LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :
Ayu Annisahusna
Pembimbing
Dr. Ihsanil Husna, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Identitas Pasien
2

Nama
: Ny. R
TTL
: Cirebon, 13/06/1992
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jakarta Utara
Masuk RS tanggal
: 14/08/2015

ANAMNESIS
(Autoanamnesis)

KU

Muntah muntah sejak 5 jam

SMRS

Os

wayat Penyakit Sekarang

SMRS

5 jam SMRS
1 tahun SMRS

Riwayat

Riwayat Pengobatan

PEMERIKSAAN
FISIK

Kesadaran :
somnolen

Keadaan Umum :
Tampak Sakit Sedang

Tanda Vital

Antropom
etri

40Kg
155 cm
BMI

16.6 Kg/m

underweig
ht

STATUS GENERALIS
9

10

Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeks
i

Normochest, simetris
retraksi dinding dada (-)

Palpasi

Vocal fremitus teraba sama

Perkusi

Sonor seluruh lapang paru

Auskultas
i

Bunyi vesikuler (+/+) ronkhi (-/-)

basah halus, wheezing (-/-)

12

Pemeriksaan Jantung
Inspeks
i

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS 5

linea midklavikularis
sinistra

Perkusi

Batas jantung relatif dalam

batas normal

Auskultasi

Bunyi jantung I dan II

murni regular, murmur
(-), gallop (-)

 Inspeksi : datar,
scar (-)
Auskultasi : BU (+)
10 kali per menit
Palpasi : Supel,
nyeri tekan
epigastrium (+),
Hepatomegali (-),
Splenomegali (-),
turgor kembali
lamban.
Abdomen
Perkusi : Timpani
seluruh kuadran.

Superior: Akral
hangat, udem (-/-),
CRT< 2 detik
Inferior: Akral
hangat, udem (-/-),
Ekstremita
CRT< 2 detik,

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

13,4

g/dl

11,7-15,5

Leukosit

737.41

ribu/ul

3,80-10,60

Trombosit

528

ribu/ul

150-440

Hematokrit

42

35-47

Natrium

131

meq/l

135-147

Kalium

5,7

meq/l

3,5-5,0

Klorida
Aseton

94
+

meq/l

94-111
-

GDS
SGOT
SGPT
Ureum darah
Kreatinin darah

756
25
16
33
1,2

Mg/dL
U/L
U/L
Mg/dl
Mg/dl

70-200
10-31
9-36
10-5<1,4

Analisis gas
darah

37

pH

7.137

pCO2

15.6

mmHg

33-44

pO2

170.8

mmHg

71-104

Saturasi O2

98.90

94.00-98.00

HCO3

5.3

mmol/L

21-28

Base excess
(ecf)

-23.0

mmol/L

-2.00-+3.00

Base excess (B)

-20.8

mmol/L

-2.4 - +2.3

479 5.80

mmol/L
Mg/dL

Total CO2
GDS
14-8-15 jam
07. 03

7.370-7.450

23.00 27.00
70-200

Urin lengkap
Warna

Kemerahan

Kuning

Kejernihan
sedimen

keruh

Jernih

Leukosit
Eritosit

50
150

0-5
<3

Silinder

Sel epitel

Gepeng (1+)

1+

Kristal

Bakteri

Berat jenis

1.025

1.005-1.030

pH

6.0

5.0-7.0

Protein

1+

Negatif (<30) mg/dL

glukosa

Negatif (<100) mg/dL

Keton

2+

Darah samar

3+

Bilirubin

Urobilinogen

1.0

0.2-1.0

Nitrit

Leukosit esterase

1+

Gliko HB
(HbA1c)

13.0

4.8-5.9

GDS 14-815
Jam 18.00

108

Mg/dL

Jam 19.00

118

Mg/dL

Jam 21.00

104

Mg/dL

Jam 23.00

92

Mg/dL

GDS 15-815
Jam 05.00

522

Mg/dL

Jam 06.00

480

Mg/dL

Jam 08.00

346

Mg/dL

Jam 11.00

191

Mg/dL

Jam 17.00

106

Mg/dL

Jam 23.00

262

Mg/dL

GDS 16-08-15
Jam 05.00

77

Mg/dL

Jam 11.00

438

Mg/dL

Jam 17.00

212

Mg/dL

Jam 23.00

297

Mg/dL

GDS 17-08-15
Jam 05.00

131

Mg/dL

Jam 11.00

138

Mg/dL

GDS 17-08-15
Jam 05.00

144

Mg/dL

Jam 11.00

529

Mg/dL

Jam 17.00

248

Mg/dL

Jam 23.00

595

Mg/dL

GDS 18-8-15
Jam 06.00

471

Mg/dL

Jam 11.00

336

Mg/dL

Jam 17.00

349

Mg/dL

Elektrolit 19-0815
Natrium (Na) darah 133

mEq/L

135-147

Kalium (K) darah

5.0

mEq/L

3.5-5.0

Klorida (D) darah

100

mEq/L

94-111

GDS 19-08-15
Jam 23.00

590

Mg/dL

Analisis gas
darah 19-8-15
Temperatur

37.0

pH

6.994

pCO2

12.3

mmHg

33-44

pO2

177.0

mmHg

71-104

Saturasi O2
HCO3 (act)

98.40
3.0

%
Mmol/L

94.00-98.00
21-28

Base excess
(ecf)

-28.6

Mmol/L

-2.00 - +3.00

Base excess (B)

-25.9

Mmol/L

-2.4 -+ 2.3

Total CO2

3.40

Mmol/L

23.00 -27.00

7.370-7450

20-8-15
Aseton darah

Ureum darah

31

Mg/dL

10-50

Kreatinin
darah

0.9

Mg/dL

<1.4

20-8-15
Analisis gas
darah

37.0

pH

7.355

pCO2

16.6

mmHg

33-44

pO2

162.5

mmHg

71-104

Saturasi O2

99.20

94.00-98.00

HCO3

9.4

Mmol/L

21-28

Base excess
(ecf)

-16.3

Mmol/L

-2.00 - +3.00

Base excess
(B)

-12.9

Mmol/L

-2.4 - + 2.3

Total CO2

10.00

Mmol/L

23.00 27.00

7.370-7.450

GDS 20-8-15

222

Mg/dL

20-8-15
Limpase darah

162

U/L

13-60

Amylase
pancreatic

95

U/L

<69

20-8-15
Jam 05.00

143

Mg/dL

Jam 11.00

110

Mg/dL

Jam 17.00

168

Mg/dL

Jam 23.00

367

Mg/dL

21-8-15
Jam 06.00

81

Mg/dL

Jam 11.00

377

Mg/dL

Jam 17.00

339

Mg/dL

Jam 23.00

414

Mg/dL

EKG

Normal

Resume

Perempuan, 28 tahun datang dengan keluhan vomittus

sejak pagi SMRS. vomitus 20 kali dalam sehari.
Muntah berisi makanan. Mulutnya terasa pahit.
Disertai dengan nyeri epigastrium, malaise, chepalgia
dan poliuri. Makan terakhir dan menyuntik insulin saat
pagi hari. Riwayat Dm sejak 1 tahun lalu dan sudah ada
penurunan berat badan sebanyak kurang lebih 10 kg.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/70, nadi
115x/menit, RR 28x/menit (nafas cepat dan dalam),
Suhu 36,80C. IMT underweight. Pada pemeriksaan fisik
mata cekung, mukosa bibir kering, nyeri tekan
abdomen, turgor kulit kembali lamban.

Pada pemeriksaan laboratorium

Tgl 14-8-15 leukosit 37.41, trombosit
528, GDS 756, Na 131, K 5.7, Cl 94,
aseton +, pH 7.137, pCO2 15.6, pO2
170.8, saturasi O2 98.90, total CO2 5.80,
gliko Hb ( HbA1c) 13.0
GDS 14-815
Jam 18.00

108

Mg/dL

Jam 19.00

118

Mg/dL

Jam 21.00

104

Mg/dL

Jam 23.00

92

Mg/dL

GDS 15-815
Jam 05.00

522

Mg/dL

Jam 06.00

480

Mg/dL

Jam 08.00

346

Mg/dL

Jam 11.00

191

Mg/dL

Jam 17.00

106

Mg/dL

Jam 23.00

262

Mg/dL

GDS 16-08-15
Jam 05.00

77

Mg/dL

Jam 11.00

438

Mg/dL

Jam 17.00

212

Mg/dL

Jam 23.00

297

Mg/dL

GDS 17-08-15
Jam 05.00

131

Mg/dL

Jam 11.00

138

Mg/dL

GDS 17-08-15
Jam 05.00

144

Mg/dL

Jam 11.00

529

Mg/dL

Jam 17.00

248

Mg/dL

Jam 23.00

595

Mg/dL

GDS 18-8-15
Jam 06.00

471

Mg/dL

Jam 11.00

336

Mg/dL

Jam 17.00

349

Mg/dL

Elektrolit 19-0815
Natrium (Na) darah 133

mEq/L

135-147

Kalium (K) darah

5.0

mEq/L

3.5-5.0

Klorida (D) darah

100

mEq/L

94-111

GDS 19-08-15
Jam 23.00

590

Mg/dL

Analisis gas
darah 19-8-15
Temperatur

37.0

pH

6.994

pCO2

12.3

mmHg

33-44

pO2

177.0

mmHg

71-104

Saturasi O2
HCO3 (act)

98.40
3.0

%
Mmol/L

94.00-98.00
21-28

Base excess
(ecf)

-28.6

Mmol/L

-2.00 - +3.00

Base excess (B)

-25.9

Mmol/L

-2.4 -+ 2.3

Total CO2

3.40

Mmol/L

23.00 -27.00

7.370-7450

20-8-15
Aseton darah

Ureum darah

31

Mg/dL

10-50

Kreatinin
darah

0.9

Mg/dL

<1.4

20-8-15
Analisis gas
darah

37.0

pH

7.355

pCO2

16.6

mmHg

33-44

pO2

162.5

mmHg

71-104

Saturasi O2

99.20

94.00-98.00

HCO3

9.4

Mmol/L

21-28

Base excess
(ecf)

-16.3

Mmol/L

-2.00 - +3.00

Base excess
(B)

-12.9

Mmol/L

-2.4 - + 2.3

Total CO2

10.00

Mmol/L

23.00 27.00

7.370-7.450

GDS 20-8-15

222

Mg/dL

20-8-15
Limpase darah

162

U/L

13-60

Amylase
pancreatic

95

U/L

<69

20-8-15
Jam 05.00

143

Mg/dL

Jam 11.00

110

Mg/dL

Jam 17.00

168

Mg/dL

Jam 23.00

367

Mg/dL

21-8-15
Jam 06.00

81

Mg/dL

Jam 11.00

377

Mg/dL

Jam 17.00

339

Mg/dL

Jam 23.00

414

Mg/dL

Daftar masalah

Ketoasidosis diabetikum
Pankreatitis

Assesstment
Ketoasidosis diabetikum
. S : vomittus sejak pagi SMRS.
vomitus 20 kali
dalam sehari. Muntah berisi makanan. Mulutnya
terasa pahit.
Disertai dengan nyeri epigastrium,
malaise, chepalgia dan poliuri. Makan terakhir dan
menyuntik insulin saat pagi hari. Riwayat Dm sejak 1
tahun lalu dan sudah ada penurunan berat badan
sebanyak kurang lebih 10 kg.
. O :Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/70,
nadi 115x/menit, RR 28x/menit (nafas cepat dan
dalam), Suhu 36,80C. IMT underweight. Pada
pemeriksaan fisik mata cekung, mukosa bibir kering,
nyeri tekan abdomen, turgor kulit kembali lamban.
1.

Pada pemeriksaan lab: 14-8-15 leukosit

37.41, trombosit 528, GDS 756, Na 131,
K 5.7, Cl 94, aseton +, pH 7.137, pCO2
15.6, pO2 170.8, saturasi O2 98.90, total
CO2 5.80, gliko Hb ( HbA1c) 13.0, keton
2+, GDS 758
A: ketoasidosis diabetikum
hiperosmoral non ketotik

P:
Rencana diagnosis: GDS, HCO3, elektrolit, EKG
REHIDRASI NaCl 0,9% atau RL 2L loading 2
jam pertama 80 tpm selama 4 jam lalu 3050tpm selama 18 jam (4-6L/24jam)
INSULIN 4-8 U/jam sampai GDR 250 mg/dl atau
reduksi minimal
Infus K K+ 5.7 beri 25mEq/L (Masukkan
dalam NaCl 500cc/24 jam)
Infus Bicarbonat Berikan 44-132 mEq dalam
500cc NaCl 0.9%, 30-80 tpm
Pemberian Bicnat = [ 25 HCO3 terukur ] x BB x
0.4
Antibiotik

Assessment

S: muntah +, mual +, nyeri pada uluhati +,

penurunan berat badan +, riwayat maag +,
demam +
O: pada pemeriksaan fisik: s: 37,5 c, mukosa
bibir kering+, nyeri tekan epigastrium +.
Pada pemeriksaan laboratorium: Luekosit:
37.41, GDS: 758, Limpase darah:162,
Amylase pancreatic:95
A: pankreatitis
gastritis

P: rencana diagnosis: USG, endoskopi

terapi
. Puasa
. Pengeluaran isi lambung
. Analgetik
. Antibiotik
. Antasida

Ketoasidosis diabetikum

Etiologi

Ketoasidosis Diabetik

[Etiologi]

Diabetes Mellitus tipe 1

(25%) defisiensi insulin akut
Kelalaian pemberian insulin
Infeksi (ISK, Klebsiella pneumoniae)
Stress medis, bedah atau emosi
Kesalahan teknis

Ketoasidosis Diabetik
Diabetes Mellitus tipe 2
Penyakit penyerta/pemberat

Miokardial infark
Pneumonia
ISK

Medikasi

Kortikosteroid
Pentamidin
Klozapin

[Etiologi]

Ketoasidosis Diabetik
[Patofisiologi]

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Kadar glukosa > 250 mg/dl

(13,9 mmol/L)

KRITERIA
DIAGNOSIS

pH < 7,3
HCO3 rendah ( 15 mEq/L )
Keton Serum positif

CURRENT Medical Diagnosis &

Treatment 2015

SYMPTOMP AND SIGN

Poliuria

Pernapasan kusmaul

Polidipsi

Napas berbau keton

Fatigue

Hipotensi + takikardia

Nausea

Hipotermia

Vomiting

Abdominal pain

Penurunan kesadaran
( somnolent, stupor, koma)

Perbedaan KAD dan HHNK

KAD

HHNK

anoreksia , mual
Nyeri pada abdomen

Bingung , lesu
Lemah

Takikardi

Terlihat kemerah-merahan pada kulit

Nafas berbau aseton

Takikardi

Pernapasan cepat dan dalam

Nafas cepat

Bingung, lesu, Merasa haus

Napas berbau aseton

Glukosa darah
Serum sodium
Serum pottasium
Serum osmolarity

Tinggi
Tinggi
Tetap
Tinggi (tetapi < 330 mOsm/L)

Tinggi > 1000 mg/dl

Tetap
Tetap
Tinggi sampai > 350 mOsm/L

AGD

Asidosis metabolic penurunan pH dengan

kompensasi alkalosis pernafasan

Normal asidosis ringan

Keton urin
Intervensi

Positive
Insulin, cairan dan penggantian elektrolit

Negative
Insulin, cairan dan penggantian
elektrolit

Gejala

Nilai laboratorium

Kategorisasi KAD oleh American Diabetes

Association

penatalaksanaan

Penggantian cairan dan garam yang

hilang
Menekan lipolisis sel lemak dan
menekan glukoeogenesis sel hati dengan
pemberian insulin
Mengatasi stres sebagai pncetus KAD
Mengembalikan keadaan fisiologi normal
dan menyadari pentingnya pemantauan
serta penyesuaian pengobatan.

JENIS

Insulin kerja
pendek
Insulin kerja
menengah

Insulin kerja
panjang
Insulin campuran

AWITAN

PUNCAK

LAMA

KERJA

KERJA

KERJA

(JAM)

(JAM)

(JAM)

0,5 1

24

58

Monotard Human 100

12

4 12

8 24

Insulatard

NPH

PZI

6 20

18 36

Mixtard

0,5 1

PREPARAT

Actrapid Human
40/Humulin
Actrapid Human 100

2 4 dan

Cara pemakaian insulin :

Insulin kerja cepat/pendek : diberikan 15-30 menit
sebelum makan
Insulin analog
: diberikan sesaat sebelum makan
Insulin kerja menengah : 1-2 kali sehari, 15-30 menit

6 - 12

8 24

TERIMA KASIH