Prctica

Clnica en
Endodoncia
Philip Lumley
Nick Adams
PhillipTomson

Ripano
EDITORIAL MDICA

Historia, diagnstico,
seleccin de casos y plan
de tratamiento
El dolor orofacial ms comn es el dolor pulpar o periradicular. Sin embargo es bueno recordar que existen
enfermedades en el tejido periodontal, seno maxilar, articulacin temporomandibular ( A T M ) msculos de masticacin, ojos, odos, nariz, nervios y vasos sanguneos que
pueden semejar el dolor de origen pulpar.
El diagnostico endodntico exitoso requiere un manejo
sistmico tanto de la historia como de la valoracin clnica.
Se requerir de medios diagnsticos auxiliares.

HISTORIA
Queja principal
La meta de esta etapa de la historia es obtener la mayor
cantidad de informacin sobre su problema, idealmente en sus propias palabras.

Historia

medica

Se requiere de una historia mdica actualizada para

cada nuevo paciente. Esta historia deber ser actualizada por el paciente, fechada y

firmada.

Historia dental
Lo importante de esta etapa es identificar los tratamientos dentales previos y los actuales. Esta informacin
puede ser un indicativo de la fuente de la queja del
paciente. Tambin es una oportunidad para el doctor de
conocer la actitud del paciente hacia el tratamiento dental
y su salud dental en general. Estos hallazgos pueden orientar el tratamiento y las decisiones que tomemos.

Historia del dolor

La primera informacin la obtenemos al preguntar por su
problema actual. Esta valoracin es subjetiva. A continuacin enumeraremos una lista de preguntas frecuentes.
Ubicacin Algunas veces el paciente puede identificar
la fuente del dolor. Sin embargo se debe tener cuidado
pues el dolor pulpar se puede referir a u n rea difer-

ente. El dolor se puede sentirse en cualquier estructura

de la regin orofacial.
Tipo e intensidad del dolor El paciente puede describir el dolor en muchas formas. Por ejemplo dolor
cortante, sordo, lancinante, quemante, elctrico, p r o fundo y superficial. Entre ms interfiera el dolor con
la vida cotidiana del paciente por su intensidad, ms
probable que el dolor sea irreversible.
Duracin Es importante saber cuanto tiempo despus
del estimulo permanece el dolor en el sitio. Entre mas
tiempo sea la duracin del estimulo, mas probable que
el dolor sea irreversible.
Estmulo Existen muchos estmulos que pueden precipitar el dolor. Entre ellos tenemos calor, fro, dulce,
morder y la posicin. Tambin existe la posibilidad
que el dolor sea espontneo. Se debern seleccionar
pruebas especficas con base en la queja principal del
paciente.
Aliviado Se debe determinar cuales son los factores
que alivian el dolor; especialmente los analgsicos,
antibiticos e incluso bebidas fras.

Diagnostico provisional o tentativo

La historia e identificacin de los signos y sntomas
pueden guiar al clnico en el diagnostico provisional o
tentativo. La valoracin clnica ayuda a completar la
informacin necesaria para confirmar o modificar el
diagnostico.

EXAMEN CLNICO
Extraoral Se debe valorar la apariencia general del
paciente y el estado de salud. Se debe anotar si hay
alguna inflamacin, enrojecimiento o algn tracto o
fstula (Fig. 3.1. y 3.2). Se deben palpar los nodulos l i n fticos con el fin de ver si existe agradamiento o sensibilidad a la palpacin. Tambin se deben palpar los

PRCTICA CLNICA EN ENDODONCIA

de decoloraciones, cambios inflamatorios y presencia

de patologa.
Periodonto U n examen periodontal bsico (BPE) se
debe llevar a cabo. En el caso en el cual durante la valoracin se vea la presencia en algn diente de un 4,
deber ser remitido para valoracin periodontal.
Tejidos duros intraorales Los dientes se examinar
para determinar la presencia de caries, restauraciones
grandes, coronas, decoloraciones, fracturas. Atricin,
abrasin, erosin y posibilidad de restauracin.

Examen dental especifico

Figura 3.1 Absceso extraoral proveniente de un diente incisivo
inferior necrtico

Tejidos

Blandos

Enrojecimiento Los tejidos que rodean los dientes se

examinan para determinar reas enrojecidas.
Exploracin de tractos fistulosos Si hay u n tracto
fistuloso, indica la presencia de una lesin supurativa
(Fig. 3.3, A ) . Se puede insertar una punta de gutapercha en el tracto fistuloso y se toma una radiografa. En
esta radiografa se puede identificar la punta exacta de
la raz que esta afectada (Fig. 3.3, B).
Inflamacin Se puede apreciar inflamacin cerca del
diente afectado. Se debe valorar la dureza de la lesin.
Palpacin Debe palparse la mucosa lingual y/o
vestibular adyacente a la afeccin. U n a respuesta positiva (sensibilidad) indica que la inflamacin se ha
desplazado dentro del hueso esponjoso y ha alcanzado
la cortical y el periostio subyacente.
Percusin Esto se refiere a percutir o presionar suavemente la superficie oclusal o lateral del diente. Una
respuesta dolorosa indica una inflamacin periradicular.

Periodonto
Figura 3.2 radiografa de los incisivos inferiores del paciente de
la imagen 3.1.

msculos de la masticacin y las A T M ' s . En estos se

debe valorar la flexibilidad, el agrandamiento y finalmente medir el rango de apertura mandibular.
Tejidos intraorales Todos los tejidos orales y gingivales deben ser valorados para determinar la presencia
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Bolsas periodontales Si se recomienda con el BPE se

debe hacer u n periodontograma detallado. Hacer el
sondaje alrededor del diente afectado puede revelar u n
surco dentro de los lmites normales. Sin embargo en
muchas ocasiones se pueden encontrar bolsas periodontales mas profundas. U n defecto estrecho puede
revelar una fractura radicular o una lesin endodntica que drena hacia la hendidura gingival (Fig. 3.4).
Lesiones mas amplias son una indicacin de afeccin
periodontal. Las pruebas de sensibilidad pulpar

HISTORIA, DIAGNOSTICO, SELECCIN DE CASOS Y PLAN DE TRATAMIENTO

Figura 3.4 (A) Drenaje del primer molar inferior opuesto; (B) radiografa del diente; (C) Bolsa periodontal que muestra la posibilidad
de una fractura radicular; (D) Fractura radicular que se refleja en los tejidos gingivales.
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PRCTICA CLNICA EN ENDODONCIA

pueden ayudar a diferenciar entre una infeccin de

origen endodntico y/o periodontal, especialmente si
hay una comunicacin endodnticas/periodontal.

molestia del diente. Con el fin de obtener una medicin

ms adecuada se hacen pruebas en dientes vitales.

Pruebas
Movilidad El mango del espejo se coloca en un lado del
diente y se marca el grado de inclinacin del movimiento.
Si hay un movimiento de m m es grado i ; si es mayor a
t m m es grado 2; si hay movilidad vertical es grado 3.
Sangrado al sondaje El sangrado es u n hallazgo relacionado con afecciones periodontales. Cualquier
salida de pus al sondaje debe ser registrado.
Recesin Las recesiones deben ser registradas. Se debe
anotar la profundidad de bolsa y determinar la perdida
de insercin total.
Anlisis oclusal Se debe analizar las interferencias
oclusales tanto en cierre como en retrusin. Se valorara la oclusin en posicin de mxima intercuspidacin y en las excursiones laterales. Interferencias en
alguna de estas posiciones puede resultar en un grado
de trauma oclusal y en una periodontitis apical aguda.

Pruebas diagnsticas
Todas las pruebas tienen sus limitaciones y pueden ser
poco confiables en determinar la salud pulpar. En
general las pruebas utilizadas son ms correctas en
determinar
la salud del diente que en encontrar
patologa. Es por esto que se necesita mucha atencin
en la ejecucin e interpretacin de los resultados. El
objetivo de las pruebas es determinar la causa de la

Figura 3.5 Endo ice

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especiales

Prueba de sensibilidad dental Estas pruebas determ i n a n la respuesta a u n estimulo y pueden identificar
el diente afectado. Es posible que el estimulo imite el
inicio del dolor.
Pruebas trmicas
Prueba de fro Spray de Endo Ice (Fig. 3.5) se
aplica en una mota de algodn, tambin puede ser
u n hielo o u n hielo en seco. Todo esto sirve para
imitar el estimulo fro.
Prueba de calor se puede usar la gutapercha
caliente, el agua caliente, una vez se haya colocado
la tela de caucho.
Prueba de elctrica de la pulpa (Fig. 3.6) Este instrumento permite determinar la presencia de tejido
Tabla 3.1 Causas de resultados falsos en las
pruebas de vitalidad
Falsos positivos
El contacto con restauraciones metlicas que conducen a
contacto con dientes adyacentes o con el surco gingival.
Fracaso en el aislamiento adecuado del diente
Ansiedad
Licuefaccin de la necrosis que produce afeccin del
ligamento periodontal
Falsos negativos
Premedicacin del paciente
Contacto inadecuado
Trauma
Calcificacin excesiva
pice inmaduro
Necrosis parcial

Figura 3.6 Analizador elctrico pulpar (Analytic Technology)

HISTORIA, DIAGNOSTICO, SELECCIN DE CASOS Y PLAN DE TRATAMIENTO

Figura 3.9 Soportes de radiografas para la tcnica del paralelismo

Figura 3.7 Fibra ptica con transiluminacin
Tabla 3.2 Listado de control en la valoracin radiogrfica

Figura 3.8 Barra plstica de morder

nervioso vital en el diente. N o nos dice en que fase de

la degeneracin esta el tejido, n i como esta el flujo sanguneo en el diente. En otras palabras, no se puede
obtener ninguna otra informacin a parte de negativo
y positivo. Es importante tener en cuenta que el resultado puede ser falso (Tabla 3.1).

Transiluminacin la transiluminacin con una luz de

fibra ptica puede ser til en el diagnostico de las fracturas en los dientes (Fig. 3.7).
Deteccin de fracturas Las fisuras o grietas no se
detectan fcilmente en el examen inicial. Se debe usar
una pieza de plstico para morder sobre ella. Este
instrumento (Fig. 3.8) permite que al ocluir se valore
cada una de las cspides en forma individual. N o r malmente el dolor se produce en el momento en que
se deja de morder.
Anestesia selectiva Este mtodo puede ser m u y til
en casos de dolor referido, en el cual se podr diferenciar entre el origen del dolor y la fuente del mismo. Es

Soporte seo periodontal

Caries
Forma de las coronas y tamao
Proximidad de la restauracin a la cmara pulpar
Calidad de las restauraciones incluidos el selle de las
mismas
Tamao de la cmara pulpar calcificada
Relacin corona/raz
The number of roots
Nmero de races
Anatoma radicular
Anatoma del conducto
Calcificaciones del conducto
Proximidad del pice con estructuras importantes
Presencia de lesiones de origen endodntico, peri
radicular o de furca
Fracturas radiculares
Conductos radiculares accesorios
Defectos de reabsorcin
Calidad y efectividad de los tratamientos previos
Materiales de obturacin usados
Presencia de postes /ncleos/pines
Complicaciones iatrognicas

poco til para diferenciar entre el dolor de dos dientes

adyacentes, ya que la anestesia se puede difundir entre
los dos y hacer m u y difcil una respuesta clara.
Prueba de la Cavidad Como u l t i m o recurso se puede
hacer una cavidad que llegue solo hasta dentina, sin
anestesiar al paciente. Esto nos permitir obtener una
respuesta sensorial adicional. Sin embargo es poco
claro cual es la informacin real que se gana con esta
prueba.
Radiografas Se deben tomar las radiografas utilizando
soportes (Fig.3.9), con el fin de lograr una tcnica de paralelismo. Se recomienda verlas en un visor adecuado, si es
posible con algn grado de aumento. No se podr ver una
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PRACTICA CLNICA EN ENDODONCIA

Figure 3.10 (A) radiografa preoperatorio del diente 21. Hay presencia de una gran rea radio lcida. El paciente se le haba retirado un
quiste nasopalatino hacia 12 meses. (B) Radiografa de seguimiento del tratamiento endodntico del diente. Ntese la presencia de un
conducto lateral. (C) radiografa a los 12 meses, en el cual se ve una reduccin en el rea radio lcida, luego del tratamiento endodntico.

pulpitis inicial ya que no hay un grado de degeneracin

suficiente y adems no hay ensanchamiento del espacio
del ligamento periodontal. Las radiografas nos ayudan a
completar la informacin para confirmar el diagnostico,
mas no deben usarse en forma nica. Dentro de los hallazgos radiogrficos podemos encontrar perdida de la
lamina sea (lateral o apical) o una lesin radiolcida
periapical (Fig. 3.10). Las radiografas pueden mostrar
cmaras pulpares o conductos radiculares calcificados, lo
cual puede explicar en muchos casos la falta de sensibilidad a las pruebas de vitalidad. En este caso seria
recomendable utilizar otro tipo de pruebas. En algunos
casos tambin podemos ver reabsorciones del diente o la
raz. En la tabla 3.3 se enumera un listado de puntos que
se deben tener en cuenta al valorar una radiografa.

DIAGNSTICO
Una vez se ha hecho una detallada historia y se han
hecho una serie de pruebas complementarias, podemos
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dar un diagnostico sobre el origen de la afeccin pulpar

o periradicular. Estos diagnsticos se han descrito previamente. Dentro de ellos podemos mencionar: p u l p i tis reversible, pulpitis irreversible, necrosis pulpar,
cambios de reabsorcin, periodontitis apical aguda o
crnica, y absceso apical agudo o crnico.
Dada que la correlacin entre los signos y los sntomas
clnicos pulpares, y la histologa, se recomienda que se
tengan dos pruebas pulpares positivas antes de realizar
una endodoncia o extraccin del diente. Es recomendable hacer anotacin de un diagnostico pulpar y uno
periradicular, con el i n de poder hacer un plan de
tratamiento integrado. Por mas que se haga una buena
historia clnica y se haga una aproximacin detallada al
caso, no es fcil llegar a un buen diagnostico.
En muchas ocasiones, por ms que la historia se haya
hecho con detencin y las pruebas sean las indicadas,
puede persistir la duda del origen del dolor en el clnico.
La endodoncia no se debe realizar como si "hiciramos
un tiro al blanco". Si el diagnostico se nos sale de nues-

HISTORIA, DIAGNOSTICO, SELECCIN DE CASOS Y PLAN DE TRATAMIENTO

Tabla 3.3 Resumen de la valoracin y el

procedimiento diagnostico
Lo que Usted puede ver
Diente posible de restaurar
Funcionalidad del diente
Hay enrojecimiento?
Hay un tracto de comunicacin? (fstula)
Hay inflamacin?
Que puede Usted valorar
Sensibilidad a la palpacin del surco
Sensibilidad del diente a la percusin
Ligamento periodontal
Sangrado al sondaje (BOP)
Movilidad
Profundidad de bolsa
Pruebas especiales
Trmicas
Calor
Fro
Prueba de pulpa elctrica (EPT)
Buscador de fracturas plstico para morder
Transiluminacin
Radiografas
Periapicales
De mordida
Oclusales
Ortopantomografia (OPT)
Diagnostico
Pulpar
Vital
Pulpitis reversible
Pulpitis irreversible
Necrosis
Plipo
Periradicular
Normal
Ensanchamiento del ligamento periodontal
rea radio lcida, periodontitis apical crnica
Abceso apical crnico/agudo
Ostetis condensante
Fractura radicular
Plan de tratamiento

Monitorizar
Tratamiento endodntico retrograda
Terapia endodntica quirrgica
Exploratory procedure
Extraccin

tras capacidades debemos referir al paciente a un especialista de dolor orofacial, a un neurocirujano, a un

otorrinolaringlogo, o cualquier otra especialidad que
se considere. U n resumen de la valoracin y del diagnostico se describen en la tabla3.3.

SELECCIN DEL CASO CLINICO

Una vez se ha logrado el diagnostico, se requiere
plantear lo que se debe hacer con el problema. El
hecho que se pueda hacer una endodoncia, no quiere
decir que se deba hacer. La endodoncia se debe considerar como una parte integral dentro de u n plan de
tratamiento. La historia dental pasada nos ha dado
suficiente informacin con respecto a la actitud del
paciente hacia el tratamiento dental. U n buen
tratamiento de endodoncia toma tiempo y requiere de
compromiso por ambas partes.

PLANEACION DEL TRATAMIENTO

Dentro del plan de tratamiento se debe incluir el
manejo del dolor pulpar y periodontal como
tratamiento prioritario, al igual que la extraccin de
dientes que no se puede salvar. Lesiones cariosas
grandes (Fig. 3.11) deben estabilizarse y se debe hacer
u n rgimen periodontal preventivo. Luego de hacer la
fase higinica se harn los tratamientos endodntico y
restaurativos. Esto nos permitir hacerlos en u n medio
ms sano y predecible. U n resumen de los aspectos
importantes del diagnostico en endodoncia y la seleccin de casos clnicos esta en la tabla 3.4.

Indicaciones del tratamiento endodntico

Enfermedad pulpar y

periradicular

La indicacin ms comn para realizar el tratamiento

de los conductos dentarios es la patologa apical y periradicular. Se puede hacer u n tratamiento selectivo del
conducto radicular por razones endodnticas. Por
ejemplo dientes para los cuales se les planeo una
restauracin excesiva y por razones de la preparacin
del diente se desgaste mas de la cuenta el diente y cuyo
pronstico sea dudoso, pues no necesariamente es
aconsejable hacer el tratamiento. Alternativamente
una radiografa muestra una calcificacin progresiva
del conducto radicular. Esto en si no requiere
tratamiento, pero se puede hacer el tratamiento puesto
que se sabe que mas adelante ese espacio va ha hacer
necesario para restaurara el diente.
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PRCTICA CLNICA EN ENDODONCIA

Figure 3.11 (A) El diente puede ser restaurado y por ello es posible hacer el tratamiento endodntico. (B) Remocin completa de la
caries y finalizacin del tratamiento de endodoncia. (C) Seguimiento a los 6 meses de la restauracin.

Tabla 3.4 Algunos puntos importantes en el

diagnostico endodntico y seleccin de casos clnicos
Diagnostico
Reproducir la queja principal del paciente
Plan de tratamiento
Observar el diente en el contexto general de los
dientes del paciente.
Extraer dientes que sean
Imposibles de restaurar
Tengan pronostico periodontal dudoso
Estn fracturados

Requerimientos

restaurativos

En algunas ocasiones se puede decidir el tratamiento

del conducto radicular con fines restaurativos. Estas
situaciones pueden ser dientes que se han fracturado
a nivel gingival y se requiere de mayor espacio para
colocar el ncleo; y este diente va ha hacer utilizado
como soporte para una sobre dentadura.

Enfermedad

periodontal

Si la lesin periodontal es de origen primario endodntico, se

podr ver la reinsercin, siempre y cuando la lesin no haya sido
de larga duracin. Si la resolucin es solo parcial, entonces se
necesitara terapia periodontal con el fin de obtener un
tratamiento exitoso. En casos en los cuales haya una enfermedad
periodontal avanzada se podr necesitar la amputacin de una
o mas races, luego de hacer el tratamiento endodntico.

Dientes

fisurados

Esta afeccin se ha convertido en un problema clnico mas frecuente. Las pequeas fisuras de los dientes pueden ser tratados,
aun cuando la comunicacin a travs del piso de la cmara
pulpar o del conducto radicular puedan resultar en perdida.

Retratamiento

del conducto

radicular

El retratamiento del conducto radicular es un problema clnico en progresin y es considerado en mayor

profundidad en el capitulo 8.

HISTORIA, DIAGNOSTICO, SELECCIN DE CASOS Y PLAN DE TRATAMIENTO

Figure 3.12 (A, B) Fractura horizontal antes y despus del tratamiento. Normalmente el diente solo se debe tratar hasta el punto de la
fractura, sin embargo en este caso se amputo la porcin apical quirrgicamente ya que estaba infectada. En el caso que no haya
peridodontitis el segmento apical a la fractura se deja sin tratar y solo se har el tratamiento endodntico hasta la lnea de fractura.

Contraindicaciones del tratamiento

Factores

generales

El estado de salud del paciente o su estado general pueden

contraindicar un tratamiento. Si hay una indicacin de
antibiticos se deben dar, as se sepa que la instrumentacin no produzca bacteremia. Es ideal la colocacin
de una tela de caucho para trabajar. La falta de inters por
parte del paciente o la disminucin de la apertura son una
contraindicacin para hacer el tratamiento endodntico.
Para poder acceder a los dientes posteriores se requiere un
mnimo de dos dedos de apertura. Recuerde que la apertura del paciente siempre se reducir durante el tratamiento por la fatiga de los msculos.

Factores

restaurativos

El examen clnico puede haber dado como recomendacin

que no se restaure el diente, por motivos funcionales o por
afeccin periodontal. Este tipo de causas contradicen el
tratamiento endodntico. Puede haber presentes otro tipo
de patologas como la reabsorcin interna o externa excesiva. A u n cuando al retirar la pulpa se pare la reabsorcin
interna es muy importante determinar si el resto radicular
remanente ser lo suficientemente til y funcional.

Trauma
Las fracturas radiculares en la raz pueden ser horizontales (Fig.3.12) o verticales (Fig. 3.13). Las fracturas hori-

Figure 3.13 Fractura vertical de la raz, como se puede ver al

levantar el colgajo.

PRACTICA CLINICA EN ENDODONCIA

Figura 3.14 pequeo Dens. in dente, el cual puede ser tratado

endodonticamente. Sin embargo si hay un mayor compromiso
no necesariamente responde a la terapia. Esto puede deberse
a que haya infeccin en el diente interno.

Anatoma compleja interna y externa

zontales en el medio del tercio apical pueden tener un
buen pronstico. Esto se debe a que el segmento apical
permanece vital. El tratamiento endodntico se debe
hacer hasta el sitio de la fractura horizontal. Las fracturas
a nivel gingival, se infectan muy rpido puesto que existe
una continuidad entre la lnea de la fractura y el periodonto. En estas fracturas tambin podemos incluir las
verticales y las oblicuas de la raz causadas por trauma.
La presencia de una fractura vertical tiene que confirmarse mediante el levantamiento de un colgajo, para
poder hacer inspeccin directa de la superficie radicular.

Una contraindicacin importante en el tratamiento

endodntico es la anatoma compleja de la raz.
Dentro de esas variaciones podemos tener las variaciones internas (Fig. 3.14 Dens. i n dente) y las variaciones externas (ranuras de los conductos). Las
ranuras en las races palatinas de los incisivos superiores tienen u n mal pronstico, ya que forman u n continuo a lo largo del aspecto externo de la raz. Esto
semeja a una fractura de la misma. Esta afeccin de la
raz impide l i m p i a r adecuadamente el conducto y por
ello se convierte en u n constante nido de infeccin.

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