1 - IDENTIFICAO

Nome:____________________________________________________________________________________
_
Data de Nascimento: ____/____/____ Sexo: ____Idade: ____ anos
2. NIVEL DE DEPENDNCIA
2.1. LOCOMOO
1. Senta-se, levanta-se, deita-se, sem dificuldades: ___ 2. Senta-se, levanta-se, deita-se,
com dificuldades: ____
3. Tem dificuldades mas consegue sozinho (a) ____ 4. Consegue com ajuda de outra
pessoa ____
5. Raramente se levanta, s com ajuda de 2 pessoas ___6. Est completamente na
cama/pessoa acamada ____
2.2. CONSEGUE ANDAR EM SUPERFCIES PLANAS
1. Sem dificuldade ____ 2. Com dificuldade ou apoio de ajuda tcnica. Qual?
______________
3. S consegue apoiado(a) por 1 pessoa ____4. S consegue apoiado(a) por 2 pessoa
___5. No consegue ____
2.3. SOBE ESCADAS?
1. Sem dificuldade ____ 2. Com dificuldade ____ 3. Necessita de apoio de outra pessoa
____
4. Necessita de 2 pessoas____ 5. No consegue subir ____
3. SITUAO DE SADE
3.1. DOENAS REFERIDAS PELO PRPRIO
1. Hipertenso Arterial ____ 2. Doena cardaca ____ 3. Diabetes Mellitus ____ 4. AVC ____
5. Doenas tubo digestivo (estmago, fgado, etc) ____ 6. Doenas Genito-urinrias ____
7. Doenas do foro neuro-psiquitrico ____ 8. Doenas Osteoarticulares ____ 9. Doenas
oncolgicas ____
10. Doenas Respiratrias ____ 11. Sem queixas ____

3.2. Outras queixas a especificar:

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