You are on page 1of 6

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

CONTINUING MEDICAL EDUCATION


CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Akreditasi PB IDI3 SKP

Tuberkulosis Paru
pada Penderita Diabetes Melitus
Indra Wijaya
Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan,
RS Siloam Karawaci, Tangerang, Indonesia

ABSTRAK
Tuberkulosis (TB) paru dan Diabetes Melitus (DM) merupakan dua masalah kesehatan yang cukup besar secara epidemiologi dan berdampak
besar secara global karena keduanya merupakan penyakit kronik dan saling berkaitan. Tuberkulosis paru tidak akan sembuh dengan baik
pada diabetes yang tidak terkontrol. TB paru pada penderita DM mempunyai karakteristik berbeda, sehingga sering tidak terdiagnosis dan
terapinya sulit mengingat interaksi obat TB dan obat antidiabetik oral. Studi TB paru pada penderita DM telah banyak dilakukan, namun tetap
ada kendala diagnosis, terapi, ataupun prognosisnya.
Kata kunci: Tuberkulosis paru, diabetes melitus

ABSTRACT
Pulmonary Tuberculosis (TB) and Diabetes Mellitus (DM) are chronic diseases and closely related, both are major epidemiological problems
with significant impact in global burden of disease. Pulmonary tuberculosis will be difficult to treat in uncontrolled diabetes. Pulmonary TB
in diabetic patient has different characteristics, sometimes misdiagnosed; and antituberculosis drugs may interact with oral antidiabetics.
Many studies on pulmonary TB in diabetic patients have been done but there will always be a problem in diagnosis, treatment, and its
prognosis. Indra Wijaya. Pulmonary Tuberculosis in Diabetes Mellitus.
Keywords: Pulmonary tuberculosis, diabetes mellitus

PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) dikenal sebagai pembunuh
utama di antara penyakit infeksi bakterial di
dunia. Penyakit ini disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis (M.Tb), yang
berbentuk batang, bersifat aerob dan tahan
asam. Di Indonesia, TB merupakan masalah
utama kesehatan masyarakat dan merupakan
negara dengan penderita kelima terbanyak
di dunia setelah India, Cina, Afrika Selatan,
dan Nigeria.1 Tuberkulosis paru menyerang
9,4 juta orang dan telah membunuh 1,7 juta
penduduk dunia setiap tahunnya.3,4
Meskipun strategi kontrol kasus TB paru
cukup berhasil, World Health Organization
(WHO) menduga pengendalian TB paru
makin dipersulit dengan peningkatan jumlah
penderita diabetes melitus (DM). Hubungan
antara TB paru dan DM sebenarnya sudah
dilaporkan sejak tahun 1000 M. Tahun 1883,
Alamat korespondensi

412

dokter berkebangsaan Amerika, Windle,


melakukan autopsi terhadap 333 jenazah

penderita DM, hasilnya pada lebih dari 50%


ditemukan TB paru.2 Saat ini telah diketahui

Gambar 1. Prevalensi kasus diabetes dan insidens tuberkulosis di dunia5

email: leon_natan@yahoo.com

CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015

CONTINUING MEDICAL EDUCATION


Tabel 1. Insidens TB paru kasus baru pada populasi umum dan pada pasien diabetes10
Incidence of all TB
per 100000/year (96% CI)

All persons

Incidence of culture positive TB


per 100000/year (96% CI)

General
population

People
with diabetes

General
population

People
with diabetes

5.7 (5.5 to 5.8)

7.4 (6.5 to 8.3)

4.0 (3.9 to 4.1)

5.1 (4.4 to 5.9)

Age, years
<15

1.2 (1.1 to 1.4)

0.4 (0.3 to 0.5)

1534

7.4 (7.1 to 7.7)

6.1 (3.1 to 11.7)

5.5 (5.2 to 5.8)

4.3 (1.9 to 9.3)

3554

5.5 (5.2 to 5.7)

7.5 (5.8 to 9.9)

3.9 (3.7 to 4.1)

5.5 (4.0 to 7.6)

5574

6.0 (5.6 to 6.3)

7.4 (6.2 to 8.9)

4.1 (3.8 to 4.4)

4.9 (3.9 to 6.1)

13.0 (12.1 to 13.9)

7.5 (6.0 to 9.4)

9.7 (9.0 to 10.5)

5.4 (4.2 to 7.0)

Male

5.9 (5.7 to 6.2)

7.9 (6.7 to 9.3)

4.3 (4.1 to 4.5)

5.4 (4.4 to 6.6)

Female

5.4 (5.2 to 5.6)

6.9 (5.7 to 8.3)

3.7 (3.6 to 4.9)

4.9 (3.9 to 6.0)

75
Sex

kasus TB paru di antara 454 penderita; risiko


penderita DM untuk mengalami TB paru
sebesar 4,7 kali lipat (tabel 2).
DEFINISI
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi
paru yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis.1,7
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok
penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia kronis yang terjadi karena
kelainan defek sekresi insulin, kerja insulin,
atau kedua-duanya.12

TB incidence in country of birth


<25/100000

1.95 (1.86 to 2.04)

4.9 (4.2 to 5.7)

1.26 (1.20 to 1.34)

3.4 (2.8 to 4.1)

2599/100000

25.5 (24.1 to 26.9)

30.1 (22.1 to 40.8)

18.0 (16.9 to 19.2)

18.5 (12.4 to 27.3)

100/100000

65.4 (63.1 to 67.8)

57.8 (44.4 to 75.0)

48.8 (46.8 to 50.9)

45.0 (33.3 to 60.6)

TB, tuberculosis
Tabel 2. Risiko tuberkulosis pada diabetes11

Total tested, n
Normal FBG (<110 mg%)

Cases n (%)

Control n (%)

454

556

OR (95% CI)

379 (83)

533 (96)

1.0*

Impaired FBG (110, <126 mg%)

15 (3)

5 (1)

4.2 (1.511.7)

Diabetes (126 mg%)

60 (13)

18 (3)

4.7 (2.78.1)

415

413

No glucosuria

372 (90)

398 (96)

1.0*

Glucosuria

43 (10)

15 (4)

3.1 (1.75.6)

Total tested, n

Reference category, odds ratio = 1

FBG = fasting blood glucose; OR = odds ratio; CI = confidence interval

bahwa pada penderita diabetes mempunyai


gangguan respons imun tubuh, sehingga
dapat memfasilitasi infeksi M.Tb dan
menimbulkan penyakit TB paru. Penderita
DM memiliki risiko 2 hingga 3 kali lebih
tinggi untuk mengidap penyakit TB paru dibandingkan penderita tanpa DM.
EPIDEMIOLOGI
Delapan dari sepuluh negara dengan insidens
tertinggi DM di dunia juga diklasifikasikan
sebagai negara dengan beban TB paru tinggi
(WHO). Prevalensi DM tertinggi yaitu di regio
utara dengan persentase 27,9%, diikuti oleh
regio timur dengan persentase 24,7%, regio
sentral yaitu sebesar 23,7%, dan regio selatan
dengan prevalensi terendah yaitu 18,2%.6
Prevalensi TB paru meningkat seiring dengan
peningkatan prevalensi DM. Studi Dobler, dkk.
di Australia (2012) (tabel 1) dan Leung, dkk.
di Hong Kong (2008) menemukan penderita
DM dengan kadar HbA1c >7% lebih banyak
menderita TB paru. Simpulan penelitian tersebut bahwa kondisi hiperglikemia, bahkan

CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015

pengguna insulin berisiko tinggi menderita


TB paru.7,8 Studi Restrepo, dkk. di Mexico dan
Texas (2007) serta Dobler, dkk. di Australia
(2012), menunjukkan angka kejadian TB
paru disertai DM lebih banyak ditemukan
pada penderita dengan usia lebih dari 40
tahun. Jenis kelamin tidak berkaitan dengan
insidens TB paru-DM.
Alisjahbana, dkk. menyatakan bahwa lebih
dari 10% penderita TB paru di dunia adalah
penduduk Indonesia. Penelitiannya di
Indonesia pada tahun 2001-2005, melaporkan 40% penderita TB paru memiliki riwayat
DM. Pada penderita DM, ditemukan 60

Patogenesis
Diabetes melitus merupakan penyakit kronik
yang berkaitan dengan gangguan fungsi
imunitas tubuh, sehingga penderita lebih
rentan terserang infeksi, termasuk TB paru.
Penyebab infeksi TB paru pada penderita DM
adalah karena defek fungsi sel-sel imun dan
mekanisme pertahanan tubuh, termasuk
gangguan fungsi dari epitel pernapasan
serta motilitas silia. Paru pada penderita
DM akan mengalami perubahan patologis,
seperti penebalan epitel alveolar dan lamina
basalis kapiler paru yang merupakan akibat
sekunder dari komplikasi mikroangiopati
sama seperti yang terjadi pada retinopati
dan nefropati. Gangguan neuropati saraf
autonom berupa hipoventilasi sentral dan
sleep apneu. Perubahan lain yang juga terjadi
yaitu penurunan elastisitas rekoil paru,
penurunan kapasitas difusi karbonmonoksida, dan peningkatan endogen produksi
karbondioksida.17 Tabel 3 adalah beberapa
pengaruh DM terhadap imunitas tubuh
dan fungsi pulmonal yang menyebabkan
terjadinya rentan infeksi.
Sel-sel efektor yang sering berkontribusi
terhadap infeksi M. tuberculosis adalah
fagosit, yaitu makrofag alveolar, perkursor
monosit, dan limfosit sel-T. Makrofag alveolar,
berkolaborasi dengan limfosit sel-T, berperan

Tabel 3. Defek imunologi dan fungsi fisiologi pulmonal pada penderita diabetes melitus2
Kelainan Imunologi

Disfungsi Fisiologi Pulmonal

Kelainan kemotaksis, adhesi, fagositosis, dan fungsi


mikrobisidal polimorfonuklear

Reaktivitas bronkial berkurang/menghilang

Penurunan monosit perifer dengan gangguan fagositosis

Elastisitas rekoil dan volume paru menurun


Kapasitas difusi berkurang
Penyumbatan saluran napas oleh mukus
Penurunan respons ventilasi terhadap hipoksemia

413

CONTINUING MEDICAL EDUCATION


Tabel 4. Karakteristik pasien TB paru dengan DM dan tanpa DM20
Patients with TB
who had DM (n=94)

Patients with TB
who did not have DM (n=540)

Characteristic
Male sex

55.3

51.9

45.0 (39.852.0)

27.0 (22.035.0)

History of TB contact

44.7

52.4

Previous treatment for TB

6.4

4.8

Age, median years (IQR)a

Signs and symptoms


Duration, median weeks (IQR)

8 (412)

8 (416)

Cough

98.9

97.8

Hemopthysis

42.6

40.7

Dyspnea

69.1

63.7

Fever

80.9

73.9

Night sweats

79.8

70.2

Weight lossa

96.8

80.4

Symptom score >4

63.8

48.5

Median BMI (IQR)a

21.2 (18.922.8)

17.5 (16.019.1)

Karnofsky score 80%b

45.7

29.4

BCG scar present

43.6

42.6

Advancedc

52.6

50.9

Cavity presentd

40.0

52.4

29.8

38.9

Severity of chest radiograph findings

Sputum microscopic examination result


Positive
Sputum culture resulte
Negative and/or contamination

13.1

7.0

Positive for Mycobacterium tuberculosis

86.9

93.0

INH resistant

5 (8.9)

42 (15.4)

RIF resistant

1 (1.8)

18 (6.6)

MDR

1 (1.8)

13 (4.8)

Hemoglobin level, median mg/dL (IQR)

13.1 (11.613.8)

11.9 (10.613.1)

Leukocyte count, median leukocytes x 103/mL (IQR)

8.7 (10.013.5)

10.8 (8.713.1)

Blood sedimentation rate, median mm/h (IQR)

93 (66110)

82 (55108)

C-reactive protein level, median mg/dL (IQR)

49 (2784)

56 (2686)

215 (154290)

81 (7290)

Drug-susceptibility test result,1 no. (%) of patients

Laboratory test result

FBG concentration, median mg/dL (IQR)

Note. Date are precentage of patients, unless otherwise indicated. BCG, bacille Calmette-Guerin; BMI, body mass index
(calculated as the weight in kilograms devided by the square of height in meters);

penting dalam mengeliminasi infeksi


tuberkulosis. Pada penderita diabetes melitus,
diketahui terjadi gangguan kemotaksis,
fagositosis, dan antigen presenting oleh fagosit
terhadap bakteri M. tuberculosis; kemotaksis
monosit tidak terjadi pada penderita DM.
Defek ini tidak dapat diatasi dengan terapi
insulin.19
Beberapa penelitian menunjukkan makrofag
alveolar pada penderita TB paru dengan
komplikasi DM menjadi kurang teraktivasi.
Penurunan kadar respons Th-1, produksi
TNF-, IFN-, serta produksi IL-1 dan IL-6
juga ditemukan pada penderita TB paru
disertai DM dibandingkan pada penderita TB
tanpa DM. Penurunan produksi IFN- lebih
signifikan pada pasien TB paru dengan DM

414

tidak terkontrol dibandingkan pada pasien


TB paru dengan DM terkontrol. Produksi
IFN- ini akan kembali normal dalam 6
bulan, baik pada pasien TB paru saja maupun
pasien TB paru dengan DM terkontrol, tetapi
akan terus menurun pada pasien TB paru
dengan DM tidak terkontrol. Selain itu, terjadi
perubahan vaskuler pulmonal dan tekanan
oksigen alveolar yang memperberat kondisi
pasien.2,14,18
Manifestasi Klinis
Telah banyak dilakukan penelitian untuk
melihat perbedaan manifestasi klinis
penderita TB paru dengan DM dan penderita TB paru saja. Pada tahun 1934 telah
dilakukan penelitian terhadap 234 kasus
TB paru pada penderita DM di Boston,

hasilnya menunjukkan bahwa tanda dan


gejala tidak berbeda pada penderita TB paru
saja dan tidak ada gejala tersembunyi yang
membahayakan.5 Wang, dkk. di Taiwan (2009)
menyatakan bahwa pasien TB dengan DM
menunjukkan frekuensi lebih tinggi dalam
hal gejala demam dan hemoptisis, sputum
basil tahan asam (BTA) positif, lesi konsolidasi,
kavitas, dan keterlibatan lapangan paru
bawah.15
Penelitian Alisjahbana, dkk. (2007) di
Indonesia menemukan beberapa perbedaan manifestasi klinis. Gejala klinis ditemukan lebih banyak pada pasien TB paru yang
juga menderita DM dan berdasarkan indeks
Karnofsky, keadaan umumnya juga lebih
buruk (tabel 4). Dikatakan hasilnya tidak terlalu signifikan karena perbedaannya kecil.20
Penelitian lain di Malaysia, Saudi Arabia,
dan Turki, tidak menemukan perbedaan
signifikan dalam hal gejala, akan tetapi
sebuah studi besar di Mexico melaporkan
gambaran klinis yang lebih buruk pada
pasien TB yang menderita DM, yaitu dalam
hal demam, hemoptisis, dan keadaan
umumnya.9
Tuberkulosis yang aktif juga dapat memperburuk kadar gula darah dan meningkatkan risiko sepsis pada penderita diabetes.
Demam, kuman TB paru aktif, dan malnutrisi
menstimulasi
hormon
stres
seperti
epinefrin, glukagon, kortisol, dan hormon
pertumbuhan, yang secara sinergis bekerja
meningkatkan kadar gula dalam darah hingga
lebih dari 200 mg/dL. Kadar IL-1 dan TNF
plasma juga meningkat dan menstimulasi
hormon anti-insulin, sehingga memperburuk
keadaan infeksinya.2
Diagnosis
Diagnosis TB paru melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik (suara napas bronkial,
melemah, ronki basah, dan retraksi interkostal atau diafragma), dan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan bakteriologi
dan radiologi. Diagnosis utama ditegakkan
dengan ditemukannya kuman TB (BTA)
melalui pemeriksaan penunjang.1
Pemeriksaan bakteriologi penting untuk
menemukan M.Tb. Pada semua pasien yang
dicurigai TB paru diperiksa 3 spesimen dahak
dalam 2 hari, yaitu sewaktu-pagi-sewaktu

CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015

CONTINUING MEDICAL EDUCATION

INFECTIONS
Gambar 3. Patofisiologi dari infeksi yang berkaitan dengan DM18

(SPS).1 Hasil diagnosis positif membutuhkan


paling sedikit 5000 batang kuman per
mL sputum.16 Selain sputum, bahan dapat
diambil dari cairan pleura, jaringan kelenjar
getah bening, cairan serebrospinal. Pasien
TB paru disertai DM memiliki jumlah basil
yang lebih tinggi dalam sputumnya.21
Pada penelitian Alisjahbana, dkk. dari 373
pasien TB yang menderita DM, 328 pasien
(87,9%) menunjukkan kultur M.TB positif.
Hasil penelitiannya juga menunjukkan peningkatan BTA +++ dengan odd ratio (OR)
1,71 pada penderita TB paru dengan DM.11
Pemeriksaan sputum mikroskopis lebih
sering menunjukkan hasil kultur positif M.TB
sampai 2 bulan setelah mulai pengobatan
anti-TB,6 bahkan bisa sampai 6 bulan setelah
mulai pengobatan (22,2%).11
Secara radiologis, TB paru pada penderita
DM sering menunjukkan gambaran dan
distribusi radiografi yang atipikal; pada
penderita TB tanpa DM kavitas atau
infiltrat banyak ditemukan pada lobus
atas, sedangkan pada penderita TB paru
disertai DM, lapangan paru bawah lebih
sering terlibat (29% pada kasus dengan
DM, 4,5% pada kasus non-DM),2 diikuti lobus
atas kemudian tengah.5,22,23 Keterlibatan paru
bilateral sebesar 50%, 33% berkaitan efusi
pleura, dan 30% terdapat kavitas. Gambaran
radiologi termasuk fibrosis, konsolidasi, opasitas
homogenus dan heterogenus.6 Penelitian

CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015

Patel, dkk. di India (2011) melaporkan bahwa


pada 10 dari 50 foto radiologik penderita TB
dengan DM didapatkan gambaran kavitas
lebih dari 2 cm, terutama jika paru bagian
bawah terlibat (80%).18 Gambaran radiologi
atipikal TB paru disebabkan karena penderita
DM memiliki gangguan imunitas seluler dan
disfungsi sel leukosit polimorfonuklear (PMN).
Penelitian oleh Prez-Guzmn, dkk. di Mexico
(2001) menunjukkan kelompok TB paru-DM
memiliki jumlah total leukosit lebih rendah
dibandingkan kelompok TB paru saja, yaitu
8836,7 219,5 vs 10013,1 345,2 sel/mm3.
Penurunan jumlah dan aktivitas bakterisidal,
kemotaktik dan fagositik, diduga menjadi
faktor utama yang berperan terhadap
timbulnya lesi dan kavitas di lapangan paru
bawah. Diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk mengklarifikasi peran leukosit dan
penuaan dini paru akibat DM.24
Tatalaksana
Prinsip pengobatan obat anti-tuberkulosis
(OAT) terdiri dari dua fase, yaitu fase intensif
selama 2 sampai 3 bulan dan fase lanjutan
selama 4 sampai 6 bulan, terkadang sampai
12 bulan karena jumlah M.Tb yang harus
dieradikasi.25 Lini pertama pengobatan TB
paru menggunakan rifampisin, isoniazid,
pirazinamid, etambutol, dan streptomisin.15
Tatalaksana pengobatan pada penderita
TB paru yang memiliki DM sama dengan
penderita TB paru saja, akan tetapi lebih sulit,

terutama karena ada beberapa hal penting


yang harus diperhatikan, yaitu interaksi
antar obat TB paru dengan obat DM dan
efek samping obat. Hingga saat ini, belum
ada rekomendasi kuat berdasarkan evidence
mengenai tatalaksana pengobatan TB paru
pada penderita DM maupun sebaliknya.
International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease (IUATLD) dan WHO memberikan
rekomendasi terapi TB paru pada penderita
DM menggunakan regimen yang sama
sesuai standar.17 Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia (PDPI) menyarankan pemberian
OAT dan lama pengobatan pada prinsipnya
sama dengan TB paru tanpa DM, dengan
syarat gula darah harus terkontrol. Apabila
gula darah tidak terkontrol, pengobatan
perlu dilanjutkan hingga 9 bulan. Tahun
2011, American Diabetes Association (ADA)
merekomendasikan target HbA1c kurang dari
7% atau setara dengan gula darah sewaktu
sebesar 130 mg/dL.12
Dosis harian rifampisin adalah 8-12 mg/
kgBB/hari, maksimal 600 mg. Efek samping
rifampisin yang sering yaitu hepatitis imbas
obat (HIO) termasuk mual dan muntah, serta
warna kemerahan pada urin, keringat, dan
air mata. Obat DM golongan sulfonilurea
dan thiazolidinedion (TZD) dimetabolisme
di hati oleh enzim sitokrom P450 dan enzim
ini diinduksi kuat oleh rifampisin, sehingga
kadar obat antidiabetik tersebut jika diberikan bersamaan dengan rifampisin akan
mengalami penurunan (sulfonilurea 22%-30%,
TZD 54%-64%).26 Metformin tidak dipengaruhi
oleh rifampisin. Kadar plasma obat rifampisin
pada pasien TB paru dengan DM hanya 50%
dari kadar rifampisin pasien TB paru tanpa DM.
Konsentrasi plasma maksimal rifampisin di
atas target (8 mg/L) hanya ditemukan pada
6% pasien, sedangkan pada yang bukan DM
ditemukan 47%.20 Hal ini dapat menjelaskan
mengapa respons pengobatan pasien TB
paru dengan DM lebih rendah dibandingkan dengan pasien TB tanpa DM.
Isoniazid (INH) merupakan penghambat
P450 sehingga dapat mengurangi efek
rifampisin, tetapi pemberian INH dan
rifampisin secara bersamaan tetap akan
meningkatkan enzim hati. Dosis harian INH
adalah 4-6 mg/kgBB/hari, maksimal 300 mg.
Efek samping berupa gejala-gejala saraf tepi,
kesemutan, rasa terbakar di kaki, dan nyeri
otot. Pasien DM juga sering disertai dengan

415

CONTINUING MEDICAL EDUCATION


gejala neuropati, maka perlu diberi vitamin
B6 (piridoksin) 100 mg/hari untuk mencegah
neuropati perifer akibat pemberian INH.1,15
Dosis harian etambutol 15-20 mg/kgBB/hari.
Pemberian etambutol pada penderita DM
harus hati-hati karena efek sampingnya
adalah penurunan tajam penglihatan,
serta buta warna hijau dan merah, padahal
penderita DM sering mengalami retinopati.
Dosis harian pirazinamid 20-30 mg/kgBB/
hari. Efek samping utamanya adalah
hepatitis imbas obat; dapat terjadi nyeri
sendi yang dapat ditanggulangi dengan
aspirin.1,15 Pirazinamid dan etambutol tidak
mempengaruhi kadar obat antiglikemik
dalam darah.27 Dosis harian streptomisin 1218 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal
1000 mg. Efek samping utamanya adalah
kerusakan nervus VII yang berkaitan dengan
keseimbangan dan pendengaran. Keadaan
dapat pulih kembali jika obat dihentikan.1,15
Rifampisin dan INH diduga tidak berpengaruh
terhadap insulin karena insulin didegradasi
di hati melalui hidrolisis disulfida antara
rantai A dan rantai B oleh insulin degrading
enzyme (IDE).17 Setelah selesai pengobatan
TB paru, dapat dilanjutkan kembali dengan
obat anti-diabetes oral.
Dua studi di Indonesia menunjukkan bahwa
DM tidak mempengaruhi farmakokinetik

OAT selama fase intensif pengobatan TB


paru, tetapi mungkin berpengaruh pada
rifampisin dalam fase lanjut. Hal ini didukung
dengan kultur sputum yang masih positif
setelah pengobatan fase lanjut, tetapi tidak
setelah fase intensif. 28 Hipotesis perbedaan
pengaruh DM terhadap farmakokinetik OAT
selama pengobatan fase intensif dan fase
lanjut karena adanya perbedaan induksi
rifampisin.28
Prognosis
Penderita TB paru dengan DM memiliki
risiko kematian lebih tinggi dibandingkan
penderita TB paru tanpa DM selama terapi
dan juga peningkatan risiko kekambuhan
setelah pengobatan dan penularan yang
lebih besar.10,18
Simpulan
Peningkatan prevalensi DM diikuti dengan
peningkatan prevalensi TB paru. Penderita
DM mempunyai risiko 2 hingga 3 kali lebih
tinggi untuk mengidap penyakit TB paru
dibandingkan penderita tanpa DM dan
banyak ditemukan pada usia lebih dari 40
tahun. Diabetes melitus mempengaruhi
kemotaksis, fagositosis, dan antigen presenting oleh fagosit. Kurang teraktivasinya
makrofag alveolar penderita TB paru dengan
DM mengurangi interaksi antara imfosit
sel-T dengan makrofag, sehingga terjadi

defek eliminasi M.Tb. Defek fungsi sel-sel


imun dan mekanisme pertahanan pejamu
menyebabkan penderita DM lebih rentan
terserang infeksi termasuk TB paru. Tidak
ada perbedaan manifestasi klinis yang
signifikan pada penderita TB paru dengan
DM dan tanpa DM; frekuensi demam dan
hemoptisis lebih sering ditemukan pada
penderita TB paru dengan DM. Penderita TB
baru dengan DM sering menunjukkan hasil
kultur M.TB positif dengan jumlah basil lebih
tinggi. Gambaran radiologis menunjukkan
gambaran atipikal, yaitu kavitas dan infiltrat yang lebih banyak melibatkan lobus
inferior.
Hingga saat ini belum ada rekomendasi
khusus pengobatan TB paru pada penderita
DM. Regimen yang sama sesuai standar
pengobatan TB paru tetap digunakan pada
penderita TB paru disertai DM, tetapi akan
lebih sulit dan bisa lebih lama hingga 12
bulan karena interaksi antara OAT (rifampisin)
dan obat antidiabetes (sulfonilurea dan
TZD), efek samping obat, dan jumlah bakteri
lebih banyak. Insulin dapat digunakan
untuk mengontrol kadar gula darah karena
tidak terdapat interaksi dengan OAT. Hal
terpenting dan utama dalam keberhasilan
pengobatan TB paru pada penderita DM
adalah kontrol gula darah yang baik dan
keteraturan minum OAT.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika; 2011.

2.

Guptan A, Shah A. Tuberculosis and diabetes: An appraisal. Ind. J. Tub. 2000;47(3):2-7.

3.

International Diabetes Federation. Diabetes and tuberculosis [Internet]. 2013 [cited 2013 June 02]. Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/diabetes-and-tuberculosis.

4.

World Health Organization. Global tuberculosis control: 2010. Geneva: World Health Organization; 2010.

5.

Dooley KE, Chaisson RE. Tuberculosis and diabetes mellitus: Convergence of two epidemics. Lancet Infect Dis. 2009;9(12):737-46.

6.

Bukhary ZA. Rediscovering the association between tuberculosis and diabetes mellitus: A perspective. J T U Med Sc. 2008;3(1):1-6.

7.

World Health Organization. Global tuberculosis report: 2012. France: World Health Organization; 2012.

8.

Leung CC, Lam TH, Chan WM, Yew WW, Ho KS, Leong GM, et al. Diabetic control and risk of tuberculosis: A cohort study. Am J Epidemiol. 2008;167:1486-94.

9.

Restrepo BI, Fisher-Hoch SP, Crespo JG, Whitney E, Perez A, Smith B, et al. Type 2 diabetes and tuberculosis in a dynamic bi-national border population. Epidemiol Infect. 2007;135:48391.

10. Dobler CC, Flack JR, Marks GB. Risk of tuberculosis among people with diabetes mellitus: An Australian nationwide cohort study. BMJ Open 2012;2:1-8.
11. Alisjahbana B, Crevel RV, Sahiratmadja E, den Heijer M, Maya A, Istriana E, et al. Diabetes Mellitus is strongly associated with tuberculosis in Indonesia. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10(6):696700.
12. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI; 2011.
13. Niazi AK, Kalra S. Diabetes and tuberculosis: A review of the role of optimal glycemic control. J Diab & Metabolic Disord. 2012;11:28.
14. Rammamurti T. Pathology of mycobacterial infection in diabetes. Int J Diab Dev Countries 1999;19:56-60.
15. Cahyadi A, Venty. Tuberkulosis paru pada pasien diabetes melitus. J Indon Med Assoc. 2011;61(4):173-8.
16.

Nasution EJS. Profil penderita tuberkulosis paru dengan diabetes melitus dihubungkan dengan kadar gula darah puasa. 2007.

17. Wulandari DR, Sugiri YJ. Diabetes melitus dan permasalahannya pada infeksi tuberkulosis. J Respir Indon. 2013;33(2):126-34.
18. Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(1):S27-S36.
19. Broxmeyer L. Diabetes mellitus, tuberculosis and the mycobacteria: Two millennia of enigma. J Mehy. 2005;2-6.
20. Alisjahbana B, Sahiratmadja E, Nelwan EJ, Purwa AM, Ahmad Y, Ottenhoff TH, et al. The effect of type 2 diabetes mellitus on the presentation and treatment response of pulmonary

416

CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015

CONTINUING MEDICAL EDUCATION


tuberculosis. J Clin Infect Dis. 2007;45:428-35.
21. Jabbar A, Hussain SF, Khan AA. Clinical characteristics of pulmonary tuberculosis in adult Pakistani patients with co-existing diabetes mellitus. Eastern Mediterranean Health J.
2006;12(5):522-7.
22. Ljubic S, Balachandran A, Paulic-Renar I, Barada A, Metelko Z. Pulmonary infections in diabetes mellitus. Diabetologia Croatica 2004; 33(4):115-22.
23. Morris JT, Seaworth BJ, McAllister CK. Pulmonary tuberculosis in diabetics. Chest 1992;102:539-41.
24. Prez-Guzman C, Torres-Cruz A, Villarreal-Velarde H, Salazar-Lezama MA, Vargas MH. Atypical radiological images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients: A comparative study.
Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(5):455-61.
25. Sulaiman SAS, Zain FAM, Majid SA, Munyin N, Tajuddin NM, Khairuddin Z, et al. Tuberculosis among Diabetic Patient. Webmed Central Infectious Disease 2011;2(12):2-13.
26. Bujnoch K, Tabbor R, Petrossian R, Seaworth B. Rifamycins and anti-diabetic agents: Drug-drug interactions [Internet]. 2012 [cited 2013 June 03]. Available from: http://www.heartlandntbc.
org/products/Rifamycins%20and%20AntiDiabetic%20Agents_2012.pdf
27. Ruslami R, Aarnoutse RE, Alisjahbana B, van der Ven AJAM, van Crevel. Implications of the global increase of diabetes for tuberculosis control and patient care. Trop Med Int Health
2010;15(11):1289-99.
28. Nijland HMJ, Ruslami R, Adhiarta GN, Kariadi SHKS, Alisjahbana B, Aarnoutse RE, et al. Pharmacokinetics of antituberculosis drugs in pulmonary tuberculosis patients with type 2 diabetes.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2010;54(3):1068-74.

CDK-229/ vol. 42 no. 6, th. 2015

417