GUA METODOLGICA FORMATO DNIT-MTPE/RG-SST-002

INVESTIGACIN DE ACCIDENTE
(Ley 28806; D.S. N 009-2005-TR; D.S. N007-2007-TR; NORMA G-50)

DATOS DE LA ORGANIZACIN
DIRECCIN REGIONAL/ZONA DE TRABAJO: Se registra el nombre de la
Direccin Regional de Trabajo y Promocin del Empleo y obligatoriamente la Zona
de Trabajo (en lo que corresponda).
SECTOR: Indicar el Sector Pblico (Ministerio) al que pertenece la Actividad
Econmica.
NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA.: Entendindose sta como la
denominacin que se da a una persona jurdica al momento de constituirse. Esta
variable va ligada al concepto de centro de trabajo como el lugar o lugares donde se
encuentran las instalaciones de la empresa que le permite desarrollar su actividad
empresarial productiva y / o de servicios y, donde el trabajador presta sus servicios,
por lo que es importante que este campo est correctamente llenado.
ACTIVIDAD ECONMICA: Se refiere al tipo de produccin o comercializacin de
bienes o prestacin de servicios que realiza la empresa. Es de vital importancia que
se precise con toda claridad a que se dedica la empresa.
FECHA DEL REPORTE: Se registra a 2 dgitos el da, mes y ao del reporte
respectivamente.
REPORTE N: Indicar el nmero actual del reporte, iniciando por 001 y manteniendo
siempre el nmero correlativo en los siguientes reportes mensuales.
DIRECCIN: Registrar la direccin correcta del centro de trabajo.
EMPLEADORA ( ): Completar con X en el parntesis, si el trabajador accidentado
pertenece a la empresa principal.
CONTRATISTA ( ): Completar con X en el parntesis, si el trabajador
accidentado pertenece a una contratista.
TF. FIJO: Registrar el nmero telefnico de la organizacin (empresa, contratista,
etc.).
CELULAR: Registrar el nmero del telfono celular del responsable de mayor
jerarqua de la organizacin (empresa, contratista, etc.).
OBRA: Poner el tipo de la obra.
E-MAIL: Poner el correo electrnico de la persona que ha revisado la Investigacin
del Accidente.
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE: Registrar los apellidos y nombres del accidentado.
SEXO: Indicar con M si es masculino y con F si es femenino.
EDAD: Indicar la edad con nmeros.

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INVESTIGACIN DE ACCIDENTE
(Ley 28806; D.S. N 009-2005-TR; D.S. N007-2007-TR; NORMA G-50)

CATEGORA DEL TRABAJADOR: Cargo/nivel que ejerca el trabajador en el

momento del accidente; Ver tabla N1 del FORMATO TABLAS PARA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES.
ANTIGEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO: Se registra a 2 dgitos aos, meses
y das que tiene laborando en el puesto de trabajo que desempea.
FECHA DE INGRESO AL CENTRO DE TRABAJO: Se registra a 2 dgitos el da,
mes y ao en que comenz a laborar en el centro de trabajo.
CATEGORA DEL TRABAJADOR: Ver TABLA N 1. Ubicado en EL FORMATO
TABLAS PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES.
DNI: Registrar el nmero del Documento Nacional de Identidad del trabajador.
LESIN
FORMA DE ACCIDENTE (VER TABLA N 3): Completar en el recuadro COD. FA.,
el cdigo que corresponde a la FORMA DE ACCIDENTE el mismo que se encuentra
ubicado en el FORMATO TABLAS PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES.
AGENTE CAUSANTE (VER TABLA N 4): Completar en el recuadro COD. AC., el
cdigo que corresponde a la AGENTE CAUSANTE que gener el accidente, el
mismo que se encuentra ubicado en el FORMATO TABLAS PARA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES.
PARTE DEL CUERO LESIONADA (VER TABLA N 5): Completar en el recuadro
COD. PC., el cdigo que corresponde a la PARTE DE CUERPO LESIONADA en el
accidente, el mismo que se encuentra ubicado en el FORMATO TABLAS PARA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES.
NATURALEZA LESIN (VER TABLA N 6): Completar en el recuadro COD. NL. El
cdigo que corresponde a NATURALEZA DE LA LESIN del accidente, el mismo
que se encuentra ubicado en el FORMATO TABLAS PARA INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES.
DAS PERDIDOS O ESTIMADOS: Poner los das de descanso, determinado por el
medico tratante, estos datos pueden variar en el futuro por indicacin medica, los
mismos que deben indicarse con mas precisin en las estadsticas de seguridad.
COSTO ESTIMADO: Estimar los costos generados por el accidente (Costo de horas
hombre perdidas del trabajador, colegas de trabajo, supervisores, personal de
primeros auxilios, costo de medicamentos, costo de transporte, etc.).

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INVESTIGACIN DE ACCIDENTE
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OTROS TIPOS DE DAOS

EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS: Indicar los daos generados al equipo(s) y/o
herramienta(s).
MAQUINARIAS: Indicar los daos generados a maquinarias.
VEHCULOS: indicar los daos generados a vehculos.
OTROS: Indicar que otros daos fueron generados.
COSTO ESTIMADO: Estimar los costos generados por daos a equipos y/o
herramientas, maquinarias, vehculos u otros daos generados.
SOBRE EL ACCIDENTE
TRABAJO HABITUAL SI ( ) NO ( ): Si el trabajo que realizaba el accidentado era
frecuente (habitual), completar con X en el parntesis de SI, caso contrario
completar con X en el parntesis de NO.
DETALLAR: Precisar el trabajo que realizaba el trabajador al momento del
accidente.
TRAB. ORDENADO POR: Cargo y nombre completo de la persona que ordeno el
trabajo.
HRS. TRABAJADAS DEL ACCIDENTADO EN EL TURNO: Total de horas
realizadas durante la jornada de trabajo del da del accidente hasta la hora de la
ocurrencia.
SUPERV. DURANTE EL ACCIDENTE: DIRECTA ( ) INDIRECTA ( ) POR QUE?:
Completar con X en el parntesis de DIRECTA si el supervisor del trabajador en el
momento del accidente, era su inmediato superior; y completar con X en el
parntesis de INDIRECTA si el supervisor del trabajador accidentado no era el
supervisor directo del trabajador, contestar por que? en este ltimo caso.
SUPERV. DURANTE EL ACCIDENTE: SIN SUPERVISIN ( ) POR QUE?:
Completar X en los parntesis de SIN SUPERVISIN y contestar POR QU?, si
en el momento del accidente no se encontraba presente el supervisor.
FECHA DEL ACCIDENTE: Indicar la fecha del accidente a 2 dgitos, da, mes, ao.
HORA DEL ACCIDENTE: Indicar la hora de ocurrencia del accidente (Ej. 07.50 hrs.,
12.5. hrs., 15.01 hrs.)
TRABAJO QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE (DESCRIBIR):
Precisar el trabajo/tarea que realizaba el accidentado en el momento del accidente.

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DESCRIPCIN: Describir el accidente de forma precisa (Ejm. El trabajador se

golpeo el 2do. Dedo de la mano izquierda en circunstancias que armaba el encofrado
de la construccin)
AL (Accidente Leve): Completar con X en el recuadro, si el accidente
corresponde a un suceso cuya lesin, resultado de la evaluacin mdica, genera en
el accidentado un descanso breve con retorno mximo al da siguiente a sus labores
habituales.
APP (Accidente Parcial Permanente): Completar con X en el recuadro, si la
lesin genera la prdida parcial de un miembro u rgano o de las funciones del
mismo.
ATT (Accidente Total Temporal): Completar con X en el recuadro, si la lesin
genera en el accidentado la imposibilidad de utilizar su organismo; da lugar a
tratamiento mdico al trmino del cual estar en capacidad de volver a las labores
habituales plenamente recuperado.
ATP (Accidente Total Permanente): Completar con X en el recuadro, si la lesin
genera la prdida anatmica o funcional total de un miembro u rgano; o de las
funciones del mismo. Se considera a partir de la prdida del dedo meique.
AM (Accidente Mortal): Completar con X en el recuadro, si el suceso cuyas
lesiones producen la muerte del trabajador.
LUGAR ESPECFICIO DEL ACCIDENTE: Precisar el lugar exacto donde ocurri el
accidente.
EVALUACIN DE LA OCURRENCIA
CONSECUENCIA LIGERAMENTE DAINO (
): Completar con X en el
parntesis, si se trata de lesin sin incapacidad, con pequeos cortes, magulladuras,
irritacin de los ojos por polvo.
Molestias e incomodidad, dolor de cabeza.
CONSECUENCIA DAINO ( ): Completar con X en el parntesis, si la lesin tiene
carcter de incapacidad temporal o fracturas menores.
Dao a la salud reversible, sordera, dermatitis, asma, trastornos msculoesqueltico.
CONSECUENCIA EXTREMADAMENTE DANIO ( ): Completar con X en el
parntesis, si la lesin tiene carcter de incapacidad permanente, amputaciones,
fracturas mayores o muerte.
Dao a la salud irreversible, intoxicaciones, lesiones mltiples o lesiones fatales.

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PROBABILIDAD ALTA ( ): Completar con X en el parntesis, si el dao ocurre

siempre o casi siempre.
PROBABILIDAD MEDIA ( ): Completar con X en el parntesis, si el dao ocurre
en algunas ocasiones.
PROBABILIDAD BAJA ( ): Completar con X en el parntesis, si el dao ocurre
raras veces.
PORQU?: Indicar el porqu el nivel de probabilidad es ALTA, MEDIA O BAJA.
NIVEL DE RIESGO: Indicar el NIVEL DE RIESGO obtenido a travs de la evaluacin
correspondiente, usando de la MATRIZ DE RIESGOS.
CAUSA DEL ACCIDENTE: Son motivos por los que ocurre un accidente.
CAUSAS INMEDIATAS: Son aquellas producidas por los actos inseguros y/o sub
estndares o condiciones inseguras y/o sub estndares.
ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR: Poner en el recuadro de COD AI, el
cdigo del ACTO INSEGURO O SUB ESTNDAR que corresponde al accidente, el
mismo que se encuentra ubicado en el FORMATO
TABLAS PARA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES (Ver tabla 07).
El ACTO INSEGURO O SUBESTANDAR se define como toda accin o prctica
incorrecta ejecutada por el trabajador que causa o contribuye a la ocurrencia de un
accidente.
CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTANDAR: Poner en el recuadro de COD CI,
el cdigo de la CONDICIN INSEGURA O SUB ESTNDAR que corresponde al
accidente, el mismo que se encuentra ubicado en el FORMATO TABLAS PARA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES (Ver tabla 07).
Se llama CONDICION INSEGURA O SUBESTANDAR,
a las instalaciones
incorrectas, reas de trabajo inapropiadas, uso incorrecto de sustancias, materiales,
equipos y/o energa.
CAUSAS BSICAS: Son aquellas producidas por factores personales y factores de
trabajo.
FACTORES PERSONALES: Poner en el recuadro de COD FP, el cdigo de
FACTORES PERSONALES que corresponde al accidente, el mismo que se
encuentra ubicado en el FORMATO TABLAS PARA INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES (Ver tabla 07).
Los FACTORES PERSONALES son los relacionados con la falta de habilidades,
conocimientos, la condicin fsico mental y psicolgica de la persona.

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INVESTIGACIN DE ACCIDENTE
(Ley 28806; D.S. N 009-2005-TR; D.S. N007-2007-TR; NORMA G-50)

FACTORES DE TRABAJO: Poner en el recuadro de COD FT, el cdigo de

FACTORES DE TRABAJO que corresponde al accidente, el mismo que se
encuentra ubicado en el FORMATO TABLAS PARA INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES (Ver tabla 07).
Los FACTORES DE TRABAJO se refieren a los defectos en el diseo, errores y
demora logstica, adquisiciones inadecuadas, uso de equipos, herramientas y
materiales inapropiados y mala eleccin o mala ejecucin de los mtodos de trabajo;
Estn relacionados con el ambiente de trabajo.
MEDIDAS DE PREVENCIN/PROTECCIN ADOPTADAS ANTES DEL
ACCIDENTE: Indicar las acciones realizadas de prevencin de riesgos, antes de la
ocurrencia del accidente, los mismos que deben estar relacionados con el
trabajo/tarea que realizaba el accidentado.
MEDIDAS ADOPTADAS PARA EVITAR LA REPETICIN DEL ACCIDENTE:
Indicar las medidas correctivas para evitar la ocurrencia de accidentes semejantes.
CUANDO SE ADOPTARAN?: Poner la fecha en la que se implantarn las
MEDIDAS CORRECTIVAS PARA EVITAR LA REPETICIN DEL ACCIDENTE.
FUENTES DE INFORMACIN
TESTIGOS: Poner el nombre completo de los trabajadores que presenciaron el
accidente.
OTRAS FUENTES: Poner el nombre de las otras fuentes de informacin, pudiendo
ser, un Centro de salud, CIA. De Bomberos, Polica Nacional, IDENTIDAD, SUNAT,
pobladores, etc.
HECHO POR: Poner el nombre completo de la persona responsable que elabor el
documento de Investigacin de Accidente usando el FORMATO correspondiente,
seguidamente firmar en la parte baja de su nombre.
REVISADO POR: Poner el nombre completo del inmediato superior quien se
encargar de revisar la INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE, quien firmar el
documento en la parte baja de su nombre.