ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

JAMINAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN MASYARAKAT (JPKM)
sukarela

JAMINAN KESEHATAN BAGI

SEMUA ORANG MERUPAKAN
HAK AZASI MANUSIA.
Setiap negara perlu
mengembangkan UHC
melalui mekanisme
asuransi kesehatan
sosial untuk menjamin
pembiayaan kesehatan
yang yang
berkelanjutan.
Deklarasi PBB
1948 ttg HAM
Pasal 25, Ayat
(1)

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Resolusi WHA
ke58 2005 di
Jenewa

Pancasila
Sila ke 5
2

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Universa
l
Coverag
e 2014

RPJMN 20102014
MDG 2015

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

VISI :
Masyarakat Sehat
yang
Mandiri dan
Berkeadilan 4

Asuransi
Kessos
(WAJIB)

1. Kehidupan manusia
berpotensi
mengalami risiko
2. Manusia bersifat
short sighted

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Prinsip
NASIONAL
NIRLABA
GOTONG
ROYONG
EQUITY
dll
5

Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan

anda yang terkena serangan jantung/perlu
masuk ICU/RS:

Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta,

berapa banyak dari saudara, jika tidak
memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup
bayar ketika hal itu terjadi?
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Jika mobil kita rusak dan perlu biaya >

Rp 10 juta, kita pikir, tunda, atau cari
alternatif lain?

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Pelayanan Rumah Sakit?

Gelap !!!
7

PENGERTIAN ASURANSI
KESEHATAN SOSIAL
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan
berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg
telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh
Pemerintah

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

MENURUT
UU SJSN
Akuntabilita
s
Pengelolaan
dana untuk
kepentingan
peserta

Portabilita
s

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Nirlab
a

Kehatihatian

ASURANSI
SOSIAL

Dana
amana
t

Kegoton
g
royonga
n
Keterbukaa
n
Pesert
a
Wajib

KEPESERTAAN
Peserta

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

IURAN

10

Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health

Insurance
Jerman , Bismarck
(1882. )

Kelebihan sistem ini

memungkinkan cakupan 100%
penduduk dan relatif rendahnya
peningkatan biaya pelayanan
kesehatan.

Eropa, Jepang
(sejak 1922)

Asia lainnya yakni

Philipina, Korea,
Taiwan

Asuransi Kesehatan Komersial (Private

Voluntary Health Insurance)

di AS. Namun sistem ini

gagal mencapai cakupan

100% penduduk.
Sekitar 38%

terjadi peningkatan
biaya yang amat
besar karena
terbukanya peluang
moral hazard

Regulated Health Insurance

kepesertaan berdasarkan
kelompok dengan syarat jumlah
minimal tertentu sehingga
mengurangi peluang moral
hazard

PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

13

Sistem Jaminan Sosial Nasional

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

ASPEK

Asuransi
Kesehatan Sosial
(Social Health
Insurance)

Asuransi
Kesehatan
Komersial(Comme
rcial/ Private
Health Insurance)

Asuransi
Kesehatan
Komersial dengan
regulasi
(Regulated Health
Insurance)

Kepesertaan

Wajib/pokok

Sukarela/perorang/p
okok

Sukarela/Kelompok

Perhitungan premi

group rating/
community rating

Rating by class, sex,

age dll

Community rating

Santunan/Benefit

Menyeluruh/
komprehensif

Sesuai kontrak

Sesuai kontrak

Kegotong-royongan
(solidaritas sosial)

Sehat - sakit

- Sehat - sakit
- High risk - low risk
- Tua - muda

Kenaikan biaya

+++

++

Peran pemerintah

+++

++

Pengelolah

Not for profit /

nirlaba

For profit / laba

Kaya - miskin
Sehat - sakit
Tua - muda
High risk - low risk

For profit / laba

A.

Asuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional

1. Penanggung memberikan penggantian
(reimbursement) secara tunai terhadap biaya yang
dikeluarkan oleh peserta untuk perawatannya;
2. PPK (health care providers) hanya memberikan
pelayanan kuratif;
3. Biaya kepada PPK dilakukan langsung dari peserta
setelah PPK memberikan pelayanan;
4. Peserta bebas memilih PPK

B. Asuransi Kesehatan Terkendali ( Managed Care )

1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services benefits),
dan bukan kemanfaatan tunai (non-cash benefits);
2. Pelayanan kesehatan komprehensif berupa kuratif,
promotif, preventif dan rehabilitatif ;
3. Imbalan kepada PPK berupa iuran per-Kapita yang
dibayarkan didepan; dan
4. Peserta memilih PPK yang telah dikontrak oleh Penanggung
(member health providers).
Dengan demikian peserta memperoleh pelayanan kesehatan
yang komprehensif. Tetapi terbatas pilihannya atas PPK dalam
memperoleh pelayanan

Managed Care (Pelayanan terkendali)

Indemnity (menetapkan plafon
penggantian biaya, baik reimbursement,
atau melalui provider)
Group Term Life (Asuransi jiwa
berjangka)
Group Personal Accident (Penggantian
bila cacat atau meninggal dunia
Endowment(Pembayaran
pertanggungan baik hidup ataupun
meninggal dunia

Private Health Insurance:

Sesuai dengan prinsip
asuransi,terdapat kewajiban
membayar premi
Besarnya premi tergantung bentuk
asuransi yang dipilih.
Sistem pembayarannya dengan
reimbursement,

Keanekaragaman penyakit
Jenis dan berbagai penyebab
sakit muncul aneka ragam fasilitas
penyembuhan : praktek dokter,
pelayanan rumah sakit, obat-obatan.
2.Administratif
Penggantian biaya kesehatan rician
detil informasi
proses
penyembuhan
1.

3.Peningkatan Jaminan Kesehatan

setiap tahun.
lebih tinggi dari inflasi
4.Resiko yang dihadapi
Sakit tidak mengenal siapa , kapan ,
dan dimana

INHEALTH
Tujuan Membantu perusahaan dalam
menyelenggarakan penyediaan Askes
bagi para karyawan.
Mekanisme proteksi Askes melalui 2
sistem :
1. Sistem Managed care
pelayanan
menyeluruh sesuai kebutuhan medis,
pola rujukan terstruktur, berjenjang
oleh provider yang terseleksi

2. Sistem Indemnity :
bebas
pelayanan kesehatan,
namun jumlah biaya untuk setiap
jenis pelayanan dibatasi setiap tahun.
Kedua terintegrasi antara pelayanan
kesehatan & pembiayaan .
Pengendalian biaya dan mutu
pelayanan
tinjauan pemanfaatan

PEMBIAYAAN
Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yg
dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi
Kerja &/atau Pemerintah utk program Jamkes (Perpres
No. 12 thn 2013 ttg Jaminan Kesehatan)
Peserta PBI Jamkes dibayar oleh Pemerintah.
Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi
Kerja & Pekerja
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan
Penerima Upah & peserta bukan Pekerja dibayar oleh
Peserta yg bersangkutan
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

24

CARA PEMBAYARAN FASILITAS

KESEHATAN (1)

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

25

A.INHEALTH
Sistem managed care :
1.tidak ada batasan kunjungan ke dokter & untuk
rawat inap
2. Harus sistem provider PPK dokter keluarga sebagai
gate keeper referal dokter spesialis
ke
RS kecuali emergensi.
3.Dibawah BUMN
B. Asuransi Komersil lain : sistem reimbursement yaitu
pergantian biaya setelah deposit terlebih dahulu :
1.Ada pengaturan yang membatasi jumlah kunjungan
dokter & rawat inap
2.Dapat Langsung berobat ke fasilitas yang diinginkan
3.Murni private company insurance

Sekian