Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Definisi
Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang
sering dijumpai, merupakan 60--70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan
appendicitis akuta. Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi/
streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan operasi obstetriginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh kemajuan di
bidang diagnostik kelainan abdominalis.
Ada dua tipe obstruksi yaitu :
a. Mekanis (Ileus Obstruktif)
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh
peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis
akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan
neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan
abses
b. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)
Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis
dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus.
Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus,
atau gangguan neurologis seperti penyakit parkinson.
Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana
merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi
usus (Sabara, 2007). Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia
didiagnosa ileus (Davidson, 2006). Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000
menderita ileus setiap tahunnya (Jeekel, 2003). Di Indonesia tercatat ada 7.059
kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien
rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia.
Obstruksi
usus
dapat
didefinisikan
sebagai
gangguan
(apapun
penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus terdiri
dari akut dan kronik, partial atau total. (Price & Wilson, 2007). Obstruksi usus
biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat.
Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus.Obstruksi total usus halus
merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan
pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.
Ileus
obstruktif
merupakan
penyumbatan
intestinal
mekanik
yang
usussehingga
menyebabkan
penyempitan/penyumbatan
lumen
usus.
Hal
usus (Patofisiologi vol 4, hal 403). Obstruksi usus adalah gangguan pada aliran
normal isi usus sepanjang traktus intestinal (Nettina, 2001).
Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa obstruksi usus adalah
sumbatan total atau parsial yang menghalangi aliran normal melalui saluran
pencernaan
atau
gangguan
usus
disepanjang
usus.
Sedangkan Ileus
obstruktifadalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh
sumbatan mekanik.
2. Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif
obstruksi
letak
tinggi
dimana
b. Ileus obstruktif usus besar, yaitu obstruksi letak rendah yang mengenai
kolon,sigmoid dan rectum.
3. Etiologi
Ileus
obstruktif
sering
dijumpai
dan
merupakan
penyebab
terbesar pembedahan pada akut abdomen. Hal ini terjadi ketika udara dan hasil
sekresitak dapat melewati lumen intestinal karena adanya sumbatan yang
menghalangi.Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga
mekanisme ; 1. blokade intralumen (obturasi), 2. intramural atau lesi intrinsik dari
dinding usus, dan 3. kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari
intestinal. Berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal
biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama. Satu pertiga dari seluruh pasien
yang mengalami ileus obstruktif, ternyata dijumpai lebih dari satu faktor etiologi yang
ditemukan saat dilakukan operasi. (Thompson, 2005)
4. Patofisiologi
Semua peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah
sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab
mekanik atau non mekanik. Perbedaan utama adalah pada obstruksi paralitik
peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik
mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. Sekitar 6-8 liter
cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari. Sebagian besar cairan
diasorbsi sebelum mendekati kolon.
Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus adalah adanya lumen
usus yang tersumbat, ini menjadi tempat perkembangan bakteri sehingga terjadi
akumulasi gas dan cairan (70% dari gas yang tertelan). Akumulasi gas dan cairan
dapat terjadi di bagian proksimal atau distal usus. Apabila akumulasi terjadi di daerah
distal mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen dan intra lumen.
Hal ini dapat meningkatkan terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler dan
ekstravasasi air dan elektrolit di peritoneal. Dengan peningkatan permeabilitas dan
ekstravasasi
menimbulkan
retensi
cairan
di
usus
dan
rongga
peritoneum
mengakibatakan terjadi penurunan sirkulasi dan volume darah. Akumulasi gas dan
cairan di bagian proksimal mengakibatkan kolapsnya usus sehingga terjadi distensi
abdomen. Terjadi penekanan pada vena mesenterika yang mengakibatkan kegagalan
oksigenasi dinding usus sehingga aliran darah ke usus menurun, terjadilah iskemi dan
kemudian nekrotik usus. Pada usus yang mengalami nekrotik terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler dan pelepasan bakteri dan toksin sehingga terjadi perforasi.
Dengan adanya perforasi akan menyebabkan bakteri masuk ke dalam sirkulasi
sehingga terjadi sepsis dan peritonitis.
Masalah lain yang timbul dari distensi abdomen adalah penurunan fungsi
usus dan peningkatan sekresi sehingga terjadi peminbunan di intra lumen secara
progresif yang akan menyebabkan terjadinya retrograde peristaltic sehingga terjadi
kehilangan cairan dan elektrolit. Bila hal ini tidak ditangani dapat menyebabkan syok
hipovolemik. Kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebih berdampak pada
penurunanan curah jantung sehingga darah yang dipompakan tidak dapat memenuhi
kebutuhan seluruh tubuh sehingga terjadi gangguan perfusi jaringan pada otak, sel
dan ginjal. Penurunan perfusi dalam sel menyebabkan terjadinya metabolisme
anaerob yang akan meningkatkan asam laktat dan menyebabkan asidosis metabolic.
Bila terjadi pada otak akan menyebabkan hipoksia jaringan otak, iskemik dan infark.
Bila terjadi pada ginjal akan merangsang pertukaran natrium dan hydrogen di tubulus
prksimal dan pelepasan aldosteron, merangsang sekresi hidrogen di nefron bagian
distal sehingga terjadi peningaktan reabsorbsi HCO3- dan penurunan kemampuan
ginjal untuk membuang HCO3. Hal ini akan menyebabkan terjadinya alkalosis
metabolic. (Price &Wilson, 2007)
Obtruksi usus
Tekanan intralumen
meningkat
Penurunan tekanan
vena dan kapiler arteri
Peritonitis
peritoneum dan
septikemia
Syok hipovolemik
sirkulasi iskemik
Gambar 1.4 Patofisiologi Ileus Obtruksi
(Sumber : Simatupang, 2010)
5. Manifestasi klinis
Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif :
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Nyeri abdomen
Muntah
Distensi
Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).
Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada:
Lokasi obstruksi
Lamanya obstruksi
Penyebabnya
Ada atau tidaknya iskemia usus (Ullah et al., 2009)
Gejala utama dari obstruksi ialah nyeri kolik, mual dan muntah dan
obstipasi. Adanya flatus atau feses selama 6-12 jam setelah gejala merupakan ciri
khas dari obstruksi parsial. Nyeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta
yang berhubungan dengan hipermotilitas intestinal proksimal daerah obstruksi.
Nyerinya menyebar dan jarang terlokalisir, namun sering dikeluhkan nyeri pada
bagian tengah abdomen. Saat peristaltik menjadi intermiten, nyeri kolik juga
menyertai. Saat nyeri menetap dan terus menerus kita harus mencurigai telah terjadi
strangulasi dan infark (Whang et al., 2005)
Tanda-tanda obstruksi usus halus juga termasuk distensi abdomen
yangakan sangat terlihat pada obstruksi usus halus bagian distal ileum, atau
distensi bisa tak terjadi bila obstruksi terjadi di bagian proksimal usus halus,
dan peningkatan bising usus. Hasil laboratorium terlihat penurunan volume
intravaskuler, adanya
hemokonsentrasi
dan
abnormalitas
elektrolit.
Mungkin
ditemukan
pada
obstruksi
letak
tinggi.
Obstruksi
letak
tinggi
juga
ditandaidengan bilios vomiting dan letak rendah muntah lebih bersifat malodorus
(Thompson, 2005)
Kegagalan untuk defekasi dan flatus merupakan tanda yang penting untuk
membedakan terjadinya obstruksi komplit atau parsial. Defekasi masih terjadi pada
obstruksi letak tinggi karena perjalan isi lumen di bawah daerah obstruksi. Diare yang
terus menerus dapat juga menjadi tanda adanya obstruksi partial. Tanda-tanda pada
pemeriksaan fisik dapat saja normal pada awalnya, namun distensi akan segera
terjadi, terutama pada obstruksi letak rendah. Tanda awal yang muncul ialah
penderita segera mengalami dehidrasi. Massa yang teraba dapat di diagnosis
banding dengan keganasan, abses, ataupun strangulasi.Auskultasi digunakan untuk
membedakan pasien menjadi tiga kategori : loud, high pitch dengan burst ataupun
rushes yang merupakan tanda awal terjadinya obstruksi mekanik. Saat bising usus
tak terdengar dapat diartikan bahwaobstruksi telah berlangsung lama, ileus paralitik
atau terjadinya infark. Seiring waktu, dehidrasi menjadi lebih berat dan tanda-tanda
strangulasi mulai tampak.Pemeriksaan lipat paha untuk mengetahui adanya hernia
serta rectal toucher untuk mengetahui adanya darah atau massa di rectum harus
selalu dilakukan.
Tanda-tanda terjadinya strangulasi seperi nyeri terus menerus, demam,
takikardia, dan nyeri tekan bisa tak terdeteksi pada 10-15% pasien sehingga
menyebabkan diagnosis strangulasi menjadi sulit untuk ditegakkan. Pada obstruksi
karena strangulasi bisa terdapat takikardia, nyeri tekan lokal, demam, leukositosis
dan asidosis. Level serum dari amylase, lipase, lactatedehidrogenase, fosfat, dan
potassium mungkin meningkat. Penting dicatat bahwa parameter ini tak dapat
generalisata
hernia
dan
massa
abdomen.
dapat
(gambaran
ditemukan
kontur
usus)
darm
maupun
contour
darm
Pada
ileus
obstruktif
pada
auskultasi
terdengar
kehadiran
episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa
tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus
diatas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus)
bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga
ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruktif strangulata.
Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan
rectum dan pelvis. Pada pemeriksaan colok dubur akan didapatkan tonus sfingter ani
biasanya cukup namun ampula recti sering ditemukan kolaps terutama apabila telah
terjadi perforasi akibat obstruksi. Mukosa rectum dapat ditemukan licin dan apabila
penyebab obstruksi merupakan massa atau tumor pada bagian anorectum maka
akan teraba benjolan yang harus kita nilai ukuran, jumlah, permukaan, konsistensi,
serta jaraknya dari anus dan perkiraan diameter lumen yang dapat dilewati oleh jari.
Nyeri tekan dapat ditemukan pada lokal maupun general misalnya pada keadaan
peritonitis. Kita juga menilai ada tidaknya feses di dalam kubah rektum. Pada ileus
obstruktif usus feses tidak teraba pada colok dubur dan tidak dapat ditemukan
padasarung tangan. Pada sarung tangan dapat ditemukan darah apabila penyebab
ileus obstruktif adalah lesi intrinsik di dalam usus (Sjamsuhidajat & Jong,2005).
Diagnosis harus terfokus pada membedakan antara obtruksi
mekanik dengan
ileus;
menentukan
etiologi
dari
obstruksi;
membedakan
intestinal
terutama
ialah
darah
lengkap
dan
elektrolit,
Blood
Urea Nitrogen, kreatinin dan serum amylase. Obstruksi intestinal yang sederhana
tidak akan menyebabkan perubahan pada hasil laboratorium jadi pemeriksaan ini
tak akan banyak membantu untuk diagnosis obsruksi intestinal yang sederhana.
Pemeriksaan elektrolit dan tes fungsi ginjal dapat mendeteksiadanya hipokalemia,
hipokhloremia dan azotemia pada 50% pasien.
d. Pemeriksaan Radiologi
1) Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi
dekubitus) dan posisi tegak thoraks. Temuan spesifik untuk obstruksi usus
halus ialah dilatasi usushalus ( diameter > 3 cm ), adanya air-fluid level pada
posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon.
Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus
mencapai 70-80% namun spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat
ditemukan beberapa gambaran, antara lain:
a) Distensi usus bagian proksimal obstruksi
b) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi
c) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels
d) Posisi supine dapat ditemukan : distensi usus dan step-ladder sign
e) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet
f) Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisiudara dan
gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dindingusus yang
oedem
g) Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.(Moses, 2008)
Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa
dengan obstruksi usus halus. Temuan negatif palsu dapat ditemukan pada
pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan
ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak ada udara. Dengan
demikian menghalangi tampaknya air-fluid level atau distensi usus. Keadaan
selanjutnya berhubungan dengan obstruksi gelung tertutup. Meskipun terdapat
kekurangan tersebut, foto abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang penting
pada pasien dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun
memakan biaya yang sedikit.
e. Enteroclysis
Enteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga
untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto
polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis
menunjukkan adanya obstruksi atau jika penemuan foto polos abdomen tidak
spesifik. Pada pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi oleh karena
metastase, tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi. Enteroclysis memberikan
nilai prediksi negative yangtinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. Barium
merupakan kontras yang sering digunakan. Barium sangat berguna dan aman
untuk mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun perforasi.
Namun, penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya peritonitis dan
penggunaannya harus dihindari bila dicurigai terjadi perforasi. (Nobie, 2009)
f.
CT Scan
CT-Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi
strangulate dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jikaklinis
dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT-scan juga dapat membedakan penyebab
obstruksi intestinal, seperti adhesi, hernia karena penyebab ekstrinsik dari
neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab intrinsik. Obstruksi ditandai
dengan diametes usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian
yang kolaps dengan diameter sekitar 1 cm. Keterbatasan CT scan ini terletak pada
tingkat sensitivitasnya yangrendah (<50%) untuk mendeteksi grade ringan atau
obstruksi usus halus parsial. Zona transisi yang tipis akan sulit untuk diidentifikasi.
(Nobie,2009)
USG
Ultrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dariobstruksi
dengan melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien denganilues obtruksi,
USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus yangdistensi. USG dapat dengan
akurat menunjukkan lokasi dari usus yangdistensi. Tidak seperti teknik radiologi
yang lain, USG dapatmemperlihatkan peristaltic, hal ini dapat membantu
membedakanobstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah
danmudah
jika
dibandingkan
dengan
CT-scan,
dan
spesifitasnya
dan
dekompresi
saja.
Penyembuhan
gejala
tanpa
terapi
b. Terapi Operatif
Secara umum, pasien dengan obstruksi intestinal komplit membutuhkan
terapi operatif. Pendekatan non operatif pada beberapa pasien dengan obstruksi
intestinal komplit telah diusulkan, dengan alasan bahwa pemasangan tube intubasi
yang lama tak akan menimbulkan masalah yang didukung oleh tidak adanya
tanda-tanda demam, takikardia, nyeri tekan atau leukositosis. Namun harus
disadari bahwa terapi non operatif ini dilakulkan dengan berbagai resikonya seperti
resiko terjadinya strangulasi pada daerah obstruksi dan penundaan terapi pada
strangulasi hingga setelah terjadinya injury akan menyebabkan intestinal menjadi
ireversibel. Penelitian retrospektif melaporkan bahwa penundaan operasi 12 24
jam masih dalam batas aman namun meningkatkan resiko terjadinya strangulasi.
Pasien dengan obstruksi intestinal sekunder karena adanya adhesi dapat diterapi
dengan melepaskan adhesi tersebut. Penatalaksanaan secara hati hati dalam
pelepasan adhesi tresebut untuk mencegah terjadinya trauma pada serosa dan
untuk menghindari enterotomi yang tidak perlu. Hernia incarcerata dapat dilakukan
secara
manual
dari
segmen
hernia
dan
dilakukan
penutupan
defek.
dapat
meliputi gangguan
keseimbangan elektrolit dan cairan, serta iskemia dan perforasi usus yang dapat
menyebabkan peritonitis, sepsis, dan kematian (Ullah et al., 2009).
9. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelelahan dan ngantuk.
Tanda : Kesulitan ambulasi
2) Sirkulasi
Gejala : Takikardia, pucat, hipotensi ( tanda syok)
3) Eliminasi
Gejala : Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasi dan Flatus
Tanda : Perubahan warna urine dan feces
4) Makanan/cairan
Gejala : anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.
Tanda : muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah-pecah,
serta kulit buruk.
5) Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik.
Tanda : Distensi abdomen dan nyeri tekan
6) Pernapasan
Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan,
Tanda : Napas pendek dan dangkal
7) Diagnostik Test
a) Pemeriksaan sinar X: akan menunjukkan kuantitas abnormal dari gas
dan cairan dalam usus.
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Pemeriksaan simtologi
Hb dan PCV: meningkat akibat dehidrasi
Leukosit: normal atau sedikit meningkat
Ureum dan eletrolit: ureum meningkat, Na+ dan Cl- rendah
Rontgen toraks: diafragma meninggi akibat distensi abdomen
Rontgen abdomen dalam posisi telentang: mencari penyebab (batu
b. Diagnosa Keperawatan
c.
d. Dx
e. TUJUAN
KEPERAWAT
h.
AN
Gangguan
i.
j.
f.
nyeri
jam
sedang)
b/d
Peningkatan
tekanan intra
abdominal.
g. RASIONAL
rasa nyaman
(Nyeri
RENCANA TINDAKAN
diharapkan
nyeri.
mentoleransi
berkurang/ terkontrol
KU baik, tampak rileks dan
tenang
Skala nyeri turun (5 ke 3)
Abdomen lunak
TTV normal
nyeri,catat
lokasi,
lamanya
dapat
pada
penyakit/ komplikasi
dan
o.
laporkan
perubahan
karakteristik nyeri.
karakteristik
menunjukkan
nyeri
penyebaran
p.
tanpa
analgesik
berkurang/ terkontrol
k. KH :
Klien melaporkan jika nyeri
nyeri
faktor
yang
selanjutnya
5. Menurunkan tegangan abdomen dan
meningkatkan rasa kontrol nyeri
q.
nyeri
8. Dapat menunjukkan terjadinya obstruksi
n.
9. Kolaborasi pemberian analgesik
r.
2
s. Kelebihan
t.
volume cairan
berhubungan
dengan
w.
obat
mengurangi nyeri
1. Curigai adanya
digunakan
gagal
untuk
kongestif
2. Anjurkan klien tirah baring saat 2. Menjaga klien dalam keadaan tirah
edema
edema
ekstremitas
z.
aa.
yang
ab.
3. Monitor TTV
y.
Hasil lab normal (Na 135-145 4. Ukur intake dan output cairan
ac.
mmol/L, 3,5-5,0 mmol/L, Cl 98106 mmol/L)
v.
x.
ad.
5. Batasi masukan cairan
ae.
salah
dapat
satu
cara
diketahui
untuk
dengan
curah
jantung
af.
ag.
ah.
yang
tidak
dapat
diketahui
dapat
ai.
diidentifikasi
aj.
ak.
al.
am.
kalori
untuk
energy
dan
ao.
cadangan
volume
plasma
dan
ap.
3
aq. Intoleransi
ar.
istirahat
batasi
akan
akan
berhubungan
jaringan
dengan nyeri
at.
kesempatan
au.
mengalami
av.
memperbaiki
beraktivitas
volume
aktivitas
saat
menurunkan
menurunkan
konsumsi
dan
O2
memberikan
jaringan
yang
gangguan
dapat
kondisi
yang
lebih
sesuai kemampuan
Istirahat dan aktivitas scara
bergantian
aw.
optimal.
2. Anjurkan
dan
ax.
tekanan darah
3. Jelaskan
pola
ay.
TTV
saat
mendapatkan
cukup
waktu
ba.
dipsnue,
peningkatan
az.
bb.
serta
aktifitas terjadi
6. Monitor
takikardi
fungsi jantung
bf.
bg.
bh.
bi.
bj.
bk.
bl.
bm.
bn.
bo.
bp.
bq.
br.
LAPORAN PENDAHULUAN
ILEUS OBSTRUKSI
bs.
bt.
bu.
bv.
bw.
bx.
by.
bz.
ca.
cb.
cc.
cd.
ce.
cf.
cg.
ch. Oleh :
co.
cp.
cq.
cs.