ID PASIEN :

__ __ __ __

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK
REKAM MEDIK JAMU
PENELITIAN BERBASIS PELAYANAN UNTUK
RUMAH SAKIT, PUSKESMAS, KLINIK JAMU, PRAKTIK MANDIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN PENELITIAN BERBASIS PELAYANAN

Jenis kunjungan :
Follow up ke 2 Follow up ke 3
Follow up ke 4
Tanggal

: __ __ / __ __ / __ __ __ __

NOMOR REKAM MEDIK :

II. ANAMNESIS

II A. Anamnesis Gejala
1. Gejala umum

Tidak ada keluhan

Tidak nafsu makan
Lemah/Letih

2. Kardiovaskular

Tidak ada keluhan

Dada berdebar
Nyeri dada
Sesak
Denyut nadi melemah

3. Muskuloskeletal

Tidak ada gejala

Sendi bengkak
Nyeri sendi
Nyeri otot

4.Saluran pernafasan

Tidak ada gejala

Batuk
Batuk darah
Sesak nafas
Pilek

5. Saluran pencernaan

Tidak ada gejala

Sembelit
Nyeri perut
Mencret
Mual
Muntah
Muntah darah
Feces seperti dempul

Sulit tidur

Feces hitam

Penurunan berat badan

Lainnya: sebutkan
Denyut nadi menguat
Pucat
Pelebaran pembuluh darah,
sebutkan lokasi

........
Kekakuan sendi
Kelemahan otot
Lainnya: sebutkan

Mimisan
Nyeri tenggorokan
Suara berubah
Lainnya: sebutkan

Feces bercampur darah

Sering minum
Sering makan
Nyeri menelan
Lainnya: sebutkan

6. Neurologi

Tidak ada gejala

Sakit kepala
Pusing
Nyeri

7. Saluran kencing

Tidak ada gejala

Nyeri saat BAK
Sering BAK
Sulit BAK
BAK berdarah

Gangguan motorik
Gangguan sensibilitas
(kesemutan, kebas)
Lainnya: sebutkan

BAK tidak tuntas

Incontinentia uri
BAK seperti teh
Lainnya: sebutkan

II.B. Pemeriksaan Fisik

TANDA VITAL
1.Kesadaran : kompos mentis ; Somnolen
2.Pernafasan (kali/menit):
5. Suhu (oC): ,

Ada kelainan
10. THT
Tidak ada kelainan
Ada kelainan

6. Tekanan darah (mmHg):

Ada kelainan

, Sebutkan:...........................

, Sebutkan: ...........................

Ada kelainan

, Sebutkan: ...........................

Ada kelainan

7. Nadi (kali/menit):

Tidak ada kelainan

, Sebutkan: ...........................

Ada kelainan
11. Sistem Pernafasan
Tidak ada kelainan
Ada kelainan

, Sebutkan: ...........................

Tidak ada kelainan

Ada kelainan

, Sebutkan: ...........................

15. Sistem Saraf

, Sebutkan: ...........................

Tidak ada kelainan

Ada kelainan

, Sebutkan: ...........................

17. Lainnya

16. Sistem Motorik

Tidak ada kelainan

4. Tinggi Badan (cm):

13. Abdomen

14. Sistem pencernaan

Tidak ada kelainan

9. Mata

12. Sistem Kardiovaskular

Tidak ada kelainan

; Koma

3.. Berat Badan (kg):

SISTEM ORGAN
8.Kepala
Tidak ada kelainan

Stupor/Sopor

, Sebutkan: ...........................

Tidak ada
Ada

, Sebutkan: ...........................

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.Pemeriksaan Laboratorium
1. Hb
2. SGOT
3. SGPT
4. Ureum
5. Kreatinin
6. Kolesterol total
7. Trigliserida

Hasil

Hasil

8. HDL
9. LDL
10. Gula sewaktu
11. Gula PP
12. Asam urat
13. Biomarker untuk CA/Kanker
14. Lainnya, sebutkan

B. Patologi Anatomi
...
...
C. Radiodiagnostik
1. Rontgen
2. USG
3. Endoskopi
4. Lainnya

Hasil

IV. DIAGNOSIS HOLISTIK

DIAGNOSIS EMIK
1. Diabetes Mellitus

a. BAK sering
b. sering minum
c. sering rasa lapar
d. baal/kesemutan pd tangan/kaki
e. penglihatan kabur
f. luka lama sembuh
g. gatal-gatal

2. Hiperlipidemia

a. pusing kepala
b. sakit kepala
c. nyeri otot belakang leher

3. Hipertensi

a. sakit kepala
b. pusing berputar
c. kaku di belakang leher
d. penglihatan kabur
e. telinga berdenging
f. mudah lelah

4. Artritis

a. nyeri ketika jalan

b. sulit duduk atau membungkuk
c. sendi disentuh agak hangat
d. sendi kaku pagi hari
e. nyeri terasa di dalam sendi
f. nyeri punggung
g. nyeri lutut
h. bengkak sendi
i. kaku sendi stlh istirahat
j. sulit pakai baju/bersisir

5. Hiperurisemia

a. nyeri sendi mendadak dan hebat

b. nyeri sendi sering malam hari
c. bengkak ibu jari kaki
d. bengkak di sendi yang lain

6. Hepatitis

a.nyeri perut kanan atas

b. badan lesu /lemah
c. mata/badan terlihat kuning
d. nafsu makan menurun
e. panas dingin
f. mual
g. muntah
h. urine kecoklatan
i. feces / tinja seperti dempul

7. Dispepsia

a. nyeri uluhati
b. mual
c. muntah
d. kembung
e. nyeri saat lapar
f. pusing kepala
g. masuk angin
h. sendawa

8. Hemorhoid

a. benjolan di dubur
b. BAB berdarah segar menetes
c. nyeri di dubur
d. gatal di sekitar dubur
e. sakit waktu BAB
f. terasa kurang nyaman pada dubur saat duduk atau berjalan

9. Obesitas

a. kelebihan berat badan

b. merasa kegemukan

10. Tumor/kanker

=============

DIAGNOSIS ETIK
1. Diabetes Mellitus
2. Hiperlipidemia
3. Hipertensi
4. Artritis
5. Hiperurisemia
6. Hepatitis

7. Dispepsia
8. Hemorhoid
9. Obesitas
10. Tumor/kanker
11. Lainnya, sebutkan

V. PENILAIAN KUALITAS HIDUP (GUNAKAN KUESIONER PENILAIAN QoL Jamu)

Membaik

Tetap

Memburuk

VI. PENATALAKSANAAN
VI.A. Terapi Konvensional
b. Dosis

a.Nama Obat

c. Lama pemberian

1.

...

1.

1.

2.

2.

2.

3.

..

3.

3.

4.

..................................................

4.

4.

VI.B. Terapi Kesehatan Tradisional Lainnya

a.Jenis Terapi

b. Lama

1.

Akupunktur

2.

Prana

3.

Pijat

4.

Bekam

5.

Chiropraktik

6.

Lainnya, Sebutkan ..

VI.C. Terapi Dengan Jamu

Jamu/
Obat Tradisional
1.Ramuan

2. Jamu yang
beredar di
pasaran

Komposisi/Merk Dagang
Komposisi

Sebutkan Merk Dagang

3.Suplemen
yang beredar
di pasaran

Sebutkan Merk Dagang

4. Lainnya

Sebutkan

Bentuk

Dosis

Lama

1. Rebus/Godog
2. Juice

1.Kapsul
2.Tablet
3.Pil
4.Serbuk
5.Cair
6.Salep/krim

1.Kapsul
2.Tablet
3.Pil
4.Serbuk
5.Cair
6.Salep/krim

1.Kapsul
2.Tablet
3.Pil
4.Serbuk
5.Cair
6.Salep/krim

...

VII. KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN SETELAH MINUM JAMU

1. Apakah ada keluhan kejadian tidak diinginkan ?

Keluhan

Mulai kejadian
1. < 24 jam
2. 1-3 hari
3. > 3 hari

2. Sulit BAB

3. Diare

4. Mual

5. Muntah

6. Sakit Kepala

7. Pusing

8. Berdebar

9. Alergi (gatal,
kemerahan kulit, bengkak)
10. Demam

11. Lemas, letih,lesu

12. Batuk

13. BAK jadi banyak/ sering

14. Lainnya, sebutkan

.......................................

1. Ya
2. Tidak ada
3. Tidak ditanyakan
Tindakan
1. Jamu dihentikan sementara
2. Minum obat
3. Rujuk

Saran
1. Jamu diteruskan
2. Jamu dihentikan

__ __ / __ __ / __ __ __ __

Tanggal pemeriksaan akhir :

Dokter pemeriksa,
Tanda tangan:

Nama lengkap beserta gelar :