Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Presentasi Kasus
Hendri Wijaya
Stien JR Hetharie
Pembimbing : Dr. Henny Komalia,
Sp.A
IDENTITAS
Nama: An. A
Tanggal Lahir : 22 Agustus 2013
Umur : 1 tahun 11 Bulan
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat: Kp. Sindangkarsa
Suku Bangsa: Indonesia
Agama: Islam
RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Anamnesis :
Alloanamnesis kepada ibu pasien tanggal
5 Agutus 2015 jam 14.30 di Ruang
Anggrek V
Keluhan utama :
Mencret >10x sejak 3 hari SMRS.
Keluhan tambahan :
Demam, pilek, mual, muntah, lemas, tidak
nafsu makan
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG(1)
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG(2)
2 hari SMRS, anak masih mencret > 10 x dalam
sehari. BAB cair ada ampas dan lendir namun
tidak ada darah. Warna kuning kecoklatan
namun lebih encer sedikit dari hari jumat. Anak
BAB dengan jeda 2 menit. Jika diberikan
obat, BAB berhenti 3 jam, namun setelah itu
mencret kembali. Anak sudah tidak demam
namun masih pilek. Anak sangat rewel dan setiap
diberi makan, makanan kembali dimuntahkan
bersama dengan obat. Sabtu malam, ibu
membawa anak ke klinik yang berbeda dan
diberikan obat puyer, oralit dan satu botol sirup.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG(3)
1 hari SMRS anak mencret 8x sehari.
Anak berhenti mencret 4 jam setelah
diberikan obat klinik, setelah itu anak
mencret kembali. BAB cair tidak ada ampas
namun ada lendir. Warna kuning kehijauan
dan tidak ada darah. Anak tidak demam
namun masih sedikit pilek dan ingus bening.
Anak sangat rewel dan tidak mau
makan ataupun minum. Setiap kali diberi
makanan anak muntah, begitupun jika anak
minum obat.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG (4)
Pagi hari SMRS mencret berkurang menjadi 5x
dalam sehari. BAB seperti saos berwarna coklat
tua. Tidak ada ampas dan darah namun ada lendir.
Anak tidak demam dan pilek hanya sedikit. Anak
menolak jika diberi makan maupun minum. Anak
lemas dan hanya dapat tiduran saja. Jika ingin
duduk, harus dengan bantuan ibu. Mata anak
seperti orang yang tidak tidur. Anak demam dan
bibir tampak kering. Selasa malam ibu membawa
anak ke RS Simpangan Depok.
: Spontan
: 9 bulan 2 minggu
RIWAYAT KELAHIRAN
Berat badan lahir : 3200 gram
Panjang badan lahir
Kejang
Menangis
Sianosis
: 52 cm
:(-)
: Langsung menangis
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak diketahui (saat lahir, anak langsung menangis,
kemerahan dan bergerak aktif)
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama
: 4 bulan
Psikomotor
Tengkurap
: 3 bulan
Duduk
: 6 bulan
Merangkak
: 9 bulan
Berdiri
: 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berlari
: 15 bulan
Berbicara : 18 bulan
Membaca dan menulis : Belum
Kesan : tidak ada gangguan pertumbuhan dan perkembangan
RIWAYAT IMUNISASI
No.
Vaksin
Dasar (Usia)
BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak
6.
HiB
Belum
MMR
3 minggu
0 bulan
0 bulan
1 bulan
1 bulan
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Belum
Tifoid
Belum
Hepatitis A
Belum
10
Varicella
Belum
4 bulan
12 bulan
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : Rumah pribadi
Keadaan rumah : Terdapat kamar mandi di
dalamnya dan menggunakan air sumur sebagai
sumber air minum, terdapat 4 buah jendela dan
sinar matahari dapat masuk ke ruangan.
Keadaan lingkungan : Saluran air di sekitar
lingkungan lancar, tidak berbau dan sering
dibersihkan. Terdapat tumpukan sampah di
daerah pemukiman. Jarak antar perumahan
tidak padat, banyak kebun warga.
Kesan : keadaan rumah baik, keadaan
lingkungan baik.
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
:
- Frekuensi nadi : 110 x / menit, reguler, isi
cukup
- Frekuensi napas : 24 x / menit
- Suhu aksila
: 36 0C
Tinggi badan
: 95 cm
Lingkar kepala
: 44 cm
Paru-paru
- Perkusi
: Tidak dilakukan
- Auskultasi
-/
Jantung
- Perkusi
: Tidak dilakukan
- Auskultasi
Ekstremitas
tampak kelainan
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 3 Agustus 2015 Jam 21.00:
Hematologi:
Hb 13 g% (N: 10-18)
Ht 39% (N: 42-51)
Leukosit 12100 mm3
(N: 5000-10000)
(N: 150000-400000)
Kimia Darah:
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 4 Agustus 2015 Jam 19.50
Faeses
Makroskopik : warna kuning, konsistensi lunak, darah -, lendir
Mikroskopik : - Eritroit 6-8/lpb (N: 0-2)
- Leukosit 2 (N: 0-2)
- Telur cacing (-)
- Kristal (-)
- Amoeba (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 6 Agustus 2015
Hematologi
Hb 12 (N: 14-18)
Resume(1)
Seorang anak laki-laki berumur 1 tahun 11
bulan datang ke RS Simpangan depok dengan
keluhan BAB > 10x 3 hari SMRS. BAB cair ada
ampas dan lendir, tidak ada darah. Warna BAB
kuning kecoklatan dengan konsistensi lunak
dan berbau amis.
Anak demam namun tidak kejang. Anak juga
pilek dua hari sebelum mencret. Ingus encer
berwarna putih. 2 hari SMRS, anak masih
mencret > 10 x dalam sehari.
Anak BAB dengan jeda 2 menit. Jika
diberikan obat, BAB berhenti 3 jam, namun
setelah itu mencret kembali.
Resume 2
1 hari SMRS anak mencret 8x sehari. Anak berhenti mencret 4 jam setelah
diberikan obat, setelah itu anak mencret kembali. BAB cair tidak ada ampas namun
ada lendir. Warna kuning kehijauan. Demam (-), pilek (+), muntah (+) berisi makanan
yang dimakan. Anak sangat rewel dan tidak mau makan ataupun minum.
Pagi hari SMRS mencret 5x dalam sehari. Konsistensi seperti saos dan berwarna
coklat tua. Ampas (-), lendir (+). Demam (-), pilek (+). Nafsu makan menurun. Anak
lemas dan hanya dapat tiduran saja. Jika ingin duduk, harus dengan bantuan ibu.
Mata anak seperti orang yang tidak tidur. Anak demam dan bibir tampak kering.
Keluhan mimisan, gusi berdarah, perut kembung, dan bintik-bintik merah
di badan, serta bepergian ke daerah endemis malaria tidak ada.
Resume(3)
Status Generalis
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
- HR
- RR
: 24 x / menit
- Suhu aksila
: 36 0C
Resume(4)
Abdomen
menurun
Ekstremitas
Laboratorium :
- Hemoglobin
- Hematokrit
: akral hangat
: 11,9 g / dl
: 35 Vol %
- Leukosit
: 11.600 / l
- Trombosit
: 591.000 / l
Resume
Data Antropometri
Berat badan
: 11 kg
Tinggi badan
: 95 cm
Lingkar kepala : 44 cm
Resume
Pemeriksaan Sistematis
Mulut
: bentuk normal, bibir kering, tidak
sianosis,lidah tidak kotor
Leher
Abdomen
- Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar , tidak
ada nyeri tekan, turgor kulit baik
- Perkusi
Resume
Genitalia
Ekstremitas
: Akral hangat, tidak ada deformitas,
tidak ada edema, CRT <2 detik
Resume
Hematologi:
Kimia Darah:
Faeses
Resume
Pencernaan
Lemak (+)
Bakteri (+)
Hematologi
Hb 12 (N: 14-18)
Diagnosis Kerja
Gastroenteritis akut ec
infeksi bakteri dengan
dehidrasi berat
Kurang energi protein ringan
(KEP 1)
Diagnosis Banding
Gastroenteritis ec
infeksi virus
Disentri
Demam tifoid
Intoleransi laktosa
Anjuran pemeriksaan
penunjang
Kultur dan resistensi
Antibiotik
prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
Buah-buahan (pisang)
Analisa kasus
1. Diagnosis pasien ini: diare akut dengan dehidrasi beratec susp
bakteri, yaitu dengan alasan:
Dari anamnesis didapatkan diare cair akut yang disertai lendir, berbau
amis dan terdapat demam. Saat dibawa ke RS anak dalam kondisi lemah,
bibir pecah-pecah, mata cekung dan tidak mau minum
Nafsu makan pasien menurun. Hal ini dapat menimbulkan Kurang Energi
Protein (KEP), dan mudah terinfeksi akibat kurangnya daya tahan tubuh,
sehingga memperberat dehidrasi.
Analisa kasus
Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak lemas, tidak mau makan
dan minum, mata cekung, turgor kulit buruk
Dari data antropometri didapatkan status gizi 84% (KEP 1)
Analisa kasus
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (ringan) sehingga
diduga penyebabnya adalah bakteri
Pemeriksaan elektrolit darah menunjukkan Natrium 132 (hiponatremi)
Analisa kasus
Pasien memenuhi kriteria dehidrasi berat sesuai dengan klasifikasi
WHO tahun 2005:
Letargis/tidak sadar
Mata cekung
Analisa kasus
Terapi
Antibiotik
Analisa kasus
Terapi rehidrasi untuk dehidrasi berat saat datang ke RS
menurut WHO 2005:
1000 + 50 = 1050 cc
Analisa kasus
Rencana edukasi:
Analisa kasus
Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam