Вы находитесь на странице: 1из 49

C A P T U LO

Evaluacin del soporte vital


avanzado para el paciente
EN ESTE CAPTULO aplicar sus conocimientos de anatoma, siologa, siopatologa
y epidemiologa para una evaluacin AMLS extensa y eciente, basndose en un razonamiento
clnico que le permita elaborar una lista de posibles diagnsticos (diagnstico diferencial)
y formular las estrategias de actuacin frente a las diversas urgencias mdicas.

Objetivos didcticos Al terminar este captulo, usted deber alcanzar estos objetivos:
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Exponer cmo observar el escenario y describir las implicaciones que el entorno puede tener en la seguridad
de los profesionales sanitarios y de los pacientes.
Exponer los tipos de medios y observaciones de la situacin, y explicar sus implicaciones para la seguridad de los
profesionales sanitarios y de los pacientes.
Identicar los componentes de la primera impresin y los elementos de la evaluacin primaria de los pacientes con
diversas urgencias mdicas.
Aplicar el proceso de evaluacin AMLS para aadir o descartar diagnsticos basndose en la presentacin cardinal
del paciente.
Identicar los componentes de la evaluacin secundaria, como la historia clnica (con las reglas nemotcnicas
OPQRST y SAMPLER), la evaluacin del dolor, la exploracin fsica y los principales hallazgos diagnsticos.
Seleccionar los instrumentos adecuados de evaluacin diagnstica, desde los bsicos hasta los avanzados, frente
a diversas urgencias mdicas.
Correlacionar los sntomas de la presentacin cardinal de los pacientes con el sistema corporal adecuado para
evaluar posibles diagnsticos, ya sean de carcter urgente o no.
Exponer de qu manera ayuda la conciencia cultural a combatir los prejuicios inconscientes que impiden
la evaluacin.
Comparar y contrastar los conceptos valorativos de la toma de decisiones clnicas, el reconocimiento de patrones
y el razonamiento clnico durante la evaluacin.

Trminos clave
comunicacin teraputica Proceso de comunicacin en el que
el profesional sanitario utiliza capacidades ecaces de
comunicacin para obtener informacin sobre el paciente
y su estado, incluidos los siguientes cuatro elementos:
compromiso, empata, educacin y reclutamiento.
diagnstico diferencial Posibles causas de la presentacin
cardinal del paciente.
diagnstico de presuncin Causa presunta del trastorno del
paciente a la que se llega evaluando toda la informacin
obtenida mientras se realizan pruebas diagnsticas
complementarias para establecer el diagnstico denitivo
de la enfermedad.

2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

C0005.indd 1

diagnstico y tratamiento del paciente basados en la


evaluacin Utilizacin de la presentacin cardinal del
paciente, de los datos de la anamnesis, el diagnstico
y la exploracin fsica y de la propia capacidad para el
razonamiento crtico como profesional de la salud para
diagnosticar y tratar a un paciente.
evaluacin primaria Proceso que comienza por la
evaluacin de la va respiratoria, la respiracin,
la circulacin y el estado neurolgico para identicar
y combatir los trastornos potencialmente mortales y
establecer, as, las prioridades de la evaluacin,
el tratamiento y el traslado posteriores.

3/17/12 11:26:23 AM

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

evaluacin secundaria Evaluacin sistemtica y profunda de


la anamnesis, la exploracin fsica, las constantes vitales y la
informacin diagnstica del paciente para identicar
trastornos adicionales, ya sean urgentes o no, y modicar el
diagnstico diferencial y las estrategias teraputicas.
farmacocintica Absorcin, distribucin, metabolismo
y excrecin de los frmacos.
presentacin cardinal Principal signo o sntoma de
presentacin de un paciente; a menudo representa el motivo
principal de consulta del paciente, pero puede tratarse de un
signo objetivo como la prdida de conocimiento o la asxia.
presin arterial Tensin ejercida por la sangre contra las
paredes arteriales. La presin arterial se calcula por medio de
la siguiente ecuacin: presin arterial = ujo resistencia.
presin de pulso diferencial Diferencia entre las presiones
arteriales sistlica y diastlica; la presin diferencial normal
vara entre 30 y 40 mmHg.
proceso de evaluacin del soporte vital avanzado
(AMLS) Marco formal que ayuda a reducir la morbilidad y la
mortalidad al utilizar un mtodo basado en la evaluacin para
establecer el diagnstico diferencial y actuar con eciencia
frente a una amplia gama de urgencias mdicas.

ESCENARIO
SON LAS 2 DE LA MAANA cuando se recibe el aviso:
Servicio mdico 2, responda, hay un problema respiratorio.
Al salir de la base, se vuelve hacia su compaero y le
comenta: Este ser nuestro tercer edema pulmonar del mes.
Llega a una casa de un solo piso donde la paciente est
tumbada en el saln sobre una cama hospitalaria. Segn sus
clculos, pesar unos 270 kg. Observa que est sudando, tiene
aleteo nasal y le cuesta mucho respirar. Cuando comienza la
evaluacin, su compaero solicita por radio ayuda a los
bomberos, as como una ambulancia especializada para el
traslado de pacientes baritricos. La paciente tiene dicultades
para hablar, pero su hija relata antecedentes de asma y
problemas de corazn, y dice que su madre acaba de
regresar del hospital hace apenas 3 das tras someterse a
ciruga de derivacin gstrica. Aplica una mascarilla de oxgeno
sin recirculacin del aire a la paciente y le prepara para
auscultar los pulmones. Al preguntarle a su compaero por la
hora prevista de llegada de la asistencia adicional, advierte un
color gris oscuro en los labios de la paciente.
1 En qu medida se vern complicadas la evaluacin y la
asistencia de esta paciente por el estado baritrico que
presenta?
2 Qu patologas se plantea incluir como posibles
diagnsticos a partir de los hallazgos de la evaluacin
primaria?
3 Qu otras evaluaciones piensa hacer de acuerdo con el
motivo de consulta de esta paciente y los antecedentes
relatados?

C0005.indd 2

razonamiento clnico Segundo componente conceptual que


subyace al proceso de evaluacin AMLS y que combina un
juicio adecuado con la experiencia clnica a n de establecer
diagnsticos precisos e iniciar el tratamiento correcto. Este
proceso presupone unos conocimientos clnicos slidos por
parte del profesional.
reconocimiento de patrones Se reere al conocimiento, por
parte del profesional de la salud, de la siopatologa de los
signos y sntomas de presentacin del paciente y de si dicha
presentacin coincide con un patrn concreto.
signos Pruebas objetivas que un profesional de la salud
observa, siente, ve, oye, toma o huele.
sntomas La S de SAMPLER; la percepcin subjetiva, por parte
del paciente, de lo que siente (p. ej., nuseas) o ha
experimentado (p. ej., visin de destellos luminosos).
toma de decisiones clnicas Capacidad para integrar los
hallazgos de la evaluacin y los datos analticos con la
experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia
para tomar las decisiones ms idneas en lo concerniente al
tratamiento.

ste captulo ofrece una gua a los profesionales de la salud


para que apliquen sus conocimientos de anatoma, fisiologa,
fisiopatologa y epidemiologa al proceso de evaluacin del
soporte vital avanzado (AMLS). Una va eficiente de evaluacin AMLS se basa no solo en la experiencia y los conocimientos fundamentales del profesional, sino tambin en las
tcnicas de comunicacin teraputica, en el razonamiento
clnico y en la capacidad para la toma de decisiones.
Ante el escenario previo de dificultad respiratoria de un
paciente baritrico, se hubiera planteado el riesgo que
entraa la presencia de varias enfermedades o se habra
centrado nicamente en el aparato respiratorio? Habra
relacionado la presentacin y las estrategias de actuacin
en este caso con su experiencia anterior frente a las dificultades respiratorias de los ltimos pacientes diagnosticados
de edema pulmonar? Se habra planteado las similitudes
y diferencias en los sntomas, la presentacin y la actitud
en este caso y habra aplicado su conocimiento a esta
paciente?
Al realizar el inventario de desatascadores y juntas de su
almacn, un ex fumador de 69 aos, con antecedentes de
colesterol elevado e hipertensin, empez a notar un dolor
intenso, agudo y desgarrador en la espalda y en la parte
anterior del trax. Un empleado del almacn llam al 112.
Cuando usted llega al escenario, el paciente tiene una presin
arterial elevada y al auscultarle detecta en l una insuficiencia
artica. Lo traslada al servicio de urgencias (SU) del hospital
local, que cuenta con un servicio de cardiologa. En la ecocardiografa se aprecia un derrame pericrdico izquierdo y un
dimetro artico de 34 mm. El ecocardiograma confirma la
diseccin artica.

Qu podra indicar la descripcin del dolor realizada


por el paciente?

3/17/12 11:26:25 AM

Proceso de evaluacin del soporte vital avanzado

Basndose en los breves antecedentes y en los datos de


la exploracin fsica, pensara que este paciente se
encuentra en una situacin potencialmente mortal?

La evaluacin meticulosa de este paciente le orientar a


examinar los aparatos respiratorio, digestivo y el sistema
nervioso en busca de urgencias mdicas sutiles asociadas,
distintas de las cardiovasculares.
Piense en otro caso y decida si usted: 1) descartara inicialmente una disfuncin del aparato respiratorio o cardiovascular que causara estos sntomas, y 2) investigara la
medicacin previa que podra estar involucrada, tanto la prescrita por un mdico como la adquirida sin receta. Pregntese
qu tipo de informacin obtenida en el escenario aportara
claves sobre los factores que contribuyeron al sntoma del
paciente.
Una escultora de veletas de cobre, de 31 aos, present un
dolor torcico repentino en el lado izquierdo, con dificultad
para respirar, mientras trabajaba en el diseo de una nueva
garza azul. Un cliente pas por all poco despus para recoger
su veleta y llam pidiendo ayuda. La anamnesis revela que la
paciente no es fumadora; tampoco tiene sobrepeso o hipertensin. Refiere antecedentes de crisis de angustia, la ltima
hace ms de 4 aos. La exploracin neurolgica la muestra
alerta y orientada en cuanto a persona, espacio y tiempo, y
niega cualquier tipo de dolor o molestia. Sin embargo, est
sudando profusamente (diaforesis) y presenta taquicardia y
una presin arterial alta. Es trasladada a un hospital con
servicio de cardiologa, donde se detecta un neumotrax
izquierdo.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

C0005.indd 3

Qu indican la evaluacin de la piel y las constantes


vitales?
Qu otra informacin es compatible con un neumotrax simple espontneo?
Qu cabra esperar en la evaluacin secundaria?
Sabra usted si esta paciente sufre una urgencia mdica
potencialmente mortal? O considerara que se trata de
una situacin urgente/crtica pero sin amenaza para la
vida?

En todos los escenarios anteriores, se requiere una evaluacin organizada y sistemtica de la presentacin cardinal del
paciente y de los datos diagnsticos, de la anamnesis y de
la exploracin fsica para determinar el estado crtico del
paciente y establecer los diagnsticos de presuncin y las
estrategias de tratamiento. La capacidad del profesional sanitario para efectuar el razonamiento clnico, obtener los antecedentes y llevar a cabo una exploracin fsica minuciosa,
detectar las claves del entorno y aplicar unas capacidades
efectivas de comunicacin, subrayadas en la evaluacin
AMLS, se aunarn para hacer que el profesional razone de
manera innovadora y contemple todas las posibles causas de
los sntomas de presentacin. Esta minuciosidad refuerza una
intervencin eficiente relacionada con los diagnsticos de
presuncin.
Como profesional de la salud, tanto si trabaja en un
centro sanitario como fuera de l, debe conocer los problemas que ofrece la atencin de los pacientes con presentaciones mdicas variadas, desde cuadros claros hasta otros
ms confusos. Ciertos pacientes muestran presentaciones

sencillas como en el caso de la diseccin artica, pero


otros manifiestan signos y sntomas desconcertantes, ambiguos y de empeoramiento que deben considerarse como
crticos y urgentes hasta que no se demuestre lo contrario.
Pero incluso los pacientes que sufren una diseccin artica
pueden exhibir signos y sntomas peculiares, como sucede
con las presentaciones atpicas indoloras, que enmascaran
el diagnstico.

Proceso de evaluacin
del soporte vital avanzado
Los pacientes con signos y sntomas inespecficos o ambiguos
ofrecen, posiblemente, los mayores retos al profesional. En
este captulo, presentaremos una herramienta para clasificar
estas presentaciones desconcertantes. El proceso de evaluacin del soporte vital avanzado (AMLS) es un marco formal
para reducir la morbilidad y la mortalidad, al reconocer y
combatir de manera temprana y con eficacia muchas urgencias mdicas. Para establecer un diagnstico preciso, ya sea
fuera del hospital o dentro del mismo, y emprender un plan
oportuno y eficaz de tratamiento se requiere una evaluacin
fiable.
El xito del proceso AMLS depende de la obtencin eficaz
de una anamnesis amplia y de la obtencin e interpretacin
correcta de la informacin proveniente de la exploracin fsica y de las pruebas diagnsticas. El conjunto formado por
los antecedentes del paciente, la exploracin fsica, los factores de riesgo, el motivo de consulta y la presentacin cardinal
apunta ya hacia posibles diagnsticos. As, si el motivo de
consulta del paciente es un dolor en la parte baja de la espalda, usted deber seguir este indicio formulando preguntas
como las siguientes:

Ha sufrido algn traumatismo reciente?


Ha notado debilidad u hormigueo en una o en ambas
piernas?
Ha tenido fiebre?
Nota que el dolor se desplaza o irradia hacia algn
sitio?
Con qu mejora o, por el contrario, empeora el
dolor?

La presencia o la ausencia de los signos y sntomas pertinentes asociados a la presentacin cardinal tambin revisten importancia. La informacin recabada de las respuestas
del paciente facilitar la jerarquizacin de los distintos diagnsticos si se aplica el reconocimiento de patrones. Dicho
de otra manera, las patologas que usted atiende de manera
repetida ofrecen presentaciones caractersticas que podr
comparar con la del paciente actual. El conocimiento que el
profesional sanitario tiene de la fisiopatologa de la enfermedad, sumado al que obtiene con la experiencia asistencial,
refuerza la efectividad de las capacidades de reconocimiento
de patrones.
Cuando habla con el paciente para obtener los antecedentes y efectuar la exploracin fsica, busca problemas crticos,
potencialmente mortales o no, que deber combatir dentro

3/17/12 11:26:25 AM

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

En otras palabras, durante la evaluacin secundaria, el


profesional sanitario debe seguir un mtodo dinmico, nada
rgido, para la evaluacin. La evaluacin ha de hacerse de
forma sistemtica, pero nunca de manera tan rgida como
para que se vuelva una rutina. El proceso debe resultar dinmico y adaptable para confirmar o descartar diagnsticos a
medida que se vayan obteniendo nuevos datos y se observe
la respuesta teraputica del paciente.
Aunque el proceso de evaluacin AMLS defienda la flexibilidad a la hora de decidir el momento ms idneo para
obtener detalles concretos de la anamnesis o de la exploracin del paciente, uno de los principios fundamentales es
identificar la presentacin cardinal y empezar por la evaluacin primaria para detectar cualquier urgencia mdica potencialmente mortal y corregirla sin demora.
La capacidad para modificar el mtodo sistemtico de
evaluacin depende del razonamiento clnico, del reconocimiento de patrones y de la capacidad para la toma de decisiones. El uso de las seis R ayudar al profesional sometido
a presin a integrar toda la informacin y realizar mejores
juicios (cuadro Repaso rpido). Paradjicamente, al sistematizar el proceso de evaluacin, el proceso AMLS le brinda
una herramienta eficaz para aplicar su propio razonamiento
clnico y su capacidad de juicio, adems de los principios

del mbito de su ejercicio profesional y respetando las normas


y protocolos mdicos. Deber formarse, asimismo, una
impresin general del estado del paciente. Por supuesto,
todos los hallazgos requieren un informe riguroso y una
notificacin clara al centro receptor.
El proceso de evaluacin AMLS respalda el diagnstico y
tratamiento del paciente basados en la evaluacin. Este es un
proceso que no depende de la memoria. Al contrario, pese a la
importancia de todos los componentes de la evaluacin (fig. 1-1),
el proceso de evaluacin presupone que su implementacin
depender de la presentacin especfica del paciente. As, si
usted tiene una fuerte sospecha de que el paciente ha sufrido
un traumatismo, la realizacin de una rpida exploracin
fsica puede constituir una prioridad mayor que la recogida
de los antecedentes personales. No se omite la anamnesis;
simplemente se le otorga una prioridad ms baja como herramienta evaluativa. Lo contrario tambin es cierto. Ante la
presentacin de un paciente con una enfermedad conocida,
es preferible obtener la anamnesis de la enfermedad actual y
conocer los antecedentes personales para luego realizar la
exploracin fsica durante el traslado hasta el centro receptor.
La exploracin fsica, la enfermedad actual y los antecedentes
personales no son compartimentos estancos, sino que, de
ordinario, se evalan en tndem.

OBSERVACIONES INICIALES
Escenario
Amenaza para la
seguridad del equipo
Situacin

Paciente
Presentacin cardinal
Evaluacin primaria

PRIMERA IMPRESIN: ENFERMO O SANO?


Identifique y trate de inmediato cualquier amenaza para la vida
Elabore el diagnstico diferencial

EVALUACIN DETALLADA

Si se identifican nuevas
amenazas vitales,
trtelas de inmediato

Evaluacin
secundaria

Anamnesis
OPQRST SAMPLER

Diagnstico

Constantes vitales,
exploracin fsica
de los sistemas
corporales

Glucosa, ECG,
O2, electrlitos,
etc.

ACOTAR EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL (BASNDOSE EN LOS


DATOS ACUMULADOS Y EN EL RAZONAMIENTO CLNICO)
Potencialmente mortal

Crtico

No urgente

EVALUACIN CONTINUADA
Nueva evaluacin, acotar el
diagnstico, modificar el tratamiento

C0005.indd 4

Destino del paciente

Figura 1-1 Algoritmo para la evaluacin de AMLS.

3/17/12 11:26:25 AM

Comunicacin teraputica

REPASO RPIDO

3. Educacin
4. Reclutamiento

Las seis R
1.

Repase el estado del paciente. Evale el estado del paciente,


registre las constantes vitales, trate las amenazas vitales,
revise el motivo de consulta y tome nota de su impresin
general.

2.

Repase el escenario. Observe las condiciones ambientales,


los peligros para la seguridad y los posibles mecanismos de
lesin.

3.

Reaccione. Corrija las amenazas vitales (ABC) en el orden en


que las haya descubierto y trate al paciente en funcin de la
presentacin cardinal.

4.

Reevale. Revise las constantes vitales y reconsidere el


tratamiento mdico inicial del paciente.

5.

Revise el plan de tratamiento. Sobre la base de la nueva


evaluacin, de los datos adicionales de la anamnesis y de la
exploracin fsica, de los resultados de las pruebas
diagnsticas y de la respuesta del paciente a las primeras
intervenciones, repase el plan de tratamiento ajustndolo al
nuevo cuadro clnico del paciente.

6.

Revise el rendimiento. La crtica de la propia actuacin


ofrece la posibilidad de reexionar sobre las propias
decisiones clnicas y las reas en las que se precisan
capacidades ms avanzadas o conocimientos ms
profundos.

Escucha activa
Cuando establezca contacto con un paciente o con sus seres
queridos, presntese primero, siempre que las circunstancias
lo permitan. Establecer una relacin con el paciente ayuda a
que este deposite su confianza en el profesional sanitario y
facilita una comunicacin abierta.
Una tcnica que propicia esa relacin con el paciente consiste en escuchar de forma activa, resumiendo o parafraseando
la informacin que aporte el enfermo, mostrndole, de ese
modo, que entiende lo que dice y dndole la oportunidad de
aclarar cualquier error. La escalera de asertividad (LADDER),
descrita en el cuadro Repaso rpido es un instrumento que
le ayudar a escuchar atentamente a los pacientes.

REPASO RPIDO
Escalera de asertividad (LADDER)
La escalera LADDER es un proceso de seis etapas para afrontar
los problemas de manera asertiva:
Examine (Look at) sus derechos y lo que usted desea, y perciba
cul es su sensacin acerca de la situacin.
Concierte (Arrange) una cita con la otra persona para tratar la
situacin.

basados en la evidencia y una buena dosis del tan denostado


sentido comn.
Es importante saber que los fundamentos del proceso de
evaluacin AMLS se basan en capacidades efectivas de comunicacin teraputica, capacidades de razonamiento clnico
agudo y una experta toma de decisiones clnicas. Examinemos cada uno de estos elementos.

Dena el problema concreto.


Describa sus sentimientos de forma que la otra persona
conozca sus sensaciones sobre la situacin.
Exprese de forma clara y concisa lo que desea.
Refuerce a la otra persona explicando los benecios mutuos
que supondra la adopcin de la medida que usted
recomienda.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Comunicacin teraputica

C0005.indd 5

Para obtener una anamnesis amplia y realizar una exploracin fsica minuciosa se necesitan tcnicas adecuadas de
comunicacin teraputica. El equipo sanitario suele charlar
con el paciente y sus familiares y amigos para averiguar
informacin esencial sobre su estado y los acontecimientos
precedentes. Los testigos de un accidente o una parada cardiorrespiratoria ofrecen informacin valiosa sobre la presentacin del cuadro clnico y aportan, a menudo, indicios que
ayudan a reconocer las lesiones concretas o que orientan
hacia un diagnstico particular.
La comunicacin verbal eficaz es un proceso dinmico que
facilita la obtencin de antecedentes exactos, la informacin al
paciente sobre los riesgos y beneficios de las intervenciones y
la obtencin del consentimiento para la exploracin fsica, el
tratamiento mdico o el traslado. En el cuadro 1-1 se enumeran
los cuatro elementos de la comunicacin teraputica, a saber:
1. Compromiso
2. Empata

Barreras para la comunicacin


La evaluacin, el diagnstico y el tratamiento pueden verse
dificultados por obstculos sociales, lingsticos, conductuales o psquicos. Reconocer durante la entrevista las barreras
para la comunicacin con el paciente permite aprovechar al
mximo el tiempo invertido con el mismo. Recuerde que la
primera barrera puede ser su propio conocimiento especializado.
Evite la terminologa mdica del tipo taquicardia, cuando
usted quiera decir pulso acelerado, o septicemia, cuando
quiera sealar una infeccin de la sangre. En el cuadro 1-2 se
ofrecen otros consejos para una comunicacin teraputica
eficaz.
Examine los comportamientos no verbales que indican si
el paciente se encuentra cmodo. Recuerde que algunos
pacientes presentan enfermedades asociadas que complican
la evaluacin y retrasan la aplicacin de estrategias adecuadas
de diagnstico y tratamiento. La paciencia resulta imprescindible cuando se requiere una evaluacin compleja.

3/17/12 11:26:28 AM

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

CUADRO 11 Tareas esenciales de comunicacin: los cuatro elementos

a comunicacin constituye una ciencia y un arte. Por suerte


para aquellos de nosotros que no hemos sido bendecidos con
ningn carisma natural, la capacidad de comunicacin se puede
aprender y, nalmente, dominar. La inversin de tiempo y
esfuerzo se ve compensada por la menor morbilidad y mortalidad de los pacientes y por la mayor satisfaccin personal, junto
con un refuerzo del ego a medida que la conanza y la competencia profesional van avanzando de la mano.
Segn el Bayer Institute for Health Care Communication, los
profesionales de urgencias llevan a cabo cuatro tareas fundamentales de comunicacin: compromiso, empata, educacin y
reclutamiento.
Compromiso. El compromiso es la conexin entre usted y
el paciente. Deber establecer una relacin confortable con el
paciente para que este mantenga la calma y se pueda realizar
una anamnesis exacta y minuciosa. Sus palabras y sus acciones
transmitirn su preocupacin genuina por el paciente o le
llevarn a la conclusin contraria. Si usted no se presenta, si
somete al enfermo a un interrogatorio agresivo y con preguntas rpidas o si le interrumpe cuando habla, minar el vnculo
que necesita establecer y har que el paciente se desentienda.
Durante los servicios de urgencias, y tambin en otras situaciones, no tendr una segunda oportunidad de obtener la
primera impresin.
Empata. La empata es la identicacin sincera con los sentimientos de angustia, dolor, temor, ansiedad o prdida de un
paciente. Se basa en un sentido de compasin por el trance
que atraviesa el paciente y se expresa por el reconocimiento
de lo que usted ve, escucha y entiende, y por la aceptacin del
paciente como persona, con independencia de las circunstancias que rodeen la asistencia. Establezca contacto ocular
con el paciente y formule preguntas tranquilas y de carcter
abierto si el paciente es capaz de responder. La empata cobra
especial importancia en situaciones delicadas como las tentativas de suicidio, las sobredosis accidentales por drogas o
medicamentos y los casos de agresin domiciliaria.

Educacin. La educacin del paciente fortalece su vnculo al


permitirle conocer lo que est pasando y lo que se espera de
l. Empiece por averiguar lo que sabe el paciente y contine
preguntndole hasta que obtenga la informacin que necesita. Luego, informe al paciente de lo que est ocurriendo en
cada etapa del resto de la urgencia.
Piense, por ejemplo, en un paciente con dolor torcico. Para
l, lo ms importante es la causa de dicho dolor. Es posible que
usted todava no tenga la respuesta denitiva en el escenario,
pero le puede describir su plan de tratamiento:
Sr. Anginopolous, no estamos seguros de si ha sufrido un
ataque al corazn pero, mientras no tengamos ninguna
certeza, le trataremos como si hubiera sido as. Le daremos
una aspirina, que empezar a disolver el posible cogulo.
Realizaremos algunas pruebas como, por ejemplo, monitorizar su corazn, para lo cual colocaremos algunos sensores en el pecho y tambin una va en una vena del
antebrazo, por si tuviramos que administrarle ms
medicacin.
Describa las pruebas y los procedimientos con trminos sencillos y claros. De esta manera, controlar la ansiedad del paciente
porque sabr qu puede esperar y lo que est sucediendo a su
alrededor.
Reclutamiento. El reclutamiento signica estimular al paciente
para que intervenga en la asistencia y en las decisiones teraputicas. Cuando solicite el consentimiento del paciente para
el tratamiento, cercirese de explicar con detalle cualquier
posible efecto secundario o reaccin adversa asociada a la
intervencin. Por ejemplo, antes de dar un comprimido de
nitroglicerina, explique al paciente que el dolor de cabeza es
un efecto secundario habitual de esta medicacin. Explquele
por qu administra esa medicacin o recomienda ese tratamiento, a pesar de los efectos secundarios desagradables o de
los posibles peligros; en otras palabras, dgale que considera
que los benecios de esta intervencin superarn los posibles
riesgos.

Diferencias culturales

Trastornos de la audicin

Comprender las peculiaridades de las distintas culturas y


lenguas de su entorno mejorar su capacidad de comunicacin con la comunidad de pacientes a los que atiende. Averige si algn organismo o institucin local dispone de
intrpretes que puedan vencer las barreras idiomticas.
A veces hay familiares o testigos bilinges que proporcionan
ayuda. Es posible que en su centro haya personas que conozcan el lenguaje de signos o intrpretes multilinges.
Todos los profesionales sanitarios atendern a pacientes
con un sistema de valores distinto del suyo. Si, por ejemplo,
se califica de forma estereotipada a un paciente como adicto,
indigente o alcohlico, se efecta una aproximacin
sesgada que dificulta la relacin. La comunicacin ineficaz o
los errores de comunicacin explican la imposibilidad para
obtener una anamnesis minuciosa, lo que origina fallos diagnsticos y teraputicos (fig. 1-2).

Las personas con problemas de audicin se comunican de una


manera variada con las que no padecen dicho trastorno: utilizan el lenguaje de signos, gesticulan, escriben o leen los labios,
todo lo cual puede resultar dificultoso cuando se encuentran
enfermos o sufren un traumatismo. Algunas personas con
sordera tienen una capacidad parcial para el habla o la audicin. Trate de averiguar cul es el estado del paciente e intente
crear la estrategia ms idnea para la comunicacin.
Los familiares o amigos del paciente pueden ayudar, y
muchos hospitales cuentan con intrpretes para las personas
con dicha afeccin. Adems, sera interesante conocer cmo
se formulan algunas preguntas elementales e interpretar las
respuestas con el lenguaje de signos. Es posible que, en
funcin de su estado, pueda intercambiar preguntas y respuestas por escrito con el paciente, pero con ello se prolongar la entrevista.

C0005.indd 6

3/17/12 11:26:29 AM

Razonamiento clnico

CUADRO 12 Consejos para una comunicacin teraputica ecaz

a paciente se siente frustrada porque usted no capta todos los


detalles de su discurso, lleno de divagaciones. Usted se exaspera
porque ella parece no contestar a preguntas sencillas sin aadir
un montn de informacin que no viene al caso. Vaya lata, parece
como si los dos estuvieran casados.
Si es as como discurre la relacin con algunos de sus pacientes, bastara con algunos ajustes sencillos en la tcnica de comunicacin para marcar una gran diferencia. Se necesita cierta
prctica para incorporar estos cambios a sus conversaciones
diarias pero, como tambin se dice del matrimonio, tendr que
esforzarse. Intente aplicar algunos de los siguientes consejos:
Cuando hable al paciente, mantenga el contacto ocular, sobre
todo si el paciente padece sordera y lee los labios.
Si el paciente tiene algn problema auditivo, no eleve la voz
salvo que se lo pida l mismo.
Mantenga una postura corporal abierta y correcta durante la
entrevista. Intente no parecer acelerado o con prisa.
Haga saber al paciente que le entiende, moviendo la cabeza o
repitiendo de vez en cuando sus palabras.
Evite cualquier maniobra de distraccin como efectuar anotaciones grcas mientras el paciente habla, percutir con los
dedos, hacer clic con el bolgrafo o mover de un lado a otro las
llaves o monedas que lleve en el bolsillo.
Emplee el lenguaje no verbal para hacer saber al paciente que
usted est all para ayudarle.

Informe al paciente de lo que usted y sus compaeros piensan


hacer y por qu. Dgale que ser trasladado e infrmele de lo
que ocurrir a su llegada.
Formule preguntas sobre el cmo y no sobre el por qu,
pues pueden resultar acusatorias para el paciente y su
familia.
Muestre empata reconociendo el dolor, el sufrimiento, el
miedo y dems sentimientos del paciente. Djele desahogarse
si cree que lo puede hacer de una manera que no suponga
ninguna amenaza ni produzca ansiedad en usted o en otros
pacientes, por ejemplo otras vctimas prximas del accidente.
Responda a las preguntas y refuerce el comportamiento
positivo.
Respete el derecho del paciente a la condencialidad, hablando
lo ms bajo que lo permitan las circunstancias pblicas o semiprivadas del escenario o del servicio de urgencias.
Proteja la intimidad del paciente, mantenindolo tapado
durante la exploracin fsica el mayor tiempo posible. De esta
manera, incrementar la conanza del paciente en la atencin
que le presta y la voluntad de compartir con usted la informacin pertinente sobre su salud.
Si sospecha que el paciente puede volverse agresivo, relacinese con l de una forma calmada y tranquilizadora. Nunca
intente manejar solo a un paciente agresivo.

Los profesionales sanitarios deben permanecer atentos


para evaluar y reconocer los posibles materiales peligrosos y
las amenazas de las armas de destruccin masiva.
Cercirese de respetar las normas establecidas por su organismo o institucin en cuanto a la seguridad del escenario.
Una vez afianzada la seguridad, permanezca atento ante cualquier posible amenaza.

Razonamiento clnico

Figura 1-2 Recuerde que el espacio que ocupa una persona


sin hogar es su casa. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

C0005.indd 7

today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

Problemas de seguridad
Las disputas domsticas, los disturbios o la actividad de las
bandas, los pacientes con inestabilidad emocional, el riesgo
asociado a los materiales peligrosos, las inclemencias del
tiempo, los pacientes atrapados o en lugares de difcil acceso y
la presencia de otros recursos asistenciales en el escenario plantean problemas de seguridad a profesionales y pacientes. La
informacin recogida sobre el aviso debe considerarse importante y pertinente para la seguridad del escenario. Esta informacin no solo ofrece datos sobre dicho escenario, sino que
ayuda a ordenar las impresiones iniciales del paciente permitiendo idear una estrategia de actuacin de camino al lugar.

Exploremos ahora el razonamiento clnico, el segundo elemento conceptual que subyace al proceso de evaluacin
AMLS. La mayora de los profesionales sanitarios estara de
acuerdo en que la calidad asistencial no depende nicamente
de una atencin excelente. Tambin es necesario aplicar un
razonamiento clnico en esencia, un juicio satisfactorio
fundado en un conocimiento slido y apoyado en la experiencia clnica para establecer los diagnsticos precisos e
iniciar el tratamiento adecuado. El razonamiento clnico
exige:

Recoger y organizar la informacin pertinente de la


anamnesis y el diagnstico.
Filtrar la informacin irrelevante o ajena al suceso.
Analizar y recordar las experiencias similares en la evaluacin y tratamiento de otros pacientes.

Durante este proceso, se necesita un amplio conocimiento


de la anatoma, la fisiologa y la fisiopatologa del cuerpo
humano. Adems, para el diagnstico precoz, sobre todo

3/17/12 11:26:29 AM

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

cuando los signos y sntomas del paciente no apuntan hacia


ninguna causa clara, hay que conocer la epidemiologa de las
enfermedades humanas.

Formacin
del concepto

Importancia del razonamiento clnico


El razonamiento clnico tiende un puente entre la informacin de la anamnesis y los resultados de las pruebas diagnsticas que permite establecer conclusiones sobre las posibles
etiologas. Este marco de razonamiento inductivo ayuda a
reconocer patrones y a formular un diagnstico diferencial,
es decir, una serie de posibles causas del estado del paciente.
A medida que se van evaluando los datos de la exploracin,
la anamnesis y las pruebas analticas, se pueden ir descartando diagnsticos. De esta manera, se va acotando el diagnstico diferencial hasta que se alcanza un diagnstico de
presuncin sobre la causa ms probable del trastorno del
paciente. Este diagnstico de presuncin se convertir en el
diagnstico definitivo cuando se confirme a travs de nuevas
pruebas diagnsticas, que suelen efectuarse en el centro
receptor.

Alcance del razonamiento clnico


La creacin mental de una lista de diagnsticos (diagnstico
diferencial) no es un proceso esttico, puesto que las constantes vitales, la auscultacin pulmonar, los datos de la exploracin neurolgica, las medidas de la saturacin de oxgeno,
la respuesta a las intervenciones, los resultados de las pruebas
de laboratorio y radiolgicas y el resto de la informacin
ayudan a examinar los posibles diagnsticos. Los hallazgos
iniciales pueden ser genricos, como cuando se reconoce un
proceso infeccioso, o especficos, como cuando se detecta una
pericarditis. Su capacidad para asimilar los datos de manera
eficiente y determinar los diagnsticos ms plausibles depende
de una adecuada capacidad para el razonamiento clnico.
Por supuesto, el razonamiento clnico no es una ciencia
exacta. Resulta imposible determinar el diagnstico correcto
en todos los casos sobre la base de la impresin inicial y de
la evaluacin primaria. Las barreras no solo abarcan el grado
de conocimientos mdicos y de experiencia, sino tambin el
mbito de ejercicio, los fallos en el aprendizaje del reconocimiento de patrones, la fiabilidad de la narracin del propio
paciente, la exactitud de las pruebas diagnsticas o la presencia de varias enfermedades (comorbilidad).
Sin embargo, el razonamiento clnico es imprescindible
durante todo el proceso de evaluacin y tratamiento. Para la
evaluacin inicial, deber identificar los diferentes diagnsticos de acuerdo con el nivel de consciencia, la permeabilidad de
la va respiratoria, los patrones respiratorios, la idoneidad
de la circulacin y la perfusin, el relato que el paciente
efecte de los sntomas, los datos de la anamnesis y otras
informaciones. Durante la evaluacin secundaria, refinar los
diagnsticos conforme aparezcan nuevos datos clnicos, de la
anamnesis o de la exploracin fsica. Adems, la respuesta del
paciente al tratamiento inicial ayuda a reconsiderar los diagnsticos, al poner de manifiesto posibles problemas mdicos
inmediatos.
Para prestar la mejor atencin posible al paciente, todos
los profesionales deben tener una idea adecuada de los

C0005.indd 8

Interpretacin
de los datos
Reflexin
antes
de actuar

Proceso de
razonamiento
crtico
Aplicacin
del
principio

Evaluacin
Figura 1-3 Proceso para el razonamiento crtico. (Tomado
de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook revised reprint, ed 3,
St Louis, 2007, Mosby.)

conocimientos fundamentales que se requieren en su mbito


de ejercicio (fig. 1-3). El conocimiento que se obtiene de los
libros y el conocimiento basado en la evidencia deben potenciarse a travs de la experiencia y del sentido comn, estableciendo capacidades fiables de razonamiento clnico y
cimentando una base slida para alcanzar un diagnstico de
presuncin exacto.

Toma de decisiones clnicas


La toma de decisiones clnicas se solapa, en muchos aspectos,
con el razonamiento clnico. Ambos precisan de conocimientos suficientes de anatoma, fisiologa y fisiopatologa, de la
capacidad para aplicar capacidades especficas de evaluacin
y de la posibilidad de aplicar instrumentos diagnsticos complejos a una amplia gama de urgencias mdicas. La toma de
decisiones clnicas es la capacidad para integrar los datos
diagnsticos y los hallazgos de la evaluacin con la experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia para
mejorar los resultados del paciente. Al igual que el razonamiento clnico, la toma de decisiones mdicas es un proceso
dinmico que tiene lugar en cada etapa de la asistencia, empezando por la generacin de un diagnstico diferencial.
Una capacidad bsica para una toma eficaz de decisiones
clnicas es el reconocimiento de patrones. Usted tendr que
comparar la presentacin clnica del paciente con otras presentaciones similares que haya observado anteriormente. El
anlisis de los diagnsticos similares, de las estrategias que
se mostraron eficaces y de las que no lo fueron constituye el
fundamento para la toma de las decisiones clnicas. La fiabilidad de sus decisiones clnicas se acrecentar con la experiencia. La integracin sutil de una capacidad fiable de
razonamiento clnico con las tcnicas consolidadas de comunicacin teraputica propicia la toma prudente de decisiones
clnicas y permite calibrar la gravedad de la enfermedad o del
traumatismo del paciente y emprender, as, intervenciones
apropiadas y oportunas.

3/17/12 11:26:52 AM

Observaciones iniciales

Figura 1-4 A. El vidrio y el metal desgastado suelen ofrecer peligros


para la seguridad en el escenario de un accidente con un vehculo de
motor. B. El escape de gasolina puede producir un incendio y una
explosin en el escenario de la colisin. C. Los escenarios violentos,
como en este tiroteo desde un coche, resultan especialmente peligrosos.
Antes de entrar, asegrese de que la polica ha asegurado el lugar.

(Tomado de Stoy WA, Platt TE, Lejeune DE: Mosbys EMT-Basic textbook
revised reprint, ed 2, St Louis, 2007, Mosby. A, fotografa de Vincent Knaus.
C, fotografa de Ronald Olshwanger.)

Observaciones iniciales

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Consideraciones sobre seguridad

C0005.indd 9

Los profesionales prehospitalarios llegan al escenario antes de


ver al paciente, lo que le da la oportunidad de integrar la
informacin que le faciliten con su propia observacin juiciosa del escenario. El escenario y la posibilidad de que existan
peligros o amenazas para la seguridad exigen una evaluacin
continua hasta que se traslade al paciente (fig. 1-4). Por
ejemplo, si no se suben las barras laterales de seguridad de
la camilla de un paciente con un estado de consciencia alterado, se genera una situacin poco segura.
Todo el personal debe evaluar el escenario y la situacin
del paciente como una posible amenaza para la seguridad. La
vigilancia cuidadosa del comportamiento y de la comunicacin no verbal con los familiares puede aportar indicios de
un posible entorno inestable o potencialmente hostil.

Figura 1-5 Debe protegerse la cara con un filtro HEPA o


un respirador de partculas N-95 frente al riesgo de
salpicaduras de sangre o de lquidos corporales. (Tomado de Stoy

Seleccin del equipo protector individual

WA: Mosbys EMT-Basic textbook revised reprint, ed 2, St Louis,


2007, Mosby.)

Como profesional prehospitalario de la salud, usted emplear


la informacin aportada en el aviso y la obtenida a travs del
reconocimiento del escenario para elegir el equipo protector
individual (EPI) ms idneo, que incluye guantes, gafas
protectoras, bata, mascarilla facial simple o con filtros (HEPA
y N-95) (fig. 1-5). Los profesionales hospitalarios utilizarn

la informacin que le comuniquen por radio los profesionales del servicio de urgencias que acudan al escenario y el
personal de enfermera dedicado al triaje de pacientes a fin
de establecer el tipo de EPI ms adecuado para cada caso.
Los profesionales sanitarios deben conocer las ventajas y

3/17/12 11:26:53 AM

10

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

limitaciones de cada equipo. Si se han utilizado armas de


destruccin masiva o se ha dispersado otro material peligroso, se precisar un EPI de un nivel superior.

Precauciones estandarizadas
Los Centros de prevencin y control de enfermedades (CDC,
Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan
aplicar precauciones estandarizadas para evitar la transmisin
de enfermedades infecciosas como la hepatitis B o C, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la
meningitis, la neumona, la parotiditis, la tuberculosis, la
varicela, la tos ferina y las infecciones estafiloccicas (incluso
por Staphylococcus aureus resistente a meticilina [SAMR]).
Estas precauciones se aplican a todos los pacientes en todos
los entornos sanitarios, independientemente de que el
paciente padezca o pueda padecer una infeccin. Las precauciones estandarizadas comprenden:

Uso de tcnicas adecuadas de higiene manual, que


incluyen el lavado de manos antes y despus de cada
encuentro con el paciente y tras la retirada de los guantes
y la desinfeccin del equipo
Uso de guantes, bata, mascarilla y proteccin ocular o
facial, segn la exposicin prevista
Prcticas seguras de inyeccin y eliminacin de
objetos
Limpieza y eliminacin adecuadas del equipo y de los
objetos del entorno del paciente que puedan haberse
contaminado con lquidos corporales infectados

Las precauciones estandarizadas no solo protegen a los


profesionales sanitarios, sino tambin a los pacientes, al asegurar que el personal sanitario no transfiere los agentes infecciosos de un paciente a otro a travs de sus manos o del
equipo utilizado durante la asistencia (fig. 1-6). La exposicin podra darse a travs de la sangre o de la inhalacin o
ingestin de secreciones respiratorias, gotitas respiratorias o
saliva. Las reglamentaciones de la Occupational Safety &
Health Administration (OSHA) especifican los requisitos de
formacin, las vacunaciones obligatorias, los planes de control
de la exposicin y el EPI. El cuadro 1-3 muestra los niveles
de EPI establecidos por la Environmental Protection Agency

(EPA), y el cuadro 1-4 los tipos de EPI utilizados para el aislamiento corporal.

Mantenimiento de la alerta frente


a las amenazas de agresin
Los profesionales prehospitalarios invaden el medio del
paciente, ya sea su domicilio, su oficina o su vehculo. La ira
o la ansiedad pueden formar parte de dicho entorno, sobre
todo si acaba de ocurrir un acontecimiento estresante como un
traumatismo o una agresin. La presencia del personal de los
servicios de urgencia, de policas o de bomberos puede hacer
que la persona violenta se sienta amenazada. La alerta roja
sobre el comportamiento puede preceder a brotes de ira o
agresin. Algunas claves conductuales especficas de la aceleracin gradual de las emociones son andar con paso nervioso,
gesticular o emitir palabras de hostilidad que pueden culminar
en una autntica amenaza.
Antes de aproximarse al paciente, reconozca el entorno y
el estado afectivo del enfermo. Averige el nmero de pacientes y si necesita recursos adicionales, por ejemplo ms ambulancias, polica o ayuda para manejar material inflamable o
peligroso. Un indicador temprano de que la situacin no es
segura y se necesita el apoyo policial es la presencia de armas,
alcohol o la parafernalia propia de la droga. Los ruidos amenazadores de fondo, por ejemplo de personas que discuten,

Figura 1-6 Asistencia de un paciente por parte de


profesionales parasanitarios con guantes. (Tomado de Aehlert BJ:

Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

CUADRO 13 Niveles del equipo protector individual

El EPI es clasicado por la Environmental Protection Agency (EPA)


de acuerdo con el nivel de proteccin que ofrezca. Los niveles C, B
y A exigen una formacin especializada antes de su utilizacin.
Usted debe elegir un nivel superior a D si hay o puede haber sustancias que daen la piel, por ejemplo sustancias corrosivas. La
emisin de gases o vapores requiere un mayor nivel de proteccin.
Si usted empieza a realizar una tarea distinta en el mismo
escenario que le aproxime al material peligroso, deber cambiar,
en consonancia, el EPI. Pero tampoco necesita un motivo concreto: si se siente incmodo con un nivel menor de proteccin,
escoja uno mayor.
A Ofrece la mxima proteccin cutnea, ocular, respiratoria y
mucosa.

C0005.indd 10

B Ofrece la mxima proteccin respiratoria, pero una proteccin cutnea y ocular menor. Debe escoger, como mnimo,
este nivel de proteccin hasta que realice un anlisis able y
completo del lugar.
C Se usa cuando se conoce el tipo y la concentracin de una
sustancia concreta, cuando se satisfacen los criterios para el
uso de respiradores depuradores del aire y cuando no es
probable la exposicin cutnea u ocular.
D Se utiliza cuando no se requiere una proteccin especial para
sustancias contaminantes o peligrosas; es, en esencia, un
uniforme que cubre todo el cuerpo y va acompaado de
zapatos o botas protectoras. No ofrece proteccin frente a los
riesgos respiratorios o cutneos.

3/17/12 11:27:06 AM

Aproximacin al paciente

11

CUADRO 14 Tipos de equipo protector individual para el aislamiento


corporal frente a sustancias

Proteccin ocular
Se utiliza en cualquier situacin donde pueda establecerse
contacto con salpicaduras de sangre o vmitos. Adems, las
mucosas, sobre todo los ojos, constituyen fuentes frecuentes
de exposicin. Se usa para aspirar si el paciente vomita o
salpica sangre.
Guantes
Use los guantes en cada actuacin. Son obligatorios si existe
un posible contacto con lquidos corporales.

son motivo suficiente para que se ponga en contacto con la


polica y solicite su presencia. Cualquier otra distraccin
menos amenazadora, como una televisin, deber apagarse o
eliminarse.
Conviene proteger la integridad del escenario del delito y
la seguridad de la vctima. Colabore con sus compaeros para
mantener seguro el escenario. Designe a una persona para
que establezca contacto con el paciente mientras los dems
permanecen alerta a los posibles problemas, una pauta que
siguen los defensores de la ley. Conserve siempre el equipo
de comunicacin. Cuando el motivo de la llamada sea una
sobredosis, un delito con agresin o la exposicin a material
potencialmente peligroso, mantngase a una distancia prudencial y espere a la polica para poder actuar de forma
segura. Haga caso de su instinto; si no considera que el lugar
sea seguro, abandnelo y solicite ayuda.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Mantenimiento de la alerta frente a otros peligros

C0005.indd 11

Examine otros peligros para la seguridad vital del escenario,


como cables elctricos desgastados, fuego, colapso estructural inminente o presencia de materiales peligrosos (fig. 1-7).
Hay que apartar a los animales antes de entrar en el escenario.
Si recibe una mordedura de un animal, pngase en contacto
con las autoridades locales para el control de animales para
que confinen al animal y analicen si sufre alguna enfermedad.
Si cree que hay sustancias txicas o no puede descartar esa
posibilidad, llame a los equipos de emergencia. Si puede
establecer una distancia de seguridad, averige el nombre de
la sustancia txica indicado en la Ficha de seguridad del
material (MSDS, Material Safety Data Sheet) o en los nmeros
de la placa del envase. Las redes como WISER (Wireless
Information System for Emergency Responders), de la National
Library of Medicine, ofrecen propuestas para la evacuacin e
informacin sobre sndromes txicos y tratamientos, dependiendo del tipo de riesgo existente.
Hay que tener en cuenta los problemas de seguridad antes
del encuentro con el paciente. El personal prehospitalario
debe estar atento a los signos de violencia callejera de las
bandas, vigilar el acceso seguro al paciente, los animales
agresivos o las disputas domsticas. Vigile el entorno por si
hubiera grafitis de bandas, grandes aglomeraciones, situaciones de secuestro o armas. Mantener la integridad del escenario del delito es imprescindible antes de acceder a l y durante
el tratamiento del paciente (fig. 1-8).

Bata
Protege el cuerpo y la ropa de las salpicaduras y la contaminacin.
Mascarilla
Se necesita para aspirar a un paciente que est vomitando,
salpique sangre o pueda sufrir una enfermedad infecciosa
transmitida por las vas respiratorias, como la gripe o la tuberculosis.

Aproximacin al paciente
Todos los profesionales deben aplicar las tcnicas de observacin para interpretar el escenario y el estado del paciente
a su llegada, durante el tratamiento y durante el traslado.

Observacin visual
Los profesionales sanitarios se benefician de la observacin cuidadosa del paciente. La llegada al escenario prehospitalario, ya
sea una residencia o un centro sanitario asociado, ofrece tantas
oportunidades para la recogida de indicios como cuando se entra
en la habitacin de un paciente hospitalizado (fig. 1-9).
Los indicios extrnsecos son, por ejemplo, la postura del
paciente, las expresiones de dolor o un ruido respiratorio
anmalo. Las posturas de decorticacin o descerebracin, la
postura en trpode o la postura fetal de un adulto constituyen
signos de un posible trastorno con amenaza para la vida. Los
gemidos, los gritos de dolor, la respiracin agnica y los
ruidos respiratorios audibles constituyen motivo de preocupacin. Los indicadores visuales de sufrimiento extremo,
como cuando el paciente se abraza el pecho o el abdomen, o
cuando un paciente se sujeta el puo pegado al pecho, el
llamado signo de Levine, indican que la situacin es urgente.
Examine la estancia o el escenario en busca de dispositivos
de asistencia que pudieran denotar una enfermedad crnica.
Los andadores, los bastones, las sillas de ruedas, los concentradores de oxgeno, los nebulizadores porttiles y las camas
hospitalarias de las residencias privadas (fig. 1-10) representan algunos ejemplos. Las prtesis y las ayudas para los desplazamientos denotan un posible problema de movilidad que
podra asociarse a enfermedades respiratorias, cardiovasculares, osteomusculares o neurolgicas crnicas.
La postura corporal puede suponer un indicador temprano
de la presencia o ausencia de enfermedad. La postura de
decorticacin indica una disfuncin de la corteza cerebral.
Esta postura rgida se caracteriza por que el paciente flexiona
los codos, mantiene los brazos pegados al trax y los puos
cerrados. Los dedos de los pies apuntan hacia abajo y los
miembros inferiores se encuentran extendidos (fig. 1-11, A).
La postura de decorticacin puede evolucionar hacia otra
de descerebracin, un signo grave que indica una lesin cerebral importante. Esta postura corporal tambin se caracteriza

3/17/12 11:27:07 AM

12

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Figura 1-7 Placas y rtulos de advertencia de material peligroso. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook revised reprint,

ed 3, St Louis, 2007, MosbyJems.)

por la rigidez: el paciente mantiene los miembros superiores


e inferiores extendidos, los dedos de los pies apuntan hacia
abajo y la cabeza y el cuello estn arqueados (fig. 1-11, B).
El oxgeno se puede conservar en el domicilio en forma
de gas comprimido o lquido o se puede generar con un
concentrador de oxgeno. El oxgeno se puede suministrar
mediante gafas nasales, mascarilla, traqueotoma, respirador,

C0005.indd 12

presin positiva continua en la va respiratoria (CPAP) o


presin bifsica positiva en la va respiratoria (BiPAP;
fig. 1-12, B y C).
La atencin de pacientes que dependen de mquinas,
como los respiradores, se puede complicar por enfermedades
crnicas y una mala perfusin. Algunos pacientes requieren
respiradores porttiles para el transporte (RPT). Hay que

3/17/12 11:27:07 AM

Aproximacin al paciente

13

Figura 1-8 Est atento a otros peligros cuando se acerque al escenario. A. Grafiti en una pared de Los ngeles. B. Pngase a un
lado cuando llame a una puerta. No se coloque nunca delante de una puerta ni de una ventana. (A, tomado de Sanders MJ: Mosbys

paramedic textbook, revised 3 ed, St Louis, 2007, MosbyJems. B, tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010,
MosbyJems.)

Figura 1-9 La realizacin de otras tareas durante la


entrevista es una medida razonable y eficaz. (Tomado de Aehlert

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

C0005.indd 13

identificar estos respiradores al llegar. Se trata de mquinas


que ciclan por volumen y estn controladas por la frecuencia
respiratoria. Los pacientes conectados a estos respiradores
reciben ventilacin con presin positiva. El personal prehospitalario debe familiarizarse con los pacientes de sus comunidades que estn conectados a este tipo de respiradores y
puedan precisar este dispositivo asistencial durante un traslado (fig. 1-13).

Observacin olfativa
Los olores del ambiente tambin ayudan como signos de
alerta de un entorno inseguro, incluso antes de establecer
contacto con el paciente. Los indicios de emanaciones de gas,
sobre todo cuando varios pacientes refieren sntomas parecidos, exigen una evacuacin inmediata. El olor a alimentos

Figura 1-10 Oxgeno a domicilio. (Tomado de Frownfelter


DL, Dean E: Cardiovascular and pulmonary physical therapy: evidence
and practice, ed 4, St Louis, 2006, Mosby.)

podridos, moho, o la infestacin por insectos o roedores


puede denotar un ambiente poco saludable para el paciente
y los familiares. Este tipo de entorno revela a veces pobreza,
descuido o abusos domsticos. Esta observacin se notificar
a las autoridades pertinentes segn los protocolos y requisitos
legales locales.
Adems del entorno, tome nota de los olores extraos de
los pacientes. Algunos olores se asocian a ciertas enfermedades agudas o crnicas, como el olor afrutado a acetona del
aliento en la cetoacidosis diabtica. La observacin de los
lquidos excretados por un paciente, ya sea sangre, vmito,
orina o heces, puede denotar una disfuncin del sistema
nervioso central (SNC). Otros olores, por ejemplo el olor
rancio del aliento, apuntan a una disfuncin crnica del
hgado. Un olor corporal importante asociado a falta de

3/17/12 11:27:09 AM

14

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

tibia o sudorosa. Un calor excesivo denotara un aumento de


la temperatura corporal central (tabla 1-1). La hipertermia se
puede deber a un da caluroso con gran humedad. Las causas
intrnsecas de una piel caliente son el ictus, la fiebre y el golpe
de calor.
De forma anloga, un entorno muy fro puede generar
hipotermia. Recuerde, no obstante, que la hipotermia de una
persona mayor puede ocurrir incluso en un ambiente caliente.
La inmovilidad de un paciente, una indumentaria inapropiada, la toxicidad de las drogas y la comorbilidad determinan
una mala perfusin y disminuyen los mecanismos compensadores. Una piel fra y hmeda puede deberse a shock o a
mecanismos compensadores como la vasoconstriccin.
La piel hmeda es caracterstica de los pacientes con un
golpe de calor, despus del ejercicio o con toxicidad por

limpieza indica que el paciente ya no puede realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda.

Observacin cinestsica
El sentido del tacto tambin ofrece indicios del estado del
paciente. Los pacientes pueden tener la piel fra, caliente,

TABLA 11 Variaciones en la medicin


de la temperatura

B
Figura 1-11 A. Postura de decorticacin. B. Postura de
descerebracin. (Tomado de Ignatavicius DD, Workman ML:
Medical-surgical nursing: patient-centered collaborative care, ed 6,
St Louis, 2010, Saunders.)

Lugar

Temperatura (F)

Temperatura (C)

Temperatura central
real
Sonda esofgica
Recto
Boca
Tmpano (odo)

97,5100,2

36,437,9

97,5100,2
97,8100,2
95,999,9
96,399,5

36,437,9
36,637,9
35,537,7
35,737,5

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond,


St Louis, 2009, Mosby.

C0005.indd 14

Figura 1-12 A. Medidor del flujo mximo. B. Aparato


BiPAP. C. Generador de flujo CPAP. (Tomado de Aehlert BJ:

Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

3/17/12 11:27:15 AM

Evaluacin primaria

15

Figura 1-14 Paciente con una enfermedad potencialmente


mortal. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and

beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

B
Figura 1-13 Ejemplos de respiradores automticos
porttiles. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

C0005.indd 15

frmacos. Los pacientes con alteraciones cardiovasculares


que reducen la perfusin tambin presentan la piel hmeda.
Los enfermos deshidratados tienen la piel seca. El envejecimiento se acompaa a menudo de un deterioro de los mecanismos de la sed y del gusto, por lo que es muy importante
examinar si una persona mayor tiene la piel seca y est deshidratada.
El tacto tambin proporciona una informacin esencial
que ayuda a percibir el pulso y determinar la frecuencia del
mismo: demasiado rpido, demasiado lento, dbil, filiforme
o saltn. El tacto ayuda a reconocer un pulso irregular, que
puede denotar una alteracin cardiovascular.
Las observaciones visuales, olfativas y cinestsicas del
escenario aportan datos valiosos a sus conocimientos de anatoma, fisiologa, fisiopatologa y epidemiologa que ayudan
a establecer la presentacin cardinal inicial del paciente.

Presentacin cardinal
Adems de obtener informacin de las primeras observaciones sensoriales, hay que confirmar el motivo por el que el
paciente solicit la asistencia mdica. Pregunte al paciente
cul es el motivo principal (p. ej., zona de dolor, molestia o
alteracin), es decir, la presentacin cardinal; de esta manera,
podr priorizar la estrategia para obtener informacin sobre

los antecedentes y de la exploracin fsica. La presentacin


cardinal puede consistir en sntomas como el dolor torcico
o la dificultad respiratoria, o en un episodio observado por
otros, como un sncope. La presentacin cardinal tambin
puede ser una alteracin de la va respiratoria, de la ventilacin o de la circulacin y perfusin, que denota un problema
potencialmente mortal y exige una intervencin inmediata
(fig. 1-14). Tenga en cuenta la informacin del aviso, sus
observaciones iniciales y la presentacin cardinal del paciente
para dirigir en ese momento la evaluacin primaria y continuar formulando su impresin inicial. El paso siguiente consiste en averiguar qu trastorno explica la presentacin
cardinal.

Evaluacin primaria
La evaluacin primaria es un instrumento clave para identificar presentaciones potencialmente mortales y tomar decisiones inmediatas de actuacin. Para llevarlo a cabo y seguir
formulando la impresin inicial del estado del paciente, plantese algunas preguntas relevantes:

Da la impresin de que el paciente puede fallecer de


forma inminente?
Cul sera el peor desenlace para este paciente?
Es la situacin del paciente urgente (paciente enfermo
o politraumatizado que precisa de una atencin mdica
inmediata) o no urgente (no necesita una atencin
mdica inmediata)?

Para establecer la gravedad del estado del paciente, debe


explorar su nivel de consciencia y reconocer cualquier problema en la va respiratoria, la respiracin o la circulacin. Si
advierte una amenaza vital, deber intervenir inmediatamente
para resolverla antes de continuar con la evaluacin. Podr
completar el resto de la anamnesis y de la exploracin fsica
durante el traslado al centro receptor.
El equipo mdico prehospitalario debe decidir sobre el
transporte ms adecuado Necesita el paciente un traslado por
tierra o por aire? Qu implicaciones tiene uno u otro medio

3/17/12 11:27:23 AM

16

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

de transporte? Cul es el centro mdico ms cercano y/o


adecuado? Hay que obviar el centro ms prximo y elegir
otro mejor equipado?
Si no existe una amenaza inmediata para la vida del
paciente durante la evaluacin, se examina si el enfermo
sufre una patologa crtica o urgente. Un paciente urgente es
aquel que ofrece una mala impresin general o tiene un nivel
de consciencia disminuido, no responde, presenta signos o
sntomas de shock, se queja de un dolor intenso, ha sufrido
un traumatismo mltiple (politraumatizado) o tiene dificultades para respirar, un parto complicado, dolor torcico con
una presin sistlica menor de 100 o sangra de forma incontrolada.
En ese momento de la evaluacin quiz no tenga todava
un diagnstico de presuncin, pero ya se estn planteando
diagnsticos diferenciales teniendo en cuenta las posibles
causas de los signos y sntomas que presenta el paciente.

Nivel de consciencia
La evaluacin del estado mental o nivel de consciencia (NC)
implica un examen de la funcin cerebral. Cuando se aproxime al paciente, vigile atentamente su nivel de consciencia.
As, si el enfermo est consciente, valore su capacidad de
atencin. Es la propia de su edad? Ante un paciente con
una capacidad de atencin alterada o confusa hay que descartar inicialmente una hipoglucemia, una deshidratacin,
una alteracin cardiovascular, un ictus o un traumatismo
craneal.
Adems de la observacin, para evaluar al paciente puede
utilizar una herramienta de calificacin neurolgica, la escala
de coma de Glasgow o la regla AVDI (alerta, verbal, dolor,
inconsciente). Estas dos herramientas de evaluacin neurolgica permiten puntuar la respuesta del paciente a los estmulos.
El nivel de consciencia se relaciona con la funcin del
sistema reticular activador (SRA) y los hemisferios cerebrales. El SRA es una estructura del tronco del encfalo que
participa decisivamente en la vigilia y la alerta. Los hemisferios cerebrales son responsables del estado de consciencia
y de la comprensin. La reaccin al entorno ocurre a travs
de los hemisferios cerebrales. El SRA enva rdenes a los
hemisferios cerebrales para que activen la respuesta al estmulo, ya sea una emocin o una reaccin fsica. El coma
puede deberse a una disfuncin del SRA o de los dos hemisferios cerebrales.
La consciencia es una funcin neurolgica superior y
revela la respuesta a las personas, el espacio y el tiempo. En
general, se habla de alerta y orientado 3 o AO 3. Un
paciente que no muestre AO 3 podra estar somnoliento,
confuso o desorientado. Por supuesto, un paciente puede
estar despierto y tambin desorientado, lo que revela una
funcin adecuada del SRA, pero una disfuncin de los hemisferios cerebrales.
La regla AVDI se basa en estmulos (rdenes verbales y
dolor) para establecer el nivel de consciencia del paciente.
Como se ha sealado antes, las letras de esta regla significan
alerta (despierto), verbal (responde a las preguntas verbales),
dolor (no responde a las rdenes verbales pero s a la aplicacin de un estmulo doloroso) e inconsciente (no est alerta

C0005.indd 16

TABLA 12 Estado mental y AVDI


AVDI

Datos de la evaluacin

Alerta

Responde espontneamente; dena mejor el


estado mental
Persona, espacio,
Alerta y orientado 4
tiempo y
acontecimientos
Persona, espacio y
Alerta y orientado 3
tiempo
Persona y espacio
Alerta y orientado 2
Persona
Alerta y orientado 1
Responde a estmulos verbales
Responde a estmulos dolorosos
No responde a los estmulos

Verbal
Dolor
Inconsciente

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond,


St Louis, 2009, Mosby.

ni despierto ni responde a las rdenes verbales ni a los estmulos dolorosos). En la tabla 1-2 se expone esta regla con
ms detalle.
La escala de coma de Glasgow (GCS) es un instrumento
eficaz para examinar la funcin neurolgica (tabla 1-3) y
reviste especial importancia para que el personal hospitalario
establezca el nivel de consciencia basal del enfermo. Los
cambios documentados en la evaluacin GCS que indiquen
un descenso de la funcin neurolgica, orientan las pruebas
diagnsticas intrahospitalarias y el destino del paciente dentro
del hospital.
La GCS evala la respuesta del paciente a la apertura
ocular, as como la mejor respuesta verbal y motora. Hay que
documentar la puntuacin de cada una de estas respuestas
(p. ej., O = 3, V = 4, M = 4, da una puntuacin GCS total de
11). Una puntuacin de 8 o menos suele obligar a un control
intensivo de la va respiratoria. A pesar de que la mxima
puntuacin posible sea 15, esto no significa que el paciente
tenga plena capacidad mental. La asistencia definitiva no
debe basarse nicamente en los datos de GCS, sino en una
combinacin con otras pruebas diagnsticas y datos de la
anamnesis.
El examen del nivel de consciencia permite saber si los
estados neurolgico y circulatorio del paciente son estables y
reconocer y tratar tempranamente los trastornos potencialmente mortales. Los pacientes con dificultades cognitivas
requieren una exploracin neurolgica completa. La evaluacin neurolgica se comenta con detalle en el captulo 2.

Va respiratoria
Despus de evaluar el NC hay que examinar rpidamente la
va respiratoria, la respiracin y la circulacin/perfusin del
paciente. Hay que establecer y mantener la permeabilidad de
la va respiratoria. Una va respiratoria permeable es aquella
que permite un buen flujo del aire y se encuentra libre de
lquidos, secreciones, dientes o cualquier otro objeto extrao
(p. ej., alimentos, juguetes, monedas, etc.) que puedan obstruir el flujo respiratorio. La incapacidad del paciente para
mantener permeable la va respiratoria constituye una urgencia gravsima y exige la toma de intervenciones inmediatas y
el traslado acelerado a un centro mdico adecuado.

3/17/12 11:27:29 AM

Evaluacin primaria

17

TABLA 13 Escala de coma de Glasgow


Escala de coma de Glasgow

Adulto/nio

Apertura ocular

Espontnea
Con rdenes verbales
Con estmulos dolorosos
Sin respuesta
Orientado
Confuso
Respuestas inadecuadas
Sonidos ininteligibles
Sin respuesta
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira con el dolor
Flexin anmala (decorticacin)
Extensin anmala (descerebracin)
Sin respuesta
3 a 15

Mxima respuesta verbal

Mxima respuesta motora

Total = O + V + M

Puntuacin
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Lactante
Espontnea
Con rdenes verbales
Con estmulos dolorosos
Sin respuesta
Susurra, parlotea
Llanto inconsolable
Llora solo con estmulos dolorosos
Gime con estmulos dolorosos
Sin respuesta
Espontnea
Retira con el contacto
Retira con el dolor
Flexin anmala (decorticacin)
Extensin anmala (descerebracin)
Sin respuesta

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

CUADRO 15 Complementos de la va respiratoria para el soporte vital


bsico y avanzado

Las siguientes tcnicas sirven para reforzar la va respiratoria:

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

C0005.indd 17

Aspiracin
Maniobra de inclinacin de la cabeza y levantamiento
de la mandbula
Maniobra de levantamiento mandibular
Insercin de una va orofarngea

La intervencin depender de la causa de la obstruccin


o del problema en la va respiratoria. Observe la posicin del
paciente. Est tumbado sobre el suelo o la cama en una
posicin poco natural? Parece que quiere erguirse o adoptar
la posicin de trpode? Si est erguido, se encuentra sentado
e inclinado hacia delante, con la barbilla ligeramente elevada?
Si est en la posicin de trpode est sentado e inclinado
hacia delante pero apoyndose en los brazos, con el cuello
ligeramente extendido, la mandbula proyectada hacia delante
y la boca abierta? Estas dos posturas sirven para incrementar
el flujo de aire al mximo. Est balanceando la cabeza? Este
movimiento denota un aumento del trabajo respiratorio y
fatiga respiratoria, sufrimiento y fracaso inminente.
Una va respiratoria comprometida puede exigir la aspiracin o la extraccin de un cuerpo extrao. Abra la va respiratoria y compruebe el paso del aire por la boca y la parte
alta de la va. Realice la maniobra modificada de levantamiento mandibular si el paciente es politraumatizado y existe
peligro de traumatismo craneal, cervical o medular. Si sospecha un traumatismo, proteja manualmente la columna
cervical frente a los movimientos, colocando al enfermo en
una posicin alineada y neutra. Examine cualquier signo de
empeoramiento en la va respiratoria alta, por ejemplo un
traumatismo facial, y verifique la presencia de vmito o
sangre. Limpie la va respiratoria, aspirando si fuera necesario, y contemple cualquier medida auxiliar para mantener
permeable la va.

Insercin de una va nasofarngea


Insercin de una va area supragltica, como Combitube,
una mascarilla larngea o King LT
Intubacin (oral, nasal)
Cricotirotoma percutnea con aguja o quirrgica

Inicialmente, se pueden aplicar medidas de soporte vital


bsico (BMLS) y, si procede, continuar con las avanzadas
(AMLS). La evaluacin minuciosa dictar la urgencia del
control de la va respiratoria y los dispositivos ms eficaces.
Los complementos del BMLS y AMLS se resumen en el
cuadro 1-5.

Respiracin
La frecuencia, el ritmo y el esfuerzo respiratorios se examinan
durante la evaluacin primaria. Los ruidos respiratorios
tambin se auscultarn si se percibe una respiracin dificultosa. La frecuencia respiratoria ineficiente o los patrones de
respiracin irregular exigen, a veces, la aplicacin suplementaria de oxgeno. Durante la evaluacin primaria, el profesional medir si la respiracin es excesivamente rpida o, por el
contrario, lenta. Hay que inspeccionar la asimetra en la elevacin del trax y el uso de la musculatura accesoria. El
aleteo nasal, la agitacin y la incapacidad para pronunciar
varias palabras seguidas constituyen indicios de sufrimiento
y alteracin del intercambio gaseoso (tabla 1-4).
Los trastornos y las lesiones respiratorias que suponen una
amenaza para la vida son el neumotrax bilateral, el neumotrax a tensin, el trax inestable, el taponamiento cardaco,
la embolia pulmonar y cualquier otro trastorno que reduzca
el volumen corriente diminuto y aumente el trabajo y el
esfuerzo de la respiracin.

3/17/12 11:27:29 AM

18

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

TABLA 14 Patrones respiratorios irregulares


Patrn

Descripcin

Causa

Comentarios*

Taquipnea

Aumento de la frecuencia
respiratoria

Fiebre
Sufrimiento respiratorio
Toxinas
Hipoperfusin
Lesin cerebral
Acidosis metablica
Ansiedad

Bradipnea

Frecuencia respiratoria menor


de la normal

Respiracin de
Cheyne-Stokes

Patrn respiratorio con perodos


alternantes de aumento y
disminucin de la frecuencia y
profundidad y breves perodos
de apnea
Parecida a la de Cheyne-Stokes
pero con un patrn irregular
en lugar de repetido

Frmacos opiceos/sedantes,
incluido el alcohol
Trastornos metablicos
Hipoperfusin
Fatiga
Lesin cerebral
Hipertensin intracraneal
Insuciencia cardaca congestiva
Insuciencia renal
Toxina
Acidosis
Meningitis
Hipertensin intracraneal
Urgencia neurolgica

Uno de los mecanismos


defensivos del cuerpo, pero
puede tener un efecto nocivo
al estimular la acidosis
respiratoria. Dada la frecuencia
respiratoria acelerada, el
organismo no puede completar
el intercambio de oxgeno y
dixido de carbono en los
alvolos y, en consecuencia,
el paciente puede requerir
oxgeno y respiracin asistida.
Aparte de la bradipnea, el
paciente puede presentar
episodios de apnea y precisar
oxgeno y respiracin asistida.

Respiracin de Biot

Respiracin de Kussmaul
Apnestico

Hiperventilacin neurgena
central

Respiraciones rpidas y
profundas sin perodos
de apnea
Inspiracin larga y jadeante
seguida de una espiracin
brevsima en la que no se
termina de expulsar el aire. El
resultado es la hiperinsuacin
pulmonar.
Frecuencia respiratoria muy
profunda y rpida
(40-60 respiraciones/min)

Acidosis metablica
Insuciencia renal
Cetoacidosis diabtica
Lesin cerebral

Traumatismo craneal que eleva la


presin intracraneal o produce
un dao directo del tronco del
encfalo
Ictus

Patrn repetitivo. Puede indicar


lesin medular.

Hay que considerarla como si


fuera una brilacin auricular
del sistema respiratorio
(irregularmente irregular).
Respiracin profunda y fatigosa
que denota una acidosis grave
Produce hipoxemia grave

La acidosis del SNC genera una


respiracin rpida y profunda
que determina alcalosis
sistmica.

*NOTA: Registre el estado de la va respiratoria, la frecuencia respiratoria, el ritmo respiratorio y los ruidos respiratorios del paciente.

El sufrimiento respiratorio se debe a la hipoxia, un estado


en el que los tejidos corporales no disponen de suficiente
oxgeno. La hipoxia est causada por cualquiera de los trastornos anteriores o por el asma, la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), la obstruccin de la va respiratoria o cualquier estado que restrinja el intercambio gaseoso
normal en los alvolos, como la neumona, el edema pulmonar o secreciones mucosas anmalas.
Ante un paciente con sufrimiento respiratorio, otro posible
sndrome es la hiperventilacin, que conducir a una alcalosis respiratoria. La hiperventilacin puede estar compensando
una acidosis metablica, ansiedad, miedo o una lesin del
SNC. Otros posibles diagnsticos pueden incluir un ictus o
una cetoacidosis diabtica.
La elevacin en sangre del dixido de carbono como consecuencia de un estado de hipoventilacin se denomina hipercapnia. La hipercapnia se produce cuando el cuerpo no es
capaz de liberar el dixido de carbono y este se acumula en
el torrente sanguneo, produciendo insuficiencia respiratoria.

C0005.indd 18

La hipercapnia debe sospecharse ante todo paciente con disminucin de consciencia, sobre todo si se encuentra somnoliento o muy fatigado. Durante la evaluacin primaria se
auscultarn los ruidos pulmonares de la parte central de la
axila si el enfermo presenta disminucin del nivel de consciencia, dificultad para respirar o mala perfusin. En estos
casos podramos encontrar sibilancias en la auscultacin. En
el cuadro 1-6 se resumen los ruidos respiratorios anmalos.
El uso de la musculatura accesoria y la retraccin costal
se puede observar a nivel de la escotadura supraesternal y
entre las costillas. Ante un paciente con aumento del trabajo
respiratorio y uso de la musculatura accesoria (tiraje),
tenemos que tener en cuenta la posibilidad de inminente
parada respiratoria. La combinacin de ruidos respiratorios
anmalos y el uso o la retraccin de la musculatura accesoria
es un signo ms de empeoramiento que los ruidos respiratorios anmalos aislados.
Formule preguntas pertinentes para determinar la gravedad del problema respiratorio:

3/17/12 11:27:29 AM

Evaluacin secundaria

19

CUADRO 16 Ruidos respiratorios patolgicos

Gorgoteo. Siempre que escuche un gorgoteo, aspire!


Estridor. El estridor es un ruido inspiratorio fuerte, de alta
tonalidad, que indica que la va respiratoria superior se encuentra parcialmente obstruida por una infeccin o un cuerpo
extrao.
Sibilancia. La sibilancia es un sonido musical, de tonalidad alta,
que denota la tumefaccin y constriccin de los bronquios. El
sonido sibilante suele escucharse en la inspiracin, cuando el
aire atraviesa las estructuras bronquiales estrechadas. Las
pequeas vas respiratorias afectadas por enfermedades como
el asma y la analaxia pueden emitir sibilancias.
Estertores o crepitantes. Los estertores o crepitantes son ruidos
respiratorios hmedos que se auscultan en la inspiracin. Es

La dificultad respiratoria se present bruscamente o de


forma gradual?
Se trata de un problema crnico o recurrente?
Ha tenido algn otro sntoma, por ejemplo tos productiva, dolor torcico o fiebre?
Ha intentado tratar el trastorno por s mismo? En caso
afirmativo, cmo?

El ritmo respiratorio del paciente debe de ser cmodo,


regular y sin dolor. Una respiracin dolorosa o irregular
podra denotar una urgencia mdica o traumtica y requiere
una mayor atencin para establecer la causa. Los patrones
respiratorios irregulares se resumen en la tabla 1-4. Los patrones respiratorios anmalos deben identificarse y corregirse
durante la evaluacin primaria.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Circulacin/perfusin

C0005.indd 19

Hay que valorar la frecuencia, la regularidad y la calidad del


pulso del paciente. Es imprescindible palpar las arterias
radial, cartida o femoral. El latido de punta se puede auscultar en la punta del corazn, cerca del quinto espacio intercostal, en una referencia, conocida como rea del latido de la
punta (ALP), donde no es posible medir la fuerza del pulso.
La frecuencia normal del pulso de un adulto vara entre 60 y
100 latidos por minutos (lpm).
Los indicadores de la calidad del pulso aluden a su fuerza
y se clasifican en ausente, dbil, filiforme, saltn o fuerte. El
pulso dbil puede indicar una mala perfusin. Un pulso
saltn indica un aumento de la presin diferencial, por
ejemplo el de la insuficiencia artica, o una elevacin de la
presin sistlica. Los factores que pueden disminuir la contractilidad del miocardio incluyen la hipoxia, la hiperpotasemia y la hipercapnia, entre otros. La identificacin temprana
de un pulso irregular, dbil o filiforme en la evaluacin primaria orienta a una mala perfusin, por lo que se debe realizar un ECG urgente.
Hay que examinar tambin la regularidad del pulso. El
pulso normal es regular, mientras que el anmalo es irregular
o arrtmico. El latido irregular del corazn obedece a causas
cardacas o respiratorias o a la ingestin de sustancias txicas,
ya sean drogas o medicamentos.

difcil que el paciente aclare este ruido con la tos. Los estertores y los crepitantes suenan como el roce del celo entre los
dedos. El sonido hmedo procede de los alvolos, parcialmente llenos de lquido.
Roncus. Los roncus son ruidos de vibracin fuerte generados
por el ujo del aire a travs del moco o alrededor de una obstruccin. Se auscultan durante la inspiracin y la espiracin y
suelen deberse a la presencia de lquido en las grandes vas
respiratorias. Los roncus constituyen un signo de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica o de un proceso infeccioso
como la bronquitis.

La presin de pulso diferencial se calcula restando el


valor diastlico al sistlico. La presin diferencial normal es
de 30 a 40 mmHg. Si esta disminuye (menos del 25% de la
presin sistlica), la causa puede residir en un volumen sistlico reducido o en un incremento de las resistencias perifricas. Una presin diferencial que se va estrechando indica
un estado de shock, como en el caso de un taponamiento
cardaco. El registro de los cambios a la presin diferencial
ayuda a reconocer el incremento de la presin intracraneal.
Los signos clnicos de hipertensin arterial junto con una
presin diferencial amplia, bradicardia y un patrn respiratorio irregular indican la existencia de una probable hipertensin intracraneal y se conoce como trada de Cushing.
La informacin recogida en el aviso, su impresin inicial,
la presentacin cardinal del paciente, la permeabilidad de la
va respiratoria y el estado de la respiracin y la circulacin/
perfusin deben orientar hacia los posibles diagnsticos y
hacia las primeras medidas teraputicas adecuadas. El diagnstico y el tratamiento se revisarn y modificarn de forma
constante a medida que se obtengan nuevos datos de la anamnesis, la exploracin fsica o las pruebas diagnsticas. La
respuesta del paciente al tratamiento se considera tambin
una prioridad para ir modificndolo en funcin de las necesidades. As pues, la evaluacin y el tratamiento constituyen
un proceso sistemtico, dinmico y continuado dentro del
abordaje asistencial.

Evaluacin secundaria
Una vez examinados el nivel de consciencia, la va respiratoria, la respiracin, la circulacin y la perfusin del paciente,
comienza la evaluacin secundaria. En los pacientes mdicos,
se tomarn las constantes vitales y se efectuar la anamnesis
antes de proceder a la exploracin fsica. Segn la gravedad
del trastorno, la disponibilidad de personal sanitario y el
tiempo estimado de traslado hasta el centro sanitario adecuado, la exploracin fsica se podr realizar en el escenario
o de camino hacia el centro receptor.
Asimismo, en funcin de los factores sealados, el estado
del paciente podr permitir una exploracin fsica orientada,

3/17/12 11:27:29 AM

20

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

una exploracin rpida de la cabeza a los pies o una exploracin


extensa. El tiempo invertido en la exploracin y su minuciosidad se relacionarn directamente con el mbito de su ejercicio
como profesional de la salud, con el estado del paciente y con
los instrumentos diagnsticos disponibles en ese momento
(p. ej., martillo de reflejos, otoscopia, oftalmoscopio).

Constantes vitales
Las constantes vitales constituyen el primer elemento de la
evaluacin secundaria y, tradicionalmente, abarcan el pulso,
la respiracin, la temperatura corporal y la presin arterial.
Deber medir estos parmetros de forma frecuente y continuada. Aun cuando la presentacin cardinal no haga sospechar una amenaza inmediata, el estado del paciente se puede
deteriorar. Establecer las constantes vitales basales y estar A
alerta de signos de empeoramiento durante la monitorizacin
ayuda a reconocer en seguida cualquier cambio desfavorable.
Aunque el estado del paciente permanezca estable y sin
urgencia, las constantes vitales resultan indispensables para
la toma correcta de decisiones clnicas. Las constantes vitales
ayudan a establecer el diagnstico especfico y a formular un
plan de tratamiento que pueda resultar eficaz.

Pulso
Los pacientes con una posible urgencia mdica requieren un
examen de los pulsos centrales y perifricos. Hay que examinar
la frecuencia, la regularidad y la calidad (v. Tcnicas de exploracin). Los hallazgos anmalos podran exigir la aplicacin
precoz de la monitorizacin electrocardiogrfica (ECG).

Respiracin
El trabajo respiratorio se calificar en funcin de su simetra,
B
profundidad, frecuencia y calidad (fig. 1-15). Vase anteriormente el apartado Respiracin para una exposicin detallada de este tema.

CLAVE:
Ruidos broncovesiculares
de los bronquios principales

Temperatura
La temperatura se puede tomar en la boca, el recto, el tmpano
o la axila, dependiendo de las lesiones, la edad y el nivel de
consciencia del paciente. Algunos pacientes con un nivel de
consciencia disminuido se encuentran demasiado agitados
para un registro oral. Los traumatismos faciales, entre otros,
pueden impedir la aplicacin de un termmetro oral. Otra
forma de evaluar la temperatura consiste simplemente en
tocar la piel (v. tabla 1-1).
Asegrese de inspeccionar la piel en busca de diaforesis
(sudoracin) y de examinar el color y el lecho ungueal
(relleno capilar). La piel debe estar seca al tacto, ni fra ni
caliente. Si el paciente no tiene la piel seca, rosada y caliente,
deber examinar la causa de esa perfusin anmala. En Tcnicas de exploracin, ms adelante en este captulo, se
ofrece informacin detallada sobre la evaluacin del color y
de la temperatura de la piel.
La hipertermia se puede deber a una sepsis (infeccin) o
al uso de medicamentos como los antibiticos, los opiceos,
los barbitricos y los antihistamnicos. Otras causas de fiebre
son los ataques cardacos (infarto), el ictus, el sncope por
calor, el golpe de calor y las quemaduras. La hipotermia

C0005.indd 20

Murmullo vesicular en los


bronquios ms pequeos,
bronquolos y lbulos
Bronquial sobre la trquea

Figura 1-15 Ruidos auscultatorios esperados. A. Proyeccin


anterior. B. Proyeccin posterior. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys

paramedic textbookrevised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

puede producirse por exposicin, shock, consumo de alcohol


u otras drogas, hipotiroidismo o quemaduras graves que
impiden la regulacin de la temperatura corporal. El entorno,
tanto si est demasiado caliente, fro o hmedo, puede alterar
la temperatura corporal del paciente y deber tenerse en
cuenta al evaluar las constantes vitales.

Presin arterial
La evaluacin de esta constante proporciona una estimacin
del estado de perfusin del paciente y permite reconocer el

3/17/12 11:27:29 AM

Evaluacin secundaria

pulso paradjico y la presin diferencial. La presin arterial


es la tensin que la sangre ejerce sobre las paredes arteriales
y se calcula por medio de esta ecuacin:

21

blecimiento de una nueva pauta asistencial dependern de


la informacin continua que se recoja durante la evaluacin secundaria.

Presin arterial = flujo resistencia

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Si se alteran el flujo o la resistencia, la presin arterial


aumentar o disminuir. La resistencia aumenta cuando hay
vasoconstriccin, lo que incrementa la presin arterial; esta
desciende cuando hay vasodilatacin, donde la resistencia
perifrica disminuye.
Un paciente con una enfermedad cardiovascular o un trastorno pulmonar potencialmente mortal, por ejemplo una
embolia de pulmn o un neumotrax a tensin, presentar
un pulso paradjico. El pulso paradjico es una irregularidad
que ocurre cuando la presin sistlica desciende ms de
10 mmHg durante la inspiracin, y se debe a las diferencias
en la presin intratorcica durante la respiracin, por ejemplo
el retorno de la sangre a los pulmones como consecuencia de
insuficiencia cardaca.
Se tomar la presin arterial basal durante el contacto
inicial con el paciente. Mientras se trata al paciente en el
entorno prehospitalario, se medir la presin arterial al menos
dos veces. En condiciones ideales, el segundo registro se
tomar una vez que el paciente est en la ambulancia o en
cualquier otro medio de transporte. La tercera medicin se
registrar de camino al centro receptor. La presin arterial
inicial se tomar manualmente, pero las siguientes medidas
se pueden efectuar con un aparato automtico (fig. 1-16).
Las constantes vitales proporcionan informacin esencial
para formular una impresin ms orientada del estado del
paciente y de sus necesidades. Si el paciente tiene alterado el
nivel de consciencia, se examinarn tambin las pupilas y se
realizar un examen neurolgico rpido al tomar las constantes vitales. Adems, se explorarn la funcin motora y la
sensitiva, los pulsos distales y el relleno capilar. No olvide
realizar un test rpido de glucemia capilar.
Las consideraciones fundamentales para iniciar la atencin en el escenario, antes de preparar al paciente para el
traslado, se basan en la confirmacin o la exclusin de
condiciones que amenacen la vida y la valoracin de trastornos urgentes o no urgentes. La modificacin o el esta-

C0005.indd 21

Recogida de la historia clnica


Si el paciente presenta una urgencia mdica, la anamnesis se
puede efectuar antes que la exploracin fsica. La presentacin cardinal del paciente dictar si se puede hacer o no en
este orden (primero la exploracin fsica). Lo importante es
realizar una evaluacin minuciosa. Muchas pruebas diagnsticas se solicitan a raz de la informacin adicional obtenida
durante la entrevista con el paciente. Una entrevista eficiente,
sistemtica y amplia ayuda a descartar diagnsticos, establecer el diagnstico de presuncin y determinar las medidas
teraputicas oportunas.

Enfermedad actual
La anamnesis de la enfermedad actual se puede obtener con
la regla OPQRST, que se resume en el cuadro Repaso rpido
y se analiza en detalle a continuacin. Este instrumento
permite definir el motivo de consulta del paciente y centrarse
en los componentes esenciales de la evaluacin.

REPASO RPIDO
Enfermedad actual: OPQRST
Para evaluar la causa de la lesin o la enfermedad del paciente
debe saber qu fue lo que motiv su aparicin y cundo,
dnde y con qu intensidad siente el paciente el dolor. La regla
OPQRST le ayuda a recordar las preguntas necesarias para
obtener del paciente las respuestas ms pertinentes:

Comienzo (Onset): cundo comenz el dolor o la molestia?

Paliacin/provocacin: hay algo que haga que el dolor


mejore o empeore?

Calidad (Quality): descripcin del dolor (urente, punzante,


sordo, molesto, como un pual).

Irradiacin/dolor referido/regin (Radiation): el dolor se


mueve o permanece localizado?

Gravedad (Severity): calique el dolor o la molestia sobre una


escala de 0 a 10.

Tiempo/duracin: cunto tiempo lleva con el dolor o la


molestia?

Comienzo y origen Primero, determine el momento de aparicin y el origen del dolor o de la molestia (fig. 1-17).
Averige qu estaba haciendo el paciente cuando empezaron
los sntomas. Pregunte por anteriores episodios parecidos. El
siguiente interrogatorio le ayudar a obtener dicha informacin (adptelo, segn le convenga, si no puede hablar directamente con el paciente):

Figura 1-16 Medidor electrnico de la presin arterial.

(Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbookrevised reprint,


ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

Averige qu estaba haciendo el paciente cuando empezaron los sntomas. Un dolor o molestia durante el
ejercicio puede tener un origen distinto al que aparece
en reposo.

3/17/12 11:27:32 AM

22

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

CUADRO 17 Dolor referido


Localizacin
Dolor en el hombro
izquierdo

Dolor en el hombro
derecho
Dolor en la escpula
derecha
Epigastrio
Ombligo
Espalda
Desde los ancos a las ingles
Perineo
Suprapbico
OComienzo (Onset )
PProvocacin
QCalidad (Quality )
RIrradiacin (Radiation )
SGravedad (Severity )
TTiempo
Figura 1-17 OPQRST. (Tomado de Shade BR, Collins TE, Wertz
EM, et al: Mosbys EMT-Intermediate textbook for the 1999 National
Standard Curriculum, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

Averige si los sntomas comenzaron de forma gradual


o repentina.
Identifique cualquier sntoma asociado que pueda
revelar la gravedad del problema e indicar los sistemas
corporales afectados. Los sntomas asociados de importancia comprenden:
Dificultad respiratoria
Falta de aire
Dolor con la inspiracin profunda
Dolor u opresin torcicos
Palpitaciones
Nuseas o vmitos
Sncope (desmayo)
Acorchamiento u hormigueo
Indigestin (dolor epigstrico, dolor abdominal o
flatulencia)
Confusin o desorientacin
Malestar general
Evale cualquier otra informacin aportada por los
testigos.
Averige si el paciente ha sufrido anteriormente sntomas parecidos. Pregunte si el paciente acude a
algn mdico y, en tal caso, cundo realiz la ltima
visita. Pregunte por la medicacin prescrita y otros
tratamientos.

Paliacin y provocacin La paliacin y la provocacin se


refieren a los factores que podran mejorar o empeorar los
sntomas del paciente. Un paciente cuyo motivo de consulta

C0005.indd 22

rgano
Irritacin diafragmtica
(sangre o aire por rotura de
otras estructuras
abdominales como los
ovarios), rotura esplnica,
infarto de miocardio
Irritacin heptica, dolor en
la vescula biliar, irritacin
diafragmtica
Hgado y vescula biliar
Estmago, pulmones,
corazn
Intestino delgado, apndice
Aorta, estmago y
pncreas
Riones, urter
Vejiga
Vejiga, colon

sean, por ejemplo, los mareos, podra decir que mejoran al


tumbarse y empeoran al levantarse bruscamente de la cama.
Calidad La percepcin que el paciente tiene de la calidad
del dolor o de la molestia puede resultar una clave diagnstica
fundamental. Pida al paciente que describa el dolor o la
molestia. Suelen describirse como agudo, sordo, desgarrador, aplastante, opresivo y en pualada. La descripcin del paciente puede revelar si el dolor es de origen
visceral o somtico, lo que ayuda a establecer el diagnstico
diferencial. El dolor visceral proviene de los rganos internos
y suele resultar ambiguo y difcil de localizar, mientras que
el somtico se localiza con bastante precisin y tiene ms
posibilidades de resultar agudo o punzante. Examine si la
molestia es constante o solo ocurre de manera intermitente,
bien al azar o con determinados patrones o movimientos respiratorios, lo que podra constituir un indicio clave del
aparato corporal afectado y de la gravedad de la causa. Adems
de la paliacin y la provocacin, el modo en que un paciente
describe la calidad del dolor o de la molestia indica tambin
el sistema corporal afectado. Apunte entre comillas el modo
exacto en que el paciente describe sus sntomas.
Dolor irradiado o referido/regin La regin y el dolor referido o irradiado se asocian a la localizacin del dolor o de la
molestia. Pida al paciente que seale la zona dolorida y que
indique si el dolor se irradia o se mueve en cualquier direccin (fig. 1-18 y cuadro 1-7). Trate de averiguar si el dolor es
referido, por ejemplo distensin abdominal con dolor en el
hombro (signo de Kehr).
Gravedad Pida al paciente que califique el nivel del dolor
o de la molestia sobre una escala de 1 a 10, donde 1 es una
molestia o dolor mnimos y 10 el mximo. Esta escala numrica suele utilizarla el personal de los servicios de urgencia y
hospitalario. La descripcin por parte del paciente de la
intensidad del dolor no solo ayuda a delimitar el origen, sino

3/17/12 11:27:33 AM

Evaluacin secundaria

23

Articulacin
temporomandibular
Hernia de hiato
complicada

Articulacin
condroesternal

Articulacin
temporomandibular
Clculo en el conducto cstico
Vescula biliar;
clculo
coledociano

Enfermedad pancretica
Hernia
esofgica

Cardiopata

Lesiones
mediastnicas
y pulmonares

lcera gstrica
Enfermedad
vesicular

lcera pptica
perforada que
afecta a
pncreas

Hernia de hiato
lcera duodenal,
con perforacin
o sin ella

Separacin
de la unin
costocondral

lcera duodenal
Cabeza del pncreas

lcera gstrica
Cola del pncreas

Vescula biliar
Vescula biliar

Pncreas

A
B
Figura 1-18 Patrones de dolor referido de las estructuras viscerales y somticas. A. Distribucin anterior. B. Distribucin

posterior. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.)

1a2

2a4

3a6

4a8

5 a 10

No duele

Duele
un poco

Duele
algo ms

Duele
incluso ms

Duele
bastante

Duele
muchsimo

Figura 1-19 Escala de evaluacin del dolor de Wong-Baker con caras. Para usar esta escala, seale cada cara y describa la
intensidad del dolor con palabras. Pida al paciente que escoja la cara que mejor defina su dolor. Documente el nmero adecuado.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

(Tomado de Hockenberry MJ, Wilson D: Wongs essentials of pediatric nursing, ed 8, St Louis, 2009, Mosby.)

C0005.indd 23

que tambin establece una cifra basal til para saber si el


paciente est mejorando o empeorando.
Si el paciente no puede comunicarse verbalmente, una
alternativa til es la escala de dolor de Wong-Baker con
CARAS (fig. 1-19).
Tiempo/duracin Por ltimo, pregunte al paciente cunto
tiempo ha estado notando el dolor o las molestias. Si el
paciente no puede responder o no est seguro, pida a la familia
o a cualquier testigo que le diga desde cundo el paciente no
pareca normal o no actuaba y se comportaba de la forma
acostumbrada. Tratar de acotar el tiempo puede resultar crucial
para una adecuada toma de decisiones clnicas sobre algunos
trastornos como, por ejemplo, cundo administrar fibrinolticos a un paciente con ictus o cundo realizar un cateterismo
a un paciente con un posible infarto de miocardio (IM).
Evaluacin del dolor La mayora de los pacientes atendidos
por profesionales de la salud han sufrido alguna vez un dolor

o una molestia agudos o crnicos. El dolor y la molestia se


pueden deber a infecciones, inflamaciones y disfunciones
neurolgicas. Los traumatismos y el uso excesivo del sistema
osteomuscular pueden generar dolor agudo o crnico. La
causa fundamental del dolor crnico y agudo es la activacin
de las fibras nociceptivas del dolor. Cuando se estimulan
estas fibras, los impulsos del dolor viajan a travs de las
fibras nerviosas por la mdula espinal hasta alcanzar el
cerebro.
El dolor se puede manifestar por signos y sntomas bastante ambiguos, sobre todo entre los pacientes que relatan
mal sus antecedentes, como los ancianos. Muchas veces, los
pacientes toman medicacin adquirida sin receta, remedios
caseros o estn polimedicados. Tanto si se adquieren sin
receta como con ella, los efectos de los medicamentos enmascaran a veces la calidad y la intensidad del dolor. El trasfondo
cultural y las creencias religiosas tambin modifican los
datos de la anamnesis del dolor dificultando su evaluacin y
tratamiento.

3/17/12 11:27:33 AM

24

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

No hay que infravalorar ninguna molestia o dolor. Hay


que tener paciencia para averiguar la localizacin, la
intensidad y la calidad del mismo. La descripcin precisa
de los pacientes acerca del dolor ayuda a discernir si este
est asociado a una urgencia potencialmente mortal o a
una situacin no tan crtica, pudiendo tratarlo de forma
adecuada.
Existen diferentes tratamientos contra el dolor. Los ms
habituales son los analgsicos no opiceos que no necesitan
receta: paracetamol, ibuprofeno (AINE), etc. Los opiceos
como la morfina, la hidrocodona y la oxicodona necesitan
obligatoriamente receta mdica, y se suelen prescribir tanto
para dolores agudos como crnicos.
Solicite la mxima informacin posible acerca de la medicacin analgsica que tome el paciente y sobre su administracin. Los diagnsticos y el tratamiento se evalan y
modifican a partir de la informacin adicional recogida de la
enfermedad actual.

Antecedentes mdicos personales


S Signos y sntomas
A Alergias
M Medicacin
P Antecedentes mdicos Personales de inters
L ltima (Last) ingesta por va oral, lquidos o slidos
E Acontecimientos (Events) previos
R Riesgo, factores

La regla nemotcnica SAMPLER, que se resume en el cuadro


Repaso rpido y se detalla a continuacin, constituye un
mtodo sensible para recoger los antecedentes personales del
paciente.

Figura 1-20 Anamnesis SAMPLER. (Tomado de Shade BR,


Collins TE, Wertz EM, et al: Mosbys EMT-Intermediate textbook for
the 1999 National Standard Curriculum, ed 3, St Louis, 2007,
Mosby.)

REPASO RPIDO
Recogida de los antecedentes personales
a travs de SAMPLER
La regla SAMPLER constituye un mtodo sensible para
averiguar las enfermedades de un paciente:

Signos/sntomas
Alergias
Medicacin

Antecedentes mdicos Personales de inters

ltima (Last) ingesta por va oral (qu y cundo)

Acontecimientos (Events) previos

Riesgo, factores

Signos y sntomas Los sntomas, la S de SAMPLER,


representan la percepcin subjetiva de lo que el paciente
siente, como las nuseas, o ha experimentado, por ejemplo
la visin de luces centelleantes. Los signos son los datos
objetivos que usted u otro profesional de la salud haya
podido observar, percibir, ver, or, tocar u oler, y suelen
medirse, como por ejemplo la taquicardia. Un sntoma
referido por un paciente (p. ej., diarrea) se convierte en signo
si lo observa el profesional de la salud. Todos los signos y
sntomas deben documentarse correctamente (fig. 1-20).
Conviene formular preguntas abiertas a los pacientes que
estn conscientes y en estado de alerta, sin dficit cognitivo,
para saber cmo se sienten. Aquellos con problemas para el
habla, la audicin o la cognicin responden mejor a las preguntas de respuesta afirmativa o negativa. Muchas veces, un

C0005.indd 24

simple cabeceo o sacudida permiten una comunicacin suficiente para completar los antecedentes. Si el paciente est
discapacitado o es una persona mayor frgil, tenga paciencia.
A veces no se ofrece al paciente el tiempo suficiente para responder. Sin embargo, si se precipita la respuesta verbal del
paciente, se dificulta la relacin, se fomenta la frustracin o
la intimidacin y se impide la voluntad de compartir los datos
conocidos. Repase la exposicin anterior y el cuadro 1-2 con
informacin adicional sobre las tcnicas de comunicacin
teraputica.
Alergias Muchos pacientes presentan alergia a la medicacin prescrita o adquirida sin receta (v. siguiente apartado), a los animales o a los alimentos. Pregunte al paciente
si padece alguna alergia conocida y qu sntomas suele
experimentar, por ejemplo habones o dificultad respiratoria. Averige la rapidez con la que se manifiestan los
sntomas.
Algunos sntomas son ms preocupantes que otros. Un
paciente que experimente una ligera erupcin preocupa
menos que otro que sufra estridor al tomar un determinado
alimento. Algunas respuestas poco favorables constituyen
reacciones adversas ms que respuestas alrgicas verdaderas.
Muchos pacientes interpretan errneamente la hipersensibilidad a un alimento, un animal o una medicacin como
alergia, por lo que conviene evaluar con exactitud de qu
forma reacciona el paciente al contacto con el alrgeno o el

3/17/12 11:27:33 AM

Evaluacin secundaria

irritante en cuestin. Esta informacin le ayudar a distinguir


una respuesta de hipersensibilidad de una reaccin alrgica
o anafilctica.
Medicacin Incluya en el informe todos los medicamentos
que el paciente tome de forma regular, incluso los que
adquiera sin receta y los prescritos por cualquier otro mdico.
Los profesionales sanitarios no siempre saben lo que ha prescrito el mdico responsable del paciente. Hay que contemplar
las interacciones medicamentosas y las reacciones adversas al
medicamento dentro del perfil global de la medicacin.
Algunos pacientes tambin toman medicacin adquirida
sin receta o suplementos dietticos, conocidos como medicamentos holsticos, hierbas medicinales o medicacin alternativa.
No se olvide de preguntar por las bebidas y ts medicinales,
que pueden tener un alto contenido en cafena, vitaminas y
otros ingredientes que podran ser la causa de los signos y
sntomas del paciente.
Antecedentes mdicos personales de inters Intente discernir la parte de los antecedentes personales que reviste
inters para la enfermedad actual. Si, por ejemplo, el paciente
sufre dolor torcico y hace 6 meses le colocaron una endoprtesis (stent) esta informacin resulta pertinente para la
llamada efectuada hoy al servicio de urgencias. En cambio, la
fractura femoral que sufri hace 2 aos carece de inters.
Adems, la descripcin de las intervenciones quirrgicas
previas, sobre todo las ms recientes, es un dato importante de
la anamnesis. Por ejemplo, el riesgo de una embolia pulmonar
se puede identificar si el paciente ha sido operado hace poco,
ya sea de una cesrea, para colocar una prtesis de cadera o
de rodilla, o para extraer clculos de la vescula biliar.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ltima ingesta por va oral Pregunte al paciente cundo y


qu comi y bebi por ltima vez. Cercirese de anotar la
respuesta. Un paciente que haya comido o bebido recientemente puede aspirar el contenido gstrico hacia los pulmones
si pierde el conocimiento y vomita, o si requiere anestesia
para una operacin urgente y vomita durante la anestesia.

C0005.indd 25

Acontecimientos previos Averige qu acontecimientos motivaron la llamada al 112. Pregunte al paciente, a los testigos
o a los familiares lo siguiente: qu ocurri hoy? Por qu
llam al 112? Ha notado que algo mejore o empeore la situacin? Esta ltima pregunta resulta pertinente si los acontecimientos se han desarrollado con lentitud, por ejemplo si la
persona ha tenido dificultad respiratoria toda la noche pero no
ha llamado al 112 hasta haber notado un dolor en el pecho.
Riesgo, factores Los factores de riesgo para un determinado
trastorno pueden ser de naturaleza ambiental, social, psquica
o familiar. Vive el paciente solo y corre riesgo de caerse?
Existen peligros para las cadas en la residencia? Est el
paciente confinado a la cama y depende de otra persona para
alimentarse y asearse? Otros factores de riesgo importantes
para los problemas mdicos son la diabetes, la hipertensin,
el sexo, la raza, la edad, el tabaquismo y la obesidad.
Est siguiendo el paciente un rgimen de tratamiento
farmacolgico recetado por un mdico? Sabe diferenciar los

25

medicamentos y los toma adecuadamente? Hay una lista con


la medicacin y una pauta clara para su dispensacin al
paciente? Una propuesta bastante til para los enfermos que
necesitan tomar varios medicamentos es anotarlos en una
lista completa y colocarla en un lugar visible para ellos y sus
familiares. De esta manera, se reduce la posibilidad de cometer
errores con la medicacin y, con ello, el riesgo de toxicidad
farmacolgica.

Estado actual de salud


Los hbitos personales del paciente que revisten inters para
sus antecedentes de salud ayudan a determinar la agudeza del
cuadro actual. Las visitas frecuentes al mdico o a un servicio
de urgencias por un problema similar, denotan en ocasiones
la necesidad de evaluar una enfermedad crnica y modificar
el rgimen de tratamiento.
Abuso del alcohol u otras sustancias y tabaquismo Pregunte
al paciente por el consumo de drogas ilegales (incluso de
medicamentos de prescripcin obligada que haya adquirido
sin receta), tabaco y alcohol, porque proporciona una informacin esencial sobre las posibles etiologas de base. El cuestionario CAGE ayuda a identificar los patrones conductuales
de abuso del alcohol (cuadro 1-8). Este tipo de evaluacin
revela un problema crnico o agudo y la posibilidad de lesin
traumtica. As, un alcohlico crnico corre ms riesgo de
sufrir una hemorragia subdural por una cada durante los
estados de embriaguez.
Vacunacin La informacin sobre las pruebas actuales de
cribado y la tarjeta de vacunacin permiten reconocer a los
pacientes con riesgo de enfermedad contagiosa. Los antecedentes de viajes recientes al extranjero ayudan a identificar patologas que deben incluirse en el diagnstico
diferencial.
Antecedentes familiares Los antecedentes familiares cobran
importancia cuando el diagnstico diferencial abarca enfermedades hereditarias como la anemia drepanoctica (esferocitosis hereditaria). El interrogatorio a los familiares sobre las

CUADRO 18 Cuestionario CAGE


C: Ha estado alguna vez preocupado por usted o por otra
persona con motivo de la bebida? Ha sentido alguna
vez la necesidad de acabar con la bebida?
A: Se ha sentido en alguna ocasin enojado por las
crticas que otras personas le han dirigido a causa de la
bebida?
G: Ha sentido en algn momento culpa por beber? Se ha
sentido en algn momento culpable de algo que haya
dicho o hecho mientras estaba bebido?
E: Ha tenido que tomar alguna maana alguna bebida
alcohlica para quitarse la resaca de encima?
Modicado de Ewing JA: Detecting alcoholism, the CAGE
questionnaire, JAMA 252:1905, 1984.

3/17/12 11:27:34 AM

26

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

siguientes enfermedades podra revelar factores de riesgo para


el paciente que facilitaran el razonamiento clnico y condujeran a un diagnstico y tratamiento ms rpidos:

Artritis
Cncer
Cefalea
Hipertensin
Ictus
Enfermedades pulmonares
Tuberculosis
Enfermedades contagiosas y autoinmunitarias

Apoyo al paciente Usted puede convertirse en defensor del


paciente, seleccionando a familiares y amigos que ofrezcan
apoyo y le ayuden a mejorar la seguridad del entorno domiciliario del enfermo. Al preguntar a un paciente qu necesita
para superar una urgencia fsica o psquica complicada, se le
muestra una actitud emptica y compasiva.
Los pacientes que logran establecer una buena relacin
responden a las preguntas con ms confianza, permitiendo
tomar las decisiones asistenciales adecuadas. Hay que
propiciar una perspectiva abierta y positiva para limitar
el estrs asociado a la enfermedad o al traumatismo y
recabar con ms agilidad datos exactos de la anamnesis,
elaborar el diagnstico de presuncin e iniciar el tratamiento inmediato. Repase la exposicin anterior de este
captulo con informacin detallada sobre la comunicacin
teraputica.
Una vez que haya obtenido la informacin adicional sobre
los antecedentes (anamnesis), considera que debe aadir
alguna etiologa o diagnstico? Debera modificar el tratamiento inicial de acuerdo con la respuesta del paciente?
Pasemos ahora a examinar la informacin que puede obtenerse durante la exploracin fsica.

Exploracin fsica
La exploracin fsica puede realizarse de forma dirigida, de
manera completa y rpida, de la cabeza a los pies o de
forma detallada. El profesional de la salud deber decidir,
segn la gravedad del caso, cul es la exploracin ms
idnea. En la mayora de las situaciones urgentes, lo ms
adecuado, si el paciente est consciente, es una exploracin dirigida. La exploracin rpida, de la cabeza a los pies,
se precisa ante un paciente inconsciente o con disminucin
del nivel de consciencia cuya presentacin revela un posible
abuso de sustancias o toxicidad. Las exploraciones fsicas
detalladas resultan ms prcticas en el hospital o en otras
situaciones clnicas, aunque el profesional prehospitalario
tambin puede realizarlas si la duracin del traslado lo
permite.
Los datos de la exploracin fsica amplan la informacin de los antecedentes y la informacin diagnstica ya
obtenida para descartar diagnsticos previos o incluir
nuevos. A medida que se recoge la informacin y se somete
a evaluacin crtica, se identifica y aplica la va adecuada
de tratamiento.
Los estetoscopios, otoscopios u oftalmoscopios son aparatos habituales que facilitan una valiosa informacin durante

C0005.indd 26

la exploracin fsica y cuya utilidad se corresponde con la


capacidad de observacin del examinador. As, los componentes esenciales de la evaluacin comprenden la inspeccin,
la auscultacin, la percusin y la palpacin. La exploracin
fsica ayuda a reconocer los peligros vitales durante la evaluacin primaria o secundaria. La nica manera de descubrir
la presentacin cardinal de un paciente inconsciente puede
ser la exploracin fsica.
En muchos casos mdicos, la informacin sobre los antecedentes se obtiene antes que la exploracin fsica. Alterar el
orden de la evaluacin est justificado en funcin de la gravedad de los sntomas, el estado crtico del paciente y la
presentacin cardinal. La exploracin fsica se puede efectuar
antes o de forma simultnea a la anamnesis, si se dispone de
suficiente personal.
La exploracin fsica ayuda a descartar trastornos incluidos en el diagnstico diferencial al efectuar la anamnesis del
caso. En los traumatismos ocurre lo contrario. La exploracin
fsica rpida del paciente politraumatizado puede preceder a
la informacin mdica. Si el enfermo est consciente y hay
suficiente personal sanitario, estas exploraciones se realizan
de manera simultnea.

Tcnicas de exploracin
Inspeccin La inspeccin es el examen visual del paciente
y del entorno. En el apartado inicial de observacin del
paciente, usted habr observado ya las claves visuales del
estado del enfermo (v. exposicin anterior). En ocasiones,
esta inspeccin preliminar revela las implicaciones del
ambiente y la gravedad del enfermo antes incluso de realizar
la anamnesis o la exploracin.
Hay que exponer el cuerpo del paciente y desvestirlo para
efectuar una inspeccin adecuada, aunque habitualmente no
es necesario desnudarlo por completo. Las condiciones
ambientales y la proteccin de la intimidad del paciente son
fundamentales.
Durante la evaluacin secundaria se efectuar una inspeccin dirigida del enfermo. El estado emocional del paciente
y la postura corporal pueden denotar la gravedad del trastorno y el nmero de sistemas corporales afectados. Al examinar el estado emocional, el letargo puede indicar hipoxia
y fatiga respiratoria. Al mismo tiempo, se observarn el
cuidado general, el estado nutricional y el lenguaje corporal
no verbal del paciente.
Durante la inspeccin, se reconocern los traumatismos
ms importantes. Hay que tener en cuenta los hematomas,
las abrasiones, las cicatrices quirrgicas (sobre todo, como
prueba de operaciones anteriores, por ejemplo ciruga cardaca o reseccin pulmonar, ya que podran tener inters para
interpretar la disnea u otros problemas respiratorios) y las
erupciones. Anote si existe algn estoma. Lea y documente
cualquier seal mdica de alerta.
Hay que observar la trquea y palparla, si es posible, en la
lnea media. La forma del trax del paciente puede dar el
primer indicio de una enfermedad pulmonar crnica. Un
trax en tonel podra indicar una EPOC, sea enfisema o
bronquitis crnica.
Un paciente en decbito supino, con las venas del cuello
aplanadas, podra sufrir hipovolemia. Examine cualquier
masa cervical extraa, la distensin venosa yugular (DVY) y

3/17/12 11:27:34 AM

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Evaluacin secundaria

C0005.indd 27

los edemas. La distensin venosa yugular asociada a disminucin o ausencia del murmullo vesicular puede indicar un
neumotrax a tensin o un taponamiento cardaco.
Examine si se han colocado accesos vasculares que
denoten enfermedades crnicas y la necesidad de soporte
nutricional o acceso vascular prolongado, como ocurre con
los regmenes de quimioterapia o las extracciones sanguneas
frecuentes.
El tiraje o traccin traqueal y el uso de la musculatura
intercostal y cervical constituyen signos de sufrimiento. La
asimetra, el estridor y los movimientos respiratorios profundos o superficiales resultan patolgicos. Deben tomarse
medidas inmediatas para mejorar la oxigenacin y la ventilacin, estabilizar el trabajo respiratorio y fomentar una perfusin adecuada.
Un componente fundamental en la evaluacin del tubo
digestivo y del aparato urogenital consiste en observar los
lquidos corporales y las secreciones. El vmito teido de
sangre indica una hemorragia digestiva, la rotura de varices
esofgicas o el uso prolongado de antiinflamatorios. La hematemesis (vmito de sangre) tambin puede ocurrir si el
paciente sufre una lcera pptica hemorrgica. Los vmitos
(emesis) en posos de caf sealan la presencia de sangre
digerida.
La emisin de sangre rojo brillante con las heces representa una hemorragia digestiva baja y debe considerarse
potencialmente mortal. La hemorragia tambin puede deberse
a hemorroides o a fisuras anales. Las heces de color negro
oscuro como el alquitrn, llamadas melena, son un signo de
hemorragia digestiva alta y a veces revelan un estado potencialmente mortal o crtico.
La incontinencia urinaria o fecal desvela una disfuncin
neurolgica o una disfuncin urogenital o gastrointestinal. La
hematuria, es decir, la presencia de sangre en la orina, es un
signo de disfuncin renal y de hipertensin no controlada,
entre otros.
Es posible que advierta injertos o fstulas entre los
pacientes con insuficiencia renal crnica, sobre todo los
sometidos a dilisis. Los pacientes que reciben dilisis peritoneal a domicilio muestran signos de la presencia de un
catter abdominal. Adems, en el domicilio se utilizan
sondas gstricas para aspirar lquidos y gases, instilar soluciones de irrigacin o medicamentos, o administrar nutrientes por va enteral. Est atento a la posibilidad de aspiracin
del contenido gstrico y cercirese de que la sonda funciona
correctamente.
Si es un observador agudo, podr reconocer las cifosis
(curvatura de la columna vertebral) patolgicas, las lceras
por decbito, los lunares, las abrasiones, las erupciones, las
equimosis o hematomas, las hemorragias, las marcas o trayectos de agujas y los cambios de color.
Erupciones A pesar de que no se requiera una intervencin mdica urgente ante una erupcin persistente que
produce picor (p. ej., dermatitis, psoriasis), hay que anotar
la localizacin y el color de la misma. Debe documentarse
cualquier acumulacin o descarga de secreciones o de pus.
En las infecciones cutneas como el imptigo, a veces se
observa una descamacin visible que forma costras del color
de la miel a medida que cicatriza. Los ndulos o las masas de
color rojo, blandas y fluctuantes son, a menudo, abscesos.

27

Toda lesin de la piel que curse con una erupcin vesicular o con lesiones que rezumen lquido debe considerarse un
riesgo de infeccin para el profesional sanitario. As pues,
tome las precauciones necesarias para el aislamiento frente a
dichas sustancias corporales.
Lunares y lesiones Hay que examinar los lunares y las
lesiones investigando su simetra, la irregularidad de los bordes
y los cambios de color. Aunque habitualmente no constituyen
ningn problema prehospitalario importante, los lunares y las
lesiones podran revelar un melanoma cutneo, un cncer de la
piel que progresa rpidamente y que suele metastatizar en otros
rganos vitales, ocasionando una elevada tasa de mortalidad.
Alteracin de la integridad de la piel La falta de integridad de la piel ocasionada por una fractura abierta constituye un riesgo de infeccin y exige una atencin inmediata.
Las lceras por decbito o por presin revelan un posible
descenso de la perfusin y riesgo de sepsis.
Hematomas Los hematomas en los ojos y en la apfisis
mastoides denotan alteraciones neurolgicas y traumatismos
previos. Estas marcas, conocidas respectivamente como equimosis periorbitaria y signo de Battle, indican una fractura de
la base del crneo.
Deshidratacin La deshidratacin se explora evaluando
si la piel del centro de la frente o del esternn se abomba en
forma de tienda de campaa al pellizcar suavemente.
Lquidos corporales Es importante la observacin
general de los lquidos corporales segregados por la piel o
eliminados por cualquiera de los orificios naturales como el
vmito, el lquido cefalorraqudeo (LCR), la orina, las heces
y la sangre. Anote su cantidad y tambin el color, el olor, la
viscosidad y la localizacin.
Auscultacin La auscultacin es el uso del estetoscopio, o
simplemente del odo, para evaluar la presencia o la ausencia
de aire o lquido, los tonos cardacos y los ruidos pulmonares.
Ruidos pulmonares Inicialmente, se auscultarn los
pulmones en la posicin axilar media. Durante la evaluacin
secundaria deber auscultar tambin los campos pulmonares
superiores e inferiores, por delante y por detrs. Si la presentacin cardinal del paciente es la disnea o el sufrimiento respiratorio, ausculte los ruidos pulmonares en la posicin axilar
media (fig. 1-21). Si realiza la auscultacin en la primera etapa
de la evaluacin, puede detectar una alteracin respiratoria
potencialmente mortal como asma agudo o edema pulmonar.
Los ruidos pulmonares se pueden auscultar en distintas
regiones:

El murmullo vesicular se ausculta en la cara anterior y


posterior del trax. En condiciones normales, se trata
de ruidos suaves y de tono bajo.
Los ruidos broncovesiculares se auscultan sobre los
bronquios principales. Estos ruidos tienen un volumen
ms bajo que el murmullo vesicular y una tonalidad
intermedia.
Los ruidos bronquiales se auscultan sobre la trquea, cerca
del manubrio esternal, y suelen tener una tonalidad alta.
El ruido parecido al del frote de papel de lija denota la
friccin entre las pleuras visceral y parietal; este signo
se denomina roce y se asocia a enfermedades pulmonares como la pleuresa.

3/17/12 11:27:35 AM

28

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

11
14

10

15
18

B
19

20

12
22
13

23
16

26

17

21
24
25

Figura 1-21 Cuando ausculte los ruidos pulmonares,

escuche primero un pulmn y luego coloque el estetoscopio en


el mismo lugar del otro pulmn. Tiene que auscultar como
mnimo una inspiracin completa y una espiracin completa
en cada lugar. A. Cara posterior del trax. B. Cara lateral
derecha del trax. C. Cara lateral izquierda del trax. D. Cara
anterior del trax. (Tomado de De Seidel H, Ball J, Dains J, et al:
Mosbys guide to physical examination, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.)

Los ruidos pulmonares adventicios son ruidos audibles


que se perciben por encima del murmullo normal y casi
inaudible de la respiracin. Estos son los estertores, los
roncus y las sibilancias, y cada uno desvela claves fundamentales de las enfermedades de la va respiratoria
baja (v. cuadro 1-6).

Pida al paciente que inspire profundamente. Los pacientes


con crisis asmticas agudas suelen tener ms dificultad para
espirar que para inspirar. Si la respiracin profunda produce
dolor o molestia, puede haber una pleuresa o una embolia
pulmonar. Palpe el trax por si existiera inestabilidad sea o
enfisema subcutneo. Palpe la trquea para comprobar si est
correctamente centrada en la lnea media. Su desviacin
puede constituir un signo tardo de neumotrax.
Los ruidos pulmonares patolgicos (v. cuadro 1-6) pueden
deberse a alteraciones cardiovasculares que afectan a los
aparatos cardiovascular y respiratorio. Los estertores, por
ejemplo, indican en ocasiones congestin pulmonar por insuficiencia cardaca ventricular.
Si usa correctamente los instrumentos de evaluacin,
podr confirmar o descartar diagnsticos relacionados con el
aparato respiratorio. Los datos de estas exploraciones complementarias le ayudarn al razonamiento clnico y a tomar
decisiones precisas y con conocimiento de causa.
Circunstancias especiales Como se ha sealado anteriormente en este mismo captulo, algunos pacientes traslada-

C0005.indd 28

dos por el personal prehospitalario precisan respiradores


automticos porttiles (RAP). Es posible que estn intubados
o que necesiten algn otro sistema de soporte respiratorio
que influya de manera especial en el tratamiento y la atencin
prehospitalaria urgentes.
Tonos cardacos Los tonos cardacos se auscultan para
examinar su volumen (intensidad), su duracin, su tonalidad
(frecuencia) y el ritmo del ciclo cardaco. Si se auscultan en
el quinto espacio intercostal, hacia la punta, se escucharn
los ruidos cardacos normales del primer y segundo tono (1T,
2T). Estos tonos son producidos por la contraccin del
msculo cardaco y se auscultan mejor si el paciente se inclina
hacia delante, se sienta o se recuesta sobre el lado izquierdo
(o incluso en decbito supino). La posicin idnea es cuando
el corazn se aproxima a la pared anterior izquierda del trax.
Para escuchar mejor el primer tono, pida al paciente que
respire de forma normal y luego mantenga la espiracin. Para
or mejor el segundo tono, pida al paciente que respire normalmente y luego mantenga la inspiracin.
Los ruidos cardacos anmalos, por ejemplo los soplos,
indican un problema del flujo de la sangre hacia y desde el
corazn. Los soplos son ruidos patolgicos que se auscultan
a veces en las arterias cartidas; producen sonidos de alta
tonalidad que indican una obstruccin del flujo sanguneo en
dichos vasos. En caso de aneurisma, se puede palpar un fino
temblor o vibracin que denota un taponamiento y que suele
denominarse frmito. Los soplos y los frmitos pueden ser
benignos o potencialmente mortales.
Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardaca
presentan a veces tonos cardacos adicionales. Estos tonos
ocurren en presencia de enfermedad ventricular y suelen
conocerse como tonos tercero y cuarto (3T, 4T). En caso de
valvulopata, estos ruidos reciben el nombre de galope.
El tercer tono cardaco (3T) constituye una clave temprana para el diagnstico de insuficiencia cardaca izquierda.
Difcil de reconocer, tambin puede llamarse galope y suena
como el galope de un caballo. Aparece unos 0,12 a 0,16 s
despus del segundo tono y se debe a la expansin exagerada
de los ventrculos a medida que se llenan de sangre.
El cuarto tono (4T) ocurre en la segunda fase de llenado
ventricular, cuando se contraen las aurculas. Se cree que este
tono se debe a la vibracin de las vlvulas y de la pared ventricular. Suele auscultarse cuando aumentan las resistencias
al llenado ventricular.
Ruidos intestinales La auscultacin de los ruidos intestinales, aunque no suele efectuarse en la exploracin prehospitalaria, puede facilitar el reconocimiento de una obstruccin
intestinal. Los ruidos intestinales deben auscultarse de 30 a 60 s
antes que la palpacin. El intestino normal produce un ruido
de borboteo y suena de la misma manera en cada uno de los
cuadrantes. Las obstrucciones intestinales, incluidas las bolsas
de aire, determinan ruidos intestinales poco uniformes, hipoactivos o ausentes en uno o ms cuadrantes. La auscultacin de
ruidos intestinales de tonalidad elevada (ruidos metlicos) en
presencia de un abdomen distendido, puede constituir el
primer aviso de una obstruccin intestinal. La obstruccin o la
acumulacin de los gases pueden romper la pared intestinal.
Palpacin La palpacin es la utilizacin de las manos
para examinar al paciente; se aplica una presin suave en

3/17/12 11:27:35 AM

Evaluacin secundaria

distintos lugares del cuerpo, como cuando se palpa el pulso


(fig. 1-22). El paciente puede sentir que la palpacin constituye una invasin de su espacio personal, por lo que
deber pedirle permiso antes de utilizar esta tcnica. Hay
que palpar con suavidad y respeto. Consulte en este captulo el apartado Observacin cinestsica, donde se expone la utilidad del tacto para la evaluacin del paciente.
El tacto suave por la cara externa e interna de una extremidad ayuda a evaluar la sensibilidad y la fuerza muscular
bilateral.
Tiempo de llenado capilar El tiempo de llenado capilar
se suele examinar para establecer el estado del aparato cardiovascular. Para ello, se aplica presin sobre el lecho ungueal
hasta que se vuelve blanco. Luego, el profesional mide el tiempo
que tarda en reaparecer el color normal. Un tiempo de blanqueo

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de ms de 2 s se considera un ndice de que la sangre capilar


toma una derivacin inadecuada (mala perfusin tisular).
Esta prueba no resulta fiable en los adultos, por varios
motivos. Las personas mayores, sobre todo las que toman
muchos medicamentos o las que sufren enfermedades del
sistema inmunitario o patologa renal, suelen tener una mala
perfusin. La temperatura ambiental tambin reduce la exactitud de la prueba de llenado capilar. En los ambientes ms
fros de da una vasoconstriccin compensatoria que puede
dar una falsa idea de mala perfusin.
El abdomen se palpa en sus cuatro cuadrantes. La impresin debe ser la de un abdomen blando, sin dolor ni tensin
ni edema ni masas. La defensa muscular es un signo patolgico que indica dolor y una posible lesin subyacente. La
rigidez abdominal es un signo de peligro vital, por ejemplo

C0005.indd 29

29

Figura 1-22 A. Palpe la integridad estructural de la cabeza. B. Palpe los tejidos blandos del cuello y cada una de las vrtebras
cervicales por si el paciente refiriera dolor. C. Evale la integridad de la pared lateral del trax presionando la parte lateral de la caja
torcica con las manos. D. Palpe el abdomen.
(Contina)

3/17/12 11:27:41 AM

30

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Figura 1-22 (cont.) E. Presione las crestas ilacas en sentido medial y posterior. F. Palpe el fmur. G. Palpe el hmero y el codo.

(Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

por una hemorragia interna. Un dolor en el cuadrante superior derecho que desencadena un grito con la palpacin
cuando el paciente inspira profundamente, conocido como
signo de Murphy, indica la presencia de clculos biliares y
colecistitis (fig. 1-23).
El ltimo cuadrante que debe palparse es el que produzca
mayor molestia. La palpacin sirve para evaluar el dolor
mediante la aplicacin de una presin suave. Asimismo,
permite reconocer si el dolor aumenta al retirar dicha presin
suave, lo que se conoce como dolor de rebote y constituye un
signo de alerta de peritonitis.
El punto de McBurney es el nombre de una zona situada
en el lado derecho del abdomen, a un tercio de la distancia
entre la espina ilaca anterosuperior (EIAS) y el ombligo. La
molestia localizada al palpar dicha zona (Blumberg positivo)
constituye un signo de apendicitis aguda. Cuando la palpacin del cuadrante inferior izquierdo produce dolor en el
cuadrante inferior derecho (el denominado signo de Rovsing),
puede tambin indicar una apendicitis. El dolor abdominal

C0005.indd 30

que no se desencadena con la palpacin puede deberse a


clculos renales o a infeccin urinaria (IU). Estos dos diagnsticos se acompaan muchas veces de dolor en los flancos
y en la espalda.
Percusin La percusin se utiliza para evaluar si existe
aire o lquido en las cavidades corporales. Las ondas
sonoras se escuchan como tonos de percusin y cambian
dependiendo de la densidad del tejido. Las tcnicas de
percusin y auscultacin se exponen con ms detalle en el
captulo 3.
La percusin no suele realizarse en el entorno prehospitalario, pero aporta una informacin importante sobre la
cavidad abdominal. Si se escucha matidez durante la percusin, es posible que se acumule gran cantidad de lquido en
la cavidad, como sucede en la insuficiencia heptica. En
cambio, un sonido timpnico puede denotar, en lugar de
lquido, la abundancia de aire, como sucede en la obstruccin
intestinal (cuadro 1-9).

3/17/12 11:27:49 AM

Evaluacin secundaria

Cuadrante superior derecho (CSD)


Hgado
Vescula biliar
Duodeno
Cabeza del pncreas
Glndula suprarrenal derecha
Parte del rin derecho
ngulo heptico del colon
Partes del colon ascendente y transverso

Cuadrante inferior derecho ( CID)


Polo inferior del rin derecho
Ciego y apndice
Parte del colon ascendente
Vejiga (si est distendida)
Ovario y trompas (mujer)
tero (si est aumentado de tamao) (mujer)
Cordn espermtico derecho (hombre)
Urter derecho

Cuadrante
Cuadrante
superior derecho superior izquierdo

Cuadrante
inferior derecho

Plano transumbilical

Cuadrante
inferior izquierdo

31

Cuadrante superior izquierdo (CSI)


Lbulo heptico izquierdo
Bazo
Cuerpo del pncreas
Glndula suprarrenal izquierda
Parte del rin izquierdo
ngulo esplnico del colon
Partes del colon transverso
y descendente

Cuadrante inferior izquierdo (CII)


Polo inferior del rin izquierdo
Colon sigmoide
Parte del colon descendente
Vejiga (si est distendida)
Ovario y trompas (mujer)
tero (si est aumentado de tamao)
(mujer)
Cordn espermtico izquierdo
Urter izquierdo

Plano medial

Figura 1-23 rganos contenidos en los cuatro cuadrantes abdominales. (Modificado de Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays

anatomy for students, New York, 2005, Churchill Livingstone.)

CUADRO 19 Tonos de percusin


y ejemplos

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tono de percusin
Timpanismo (el ms alto)
Hiperresonancia

C0005.indd 31

Resonancia
Matidez
Plano (el menos ruidoso)

Ejemplo
Burbuja gstrica
Pulmones llenos de aire (EPOC,
neumotrax)
Pulmones sanos
Hgado
Msculo

Funcin motora y sensitiva


La funcin motora y sensitiva se evaluar en todo paciente
consciente, inconsciente o con alteraciones de consciencia. Si
el enfermo est consciente, palpe con suavidad las manos y
los pies para saber si nota el tacto ligero y para verificar que
la perfusin distal es adecuada y que las fibras nerviosas
sensitivas funcionan correctamente. La retirada de un miembro
puede indicar dolor o molestia. La exploracin de la sensibilidad determinar la funcin de las fibras nerviosas sensitivas
aferentes de las columnas posteriores de la mdula.

La prueba de Babinski se puede aplicar a los pacientes


conscientes o con alteraciones de consciencia. Para efectuarla, tome un bolgrafo o un objeto romo similar y recorra
con l el trayecto lateral de la planta del pie. La reaccin
normal a esta estimulacin es un movimiento descendente
de los dedos conocido como flexin plantar. Dicho movimiento indica que el resultado de la prueba es negativo
(normal). Una prueba de Babinski positiva se traduce en la
extensin anmala del dedo gordo y el movimiento en
abanico de los dems dedos, en una respuesta conocida
como dorsiflexin. Este movimiento hace pensar en una disfuncin neurolgica (fig. 1-24).
Conviene examinar la capacidad del paciente para percibir
el tacto leve, pero tambin para sentir el dolor. Si el paciente
describe dolor o responde a algn estmulo doloroso, significa que los nervios motores de la columna anterior de la
mdula reaccionan adecuadamente a la funcin aferente, es
decir, a los mensajes sensitivos enviados al sistema nervioso
central.
Hay que evaluar si la funcin motora de todas las extremidades es simtrica y tambin la fuerza de los msculos (fig. 1-25).
Una respuesta desigual de los miembros izquierdo y derecho
debe considerarse un signo de hemiparesia (debilidad unilateral)

3/17/12 11:28:00 AM

32

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Figura 1-24 Funcin motora del pie y del tobillo. A. Dedos en


flexin dorsal. B. Dedos en flexin plantar (en punta). C. Rotacin de
los pies hacia dentro y hacia fuera. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys

paramedic textbookrevised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

o hemipleja (parlisis unilateral) que puede obedecer a ictus,


meningitis, tumores cerebrales y crisis epilpticas. La debilidad bilateral de los miembros superiores o inferiores obliga
a sospechar una lesin en la mdula espinal.
La funcin cerebelosa se explora pidiendo al paciente que
se ponga en pie y camine. La ataxia (marcha inestable) denota
una afectacin de los pares craneales por toxicidad o disfuncin
neurolgica aguda/crnica. La marcha titubeante indica una
lesin neurolgica producida por una enfermedad de Huntington o por Parkinson. Los temblores, la rigidez muscular y los
movimientos repetidos sealan una degeneracin del sistema
nervioso por una enfermedad de Alzheimer o por Parkinson.
Los pacientes con diversos trastornos psquicos o conductuales pueden tomar medicacin antipsictica, uno de cuyos
efectos secundarios son los movimientos musculares espasmdicos. Dicha medicacin tambin puede inducir distona
muscular, que se manifiesta por la contorsin de las extremidades o por tics faciales.

Figura 1-25 Tendencia a la pronacin. (Tomado de Sanders MJ:


Mosbys paramedic textbookrevised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

C0005.indd 32

Exploracin de los pares craneales Todos los profesionales


de la salud, sea cual sea su cualificacin, deben saber realizar
una exploracin de los pares craneales. Hay signos que
denotan una alteracin de estos nervios y proporcionan una
informacin muy valiosa sobre el estado neurolgico del
paciente. En la tabla 1-5 se resumen los pares craneales y sus
funciones. En el cuadro Repaso rpido se da una regla
nemotcnica para recordar los pares craneales.

3/17/12 11:28:08 AM

Evaluacin secundaria

evaluacin. Estas exploraciones no son necesarias en todos


los casos.

REPASO RPIDO
Regla nemotcnica de los pares craneales

Ojos Sean o no el espejo del alma, los ojos proporcionan


informacin sobre el estado neurolgico del paciente. Hay
que examinar la direccin en que miran los ojos y el rastreo
de la mirada (fig. 1-26). Para ello, ilumine el ojo con una
linterna desde uno de los lados de la cara mientras el paciente
enfoca un objeto remoto. Si el paciente est despierto y alerta,
los ojos se encontrarn abiertos, mirarn en la misma direccin y se movern en tndem, lo que se conoce como mirada
conjugada (fig. 1-27).

Oh, pobres estudiantes confundidos por los pares craneales!


Estos nervios han causado quebraderos de cabeza a
generaciones de estudiantes. Existen multitud de reglas
nemotcnicas para aprenderlos, como guran en varias listas
de reglas sobre pares craneales colocadas en internet (p. ej.,
Oh, oh, mam, pap, traigo minifalda, ahora [mis] glteos
van [a] estar helados).
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII

Olfativo
ptico
Motor ocular comn
Pattico (motor ocular interno, troclear)
Trigmino
Motor ocular externo (abducens)
Facial
Acstico (vestibulococlear, estatoacstico, auditivo))
Glosofarngeo
Vago
Espinal accesorio
Hipogloso

Odos Hay que evaluar los odos de los pacientes con ataxia
(marcha inestable) o disminucin de la respuesta a los estmulos externos en busca de secreciones (claras o sanguinolentas), cuerpos extraos o eritema en la parte interna.
El otoscopio sirve para examinar el conducto auditivo
externo y comprobar si el tmpano est daado o enrojecido,
lo que podra indicar una infeccin o una hemorragia del odo
medio (fig. 1-28). Este instrumento de evaluacin explora la
acumulacin de cera (tapn de cera), el edema, las obstrucciones u otras lesiones, infecciones y traumatismos de la
membrana timpnica. Ayuda a descartar o a incluir diagnsticos que expliquen el dolor, la ataxia o una menor respuesta
a las rdenes verbales.

Tendencia a la pronacin La tendencia a la pronacin (v.


fig. 1-25) sirve para evaluar la funcin motora y sensitiva en
un paciente con sospecha de ictus. Se pide al paciente que
cierre los ojos y extienda los miembros superiores con las
palmas mirando hacia arriba. Luego, se observa cualquier
desviacin hacia abajo, cada o rotacin interna de cualquiera
de los miembros superiores.

Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta


La exploracin fsica de la cabeza, los ojos, los odos, la nariz
y la garganta depende del mbito de ejercicio del profesional,
de la presentacin cardinal del paciente y de los datos de la

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Recto
superior,
PC III

C0005.indd 33

33

Oblicuo
inferior,
PC III

Pupilas Las pupilas bien perfundidas son iguales entre s,


redondas y responden velozmente a la estimulacin con la
luz de una linterna. Las pupilas en alfiler indican el abuso de
opiceos o una lesin de la protuberancia. La dilatacin
pupilar indica toxicidad o disminucin de la funcin neurolgica (fig. 1-29).
Si se iluminan los ojos de un paciente, las pupilas se constrien con rapidez. Cercirese de examinar la respuesta de
ambos ojos, observando si los msculos oculares trabajan de
manera sincrnica y si las pupilas se contraen simultneamente. La dilatacin unilateral de un paciente inconsciente
puede constituir un signo de herniacin cerebral. Algunos
pacientes presentan anisocoria, un estado caracterizado por
una clara desigualdad entre el tamao de las pupilas. Unas
Oblicuo
Inferior,
PC III

Recto
superior,
PC III

Recto
medial,
PC III

Recto
lateral,
PC VI

Recto
lateral,
PC VI

Recto
Recto
Oblicuo
Oblicuo
inferior, PC III superior, PC IV superior, PC IV inferior, PC III

Figura 1-26 Los seis campos cardinales de visin con los pares craneales y msculos extraoculares asociados. PC, par craneal.

(Tomado de Seidel H, Ball J, Dains J, et al: Mosbys guide to physical examination, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.)

3/17/12 11:28:16 AM

34

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

TABLA 15 Pares craneales y sus funciones


Nervio n.

Nombre

Funcin

Evaluacin

Olfativo

Sentido del olfato

II

ptico

Sentido de la visin

III

Motor ocular comn

Tamao, simetra y forma de las pupilas


Movimiento ocular

IV

Pattico (motor ocular


interno, troclear)

Mirada hacia abajo

Trigmino

VI

Motor ocular externo


(abducens)
Facial

Pmulos
Movimiento maxilar
Masticacin
Sensibilidad de la cara
Movimientos laterales del ojo

Pida al paciente que cierre los ojos y coloque aromas de


amonaco o una toallita de alcohol bajo su nariz. El
paciente debe reconocer el olor.
Evale la agudeza visual con una carta de optotipos de
Snellen o de Rosenbaum. Pida al paciente que se tape
un ojo y le diga cuntos dedos le muestra. Examine
despus el otro ojo.
Explore si la respuesta pupilar a la luz es simtrica,
reactiva y redonda. Las pupilas deben constreirse
inmediatamente con la luz y dilatarse en la oscuridad.
Sujete la mandbula del paciente para que no se mueva.
Pdale que siga un bolgrafo o cualquier objeto, trace
un patrn en H por los seis campos visuales.
Pida al paciente que apriete los dientes para determinar
la fuerza de los maxilares y la capacidad de cerrar la
boca sin problemas. El paciente debe notar el tacto a
ambos lados de la cara.
Igual que para el par craneal IV

VII

VIII

IX

Acstico
(vestibulococlear,
estatoacstico,
auditivo)
Glosofarngeo

Vago

XI

Espinal accesorio

XII

Hipogloso

Sentido de la audicin
Equilibrio
Sensibilidad de la lengua y faringe
Gusto
Msculos de la deglucin
Sensibilidad de la garganta y trquea
Gusto
Msculos emisores de la voz
Frecuencia cardaca
Movimientos del hombro
Capacidad para girar la cabeza
Articulacin del habla
Movimiento de la lengua

Explore la debilidad o asimetra inspeccionando la cara


en reposo y al hablar. Pida al paciente que eleve las
cejas, frunza el ceo, muestre los dientes superiores e
inferiores, sonra y sople con los dos carrillos.
Tape cada oreja por separado y explore la audicin y el
equilibrio.

Fuerza de los msculos faciales


Gusto
Secrecin de saliva

Pida al paciente que diga ahhh y observe la respuesta


de la vula y del paladar blando. El paladar blando debe
ascender y la vula debe permanecer en la lnea media.
Igual que el par craneal IX

Pida al paciente que suba y baje los hombros contra la


resistencia de su mano, colocada en el hombro.
Pida al paciente que saque la lengua y la mueva de un
lado a otro con simetra.

Figura 1-27 A. Mirada conjugada. B. Mirada desconjugada. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbookrevised reprint, ed 3,

St Louis, 2007, Mosby.)

pupilas con una forma y un tamao desiguales tambin


pueden indicar glaucoma.

Reejos
Los reflejos se exploran para evaluar la simetra y la fuerza
de la respuesta. La exploracin abarca los reflejos tendinosos
profundos (RTP) y los superficiales, como por ejemplo los

C0005.indd 34

reflejos superficiales del abdomen. Una respuesta inapropiada


puede indicar afectacin de las vas nerviosas en los correspondientes niveles segmentarios de la mdula. Hay que documentar minuciosamente todos los reflejos.
Los reflejos tendinosos profundos son reflejos de estiramiento que exigen la relajacin muscular y un estiramiento
suave de los tendones (tabla 1-6). Utilizando un martillo de

3/17/12 11:28:16 AM

Instrumentos de evaluacin diagnstica

35

TABLA 16 Reejos tendinosos superciales


y profundos
Reejo

Nivel medular evaluado

SUPERFICIAL
Parte alta del abdomen
Parte baja del abdomen
Cremastrico
Plantar

T7, T8 y T9
T10 y T11
T12, L1 y L2
L4, L5, S1 y S2

TENDINOSO PROFUNDO
Bicipital
Braquiorradial
Tricipital
Rotuliano
Aquleo

C5 y C6
C5 y C6
C6, C7 y C8
L2, L3 y L4
S1 y S2

PUNTUACIN DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS

Figura 1-28 Otoscopio. (Tomado de Kidwell CS, Starkman S,

Eckstein M, et al: Identifying stroke in the field: prospective validation


of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), Stroke
31:7176, 2000.)

Grado
0
1+
2+
3+
4+

Respuesta del reejo tendinoso


profundo
Sin respuesta
Perezoso o disminuido
Respuesta activa o previsible
Ms activa de lo esperado,
ligeramente hiperactiva
Rpida, hiperactiva, con clono
intermitente o pasajero

Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook, ed 3, St Louis,


2009, Mosby.

Para calibrar la eficacia de las intervenciones hay que efectuar una revisin peridica de las respuestas del paciente a las
preguntas sobre dolor, molestias y dificultad respiratoria. La
exploracin fsica tambin se repetir para comprobar si han
disminuido el dolor y las molestias, o si ha aparecido hemorragia o edema. El tiempo de llenado capilar, los pulsos distales y el color, la temperatura y la humedad de la piel tambin
se volvern a examinar. Se revisar la funcin del sistema
nervioso central por si hubiera una mejora en las puntuaciones de la GCS y de las respuestas motora, sensitiva y pupilar.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Instrumentos de evaluacin
diagnstica

C0005.indd 35

D
Figura 1-29 A. Dilatacin pupilar. B. Constriccin pupilar.
C. Pupilas desiguales. D. Pupilas normales. (Tomado de National
Association of Emergency Medical Technicians: PHTLS: prehospital
trauma life support, ed 6, St Louis, 2007, Mosby.)

reflejos y manteniendo la mueca relajando, golpee suavemente


el tendn. Sostenga la articulacin o la extremidad que est
explorando con la mano no dominante (fig. 1-30). Las lesiones
de la motoneurona superior, como las cerebrales o las medulares, suelen producir hiperreflexia, mientras que las lesiones de
los nervios perifricos, como el sndrome de Guillain-Barr,
causan hiporreflexia.

La anamnesis del paciente, los instrumentos diagnsticos y la


exploracin fsica pueden dirigirse hacia un sistema corporal
concreto. Cada sistema corporal ofrece una serie de opciones
de evaluacin nicas para descartar o incluir diagnsticos.
Aplicando el razonamiento clnico, el profesional puede integrar informacin nueva y singular al caso concreto a partir de
los conocimientos adquiridos en la evaluacin y el tratamiento,
en otras ocasiones, de pacientes similares, y mediante los estudios basados en la evidencia de dicha enfermedad. En concreto,
en el entorno hospitalario los profesionales examinan los patrones epidemiolgicos, conociendo las limitaciones de los datos
clnicos y entendiendo los beneficios y riesgos de las distintas
medidas basadas en la evidencia. Las intervenciones seleccionadas dependen de la morbilidad y la mortalidad, los efectos a
corto y largo plazo y la calidad previsible de vida del paciente.

3/17/12 11:28:23 AM

36

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Figura 1-30 Localizacin de los tendones para explorar los reflejos tendinosos profundos. A. Bceps. B. Braquiorradial.
C. Trceps. D. Tendn rotuliano. E. Tendn de Aquiles. F. Evaluacin del clono maleolar. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic

textbookrevised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

Estudios diagnsticos

Pulsioximetra

Los instrumentos diagnsticos permiten reconocer multitud


de trastornos mdicos. La tecnologa intrahospitalaria abarca
la tomografa computarizada (TC), la resonancia magntica
(RM), la angiografa cerebral, la ecografa, la electroencefalografa (EEG) y la puncin lumbar, pero los instrumentos
diagnsticos prehospitalarios tambin proporcionan una
informacin valiosa y permiten una intervencin temprana
que puede salvar vidas.

Este instrumento aprovecha la tendencia de la hemoglobina a


absorber la luz, lo que da una medida indirecta de la saturacin
de oxgeno si la sonda de pulsioximetra se coloca en el dedo
de la mano o del pie (sin esmalte de uas), o en el lobulillo de
la oreja. La saturacin de oxgeno es un ndice del nmero de
localizaciones de la sangre unidas a la hemoglobina que estn
saturados por molculas de oxgeno, en relacin con el nmero
disponible. La medida se expresa como porcentaje. Las personas sanas tienen una saturacin de oxgeno del 97 al 99%. Una
saturacin del 90% se considera mnimamente aceptable para
un paciente con un valor de hemoglobina normal, pero es
preferible un valor del 95% o ms, si se puede alcanzar.
Este instrumento posee muy poca utilidad para los pacientes con mala perfusin como consecuencia de enfermedades
autoinmunitarias, urgencias endocrinas, intoxicacin por
frmacos o prdidas hemticas. Adems, tampoco resultan
fiables las lecturas pulsioximtricas de los pacientes con intoxicacin por monxido de carbono, de los fumadores y de los
diabticos con una enfermedad vascular perifrica avanzada.
Si un paciente tiene una saturacin de oxgeno del 94% o
menos, puede precisar oxgeno de forma suplementaria a
travs de gafas nasales o de una mascarilla sin recirculacin

Escalas de ictus
La investigacin seala que el uso de una escala de ictus
ayuda a saber si un paciente ha sufrido un ictus. Aunque se
necesiten otros datos de la evaluacin y de la exploracin
fsica para establecer este diagnstico, algunas normas consensuadas recomiendan utilizar este tipo de escalas para
averiguar en seguida si existe una alta posibilidad de ictus.
Con esta identificacin temprana, se prioriza el tratamiento
y el traslado del paciente. En muchos protocolos prehospitalarios e intrahospitalarios se especifica, adems, el equipo de
ictus designado para que intervenga pronto en la evaluacin
(cuadro 1-10 y fig. 1-31).

C0005.indd 36

3/17/12 11:28:27 AM

Instrumentos de evaluacin diagnstica

Escala prehospitalaria de ictus de Los ngeles


S
Criterios

1 Edad > 45 aos

2 Sin antecedentes de crisis epilpticas

3 Sntomas < 24 h

4 Sin confinamiento en silla de ruedas o cama en condiciones basales

5 Glucosa 60-400
Evaluar la asimetra de los movimientos faciales, la prensin de la
mano o la fuerza de los miembros superiores
Normal

Sonrisa/gesticulacin facial

Prensin

37

Fuerza de los miembros superiores

S


6 De acuerdo con la exploracin, el paciente solo


presenta debilidad unilateral.

Desconocido






No






Derecha

Izquierda

 Cada
 Dbil
 Ninguna
 Descenso
 Cada rpida

 Cada
 Dbil
 Ninguna
 Descenso
 Cada rpida

No


tems 1-6: si todos corresponden a S o a Desconocido, entonces se cumplen los criterios LAPSS. Si se cumplen dichos criterios, llame al
hospital receptor con un cdigo ictus; de lo contrario, retorne al protocolo adecuado de tratamiento. (NOTA: el paciente podra seguir
sufriendo un ictus, aunque no cumpla los criterios LAPSS.)

Figura 1-31 Escala prehospitalaria de ictus de Los ngeles (LAPSS). (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and

beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

CUADRO 110 Escala prehospitalaria de ictus de Cincinnati

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cada/debilidad facial: pdale al paciente Enseme los dientes


o Sonrame.
Normal: los dos lados de la cara se desplazan de manera
simtrica.
Anmalo: un lado de la cara no se mueve en absoluto.
Debilidad motora (cada del brazo): pida al paciente que cierre los
ojos y extienda los brazos con un ngulo de 90 (si est
sentado) o de 45 (si est en decbito). La cada se punta si
el brazo se cae antes de los 10 s.
Normal: los dos brazos se mueven por igual o ninguno de
ellos se mueve en absoluto.
Anmalo: un brazo no se mueve o uno de ellos se cae en
comparacin con el otro.

C0005.indd 37

Afasia (habla): pida al paciente que diga Ms sabe el diablo por


viejo que por diablo, El cielo est estrellado o cualquier otra
frase popular.
Normal: la frase se repite de manera clara y correcta.
Anmalo: el paciente utiliza palabras incorrectas, entrecorta
las palabras o no es capaz de hablar.
Reproducido a partir de Kothari RU, Pancioli A, Liu T, et al:
Cincinnati prehospital stroke scale: reproducibility and validity, Ann
Emerg Med 33:373378, 1999.

del aire (fig. 1-32). El porcentaje suplementario de oxgeno


depender de los datos de la exploracin. Los valores de la
saturacin de oxgeno resultan tiles si se miden antes y
despus de aplicar los suplementos de oxgeno.

Medidor del ujo mximo


Los medidores del flujo mximo miden el flujo espiratorio
mximo, es decir, la tasa que puede espirar un paciente. Esta
velocidad se expresa en litros por minuto (l/min). La velocidad
de los pacientes con una enfermedad reactiva de la va respiratoria disminuye por el incremento de las resistencias durante
la espiracin. Para realizar la prueba, el paciente debe obedecer las instrucciones y tomar inspiraciones y espiraciones
profundas (inspiracin y espiracin mxima; v. fig. 1-12, A).

Monitorizacin del CO2 teleespiratorio


La capnografa sirve para monitorizar los niveles de dixido
de carbono en los gases espirados, o el dixido de carbono

Figura 1-32 Pulsioxmetro. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys


paramedic textbook, revised ed 3, St Louis, 2007, MosbyJems.)

3/17/12 11:28:32 AM

38

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

teleespiratorio (ETCO2). Esta medida diagnstica da una


buena idea del estado ventilatorio del paciente. La capnografa se registra en forma de onda y con un valor numrico.
El valor normal de la ETCO2 en la sangre vara entre 32 y
43 mmHg.
La capnografa digital mide, sobre el trazado de la onda,
la cantidad exacta de dixido de carbono espirado. Adems,
puede registrar el movimiento del aire durante la inspiracin
y la espiracin. Este dispositivo facilita la monitorizacin continua del trazado. Las anomalas en la inspiracin o espiracin
modifican el patrn de las ondas.
La capnometra es la medicin cuantitativa del CO2 sin
el trazado de la onda. El capnmetro colorimtrico proporciona una informacin semicuantitativa. Se trata de un dispositivo con un papel tornasol que cambia de color en
respuesta al pH. Este dispositivo se puede colocar entre la
va respiratoria y el respirador. El aire espirado que no contiene dixido de carbono no modifica el color del papel. Al
principio, se aprecia un color prpura oscuro que cambia
al amarillo/oro si los niveles de CO2 son casi normales. Si el
papel tornasol se expone al contenido del estmago, se
vuelve amarillo/oro por la acidez. El color prpura debe
pasar del prpura al amarillo y de nuevo al prpura con cada
respiracin, lo que indica que el capnmetro detecta el CO2
de manera exacta.
La hipoventilacin hace que se retenga CO2 y produce
acidosis respiratoria (v. el captulo 3). El incremento en el
porcentaje de oxgeno suplementario, verificando la colocacin correcta del tubo traqueal y facilitando la ventilacin con
una bolsa y mascarilla, es imprescindible (tabla 1-7).

Electrocardiografa
El electrocardiograma (ECG) registra la actividad elctrica de
las clulas auriculares y ventriculares del corazn y la representa en forma de ondas y complejos especficos. El ECG
detecta y mide en todo momento el flujo elctrico en la piel

del paciente. La electrocardiografa se utiliza para detectar la


isquemia aguda del miocardio y para monitorizar la frecuencia cardaca de un paciente, evaluar los efectos de la enfermedad o lesiones o de la funcin del corazn, analizar el
funcionamiento de los marcapasos y medir la respuesta a la
medicacin. El ECG no proporciona informacin sobre la
funcin contrctil (mecnica) del corazn.
Tanto si utiliza un ECG de 3, 12, 15 o 18 derivaciones, la
revisin de las derivaciones frontales, el eje horizontal y el
ventrculo izquierdo proporciona una informacin clave
sobre la isquemia y el infarto. El ECG estandarizado de 12 derivaciones visualiza el corazn en los planos frontal y horizontal y las superficies del ventrculo izquierdo desde 12 ngulos
diferentes. Al disponer de visiones mltiples del corazn, se
pueden reconocer los bloqueos de rama, identificar alteraciones del segmento ST como la isquemia, la lesin o el infarto,
o analizar los cambios del ECG asociados a la medicacin. La
colocacin de nuevos electrodos, como en los aparatos de
15 y 18 derivaciones, aumenta el nmero de proyecciones
anteriores y posteriores.
El ECG suele monitorizarse entre los pacientes con dificultades respiratorias o con molestias o dolores torcicos o
abdominales, sobre todo si se combinan entre s. El SCA (sndrome coronario agudo) con elevacin del segmento ST
(SCACEST) hace pensar en una necrosis aguda del miocardio, en fase de evolucin. El SCA sin elevacin del segmento
ST (SCASEST) puede manifestarse en el ECG como depresin del segmento ST e inversin de la onda T. Cuando revise
un ECG de 12 derivaciones, podr observar diversos patrones
que simulan una elevacin del ST, como el bloqueo de rama
izquierda (BRI) y la pericarditis. Puede encontrar ms informacin en el apndice B.

Enzimas cardacas
Las enzimas ms sensibles y especficas para detectar el dao
cardaco son las troponinas cardacas. Este anlisis suele

TABLA 17 Trminos relacionados con la capnografa


Trmino

Descripcin

Capnografa

Anlisis y registro continuo de las concentraciones de CO2 en los gases respiratorios


Salida representada en forma de onda
Representacin grca de la concentracin de CO2 por tiempo durante un ciclo respiratorio
La concentracin de CO2 se puede representar frente al volumen espiratorio.
Aparato para medir la concentracin de CO2 al nal de la espiracin
Lectura numrica de la concentracin espirada de CO2 sin un registro continuo ni forma de
onda
La salida es un valor numrico
Representacin numrica de CO2 en un monitor
Aparato que proporciona una lectura numrica de la concentracin espirada de CO2 y la forma
de la onda (trazado)
Capnmetro que proporciona un clculo incruento de la ventilacin alveolar, la concentracin
de CO2 espirada por los pulmones y el contenido de CO2 arterial; tambin se conoce como
detector del CO2 teleespiratorio
Aparato que proporciona lectura del CO2 por reaccin qumica de un papel de tornasol,
sensible al pH, alojado en el detector
La presencia de CO2 (revelada por el viraje del color del dispositivo) sugiere una ubicacin
traqueal
Dispositivo que se sirve de la luz para indicar la presencia de ETCO2

Capnmetro
Capnometra

Capngrafo
Detector del CO2 espirado
Detector colorimtrico ETCO2

Monitor cualitativo ETCO2


ETCO2,

dixido de carbono teleespiratorio.


Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.

C0005.indd 38

3/17/12 11:28:34 AM

Instrumentos de evaluacin diagnstica

revelar una elevacin en las 4 a 6 primeras horas del inicio


del infarto, y la elevacin persiste durante un intervalo de
5-7 das. Adems de indicar un SCA agudo, estas enzimas se
elevan en caso de angina inestable, miocarditis e insuficiencia
cardaca congestiva (ICC).
Las clulas daadas del tejido miocrdico tambin liberan
la enzima cardaca creatinina cinasa (CK), en concreto un
subtipo denominado CK-MB (del miocardio). La elevacin de
la CK tiene lugar entre 4 y 8 h despus del SCA y su normalizacin ocurre a las 24-48 h. El dao muscular, por ejemplo
por un hematoma o rabdomilisis, la insuficiencia renal, las
hormonas tiroideas disminuidas (triyodotironina, tiroxina,
tirotropina [T3, T4, TSH]) y el abuso de alcohol tambin
aumentan los valores de esta enzima sin relacin con un
SCA.
Otros estudios hematolgicos que suelen solicitarse son el
recuento de hemates o eritrocitos, leucocitos, hemoglobina,
hematocrito, velocidad de sedimentacin globular (VSG),
tiempo de protrombina (TP), ndice internacional normalizado (INR) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Estos
valores son importantes si se sospecha una trombosis o
embolia del paciente.

39

ECG. El esfuerzo cardaco tambin se induce administrando


medicacin vasodilatadora, como la adenosina.
A veces, la prueba de esfuerzo se combina con un estudio
de imagen nuclear antes y despus del esfuerzo. Los estudios de
imagen permiten visualizar las reas del corazn con un flujo
sanguneo mermado durante el esfuerzo. Este trastorno suele
producirse por estenosis en las arterias coronarias.

Cateterismo cardaco
El cateterismo cardaco est indicado si un paciente sufre una
posible alteracin cardiovascular y tiene angina inestable,
insuficiencia cardaca asociada a unos antecedentes compatibles con enfermedad coronaria, o isquemia miocrdica. El
cateterismo cardaco urgente constituye el tratamiento de
eleccin para los pacientes con SCACEST agudo.
El cateterismo sirve para visualizar las cavidades cardacas
derechas o izquierdas y las arterias coronarias. Se pueden
reconocer las estenosis y las insuficiencias valvulares y la obstruccin de las arterias coronarias, adems de medir la fraccin de eyeccin ventricular. La informacin obtenida a travs
del cateterismo cardaco resulta fundamental para orientar las
decisiones clnicas.

Prueba de esfuerzo

Monitorizacin de la presin venosa central

La prueba de esfuerzo revela la presencia de isquemia funcional. El esfuerzo del corazn se puede inducir con el ejercicio,
por ejemplo al caminar sobre una cinta ergomtrica o al
pedalear en una bicicleta mientras se efecta una monitorizacin cardaca continua con varias derivaciones. Luego, se
observan los signos de isquemia durante el ejercicio en el

Si un paciente presenta variaciones importantes en el volumen


de lquidos, se procede a una monitorizacin de la presin
venosa central (PVC). La medida de la PVC ayuda a vigilar
el estado del volumen en la funcin de las cavidades cardacas
derechas (tabla 1-8). Los catteres de PVC pueden tener una,
dos o tres luces (fig. 1-33). Las venas subclavia y yugular

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TABLA 18 Vas venosas centrales

C0005.indd 39

Tipo de catter

Ventajas

Consideraciones sobre mantenimiento

Catter central insertado por


va perifrica (PICC)

Utilizado para un tratamiento breve


o de duracin intermedia
Ms econmico

Catter tunelizado:
Hickman
Broviac

Utilizado para tratamientos prolongados


Fcil de utilizar para infusiones realizadas
por el propio paciente

Puertos implantados:
Port-A-Cath
Infus-A-Port
Mediport

Utilizados para tratamientos prolongados

Lugar ms habitual: vena del antebrazo (puede


limitar el movimiento del miembro)
Riesgo de infeccin
Se puede salir fcilmente (la mayora no se sutura)
Requiere lavados diarios con heparina
Debe pinzarse o disponer de una pinza en todo
momento
El lugar debe mantenerse seco
Riesgo de infeccin
Sobresale del organismo
Propenso al dao
Puede salirse
Puede modicar la imagen corporal del paciente
Hay que realizar incisin en la piel para acceder al
puerto
Dolor asociado a la insercin de la aguja (se puede
utilizar un anestsico local, como la crema EMLA))
Se requiere una aguja especial (Huber) para acceder
al puerto
Hay que preparar la piel antes de la inyeccin

Riesgo reducido de infeccin


Sobresalen mnimamente del trax;
completamente sumergidos dentro de la piel
Mayor seguridad (bajo la piel y con un
mantenimiento mnimo)
Coste reducido para la familia
La actividad fsica regular (incluida la natacin)
no queda restringida
Heparinizacin mensual y tras cada inyeccin

El catter puede desplazarse del puerto, sobre todo


si el nio juega con l
En general, no se permiten los deportes de contacto
vigorosos
Difcil para la infusin por el propio paciente

EMLA, mezcla eutctica de anestsicos locales.


Tomado de DeNaras WC, Proctor BD, Lee CH: Income, poverty, and health insurance coverage in the United States: 2005, U.S. Census Bureau Current
Population Reports, Washington, DC, 2006, U.S. Government Printing Oce.

3/17/12 11:28:34 AM

40

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Clorhexidina

Pao
estril

Aguja de
Lidocana bsqueda Aguja
introductora
Jeringas
de 5 ml

Bistur con hoja del n. 11


Dilatador
Gua
(de alambre)

Catter
venoso
central

Figura 1-33 Equipo para el cateterismo venoso central.

(Tomado de Roberts JR, Hedges JR: Clinical procedures in emergency


medicine, ed 5, Philadelphia, 2009, Saunders.)

interna son los vasos preferidos para medir las presiones de


llenado de las cavidades derechas. Las mediciones de la PVC
suelen combinarse con las de la presin arterial media (PAM)
y con otros parmetros clnicos que orientan el razonamiento
clnico y aseguran la estabilidad hemodinmica. La PVC de un
paciente hipovolmico desciende antes que la PAM y, por eso,
constituye una alerta ms temprana de inestabilidad. La PVC
ayuda a la toma de decisiones clnicas si el paciente sufre hipotensin y se desconoce el estado del volumen intravascular.

Figura 1-34 Radiografa de abdomen. (Tomado de McQuillen K:


Radiographic image analysis, ed 2, St Louis, 2006, Saunders.)

Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio, por ejemplo la bilirrubina srica,
la albmina srica, la hemoglobina, el hematocrito, el nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina, se solicitan en
casos de prdidas hemticas, acidosis metablica, enfermedades renales hepticas, deshidratacin y sndromes de malabsorcin. Las pruebas de laboratorio y radiolgicas se piden
para reconocer la presencia de clculos renales, lceras u
obstrucciones en el tubo digestivo, el aparato urogenital o el
aparato reproductor.

Radiografa
Para facilitar la exploracin neurolgica, se puede solicitar
una radiografa de columna, que muestra el tamao y la forma
de las estructuras seas y puede revelar procesos degenerativos, luxaciones y fracturas (fig. 1-34).
La radiografa de trax permite examinar el corazn, la
aorta y los vasos pulmonares, adems de confirmar la colocacin correcta de los tubos y alambres introducidos en el
trax. Los tubos traqueales, los desfibriladores y los marcapasos se visualizan en la radiografa.
Los infiltrados alveolares bilaterales en una radiografa de
trax constituyen un signo importante del sndrome de distrs
respiratorio agudo (SDRA). Los cuerpos extraos aspirados,
alojados en las vas respiratorias, tambin se ven. La congestin, con o sin edema alveolar, se aprecia en la ICC, y los infiltrados focales representan a veces una neumona o una masa.
Los instrumentos de diagnstico incruentos, como las
radiografas en un solo plano, resultan tiles para reconocer
las alteraciones torcicas. En la figura 1-35 se muestra la
radiografa de trax de un paciente con insuficiencia cardaca.

C0005.indd 40

Figura 1-35 Radiografa de trax. (Tomado de Roberts JR,


Hedges JR: Clinical procedures in emergency medicine, ed 5,
Philadelphia, 2009, Saunders.)

La radiografa de trax permite reconocer trastornos cardacos


como la congestin pulmonar y el derrame pleural por insuficiencia cardaca, un aumento de tamao del corazn, una
estenosis de la vlvula artica o una insuficiencia artica.

POBLACIONES ESPECIALES
Pacientes adultos mayores
La American Geriatrics Society ha calculado que ms de un
tercio de todas las llamadas a los servicios de urgencias
provienen de adultos mayores. Muchas personas mayores

3/17/12 11:28:34 AM

Pacientes adultos mayores

llevan vidas activas y sanas pero otras tienen multitud de


problemas crnicos de salud. La evaluacin de los pacientes
geritricos es ms complicada que la de los adultos ms
jvenes, por motivos diversos. Examinaremos algunos de
ellos.

Medicacin
La mayora de las personas mayores toman de tres a cinco
medicamentos prescritos con receta, situacin que se conoce
como polifarmacia. La farmacocintica absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de los frmacos difiere
en las personas mayores, si se compara con los pacientes
ms jvenes. El resultado es una mayor tendencia a las
reacciones adversas, en particular si se toman medicamentos adquiridos sin receta o suplementos dietticos como
hierbas medicinales o bebidas nutricionales. Las reacciones
adversas a los medicamentos ms frecuentes consisten en
confusin, sedacin, prdida del equilibrio, nuseas y alteraciones electrolticas.

Comunicacin
La comunicacin puede resultar difcil si el paciente sufre un
problema de audicin o del habla-lenguaje. Sin embargo, casi
todas las personas mayores oyen con normalidad. Si un
paciente lleva audfonos, cercirese de que el volumen est
correctamente ajustado.
La paciencia resulta vital al recoger los antecedentes.
Muchas veces, las personas mayores no recuerdan los nombres
de los medicamentos ni los trastornos para los que se prescribieron. Adems, tardan ms en procesar las preguntas y se
sienten obligados a compartir informacin que ellos consideran importante antes de responder directamente a la pregunta.
Esta informacin extra puede ayudar a elaborar el diagnstico
diferencial.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Respiracin

C0005.indd 41

El aparato respiratorio experimenta cambios en las personas


mayores. La cifosis (curvatura) de la columna torcica, que
suele acompaar al envejecimiento, dificulta la expansin de
los pulmones. Los msculos respiratorios se debilitan, produciendo fatiga e insuficiencia respiratoria con ms facilidad
que en las personas ms jvenes. Posiblemente, este descenso
se deba a la exposicin, a lo largo de la vida, a los contaminantes ambientales o a infecciones pulmonares repetidas con
el paso de los aos. Adems, la elasticidad de los pulmones
y de la pared torcica disminuyen con la edad, lo que reduce
el volumen corriente. Normalmente, y a consecuencia de
dichos cambios, la frecuencia respiratoria aumenta para compensar y mantener un volumen minuto adecuado.
Si un paciente presenta signos/sntomas de hipoxia, debe
suministrrsele oxgeno para intentar mantener la saturacin en
torno al 95% o ms. Cuando se traslada a un paciente con
disnea, el paciente puede solicitar ir sentado en posicin erguida.
En general, lo recomendable es hacerlo, ya que el paciente suele
saber en qu postura respira mejor.

41

Aparato cardiovascular
Las personas mayores experimentan muchos cambios en el
aparato cardiovascular. Las grandes arterias se vuelven menos
elsticas, lo que genera ms presin en el sistema arteriolar
durante la sstole. Con ello, se eleva la presin sistlica, lo que,
a su vez, ensancha la presin diferencial o del pulso (diferencia
entre las presiones arteriales sistlica y diastlica). Las resistencias
vasculares perifricas (RVP) pueden aumentar, al igual que la
presin diastlica y la PAM, con lo que se produce hipertensin.
Entre los problemas cardacos ms habituales de las personas
mayores se encuentran los infartos de miocardio, la insuficiencia
cardaca, las arritmias, los aneurismas y la hipertensin.
Cuando recoja los antecedentes de un paciente mayor que
refiera dolor o molestias en el pecho, intente averiguar cul
es su estado cardiovascular. Las personas mayores que realizan una actividad fsica de forma regular conservan una
mejor funcin cardaca.
La evolucin de los cambios cognitivos en una persona
mayor puede resultar difcil si no existen familiares o amigos
a los que se pueda formular preguntas directas sobre el
paciente. Trate de averiguar el estado mental basal del paciente
y examine despus los cambios en la conducta, los procesos
ideatorios y el estado de nimo (fig. 1-36). Pregunte a sus

Pelo canoso y calvicie; destruccin


de neuronas y disminucin de
neurotransmisores; peso cerebral disminuido

Audicin
disminuida

Talla
disminuida
Masa renal y
peso heptico
disminuidos
Tamao de los
intestinos
disminuido
Dificultades
para procesar
los alimentos
Elasticidad de
los vasos
sanguneos
disminuida
Aparicin de
artrosis
Capacidad
disminuida para
mantener el
equilibrio

Reduccin en la
capacidad de enfoque
de los ojos
Disminucin de la tasa
metablica basal
Gasto cardaco
en reposo
disminuido
Capacidad
y funcin
pulmonares
disminuidas
Presin arterial
elevada
La menor
elasticidad
cutnea
favorece las
arrugas e
irregularidades
de la piel
Reflejos lentos
por disminucin
de la velocidad
de conduccin
Huesos ms
delgados,
ligeros y
frgiles

Figura 1-36 Cambios con el envejecimiento. (Tomado de


Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis,
2009, Mosby.)

3/17/12 11:28:36 AM

42

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

familiares y amigos por cambios recientes en el aseo personal


del paciente y en los hbitos de preparacin de los alimentos.

Exploracin fsica
La hipotensin ortosttica de las personas mayores como
consecuencia de una funcin disminuida de los barorreceptores puede representar un problema durante la exploracin fsica. Trate de mover lentamente a estos pacientes
para que se acomoden mejor a los cambios en el volumen
sanguneo.

Pacientes terminales
Los servicios paliativos aportan la asistencia social, emocional y espiritual a los pacientes y a sus familias al final de la
vida. Los pacientes terminales, como los que sufren un
cncer avanzado o un sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida), reciben habitualmente una atencin paliativa. Sus necesidades mdicas varan en funcin de la enfermedad, pero casi siempre se centran en el tratamiento del
dolor.
Un paciente terminal puede disponer de documentos
mdicos y legales, ya sean voluntades anticipadas u rdenes
de no reanimar (NR). En algunos estados existen formularios
NR especficos, por lo que los profesionales de la salud deben
familiarizarse con las polticas, procedimientos y reglamentaciones concretos de su regin. En muchos estados, el mbito
de ejercicio profesional dicta si un profesional prehospitalario
de la salud puede cumplir las normas legales NR o las ltimas
voluntades.

Pacientes baritricos
La obesidad es un aumento excesivo del peso en relacin con
la altura. Los CDC definen la obesidad a partir del ndice de
masa corporal (IMC), el cociente entre altura y peso que se
calcula de la siguiente manera:
IMC = peso(kg) / altura (m2)
Por ejemplo, una persona que mida 1,64 m y pese 61 kg
tiene un IMC de 22,5, que se sita en el centro del intervalo
normal para una persona de esa talla y peso. Una persona de
la misma talla que pesara 81,5 kg tendra un IMC de 30 y, en
consecuencia, sera, por definicin, obesa. El IMC de los
nios y adolescentes se calcula de manera ms precisa, incorporando la talla y el peso exactos as como la edad y el sexo.
Un IMC de 39 o ms, o un peso que exceda en 45 kg el
recomendado para la talla, representa una obesidad mrbida
y conlleva riesgos ms graves para la salud.
La obesidad es una enfermedad crnica y representa la
segunda causa evitable de muerte en EE. UU. (por detrs del
consumo de tabaco). Los pacientes obesos (baritricos)
tienen ms riesgo de sufrir diabetes, hipertensin, enfermedad coronaria, dislipidemia, ictus, enfermedades del hgado,
enfermedades de la vescula biliar, apnea del sueo, trastornos respiratorios, artrosis, esterilidad (en el caso de las
mujeres) y ciertos tipos de cncer. Las personas con obesidad

C0005.indd 42

Figura 1-37 Algunos servicios de urgencia cuentan con


equipos y vehculos especiales para atender a los pacientes
baritricos. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above

and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

mrbida pueden experimentar hipertensin pulmonar e


insuficiencia cardaca derecha, conocida como cor pulmonale.
La evidencia preliminar, e incluso el sentido comn, hacen
pensar que los pacientes obesos tambin tienen ms probabilidad de contraer el virus H1N1 (gripe porcina) que los no
obesos.

Desplazamiento del paciente baritrico


Los organismos que prestan servicios de urgencia deben elaborar polticas para tratar a los pacientes obesos debido al
riesgo adicional que plantean a los profesionales y a la
demanda extraordinaria que imponen al personal y a los
recursos de dichos servicios. La evaluacin en el escenario
reviste particular importancia, ya que, a veces, lo primero que
hay que hacer es sacar al paciente del domicilio o del vehculo, precisando de personal adicional para cargar y descargar
al paciente obeso en (a ser posible) una ambulancia baritrica
especialmente equipada (fig. 1-37). Cercirese de preguntar
el peso al paciente o estmelo, si el paciente no lo sabe y
pida ayuda para levantarlo, en caso de necesidad.
El profesional y el paciente corren un riesgo especialmente
alto durante los desplazamientos. Los profesionales pueden
sufrir lesiones al levantar a una persona pesada. El paciente
se puede caer o rodar por una superficie que no est adaptada
para acomodar su peso, por ejemplo las tablas de tamao
normal. Una buena alternativa para trasladar al paciente en
camilla son las sbanas de plstico, de alta capacidad, que
cuentan con mangos a los lados.

Prestacin de productos sanitarios


y material especializado
El organismo sanitario debe disponer del equipamiento y
suministro adecuados para atender a los pacientes obesos,
por ejemplo manguitos extragrandes para medir la presin
arterial, agujas de gran longitud para las inyecciones no musculares o para la descompresin, collarines cervicales grandes,
cinta y esparadrapo extralargos, y batas, sbanas y mantas

3/17/12 11:29:16 AM

Traslado por aire

43

grandes. Hoy existen maniqus baritricos para la formacin


de los profesionales de urgencias en la atencin de estos
pacientes, aunque su coste pueda resultar prohibitivo para la
mayora de estos organismos.

Pacientes embarazadas
Los problemas urgentes relacionados con el embarazo son el
aborto espontneo, el embarazo ectpico, el parto prematuro,
la hemorragia, los cogulos de sangre, la preeclampsia, las
infecciones, los ictus, las embolias de lquido amnitico, la
diabetes y las cardiopatas. Comience por examinar el color, la
temperatura y la humedad de la piel de la paciente. La fisiologa materna cambia ya desde el primer trimestre. La frecuencia
cardaca aumenta entre 10 y 15 lpm. La frecuencia respiratoria
tambin se eleva conforme el tero, que se va agrandado,
empuja el diafragma hacia arriba, haciendo que la respiracin
resulte ms rpida y superficial. Evale las constantes vitales
de la paciente en busca de deshidratacin o shock.
En las primeras etapas del embarazo, generalmente entre
la quinta y la dcima semanas, el dolor abdominal, el sangrado
vaginal y los signos de shock pueden indicar un embarazo
ectpico. En este tipo de pacientes, hay que evaluar la hipertensin inducida por el embarazo y la diabetes gestacional.
En las etapas finales de la gestacin, las pacientes que
refieren dolor abdominal lacerante y sangrado vaginal, con
emisin de sangre color oscuro, podran sufrir un desprendimiento o separacin de la placenta de la pared uterina. El
sangrado vaginal indoloro del ltimo trimestre denota a veces
una placenta previa, con sangrado placentario. Ambos trastornos constituyen urgencias potencialmente mortales y
requieren un traslado rpido.
La patologa puerperal abarca las hemorragias, las infecciones y las embolias pulmonares. La fiebre y el dolor abdominal intenso son sntomas de endometritis (infeccin del
tero), que puede resultar gravsima. Hay que obtener los
antecedentes de embarazo, incluido el parto por cesrea.

B
Figura 1-38 A. Avin medicalizado. B. Helicptero
medicalizado. (A tomado de Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR:

Medical-surgical nursing: assessment and management of clinical


problems, ed 5, St Louis, 2000, Mosby. B por cortesa de Robert Vroman.)

CUADRO 111 Trastornos mdicos


que precisan
traslado por aire

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

CONSIDERACIONES
ESPECIALES

C0005.indd 43

Hemorragia o rotura inminente de un aneurisma disecante


de aorta
Hemorragia intracraneal
Ictus isqumico agudo (el tiempo inuye en el tratamiento)
Hipotermia e hipertermia graves
Disfuncin cardaca que requiera una intervencin inmediata
Estado asmtico
Estado epilptico

Traslado por aire


Dependiendo de la proximidad al hospital y de la especializacin de este, algunos pacientes necesitan un traslado por
aire. El traslado de un centro a otro, por ejemplo de un hospital de la comunidad a un centro de quemados, tambin se
puede efectuar por aire. Para el traslado de pacientes se han
utilizado, casi desde los albores de la aviacin, helicpteros
y aviones (fig. 1-38) pilotados por personal civil y militar. Los
pacientes en estado crtico y con inestabilidad hemodinmica
probablemente requieran traslado en helicptero, sobre todo
si se puede demorar la atencin definitiva en tierra. En el
cuadro 1-11 se ofrecen ejemplos de trastornos en los que debe
plantearse el traslado por aire.

Todos los profesionales de los servicios de urgencias tienen


que conocer las posibilidades del transporte por tierra y por
aire en su regin geogrfica. La decisin de trasladar a un
paciente por aire presenta algunas ventajas, pero tambin
inconvenientes (cuadro 1-12). El traslado por aire permite
rescatar al paciente de un lugar remoto, trasportarlo con
rapidez y llevarlo en seguida a una unidad especializada.
Adems, se pueden poner a su disposicin personal o material especializado (p. ej., antdotos, sangre y hemoderivados)
en cuestin de minutos u horas, y no de das. Sin embargo,
algunos vuelos estn restringidos cuando el clima es desapacible y todo el personal de aviacin impone restricciones al

3/17/12 11:29:26 AM

44

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

CUADRO 112 Ventajas y desventajas del traslado mdico por aire


VENTAJAS

Traslado rpido
Acceso a lugares remotos
Acceso a unidades especializadas como unidades de cuidados
intensivos neonatales y centros de quemados
Acceso a personal con capacidades especializadas
Acceso a equipo y material especializados

INCONVENIENTES

Restricciones climticas y ambientales al vuelo


Limitaciones por el peso del paciente

Limitaciones por el nmero de pacientes que se pueden transportar


Limitaciones por la altura
Limitaciones por la velocidad
Alto coste
Dicultades para suministrar la atencin al paciente debido al
acceso limitado y al tamao de la cabina
Limitaciones por la cantidad de equipo y material que puede
transportarse

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and


beyond, St Louis, 2009, Mosby.

de los requisitos locales para la seguridad de los helicpteros


y de los procedimientos de comunicacin.

Fisiologa del vuelo

Figura 1-39 Los helicpteros permiten el traslado rpido al


hospital de los pacientes en estado crtico. (Tomado de Applegate

EJ: The anatomy and physiology learning system, Philadelphia, 1995,


Saunders.)

nmero y al peso de los pacientes que pueden transportar.


En este sentido, no cuenta solo el peso total de los pasajeros
sino el nmero de los mismos, ya que hay que distribuir convenientemente el peso dentro de la nave. Cada nave es diferente;
algunas permiten acomodar una carga pesada en la cola mientras que, en otras, esta distribucin resultara poco segura.
Adems, no todos los pacientes con determinados trastornos toleran con facilidad las grandes alturas, las vibraciones y los cambios rpidos en la presin baromtrica. La altura
de vuelo de una aeronave depende del tipo de nave, de las
condiciones climticas, de los procedimientos para apagar los
ruidos de los motores en determinadas regiones, de la geografa del terreno (por motivos obvios, las aeronaves vuelan
ms altas sobre terrenos montaosos y boscosos), de las restricciones de altura impuestas en los corredores areos
urbanos con trfico intenso y de otros factores.
El traslado en helicptero (fig. 1-39) obliga a respetar las
normas de seguridad como, por ejemplo, disponer de una
zona de aterrizaje de tamao adecuado (de 30 30 metros,
como mnimo) y un lugar (con la zona de asistencia clnica
a favor del viento) que sea relativamente plano, duro y sin
obstculos peligrosos como tendidos elctricos, rboles,
postes, edificios o peascos. Todos los profesionales de los
servicios de urgencias deben recibir actualizaciones anuales

C0005.indd 44

El profesional de la salud en muchos casos, parasanitario


debe decidir el mecanismo ms adecuado para el traslado de
un paciente en funcin de su estado, de la atencin especializada que deber prestar el centro receptor y del modo ms
seguro y eficiente para movilizar al paciente. De manera
anloga, los profesionales del hospital aplican criterios parecidos para decidir si un paciente requiere traslado por aire o
por tierra.
Si se cree que lo mejor para el paciente es el transporte
mdico por aire, deber prepararle para su traslado. Aunque la
tripulacin de la aeronave sea responsable de la seguridad del
paciente durante el vuelo, la preparacin correcta del mismo
compete al profesional prehospitalario u hospitalario, que debe
conocer los factores que afectarn al paciente a lo largo del
mismo. Por ejemplo, usted debe saber de qu manera podran
afectar al paciente ciertos factores como el vrtigo (mareos),
los cambios de temperatura y de presin baromtrica, la gravedad y la desorientacin espacial (fig. 1-40 y cuadro 1-13).

Presin baromtrica
Los pacientes con enfermedades pulmonares como EPOC,
asma o edema pulmonar, corren un gran riesgo de hipoxia
cuando desciende la presin baromtrica. Una presin baromtrica disminuida durante el vuelo puede reducir la PaO2
en los alvolos, lo que disminuye a su vez la saturacin
sangunea de oxgeno. Durante el vuelo, el paciente podra
necesitar oxgeno suplementario o intubacin traqueal para
mantener una saturacin adecuada de oxgeno.
Los pacientes con infecciones en los senos paranasales
experimentan a veces una opresin o dolor intensos en los
mismos durante el vuelo, o bien ocurren epistaxis (hemorragia nasal) durante el ascenso a medida que se expanden
los gases atrapados en la cavidad sinusal. En estos casos, se
pueden administrar antes del vuelo vasoconstrictores nasales
de forma profilctica.
Los helicpteros casi nunca vuelan por encima de los
1.000 pies, por lo que cualquier cambio en la presin baromtrica carece de relevancia clnica. Sin embargo, este hecho
debe tenerse en cuenta en los traslados en avin.

3/17/12 11:29:31 AM

Respiracin de oxgeno puro


Respiracin de aire
100
90
80
70
60
50
0

3.048

6.096

9.144

12.192

Cantidad de oxgeno en la sangre (% vol)

Saturacin arterial de oxgeno (%)

Traslado por aire

15.240

45

Habitantes de las montaas

28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

(4.500 m)
(Valores arteriales)
X
X
X

Habitantes de la costa

(Valores venosos)

20

40

60

80

100 120 140

A
B Presin del oxgeno en la sangre (PO2) (mmHg)
Altitud (metros)
Figura 1-40 A. Efecto de las grandes alturas sobre la saturacin arterial de oxgeno cuando se respira el aire ambiental o bien

oxgeno puro. B. Curvas de disociacin del oxgeno, respecto de la hemoglobina, en la sangre de personas que residen a grandes
alturas (curva roja) o a nivel del mar (curva azul), donde se muestran los valores respectivos de la PO2 arterial y venosa y el
contenido de oxgeno en el entorno natural. (Datos tomados de Oxygen-dissociation curves for bloods of high-altitude and sea-level residents.
PAHO Scientific Publication No. 140, Life at high altitudes, 1966. In Guyton AC, Hall JE, editors: Textbook of medical physiology, ed 11,
Philadelphia, 2006, Saunders.)

CUADRO 113 Zona de aterrizaje y operaciones en el escenario


ZONA DE ATERRIZAJE

OPERACIONES EN EL ESCENARIO

Asegurar una zona mnima de aterrizaje de 30 30 m.


Identicar y marcar cualquier obstculo del rea inmediata.
Identicar la zona de aterrizaje con coordenadas GPS o una
interseccin prxima importante.
Informar a la tripulacin de vuelo de la supercie y la pendiente de aterrizaje.
Marcar las esquinas de la zona de aterrizaje con conos u otros
objetos fcilmente visibles durante el da. Colocar un quinto
marcador en el lado de la zona de aterrizaje contraria al viento.
Cerciorarse de que los marcadores quedan rmes o tienen el
peso suciente para no salir volando.
En las operaciones nocturnas, marcar las esquinas de la zona
de aterrizaje con luces estroboscpicas, balizas de seguridad o vehculos iluminados. Colocar un quinto marcador
luminoso en el lado de la zona de aterrizaje contraria al
viento.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Humedad

C0005.indd 45

Conforme aumenta la altura, el grado de humedad en la nave


desciende a medida que se atrae el aire fresco del exterior
hacia la cabina. Por eso, debe administrarse oxgeno suplementario y humidificado para evitar la deshidratacin de las
mucosas y las vas nasales del paciente.

Temperatura
El paciente debe estar adecuadamente protegido del
viento y del fro para mantener una temperatura normal.
Hay que notificar al equipo de traslado el estado de hidratacin del paciente y cualquier medicacin que se le haya
podido administrar, por ejemplo sedantes. Las alteraciones en la temperatura de la cabina durante el descenso y
el ascenso pueden alterar la capacidad para preservar la

Mantener a los testigos a una distancia mnima de 60 m.


Cerciorarse de que el equipo personal es seguro (p. ej., ningn
sombrero).
No aproximarse al helicptero hasta que lo indique un
miembro de la tripulacin.
Aproximarse siempre al helicptero por la parte delantera y
nunca por la cola.
No inclinarse nunca al acercarse al helicptero. Los rotores se
encuentran a 3 m de altura y es ms fcil tropezarse y caerse si
se mira hacia abajo.
No llevar nada encima de la cabeza.
No llevar sombrero.

GPS, sistema de posicionamiento global.


Tomado de Aehlert B: Paramedic practice today: above and beyond,
St Louis, 2009, Mosby.

temperatura corporal central de un paciente mal hidratado y sedado.

Otras consideraciones
La ansiedad es un factor emocional que debe tenerse en
cuenta durante el traslado por aire. Si el enfermo est consciente, se le debe advertir de los tipos de vibraciones y ruidos
de la aeronave que podra sentir durante el vuelo y de la
duracin previsible del mismo. Los pacientes postrados o
politraumatizados manifiestan a veces signos y sntomas
debidos a las turbulencias o a las vibraciones del motor.
Algunos enfermos sufren cinetosis o dolor abdominal o tienen
problemas para mantener el calor.
Hay que proteger a los pacientes con antecedentes o riesgo
de crisis convulsivas de los destellos luminosos que podran
ver durante el ascenso y el descenso de la nave.

3/17/12 11:29:57 AM

46

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Seguridad
Tome las precauciones de seguridad cuando est cerca de un
avin o de un helicptero. Muvase con cuidado alrededor
de un helicptero con las hlices en marcha. Aproxmese
siempre al helicptero por delante o por uno de los lados,
donde el piloto pueda verlo. Tanto si es un profesional prehospitalario como hospitalario, deber prestar atencin a las
instrucciones de la tripulacin para introducir o sacar al
paciente de la nave.

Condiciones en espacios naturales


extremos
Los profesionales de los servicios de urgencias afrontan, en
muchas ocasiones, condiciones difciles que complican la
evaluacin. A menudo, la prestacin de la asistencia en estas
condiciones se conoce como medicina de los espacios naturales
extremos. En trminos laxos, se puede decir que este tipo de
medicina consiste en la actuacin mdica en situaciones donde
el ambiente, una maniobra de extricacin prolongada o la
escasez de recursos entorpecen la labor asistencial. Es posible
que afronte este tipo de situaciones en lugares remotos como
parques nacionales, o en ciudades o arrabales, como sucede
cuando se atiende a un paciente que sufre hipotermia o que
ha sido fulminado por un rayo. Las situaciones poco comunes
ocurridas en un entorno familiar, por ejemplo un terremoto
en la ciudad, pueden exigir la aplicacin de la pericia adquirida en la medicina de los espacios naturales extremos.
Los servicios de urgencias en este tipo de espacios naturales constituyen un subapartado que requiere formacin
especializada. Las personas deben formarse en el rescate
tcnico con cuerdas, la prevencin de la hipotermia y las
normas de seguridad que se necesitan para trabajar en un
entorno exterior imprevisible e inseguro, que ofrece peligros
variados, desde barrancos hasta serpientes cascabel. La National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT)
ha elaborado una lista de las variables que modifican las

CUADRO 114 Variables


en las actividades de
urgencias en espacios
naturales extremos

Acceso al escenario
Clima
Luz diurna
Terreno
Tiempos especiales de transporte y actuacin
Tiempos de acceso y transporte
Personal accesible
Comunicaciones

Tomado de National Association of Emergency Medical


Technicians [NAEMT]: PHTLS: prehospital trauma life support,
ed 6, St Louis, 2007, Mosby.

C0005.indd 46

actividades de los servicios de urgencias en los espacios naturales extremos y que se muestra en el cuadro 1-14.
El mbito de ejercicio de los tcnicos sanitarios en urgencias en los espacios naturales extremos debe ampliarse para
abarcar la exclusin de lesiones en la columna cervical, la
administracin de medicamentos (p. ej., esteroides, antibiticos) y otras intervenciones como las reducciones de hombro
y las suturas. Segn la Academy of Wilderness Medicine, se
han elaborado muchos programas de esta especialidad y
existen programas de formacin (residencia) incluidos en los
programas de medicina de urgencias y paramdicos. El National Park Service de EE. UU., la National Ski Patrol, la Mountain Rescue Association, la Divers Alert Network y muchas
otras organizaciones ofrecen programas en este campo.

SOLUCIN DEL ESCENARIO


1 La auscultacin del murmullo vesicular resultar difcil en
un paciente baritrico. Si el paciente precisa una va area
avanzada, probablemente costar visualizar sus cuerdas
vocales. La movilizacin del paciente es tambin difcil y
debe efectuarse con sumo cuidado para preservar su
intimidad y reducir el riesgo de lesin del paciente y de los
rescatadores. El tiempo de actuacin en el escenario se
prolongar ms de lo habitual.
2 Debe incluir la insuciencia cardaca (aunque sea ms
frecuente la insuciencia cardaca derecha en este grupo),
la embolia pulmonar o la neumona (ciruga abdominal
reciente y reposo en cama), una crisis asmtica
(antecedentes personales), una sepsis asociada a la
infeccin de la herida, acidosis (relacionada con
medicamentos o causas metablicas), y ansiedad o dolor
(poco probable debido a la presentacin cardinal).
3 La evaluacin incluir un examen completo de las
constantes vitales (incluida la temperatura corporal),
la auscultacin pulmonar y cardaca, la observacin de
distencin venosa yugular y edema perifrico, la
evaluacin de signos de infeccin en la herida,
la pulsioximetra, el electrocardiograma, el anlisis de la
glucemia y una capnografa.

Conclusiones
La base de una actuacin eficaz es la evaluacin sistmica,
minuciosa y eficiente del paciente. El proceso de evaluacin
AMLS se sustenta en que todo profesional dispone ya de
amplios conocimientos de anatoma, fisiologa, fisiopatologa
y epidemiologa humanas para complementar los procesos de
evaluacin y actuacin. Adems de estos fundamentos, el
razonamiento clnico, la comunicacin teraputica y las capacidades para la toma de decisiones clnicas influyen en la
integracin de los datos de la anamnesis y la exploracin
fsica y los resultados de las pruebas diagnsticas para establecer el diagnstico de presuncin. La implementacin de
modalidades de tratamiento adecuadas depende de la exactitud de la informacin evaluada.

3/17/12 11:30:00 AM

Conclusiones

Como las presentaciones cardinales de los pacientes suelen


ser bastante sutiles, la fiabilidad del propio juicio es la clave
para intervenir de manera oportuna y eficiente. Casi toda la
informacin evaluada, sobre todo la de los pacientes con
presentaciones urgentes, se obtiene durante la recogida de los
antecedentes. Como los pacientes no suelen relatar bien los
hechos, usted deber aplicar todos sus sentidos y dejar que
su experiencia gue sus decisiones.
Las observaciones iniciales comienzan con la informacin
aportada en el aviso. El examen del escenario le da una idea
previa del estado del paciente, incluso antes de que tome
contacto directo con l. Todos los escenarios o situaciones, ya
sean prehospitalarias u hospitalarias, obligan a un anlisis de
la seguridad. En el entorno domiciliario, hay que examinar los
productos sanitarios, los problemas ambientales y los indicios
de enfermedades crnicas. Una vez que la zona se considera
segura, debe consignar el estado emocional y postural del
paciente, los ruidos y el patrn respiratorios, el color, el olor
y otras caractersticas fsicas. Hay que abordar de inmediato
cualquier peligro para la vida. A continuacin, llevar a cabo
la evaluacin primaria, con una evaluacin del nivel de consciencia, la va respiratoria, la respiracin y la circulacin/perfusin del paciente. Esta evaluacin, que se lleva a cabo en
cuestin de segundos, debe ser sistemtica y minuciosa para
reconocer cualquier trastorno que precise una intervencin
urgente. Recoja su primera impresin y determine cul es la
gravedad del paciente, si es posible que se deteriore y, en tal
caso, qu sistemas corporales pueden encontrarse afectados.
Durante la evaluacin secundaria, el profesional aplicar
el razonamiento clnico segn la presentacin cardinal del
paciente. La informacin de la anamnesis se obtiene preguntando por la enfermedad actual (OPQRST) y los antecedentes personales (SAMPLER) (v. cuadros Repaso rpido). La
informacin diagnstica extrada de los aparatos de pulsioxi-

47

metra, los medidores de glucemia, las pruebas de laboratorio,


los estudios radiolgicos, la monitorizacin con ECG de 3 a
12 derivaciones, y los dispositivos ETCO2 permitir confirmar
o descartar distintos diagnsticos. Durante la evaluacin
secundaria, tambin se valora el dolor y las molestias que
pueda referir el paciente. Asimismo, la exploracin fsica y la
medicin de las constantes vitales servirn para incluir o
excluir diagnsticos de la lista hasta establecer el diagnstico
de presuncin.
Los sntomas asociados ayudan a determinar la agudeza del
diagnstico de presuncin y a reconocer los trastornos de base
que requieren tratamiento. Si el paciente tiene un nivel de
consciencia aceptable y el tiempo de actuacin en el escenario
y durante el traslado lo permite, se realizar una exploracin
fsica detallada de la cabeza a los pies. Si la presentacin del
paciente no es urgente, se proceder a una exploracin fsica
dirigida.
Los pacientes con problemas especiales, como los muy
obesos, las personas mayores y las mujeres embarazadas, pueden
tener barreras para la comunicacin, la evaluacin y el tratamiento. Las decisiones sobre el transporte debern basarse en
el estado del paciente, pero tambin en otros factores como
el clima, la capacidad mxima de carga de la aeronave, las
capacidades del hospital receptor y la distancia hasta el centro
ms idneo.
Todos los profesionales sanitarios pueden aplicar el proceso
AMLS para la asistencia de todos los pacientes, en particular
para los que sufren urgencias mdicas. El proceso AMLS es
un proceso de evaluacin dinmica y continuada en el que
las conclusiones se someten a revisin constante a medida
que se recaba informacin de la anamnesis y del estado actual
del enfermo. Con este proceso, se proporciona una atencin
de calidad al paciente desde que se recibe el aviso hasta que
se deja al paciente en el centro receptor.

RESUMEN

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

C0005.indd 47

El proceso de evaluacin AMLS es un marco fiable para el


reconocimiento y el tratamiento tempranos de diversas
urgencias mdicas y su finalidad es mejorar los resultados
de los pacientes.
La anamnesis, la exploracin fsica, los factores de riesgo,
el motivo de consulta y la presentacin cardinal del paciente
ayudan a elaborar el diagnstico diferencial.
La comunicacin teraputica, la capacidad para un razonamiento clnico sagaz y la toma experimentada de decisiones clnicas son los fundamentos para la evaluacin
AMLS.
La evaluacin y el tratamiento de los pacientes pueden
verse impedidos por barreras sociales, lingsticas, conductuales o psquicas.
El razonamiento clnico eficaz exige la recogida y organizacin de los datos de la anamnesis y de las pruebas diagnsticas, el filtrado de la informacin irrelevante o ajena y
la evocacin de experiencias similares para determinar de
modo eficiente los diagnsticos de presuncin y las prioridades de actuacin.
El razonamiento clnico tiende un puente entre la informacin de la anamnesis y los resultados de las pruebas diag-

nsticas que permite al profesional extraer inferencias


sobre las posibles etiologas y, adems, formular el diagnstico diferencial.
Las barreras para la evaluacin y el tratamiento eficientes
de las presentaciones de los pacientes comprenden el grado
de conocimientos y experiencia clnicos y el mbito de
ejercicio del profesional sanitario.
La toma de decisiones clnicas es la capacidad para integrar
los datos diagnsticos y de la evaluacin con la experiencia
y las recomendaciones basadas en la evidencia a fin de
mejorar la evolucin de los pacientes.
La evaluacin primaria consiste en identificar y corregir las
urgencias mdicas potencialmente mortales que se relacionan con el nivel de consciencia, la va respiratoria, la respiracin, la circulacin y la perfusin del paciente.
Un paciente en estado crtico o urgente es aquel con inestabilidad hemodinmica y nivel de consciencia disminuido,
signos y sntomas de shock, dolor intenso y dificultad
respiratoria.
Los sentidos del profesional pueden contribuir y reforzar
la informacin obtenida de la observacin del escenario y
de la presentacin cardinal del paciente.

3/17/12 11:30:00 AM

48

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

La exploracin fsica puede ser una exploracin dirigida


por el motivo de consulta o la presentacin cardinal, una
exploracin rpida de la cabeza a los pies o un examen
amplio y minucioso.
Todos los profesionales sanitarios deben familiarizarse con
los beneficios y los riesgos de las modalidades para el
traslado de los pacientes.

La medicina en los espacios naturales extremos es la actuacin mdica en situaciones donde la asistencia se ve limitada por las condiciones ambientales, una extricacin
prolongada o la escasez de recursos.

BIBLIOGRAFA
Aehlert B: Paramedic practice today: above and beyond, St. Louis,
2009, Mosby.
Centers for Disease Control and Prevention: Standard precautions.
Modified October 12, 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_
standard.html. Accessed June 5, 2009.
Donohue D: Medical triage for WMD incidents, JEMS 33(5):, 2008,
www.jems.com/news_and_articles/articles/jems/3305/medical_
triage_for_wmd_incidents.html. Accessed September 20 2009.
Edgerly D, Assessing your assessment, Modified January 24, 2008.
www.jems.com/news_and_articles/columns/Edgerly/Assessing_
Your_Assessment.html. Accessed October 1, 2009.
Hamilton G, et al: Emergency medicine: an approach to clinical
problem-solving, ed 2, Philadelphia, 2003, Saunders.
Iowa Critical Care Paramedic Standardized Curriculum, 2001.
Marx J, et al, editor: Rosens emergency medicine: concepts and
clinical practice, ed 5, St. Louis, 2002, Mosby.
Mock K: Effective clinician-patient communication, Physicians
News Digest, February 2001.
Occupational Safety and Health Administration: General description
and discussion of the levels of protection and protective gear.
Standard 1910.120, App B. www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.
show_document?p_table=STANDARDS&p_id=9767. Accessed September 11, 2009.

Occupational Safety and Health Administration: Toxic and hazardous substances: bloodborne pathogens. Standard 1910.1030.
www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_
table=STANDARDS&p_id=10051. Accessed June 5, 2009.
Pagana K, Pagana T: Mosbys diagnostic and laboratory test reference, St. Louis, 1997, Mosby.
Paramedic Association of Canada: National Occupational Competency
Profile for Paramedic Practitioners, Ottawa, 2001, The Association.
Sanders M: Mosbys paramedic textbook, revised third edition, St. Louis,
2007, Mosby.
University of Maryland Baltimore County Critical Care Paramedic
Curriculum.
Urden L: Priorities in critical care nursing, ed 2, St. Louis, 1996,
Mosby.
U.S. Department of Transportation National Highway Traffic Safety
Administration: EMT-Paramedic National Standard Curriculum,
The Department, 1998, Washington, DC.
U.S. Department of Transportation National Highway Traffic Safety
Administration: National EMS Education Standards Draft 3. 0,
The Department, 2008, Washington, DC.

Preguntas de repaso del captulo


1. Mientras recoge los antecedentes del paciente, advierte que la
presentacin y las respuestas del mismo se parecen mucho a las
de algunos otros pacientes que trat en el pasado. La integracin
de esta informacin de la experiencia previa a la actual se conoce
como:
a. Reconocimiento de patrones
b. Escucha activa
c. Toma de decisiones clnicas
d. Razonamiento clnico
2. En qu situacin se reduce ms la amenaza para su seguridad
personal?
a. Un paciente esquizofrnico y enojado que ha sido calmado
mediante tcnicas verbales.
b. Un perro ladrador connado en la caseta del patio.
c. El autor de los disparos ha huido y la polica le acompaa en el
escenario.
d. Su compaero se ha llevado a un familiar enojado a otra
habitacin.
3. Usted evala el entorno del paciente para examinar:
a. Problemas de seguridad
b. Temperatura ambiental
c. Dispositivos de asistencia
d. Todo lo anterior

C0005.indd 48

4. Un paciente que no responde tiene una aguja clavada en el


antebrazo cuando usted llega al lugar. Presenta pupilas en aller y
respira cuatro veces por minuto. Usted se prepara para administrar
naloxona. En ese momento, la sobredosis de opiceos es su:
a. Diagnstico diferencial
b. Diagnstico primario
c. Diagnstico nal
d. Diagnstico de presuncin
5. Un hombre de 18 aos sufre una crisis tonicoclnica. Sus
compaeros de trabajo dicen que no haba tenido ninguna otra
antes. Se despierta cuando le habla. FC 118, R 20, PA 102/68. La
prueba diagnstica que ms acotar el diagnstico diferencial es:
a. ECG de 12 derivaciones
b. Anlisis de la glucemia
c. Medicin del CO2 teleespiratorio
d. Pulsioximetra
6. Una mujer de 23 aos presenta un dolor agudo en el anco
izquierdo. Qu deber investigar con relacin al dolor?
a. Disuria
b. Fiebre y tos productiva
c. Aumento del apetito
d. Episodios sincopales

3/17/12 11:30:00 AM

Conclusiones

7. Si recurre a un intrprete para preguntar a una mujer de 42 aos


por su dolor abdominal, cul sera la mejor manera de conseguir
una informacin exacta y completa?
a. Pedir al intrprete que repita la informacin esencial acerca del
plan de tratamiento a n de que la entienda.
b. Hacer que el marido acte de intrprete porque ahorrar
tiempo, puesto que conocer sus antecedentes.
c. Dejar que la paciente escriba las respuestas y hacer que el
intrprete vuelva a formularlas para tener un registro de sus
declaraciones.
d. Esperar hasta llegar al hospital y buscar entonces un intrprete
que facilite la transmisin exacta de los hallazgos esenciales.

9. Cul de los siguientes datos de la exploracin fsica hace pensar


ms en una elevacin de la presin intracraneal?
a. PA 200/60 mmHg
b. Pupilas de 5 mm, con reaccin perezosa a la luz
c. Puntuacin de 7 en la escala de coma de Glasgow
d. Frecuencia respiratoria de 8 e irregular
10. Est trasladando a una mujer de 65 aos, con insuciencia renal,
desde la residencia de ancianos en la que vive. Tiene antecedentes
de anomalas previas de laboratorio y est somnolienta y dbil.
Usted ha obtenido los siguientes datos de laboratorio: calcio srico
de 10 mg/dl (0,55 mmol/l), pH de 7,28, potasio de 6,1 mEq/l. La
paciente entra en parada cardaca despus de pasarla a la
ambulancia. Despus de la adrenalina, lo primero que deber
pensar en administrar es:
a. Cloruro de calcio
b. Lactato de Ringer en embolada
c. Sulfato de magnesio
d. Bicarbonato sdico

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

8. Despus de que usted asegure la seguridad en el escenario, su


mxima prioridad consiste en:
a. Formular un diagnstico de presuncin
b. Formular el diagnstico diferencial
c. Determinar la causa principal del problema del paciente
d. Descartar amenazas inminentes para la vida

49

C0005.indd 49

3/17/12 11:30:00 AM