Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Yasir Hady
Fitri Milasari
Hafizh Budhiman
KETERANGAN UMUM
Nama
: Tn. WS
Jenis Kelamin
: Pria
Umur
: 32 tahun
Alamat
: Batu reog cimaung
Pekerjaan
: wiraswasta
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Status
: Menikah
Tanggal pemeriksaan :06 oktober 2015
ANAMNESIS
Keluhan utama: Benjolan di leher kiri
Pasien datang ke poliklinik bedah RSUD Al ihsan
dengan keluhan benjolan di leher kiri sejak 1
bulan SMRS. Benjolan awalnya dirasakan kecil
sebesar biji jagung, namun makin lama benjolan
terasa membesar hingga sebesar biji salak.
Pasien mengaku awalnya benjolan hanya satu,
namun dirasakan semakin banyak hingga tujuh
buah dan saling menyatu. Benjolan tidak nyeri
dan mudah digerakan.
ANAMNESIS
Keluhan diawali batuk-batuk selama 1
bulan, batuk tidak berdahak dan dirasakan
terus-menerus, setelah batuk hilang benjolan
pada leher muncul. Keluhan disertai keringat
malam, mudah lemas, demam hilang timbul
selama 1 bulan, dan penurunan berat badan
yang terasa dari bajunya semakin longgar.
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum :Tampak sakit ringan
Kesadaran: Komposmentis
Tanda vital
:
TD: 120/80 R: 20x/menit
N : 84x/menit S: 36,8
Kepala :
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya
(+/+)
PEMERIKSAAN FISIK
: JVP tidak meningkat
KGB (+) pada sebelah kiri dg
diameter 3 7 cm.
Thoraks :
- Bentuk dan gerak dada simetris
- VBS normal, kanan=kiri
- Stridor (-/-)
- ronchi (-/-)
- Wheezing (-/-)
Leher
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung: Batas jantung normal
Bunyi jantung normal
Murmur (-)
Edema
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
a/r coli sinistra
Terlihat benjolan di regio
coli
sinistra
medioposterior, eritem
(-), edem(-), abses (-),
ulkus (-). Teraba masa
berukuran d 3 7 cm,
konsistensi padat, nyeri
tekan
(-),
mobile,
berbatas
tegas,
permukaan licin.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Tanggal 05-10-2015
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematocrit
Trombosit
13.0 g/dl
12.200 sel/UL
4.88 juta/uL
40.4%
271000 sel/uL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOIMAGING
Kesan:
Susp
bronchopneumonia
DD/KP
RESUME
Pasien laki-laki berusia`32 tahun datang ke poliklinik bedah
RSUD Al ihsan dengan keluhan benjolan di leher kiri sejak 1
bulan SMRS. Benjolan awalnya dirasakan kecil sebesar biji
jagung, namun makin lama benjolan terasa membesar hingga
sebesar biji salak dan dirasakan semakin banyak. Keluhan
diawali batuk-batuk selama 1 bulan, keringat malam, mudah
lemas, demam hilang timbul selama 1 bulan, dan penurunan
berat badan yang terasa dari bajunya semakin longgar.
Pada hasil pemeriksaan fisik tanda-tanda vitla dalam batas
normal. Pemeriksaan status lokalis terlihat benjolan di regio
coli sinistra medioposterior, eritem (-), edem(-), abses (-),
ulkus (-). Teraba masa berukuran d 3 7 cm, konsistensi
padat, nyeri tekan (-), mobile, berbatas tegas, permukaan
licin.
DIAGNOSIS
Diagnosis Banding:
Limfadenitis coli sinistra ec susp TB
Limfadenitis coli sinistra ec susp ISPA
Lymphoma a/r coli sinistra
Diagnosis Kerja:
Limfadenitis coli sinistra ec susp TB
PROGNOSIS
Quo Ad. Vitam
: Ad.Bonam
Quo Ad. Functonam : Ad. Bonam
Quo ad sanantionam
: Dubia ad bonam