Вы находитесь на странице: 1из 46

Gastroenteritis Dehidrasi Bera

Presentasi Kasus
Hendri Wijaya
Stien JR Hetharie
Pembimbing : Dr. Henny Komalia,
Sp.A

IDENTITAS
Nama: An. A
Tanggal Lahir : 22 Agustus 2013
Umur : 1 tahun 11 Bulan
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat: Kp. Sindangkarsa
Suku Bangsa: Indonesia
Agama: Islam

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Anamnesis :
Alloanamnesis kepada ibu pasien tanggal
5 Agutus 2015 jam 14.30 di Ruang
Anggrek V

Keluhan utama :
Mencret >10x sejak 3 hari SMRS.

Keluhan tambahan :
Demam, pilek, mual, muntah, lemas, tidak
nafsu makan

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG(1)

3 hari SMRS, OS mencret >10 kali dalam


sehari. BAB cair ada ampas dan lendir
namun tidak ada darah. Warna BAB
kuning kecoklatan berbentuk seperti jus
alpukat berbau seperti telur busuk. Ibu
mengatakan anak juga demam pada hari
itu sejak pagi namun tidak ada kejang.
Anak juga pilek dua hari sebelum
mencret. Ingus encer berwarna putih. Ibu
kemudian membawa anak ke klinik jumat
malam dan diberikan 3 botol obat sirup.
Namun masih belum ada perubahan.

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG(2)
2 hari SMRS, anak masih mencret > 10 x dalam
sehari. BAB cair ada ampas dan lendir namun
tidak ada darah. Warna kuning kecoklatan
namun lebih encer sedikit dari hari jumat. Anak
BAB dengan jeda 2 menit. Jika diberikan
obat, BAB berhenti 3 jam, namun setelah itu
mencret kembali. Anak sudah tidak demam
namun masih pilek. Anak sangat rewel dan setiap
diberi makan, makanan kembali dimuntahkan
bersama dengan obat. Sabtu malam, ibu
membawa anak ke klinik yang berbeda dan
diberikan obat puyer, oralit dan satu botol sirup.

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG(3)
1 hari SMRS anak mencret 8x sehari.
Anak berhenti mencret 4 jam setelah
diberikan obat klinik, setelah itu anak
mencret kembali. BAB cair tidak ada ampas
namun ada lendir. Warna kuning kehijauan
dan tidak ada darah. Anak tidak demam
namun masih sedikit pilek dan ingus bening.
Anak sangat rewel dan tidak mau
makan ataupun minum. Setiap kali diberi
makanan anak muntah, begitupun jika anak
minum obat.

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG (4)
Pagi hari SMRS mencret berkurang menjadi 5x
dalam sehari. BAB seperti saos berwarna coklat
tua. Tidak ada ampas dan darah namun ada lendir.
Anak tidak demam dan pilek hanya sedikit. Anak
menolak jika diberi makan maupun minum. Anak
lemas dan hanya dapat tiduran saja. Jika ingin
duduk, harus dengan bantuan ibu. Mata anak
seperti orang yang tidak tidur. Anak demam dan
bibir tampak kering. Selasa malam ibu membawa
anak ke RS Simpangan Depok.

Keluhan mimisan, gusi berdarah, perut kembung,


dan bintik-bintik merah di badan, serta bepergian ke
daerah endemis malaria tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Anak belum pernah dirawat di RS
sebelumnya.
Riwayat Penyakit dalam anggota
keluarga yang tinggal satu rumah :
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan
yang sama.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN


KELAHIRAN
Kehamilan
Perawatan antenatal :

Teratur di puskesmas, trimester I 1x,

trimester II 1x, trimester III 3x


Penyakit kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah dukun beranak
Penolong persalinan : Dukun beranak
Cara persalinan
Masa gestasi

: Spontan

: 9 bulan 2 minggu

RIWAYAT KELAHIRAN
Berat badan lahir : 3200 gram
Panjang badan lahir
Kejang
Menangis
Sianosis

: 52 cm

:(-)
: Langsung menangis
: Tidak ada

Kelainan bawaan : Tidak ada


Ikterus
Apgar skor

: Tidak ada
: Tidak diketahui (saat lahir, anak langsung menangis,
kemerahan dan bergerak aktif)

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama

: 4 bulan

Psikomotor
Tengkurap

: 3 bulan

Duduk

: 6 bulan

Merangkak

: 9 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan : 12 bulan
Berlari

: 15 bulan

Berbicara : 18 bulan
Membaca dan menulis : Belum
Kesan : tidak ada gangguan pertumbuhan dan perkembangan

RIWAYAT IMUNISASI
No.

Vaksin

Dasar (Usia)

BCG

Hepatitis B

Polio

DPT

Campak

6.

HiB

Belum

MMR

3 minggu

0 bulan
0 bulan

1 bulan
1 bulan

2 bulan

4 bulan

6 bulan

Belum

Tifoid

Belum

Hepatitis A

Belum

10

Varicella

Belum

4 bulan

12 bulan

Imunisasi dasar lengkap.


Booster belum dilakukan.
Imunisasi tambahan belum dilakukan.

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : Rumah pribadi
Keadaan rumah : Terdapat kamar mandi di
dalamnya dan menggunakan air sumur sebagai
sumber air minum, terdapat 4 buah jendela dan
sinar matahari dapat masuk ke ruangan.
Keadaan lingkungan : Saluran air di sekitar
lingkungan lancar, tidak berbau dan sering
dibersihkan. Terdapat tumpukan sampah di
daerah pemukiman. Jarak antar perumahan
tidak padat, banyak kebun warga.
Kesan : keadaan rumah baik, keadaan
lingkungan baik.

Pemeriksaan Fisik (1)


Tanggal 5 Agustus pukul 10.50 WIB

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
:
- Frekuensi nadi : 110 x / menit, reguler, isi
cukup
- Frekuensi napas : 24 x / menit
- Suhu aksila
: 36 0C

Pemeriksaan Fisik (2)


Berat badan

: 11 kg (koreksi 12,1 kg)

Tinggi badan

: 95 cm

Lingkar kepala

: 44 cm

Lingkar lengan atas : 9 cm


Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan berat
badan dengan panjang badan = 84%
KESAN : Kurang Energi Protein Ringan (KEP 1)

Pemeriksaan Fisik (3)


Kepala
Bentuk dan ukuran : Normosefali, tidak ada
kelainan, tidak teraba benjolan
Rambut dan kulit kepala : Rambut hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Bentuk normal, kedudukan bola mata dan
alis simetris, palpebra superior dan inferior tidak
oedem dan tidak cekung, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor,
refleks cahaya +/+

Pemeriksaan Fisik (3)


Telinga

: Normotia, liang telinga lapang, tidak ada sekret,

tidak ada fistula pre/retro-aurikula


Hidung

: Bentuk tidak ada kelainan, septum nasal tidak

deviasi, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung


Mulut
Tenggorokan
hiperemis

: bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis


: Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak

Pemeriksaan Fisik (4)


Toraks

Paru-paru

- Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan


dinamis, retraksi (-)
- Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, retraksi (-)

- Perkusi

: Tidak dilakukan

- Auskultasi
-/

: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing

Jantung

- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis


- Palpasi

: Teraba iktus kordis

- Perkusi

: Tidak dilakukan

- Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),

Pemeriksaan Fisik (4)


Abdomen
- Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan dan
tidak ada gambaran vena kolateral
- Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba
membesar , tidak ada nyeri tekan, turgor kulit
baik
- Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK (5)


Anus dan rektum

: tidak ada atresia, tidak ada

luka maupun bekas garukan


Genitalia

: dalam batas normal

Ekstremitas

: Akral hangat, tidak ada

deformitas, tidak ada edema, CRT <2 detik


Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
Refleks

: Reflek fisiologis dan patologis tidak

tampak kelainan

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 3 Agustus 2015 Jam 21.00:
Hematologi:
Hb 13 g% (N: 10-18)
Ht 39% (N: 42-51)
Leukosit 12100 mm3

(N: 5000-10000)

Trombosit 545000 mm3

(N: 150000-400000)

Kimia Darah:

Na 132 mmol/l (N: 135-145)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 4 Agustus 2015 Jam 19.50

Faeses
Makroskopik : warna kuning, konsistensi lunak, darah -, lendir
Mikroskopik : - Eritroit 6-8/lpb (N: 0-2)
- Leukosit 2 (N: 0-2)
- Telur cacing (-)
- Kristal (-)
- Amoeba (-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 6 Agustus 2015
Hematologi

Hb 12 (N: 14-18)

Ht 35% (N: 42-52)

Leukosit 8200 mm3 (N: 5000-10000)

Trombosit 336000 (N: 150000-400000)

Resume(1)
Seorang anak laki-laki berumur 1 tahun 11
bulan datang ke RS Simpangan depok dengan
keluhan BAB > 10x 3 hari SMRS. BAB cair ada
ampas dan lendir, tidak ada darah. Warna BAB
kuning kecoklatan dengan konsistensi lunak
dan berbau amis.
Anak demam namun tidak kejang. Anak juga
pilek dua hari sebelum mencret. Ingus encer
berwarna putih. 2 hari SMRS, anak masih
mencret > 10 x dalam sehari.
Anak BAB dengan jeda 2 menit. Jika
diberikan obat, BAB berhenti 3 jam, namun
setelah itu mencret kembali.

Resume 2
1 hari SMRS anak mencret 8x sehari. Anak berhenti mencret 4 jam setelah
diberikan obat, setelah itu anak mencret kembali. BAB cair tidak ada ampas namun
ada lendir. Warna kuning kehijauan. Demam (-), pilek (+), muntah (+) berisi makanan
yang dimakan. Anak sangat rewel dan tidak mau makan ataupun minum.
Pagi hari SMRS mencret 5x dalam sehari. Konsistensi seperti saos dan berwarna
coklat tua. Ampas (-), lendir (+). Demam (-), pilek (+). Nafsu makan menurun. Anak
lemas dan hanya dapat tiduran saja. Jika ingin duduk, harus dengan bantuan ibu.
Mata anak seperti orang yang tidak tidur. Anak demam dan bibir tampak kering.
Keluhan mimisan, gusi berdarah, perut kembung, dan bintik-bintik merah
di badan, serta bepergian ke daerah endemis malaria tidak ada.

Resume(3)
Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

- HR

: 110 x / menit, reguler, isi cukup

- RR

: 24 x / menit

- Suhu aksila

: 36 0C

Resume(4)

Abdomen
menurun

Ekstremitas

Laboratorium :

: Bising usus (+) meningkat, turgor

- Hemoglobin
- Hematokrit

: akral hangat
: 11,9 g / dl
: 35 Vol %

- Leukosit

: 11.600 / l

- Trombosit

: 591.000 / l

Resume
Data Antropometri

Berat badan

: 11 kg

Tinggi badan

: 95 cm

Lingkar kepala : 44 cm

Lingkar lengan atas : 9 cm

Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan berat


badan dengan panjang badan = 80,2%

KESAN : Kurang Energi Protein Ringan (KEP 1)

Resume

Pemeriksaan Sistematis

Mulut
: bentuk normal, bibir kering, tidak
sianosis,lidah tidak kotor

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

Abdomen

- Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran


vena kolateral

- Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar , tidak
ada nyeri tekan, turgor kulit baik

- Perkusi

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

: Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba

: Timpani pada keempat kuadran

Resume

Anus dan rektum : tidak ada atresia, tidak ada


luka maupun bekas garukan

Genitalia

Ekstremitas
: Akral hangat, tidak ada deformitas,
tidak ada edema, CRT <2 detik

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran


kelenjar getah bening

: dalam batas normal

Resume

Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 3 Agustus 2015 Jam


21.00 WIB :

Hematologi:

Ht 39% (N: 42-51)

Leukosit 12.100 mm3 (N: 5000-10000)

Trombosit 545.000 mm3 (N: 150000-400000)

Kimia Darah:

Na 132 mmol/l (N: 135-145)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 Agustus 2015 jam 19.50 WIB:

Faeses

Makroskopik : warna kuning, konsistensi lunak, darah -, lendir

Mikroskopik : - Eritroit 6-8/lpb (N: 0-2)

- Leukosit 2 (N: 0-2)

Resume

Pencernaan

Lemak (+)

Bakteri (+)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 6 Agustus


2015:

Hematologi

Hb 12 (N: 14-18)

Ht 35% (N: 42-52)

Diagnosis Kerja

Gastroenteritis akut ec
infeksi bakteri dengan
dehidrasi berat
Kurang energi protein ringan
(KEP 1)

Diagnosis Banding

Gastroenteritis ec
infeksi virus
Disentri
Demam tifoid
Intoleransi laktosa

Anjuran pemeriksaan
penunjang
Kultur dan resistensi
Antibiotik

prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Penatalaksanaan

Cefixime syrup 100mg/5ml 2 x 0,5cth

Zinc tab 20 mg 1x1

Terapi rehidrasi awal dengan RL 330cc dalam 30


menit pertama, 770cc dalam 2,5 jam selanjutnya

Pemberian cairan rumatan KA-EN 1B 16 tpm

Penatalaksanaan
Non Medikamentosa

Low Lactose Milk

Buah-buahan (pisang)

Diet rendah serat

Analisa kasus
1. Diagnosis pasien ini: diare akut dengan dehidrasi beratec susp
bakteri, yaitu dengan alasan:
Dari anamnesis didapatkan diare cair akut yang disertai lendir, berbau
amis dan terdapat demam. Saat dibawa ke RS anak dalam kondisi lemah,
bibir pecah-pecah, mata cekung dan tidak mau minum
Nafsu makan pasien menurun. Hal ini dapat menimbulkan Kurang Energi
Protein (KEP), dan mudah terinfeksi akibat kurangnya daya tahan tubuh,
sehingga memperberat dehidrasi.

Analisa kasus
Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak lemas, tidak mau makan
dan minum, mata cekung, turgor kulit buruk
Dari data antropometri didapatkan status gizi 84% (KEP 1)

Analisa kasus
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (ringan) sehingga
diduga penyebabnya adalah bakteri
Pemeriksaan elektrolit darah menunjukkan Natrium 132 (hiponatremi)

Analisa kasus
Pasien memenuhi kriteria dehidrasi berat sesuai dengan klasifikasi
WHO tahun 2005:

Terdapat dua atau lebih dari tanda di bawah ini:

Letargis/tidak sadar

Mata cekung

Tidak bisa minum atau malas minum

Cubitan perut kembali sangat lambat

Analisa kasus
Terapi

Istirahat tirah baring

Terapi suportif: koreksi dehidrasi, perbaikan defisit cairan dan


elektrolit

Suplementasi zinc dilanjutkan sampai hari ke-10

Antibiotik

Analisa kasus
Terapi rehidrasi untuk dehidrasi berat saat datang ke RS
menurut WHO 2005:

Untuk anak >12 bulan digunakan cairan RL atau RA


100cc/kgBB dengan ketentuan :

30cc/kgBB dalam 30 menit pertama = 330 cc dalam 30 menit

70cc/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya = 770 cc dalam 2,5 jam

Kemudian dilanjutkan dengan cairan rumatan:

Kebutuhan pada anak dengan berat badan 11 kg/hari (Rumus


Holidays sgar)

1000 + 50 = 1050 cc

Dehidrasi berat: 1050x15%= 157.5 cc

Total Kebutuhan cairan: 1050+157= 1207 cc

1200x20: (24x60) = 16 tpm

Analisa kasus
Rencana edukasi:

Ibu os diharapkan untuk cuci tangan dengan sabun


antiseptik setiap kali membersihkan BAB anaknya, ganti
popok, dan membuat susu.
Jaga kebersihan seluruh anggota keluarga dan
lingkungan.

Analisa kasus
Prognosis

Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Bonam

Pada kasus ini penanganan pasiennya cepat sehingga tidak sampai


terjadi syok hipovolemik. Prognosisnya baik dan tidak sampai
menyebabkan kematian.

Fungsi organ dan kemampuan pasien dalam menjalankan kembali


aktifitas dapat kembali normal.

Ad Sanationam : Bonam

Pasien dapat pulih kembali ke keadaan semula dan penyakitnya tidak


akan menetap atau menimbulkan kecacatan.