Вы находитесь на странице: 1из 68

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

О.С. СЕРГЕЕВ, Л.И. УКСУСОВА, Н.И. ЛЯСКОВСКАЯ

ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ПАТОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
для студентов медицинского университета

САМАРА 2002

1
+

УДК 612. 02

О.С. Сергеев, Л.И. Уксусова, Н.И. Лясковская. Частная патофизиология.


Патофизиология сердечно-сосудистой системы. Патология сосудистого тонуса Учебное
пособие. Самара, 2002. – 67 с. Библ. 18. Табл. 6. Схем 3.
В «Учебном пособии», составленном на базе курса лекций по патофизиологии, в
расширенном варианте представлен теоретический блок информации по типовым
патологическим процессам в рамках сердечно-сосудистой системы, а также основанные на нем
тестовые задания с эталонными ответами. В теоретическом блоке последовательно излагаются
вопросы этиологии, патогенеза гипотензий, гипертензий и атеросклероза. Материалы
предназначены студентам высших медицинских учебных заведений, могут оказаться
полезными ординаторам, аспирантам, преподавателям и врачам различных специальностей,
медицинским работникам и биологам.

Рецензенты – доктор медицинских наук профессор В.В. Симерзин, доктор медицинских


наук профессор В.А. Кондурцев.

Рекомендовано к изданию Учебно-методическим отделом СамГМУ

@ Самарский государственный
медицинский университет

2
СОДЕРЖАНИЕ

стр.
Предисловие
Введение
Патофизиология сосудистого тонуса
I. Гипертоническая болезнь
Тестовые задания
Эталоны ответов на тестовые задания
II. Гипотензии
Тестовые задания
Эталоны ответов на тестовые задания
Атеросклероз
Тестовые задания
Эталоны ответов на тестовые задания
Литература

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебное пособие «Патофизиология сердечно-сосудистой системы» предназначено


главным образом студентам второго-шестого курсов медицинских института и университета,
но может быть полезно врачам, аспирантам, ординаторам, желающим пополнить свои
теоретические знания по кардиологии.
Основное назначение «Учебного пособия» состоит в том, чтобы помочь обучающимся и
занимающимся самостоятельно студентам объективно оценить уровень собственных знаний по
весьма сложному разделу патофизиологии сердечно-сосудистой системы, так как предлагаемые
материалы одновременно могут рассматриваться как тестовая обучающая и контролирующая
программа по курсу «Частной патофизиологии». В теоретическом блоке «Пособия» можно
найти ответы практически на все 147 тестовых заданий. Среди предложенных в каждом
тестовом задании есть не только положительные, но ложно отрицательные сведения. Тем не
менее, значительная их часть несет правильную информацию, однако, поскольку она
запрограммирована в форме вопроса, при тестировании всегда возникает определенная доля
сомнения в правильности выбранного ответа.
Для правильного ответа на поставленные вопросы требуется настойчивая и кропотливая
работа, ибо при кажущейся простоте выбрать среди однотипных именно «тот самый ответ»
представляется не такой легкой задачей. Механически заучить ответы на все тестовые задания в
виде буквенных и числовых обозначений практически невозможно. Однако определенный
запас теоретических знаний по фундаментальным дисциплинам заметно облегчает поиск
правильного ответа и успешное решение задачи в целом.
Работая над составлением «Учебного пособия», мы исходили из того, что при освоении
значительных объемов информации обучающийся не всегда может отделить главное от
второстепенного. Поэтому предлагаемые материалы должны помочь глубокому осмысливанию
знаний, почерпнутых из лекционного курса, учебников, из других источников, в том числе из

3
теоретического блока настоящей книги. С этой целью ответы на многие вопросы по
патофизиологии сердечно-сосудистой системы даны в форме положений, охватывающих
различные стороны этиологии и патогенеза типовых форм нарушений тонуса сосудов.
Итоговая оценка по тестовому контролю определяется общепринятыми в педагогике
критериями. Одним из таких критериев, позволяющим считать, что усвоение материала
является достаточно успешным (на «удовлетворительно»), могут быть правильные ответы на
2/3 тестовых пунктов. Если экзаменуемый «набрал» из предложенного стандартного набора
тестов более 80% правильных ответов, ставится оценка «хорошо»; если 90% и более –
«отлично».

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА

Кровообращение осуществляется благодаря тесному взаимодействию работы сердца и


кровеносных сосудов. По функциональным свойствам сосуды делят на 5 основных категорий:
(1) компенсирующие; (2) резистивные; (3) емкостные; (4) обменные; (5) шунтирующие.
Компенсирующие сосуды (аорта и артерии эластического типа) предназначены для того,
чтобы преобразовывать толчкообразные выбросы крови из сердца в равномерный кровоток.
Резистивные – сосуды сопротивления – артериолы и венулы расположены в пре- и
посткапиллярных областях кровеносного русла. Сопротивление кровотоку в артериолах и
венулах создается благодаря их структурным особенностям и способности их гладкой
мускулатуры находиться в состоянии постоянного тонуса, активно изменять величину просвета
сосудов, а, значит, сопротивление под действием нервных и гуморальных механизмов. Этим
обеспечивается соответствие просвета резистивных сосудов объему находящейся в них крови и,
стало быть, адекватность кровоснабжения тканей.
Тонус сосудов складывается из двух компонентов: базального и вазомоторного.
Базальный компонент сосудистого тонуса определяется структурными особенностями стенки
сосуда – жестким коллагеновым каркасом плюс миогенный фактор. Последний зависит от
степени сокращения гладкой мускулатуры в ответ на растяжение стенок кровью. Напряжение
гладких мышц определяется соотношением ионов натрия и калия в цитоплазме этих клеток и в
околоклеточном пространстве. Вазомоторный компонент сосудов зависит от состояния
сосудосуживающей симпатической иннервации и определяет ту часть сокращения мышц стенки
сосуда, которая зависит от адренергических эффектов катехоламинов. Суммарное
сопротивление артериол составляет около 50%, венул – 5% капилляров – 25% и эластических
сосудов – 20% от общего периферического сопротивления.
В окончаниях симпатических вазоконстрикторных нервов выделяется медиатор
симпатин, который состоит из адреналина (20%) и норадреналина (80%), которые опосредуют
свое влияние через альфа- и бета-адренорецепторы. Возбуждение α -адренорецепторов
приводит к сужению сосудов, активация β -адренорецепторов – к их расширению.
Норадреналин действует только на α -рецепторы (вазоконстрикция), адреналин – и на α -, и на
β -адренорецепторы, т.е. может и расширять, и суживать артериолы и венулы. Окончательная
реакция сосуда будет зависеть от того, каких рецепторов – альфа- или бета- больше в данном
сосуде или региональном сосудистом русле. Если больше α -рецепторов, то произойдет
вазоконстрикция, если β -рецепторов, то вазодилятация. Количественное распределение α - и
β -адренорецепторов зависит от органа. Например, в коронарных артериях среднего и, в
меньшей степени, мелкого калибра больше β -адренорецепторов, поэтому адреналин расширяет
их. Нарушения тонуса в системе резистивных сосудов могут привести к гипотензии или
гипертензии, т.е. понижению или повышению артериального давления (АД) в системном
кровотоке.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

4
В соответствии с законами гемодинамики АД в системном кровотоке определяется
модифицированной формулой Пуазейля: Р = QR, где Р – величина артериального давления; Q –
объем циркулирующей крови; R – величина периферического сосудистого сопротивления
(главным образом, в сосудах резистивного типа, т.е. артериолах и венулах). Дополнительным
фактором, определяющим величину АД, является систолический выброс (сила сокращения
сердца). Относительное постоянство АД в покое и динамика его изменений при различных
состояниях свидетельствует о сложных механизмах его регуляции. Укажем наиболее важные
звенья его регуляции – нервная система, эндокринная система (гормоны), биологически
активные вещества, почки.
Нервные механизмы регуляции ассоциируются с прессорными и депрессорными
структурами мозга: коры больших полушарий, лимбики, гипоталамуса, сосудодвигательного
центра. Сосудодвигательный центр локализован в ретикулярной формации ствола мозга и
постоянно подвергается воздействиям афферентных (рецепторных) и супраспинальных
(эфферентных) импульсов. Реализация влияний из сосудодвигательного центра осуществляется
через сегментарные спинальные «сосудодвигательные центры» и блуждающие нервы. Наиболее
значимыми афферентными системами являются барорецепторы синокаротидной, аортальной и
других сосудистых зон, отслеживающих степень растяжения стенок сосудов при каждом
сердечном сокращении. Определенное значение имеют механорецепторы самого сердца и
трахеобронхиального дерева. Роль указанных нервных механизмов сводится к срочной
регуляции АД.
К отсроченным механизмам регуляции АД относят изменение транскапиллярного
движения жидкости в сосудистое и интерстициальное пространства, релаксацию напряжения
гладкой мускулатуры артериол и венул, а также образование ангиотензина-II. Долговременные
механизмы регулируют АД почечными функциями, альдостероном и вазопрессином. Как
установлено в самое последнее время, кроме выше указанных веществ, на состояние АД
оказывают влияние калликреин-кининовая система, эндотелины, натрийуретические факторы,
простагландины и другие (данные таблицы 1).
Таблица 1
Основные звенья и факторы, регулирующие артериальное кровяное давление

Гормонально-гуморальные
Нервная система Почки факторы
I. Центральный механизм 1.Изменение фильтрации
регуляции АД и реабсорбции 1. Адреналин, норадреналин
1. Сосудодвигательный центр 2. Вазодилятаторные 2. АКТГ
2. Гипоталамус липиды и фосфолипиды 3. Альдостерон
3. Спинальные 3. Вазодилататорные
сосудодвигательные центры простагландины 4. Ангиотензин-II
II. Афферентное звено 5. Вазодилататорные эндотелины
6. Вазоконстрикторные
III. Эфферентное звено 4. Дофамин эндотелины
1. Вазомоторные
симпатические нейроны 5. Кинин-калликреин 7. Вазопрессин
2. Нейроны блуждающего 6. Натрийуретический
нерва фактор 8. Дезоксикортикостерон
9. Кортизон
10 Натрийуретический гормон

5
гипоталамуса.
11. Натрийуретический гормон
предсердий

Конечным эффектом нервных, рефлекторных и гуморальных влияний является


изменения минутного и ударного объемов сердца, а также сопротивления в русле резистивных
сосудов. Отсюда вытекает, что патология резистивных сосудов проявляется, прежде всего,
значительным отклонением уровня АД в системном кровотоке от нормальных значений –
гипотензией и гипертензией. Ориентировочно величину АД можно определить эмпирически по
формуле:
Систолическое АД = 104 + 0,6× В;
Диастолическое АД = 63 + 0,4× В,
где В – возраст, цифры – коэффициенты.
Гипертензия характеризуется повышением АД выше 160 и 95 мм рт.ст., а гипотензия –
снижением АД менее 100 и 60 мм рт.ст.
Артериальная гипертензия – это стойкое повышение АД, что является основным и
ведущим проявлением (симптомом) этого заболевания. По происхождению выделяют
первичную, или эссенциальную гипертоническую болезнь, и вторичную, или
симптоматическую гипертензию, которая является симптомом другого заболевания (например,
почечная, эндокринная и другие). Первичная, или эссенциальная гипертоническая болезнь,
характеризующееся стабильно высоким АД, имеет прогрессирующее течение. Ориентировочно
20% населения планеты страдает гипертензиями. 90-95% из них больны эссенциальной
гипертонией, у остальные 5-10% диагностируются симптоматические гипертензии, причем две
трети из них связаны с заболеваниями почек и их сосудов.
Истоки учения об артериальной гипертонии относят к работам английского врача Райта,
который в 1827 году отметил связь гипертрофии левого желудочка сердца и кровоизлияний в
мозг с хроническими заболеваниями почек. В настоящее время установлено, что
гипертоническая болезнь является довольно частой патологией сердечно-сосудистой системы.
Так, в возрасте 35-44 лет она встречается в 13,5%, в возрасте 50-54 – в 16,6%, в 55-64 лет – 31%
случаев. Гипертензия у жителей крупных городов регистрируется в 3 раза чаще, чем сельской
местности. Чернокожее население поражается гипертонической болезнью в 15,3%, белое – в
12,8% случаев.
Этиология. Современные представления о происхождении эссенциальной
гипертонической болезни сложились на основе двух теорий:
1) нейрогенной;
2) полиорганной патологии мембран.
I. Нейрогенная теория. Согласно этой теории первостепенное значение в
возникновении эссенциальной гипертонии имеют нарушения в высшей нервной деятельности,
возникающие при перенапряжении возбудительного, тормозного процессов и перенапряжении
подвижности обоих процессов. Особое значение приобретают отрицательные эмоции, в
частности те из них, которые остаются не отреагированными двигательными актами. В этих
случаях вся сила их патогенетического воздействия обрушивается на систему кровообращения.
На этом основании Г.Ф. Ланг назвал эссенциальную гипертонию «болезнью неотреагированных
эмоций».
II. Теория полиорганной патологии мембран. В основе этой теории лежат дефекты
мембран клеток некоторых органов, в т.ч. адренорецепторов и гладкой мускулатуры сосудов.
Согласно нейрогенной теории важнейшими факторами риска гипертонической болезни
являются:
1) Длительное эмоциональное напряжение (перенапряжение), или стресс.

6
2) Наследственная предрасположенность. Расчетная величина генетического вклада в
развитие гипертонической болезни составляет 30-60%;
3) Повышенное потребление поваренной соли с пищей (норма 4-6 г, а каждый
дополнительный грамм NaCl повышает АД на 1 мм рт.ст.).
4) Избыточная масса тела. Так, каждый дополнительная грамм жира удлиняет
сосудистую сеть организма, что, естественно, ведет к повышению периферического
сопротивления.
5) Экзогенная интоксикация алкоголем.
6) Малоподвижный образ жизни – гиподинамия.
7) Пограничные величины АД – повышение АД в пределах пограничной зоны, т.е. 140-
159 систолическое и 90-95 мм рт.ст. диастолическое, выше которой риск летального исхода
увеличивается вдвое.
Классификация гтпертонической болезни. В 1978 году ВОЗ предложила классификацию
гипертонической болезни, согласно которой выделяют в зависимости от уровня АД и
поражения органов мишеней три стадии. Первая стадия характеризуется только повышением
АД, начиная с 160 и 95 мм рт.ст. без поражения органов. Для второй стадии характерно высокое
АД, сопровождающееся поражением одного из органов-мишеней – гипертрофии левого
желудочка, почек, сосудов глазного дна и мозга. В третьей стадии выявляются органические и
функциональные поражения нескольких органов мишеней. В 1999 году предложена новая
классификация уровня АД и гипертонической болезни, которая касается лиц, не принимающих
антигипертензивные препараты (таблица 2).
Патогенез. Современные представления о патогенезе гипертонической болезни
базируются на выдвинутой Г.Ф. Лангом нейрогенной концепции патогенеза или на концепции
В.Ю. Постнова (нарушение проницаемости клеточных мембран целого ряда органов). Согласно
обеим концепциям в развитии гипертонической болезни выделяют два периода:
1) период становления;
2) период стабилизации, т.е. формирование патологической функциональной системы,
где системообразующим фактором является повышенное АД.
Таблица 2
Классификация артериального давления и гипертонической болезни

Категории Систолическое Диастолическое


АД (мм рт.ст.) АД (мм рт.ст.)
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Повышенное нормальное 130-139 85-89
Гипертония
I степень (мягкая) 140-159 90-99
Пограничная 140-149 90-94
II степень (умеренная) 160-179 100-109
III степень (тяжелая) 180 110
Изолированная
систолическая гипертония 140 <90
Пограничная 140-149 90

Согласно нейрогенной теории Г.Ф. Ланга, внешние гипертензивные факторы в период


становления эссенциальной гипертонической болезни действуют через первую и вторую
сигнальные системы коры головного мозга и далее подкорки, создавая очаги возбуждения, чаще
застойного характера, в нервных центрах, которые регулируют тонус сосудов. В ЦНС число
прессорных нейронов в 4 раза выше, чем депрессорных, что создает морфологические

7
предпосылки преобладания прессорных механизмов над депрессорными. У пациентов с
эссенциальной гипертонией повышается активность различных отделов ЦНС, но особое
значение приобретают сдвиги в вегетативных центрах гипоталамуса и ретикулярной формации.
Именно гиперреактивность гипоталамических центров симпатической нервной системы
является инициальным звеном патогенеза эссенциальной гипертонической болезни.
Возбуждение в этих центрах приобретает длительный и доминантный характер. Повышенная
возбудимость и тонус центров симпатической регуляции кровообращения приводят через
нервно-гуморальные механизмы к увеличению сердечного выброса и повышению
периферического сопротивления, т.е. тех гемодинамических показателей, которые определяют
величину АД. Увеличение минутного объема сердца (МОС) связывают с тремя механизмами:
1) перераспределением крови, что ведет к уменьшению внутрисосудистого объема на
периферии (из-за спазма гладкой мускулатуры вен большого круга кровообращения и
уменьшения их емкости) и увеличению центрального венозного возврата к сердцу;
2) повышением тонуса симпатикуса, что усиливает положительные инотропный,
хронотропный и тонотропный эффекты (повышение сократительной функции, частоты
сокращения сердца и тонуса миокарда);
3) выбросом в кровеносное русло гормонов и гуморальных факторов (тироксина,
катехоламинов и др.), которые действуют на различные звенья механизмов увеличения МОС.
Такой тип изменения гемодинамики, когда повышение АД осуществляется только за счет
нарастания ударного объема или величин МОС, получил наименование гиперкинетического
(если повышение АД определяется увеличением МОС и периферического сопротивления, то
говорят об эукинетическом, а если преимущественно за счет периферического сопротивления –
о гипокинетическом типе гемодинамики).
Увеличение МОС приводит к повышенному кровенаполнению отдельных органов и
тканей, что не диктуется потребностями клеток этих органов. Тогда включаются местные
механизмы саморегуляции кровотока, которые приводят к вазоконстрикции и повышению
сосудистого сопротивления, в первую очередь, в артериолах. При этом в одних случаях
ведущим фактором является усиление миогенного компонента сосудистого тонуса, как одного
из компонентов базального тонуса, за счет более выраженного сокращения элементов гладкой
мускулатуры в результате сдвига равновесия ионов – накопления ионов натрия, в других -
вследствие повышения вазомоторного тонуса – сокращение гладкой мускулатуры сосудов в
результате возбуждения альфа-адренорецепторов.
Материальной основой повышения базального миогенного и вазомоторного тонуса
является изменение содержания и соотношения ионов натрия, калия и кальция в миоцитах. В
результате нарушения трансмембранного транспорта вышеперечисленных ионов содержание
натрия и кальция в миоцитах гладкой мускулатуры и синаптических терминалях повышается, а
калия – снижается. Следствием таких нарушений является повышение чувствительности и
реактивности вегетативных центров регуляции АД к катехоламинам (адреналину,
норадреналину), серотонину и другим веществам, и, таким образом, сосуды готовы ответить
усиленным спазмом на малейший вазоконстрикторный стимул.
Хорошо известна роль периферических барорецепторов каротидного и аортального
клубочков в регуляции сосудистого тонуса. Ослабление или выключение их функций
сопровождается выраженной и длительной прессорной реакцией. По мере становления
эссенциальной гипертензии наблюдаются (1) перенастройка барорецепторов, (2) уменьшение
степени растяжимости стенок артериальных рефлексогенных зон (в первую очередь, аорты и
сонных артерий), (3) извращение реактивности барорецепторов на действие адекватных
стимулов, т.е. вместо снижения АД в системном кровотоке регистрируется его повышение.
Наконец, гипертензивный эффект в стадию становления гипертонической болезни может
быть обусловлен активацией функций мозгового вещества надпочечников через повышенный
тонус симпатикуса. Это ведет к выбросу в кровеносное русло адреналина и норадреналина,

8
содержание которых может увеличиваться многократно, особенно при эмоциональной и
физической нагрузках. Для развития гипертензии в данном случае необходимо, чтобы альфа-
адренергическое действие адреналина и норадреналина суммарно превышало бета-
адренергический эффект адреналина, который, как известно, направлен на снижение тонуса
гладкой мускулатуры артериол. Сосудосуживающий эффект норадреналина, связанный с
возбуждением α-адренорецепторов резистивных сосудов, и увеличение сердечного выброса,
обусловленное возбуждением β-адренорецепторов сердечной мышцы под действием
адреналина, в сумме должны перекрывать β-адренергическое сосудорасширяющее действие
адреналина.
В стадию становления гипертонической болезни наблюдаются снижение
натрийуретической функции почек приблизительно у трети пациентов (так называемые соль
чувствительные лица). Хотя метаболизм натрия в базальных условиях у всех пациентов не
отличается от нормы, у соль чувствительных лиц выявляется замедленное выведение натрия
после солевой нагрузки. В большинстве случаев отмечается также активация гуморальных
депрессорных систем почек – кинины, простагландины (см. также ниже).
Таким образом, с точки зрения неврогенной теории Г.Ф. Ланга, патогенез эссенциальной
гипертензии в период ее становления можно представить следующим образом:
1) пусковое действие внешних гипертензивных факторов;
2) формирование очагов возбуждения в нервных центрах регуляции сосудистого тонуса,
в первую очередь, в симпатическом отделе вегетативной нервной системы;
3) увеличение МОС;
4) повышение периферического сопротивления;
5) перестройка и перенастройка барорецептивных депрессорных механизмов регуляции
АД;
6) повышенный выброс катехоламинов в кровеносное русло (не постоянно).
С точки зрения теории полиорганной патологии мембран, патогенез эссенциальной
гипертонии в период ее становления можно представить следующим образом. Действие
факторов риска гипертонической болезни у лиц с предрасполагающими факторами развития,
такими, как повышение проницаемости мембран клеток многих органов к натрию, ведет к
нарушению соотношения концентраций ионов натрия, лития, кальция, водорода и калия в
клетке и за ее пределами. В свою очередь, сдвиги в содержании указанных ионов увеличивают
значение внутриклеточного рН, изменяют активность ферментов, в частности натрий-калиевой
АТФ-азы, нарушают метаболизм клетки. Генетические аномалии могут быть связаны с
особенностями обмена норадреналина, функционального состояния α-адренорецепторов, их
количества на мембранах кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, изменением их
чувствительности к норадреналину и т.п. Вышеперечисленные генетические дефекты
завершаются повышением возбудимости и гиперреактивностью гладкой мускулатуры сосудов,
симпатических терминалей и нервных центров регуляции сосудистого тонуса, что, в конечном
счете, выражается в повышении АД. Таким образом, в формировании и поддержании
повышенного АД в результате неспецифического механизма – трофически обусловленной
обратной связи, принимают участие многочисленные пусковые факторы. Отсюда становится
понятной трудность выявления этиологического фактора, вызывающего гипертоническую
болезнь.
Роль почечного фактора в развитии гипертонической болезни. К настоящему времени
известно, что врожденные аномалии почек – уменьшение массы действующих нефронов или
микроальбуминурия ведут к гипертонической болезни. Еще раньше в 1934 г. Гольдблатту
удалось воспроизвести почечную гипертензию путем частичного перекрытия просвета обеих
почечных артерий или сужения одной из них при удалении другой почки. Она получила
наименование реноваскулярной гипертензии. Гольдблатт сделал вывод о том, что в этих
условиях почки выделяют вещество, которое повышает АД. Оно было названо ренином,

9
который образуется в юкстагломерулярном аппарате почки (ЮГА). Ренин является ферментом в
отношении α 2-глобулина плазмы крови (гипертензиногена), расщепляя его с образованием
декапептида ангиотензина-I. Ангиотензин-I под влиянием конвертирующего, или
ангиотензинпревращающего фермента дипептидкарбоксипептидазы, находящегося главным
образом в легких, распадается с образованием октапептида – ангиотензина-II.
Ангиотензин-II обладает самым мощным сосудосуживающим эффектом, в 50 раз
превышающим таковой адреналина. Это вещество повышает периферическое сопротивление
(1), активирует симпатоадреналовую систему (2), усиливает биосинтез и высвобождение
норадреналина в постганглионарных терминалях (3), а производное ангиотензина-II
ангиотензин-III (гептапептид) стимулирует синтез альдостерона (4). Все вышеприведенные
эффекты ангиотензина-II повышают АД и реализуются через специфические рецепторы к
ангиотензину (АТ1, АТ2), локализованные на мембранах клеток мишеней. Поэтому влияние
ангиотензина связано не только с его содержанием в крови, но и чувствительностью к нему
рецепторов.
Выделение ренина в кровь регулируется многими механизмами: (1) степенью
растяжения приносящих сосудов почечного клубочка; (2) величиной перфузионного давления
почек; (3) снижением пульсового давления; (4) снижением среднего артериального давления; (5)
ишемией почки; (6) повышением содержания натрия в дистальных канальцах нефрона; (7)
снижением содержания натрия в плазме крови.
Здесь же, в почках, образуется вещество, расщепляющее ангиотензин-II, которое
получило наименование ангиотензиназы. При гипертонической болезни повышение тонуса
симпатической нервной системы и увеличение уровня катехоламинов в крови приводят к
усиленному образованию ренина и далее ангиотензина-II.
Вместе с тем, в почках снижается содержание ангиотензиназ. В дальнейшем была
установлена прямая зависимость между уровнем ренина и секрецией альдостерона. Возникло
представление о единой ренин-ангиотензин-альдостероновой системе с двумя эффекторами –
ангиотензином-II и альдостероном. Альдостерон осуществляет долгосрочную регуляцию АД
через механизм обратного всасывания натрия и воды (взамен на К+ и H+), оказывая влияние на
тонус артериол и работу сердца. При гипертонической болезни активность альдостерона
повышается. Под действием альдостерона реабсорбция воды в почечных канальцах
усиливается, что ведет к повышению содержания натрия в тканях. Это, в свою очередь,
вызывает задержку воды, увеличивая объем циркулирующей крови и внеклеточной жидкости.
Задержка натрия и воды ведет к отеку стенок сосудов, уменьшению их просвета и увеличению
их сопротивления. Существенно повышается чувствительность альфа-адренорецепторов стенок
сосудов к прессорному действию катехоламинов, которая связана с прямым действием ионов
натрия. Таким образом, задержка натрия и воды закономерно ведет к гиперволемии и
увеличению сердечного выброса, а гипертрофия и гиперплазия медии сосудистой стенки – к
дальнейшему повышению периферического сопротивления. Оба способствуя росту АД.
Почки вырабатывают не только прессорные вещества (ренин-ангиотензин), они
обладают и депрессорной, т.е. противогипертензивной функцией. Она осуществляется с
помощью веществ липидной природы: (1) фосфолипидного ингибитора ренина; (2)
нейтральных жиров из мозгового вещества почки; (3) простагландинов А и Е; (4) кининовой
системы (брадикинин и каллидин).
Простагландины – производные полиненасыщенных жирных кислот, образуются
интерстициальными звездчатыми клетками мозгового вещества почек. Содержание
простагландинов увеличивается по мере повышения уровня ангиотензина-II. Простагландины
Е-типа вызывают гипотензивный эффект даже при нормальном уровне АД; простагландины А-
типа снижают АД при гипертензии. Кроме того, простагландины А-типа вызывают натрийурез,
предотвращая развитие гипертензии.

10
Усиленная секреция ренина ишемизированной почкой и повышенный уровень в крови
ангиотензина-II наблюдаются лишь в первые дни после сужения почечных артерий, в то время
как гипертензия удерживается на высоком уровне в течение длительного срока. К тому же
первичная гипертензия, с точки зрения участия почечного прессорного фактора, не является
однородным понятием. В зависимости от уровня ренина в плазме крови выделяют, по крайней
мере, три вида гипертензий:
1) гипоренинная (10-20% всех случаев);
2) норморенинная (55-60%);
3) гиперренинная (25-30%).
I. Гиперренинная форма гипертензии (25-30%) характеризуется повышенным
содержанием ренина (более 1 нг/мл/час) и ангиотензина-II. Это вызывает выраженный спазм
артериол и прекапилляров; отсюда эта форма гипертензии носит наименование
вазоконстрикторной гипертензии. Показатели АД выше, чем при норморенинной форме,
особенно высокие цифры характерны для диастолического давления. Эта форма
гипертонической болезни сопровождается ухудшением реологических свойств крови –
сгущением, повышением вязкости, нарушением микроциркуляции. Кроме того, она
характеризуется частыми осложнениями: гипертоническими кризами, инфарктами, инсультами,
почечной недостаточностью. Крайне тяжелым вариантом гиперренинной формы гипертензии
является «злокачественная гипертензия».
II. Гипоренинная форма гипертонической болезни (10-20%) характеризуется
пониженным содержанием ренина (менее 1 нг/мл/час), задержкой натрия и воды, в связи с чем
ее называют «объемной гипертензией». Для нее свойственно мягкое течение и более
благоприятный исход. Эта форма гипертонической болезни похожа на артериальную
гипертензию, вызванную повышенной продукцией альдостерона.
Второй период гипертонической болезни – стабилизация характеризуется качественно
новыми гемодинамическими сдвигами, а именно:
1) падением систолического выброса;
2) нарастанием общего периферического сопротивления;
3) увеличением сопротивления почечных сосудов;
4) снижением активности гуморальных прессорных механизмов до нормы
(симпатоадреналовая, ренин-ангиотезиновая системы);
5) снижением активности гуморальных депрессорных механизмов ниже нормы
(простагландины, калликреин-кининовая система);
6) нарастанием антидиуретической активности крови (рост АДГ);
7) структурными перестройками (ремоделирование) стенки резистивных сосудов –
прогрессирующая гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон tunica media и утолщение в
связи с этим всей сосудистой стенки с изменением соотношения между наружным диаметром
(толщиной) стенки и внутренним просветом артериол с диаметром 100-300 мкм и менее;
8) повышением прессорной активности гипоталамических структур;
9) разрушением барорецептивных зон аорты, снижающим депрессорную активность
буферных нервов.
Стабилизация гипертонической болезни ведет, в конечном счете, к поражению органов и
клеток мишеней – сердца, мозга, почек, сосудов, что клинически выражается развитием
гипертрофии миокарда с последующей его дилатацией, нефросклероза, гипертрофии и
гиалинового перерождения медии мелких артериол с дальнейшим развитием генерализованного
артериолярного склероза, атеросклероза коронарных, мозговых и других периферических
артерий эластического типа.
Симптоматические гипертензии. Симптоматические артериальные гипертензии
встречаются при многих заболеваниях (их более 50). Основные группы симптоматических
гипертензий представлены в Таблице 3. В целом их можно классифицировать на пять видов:

11
1) центрогенные (нарушения со стороны ЦНС);
2) рефлексогенные (изменения в барорецепторных рефлексогенных зонах или буферных
нервах);
3) почечные;
4) эндокринные;
5) гемодинамические.
Таблица 3
Основные группы симптоматических артериальных гипертензий

Группа Заболевания
Нефрогенные Гломерулонефрит
гипертензии Пиелонефрит
паренхиматозные Поликистоз
заболевания почек Диабетический гломерулосклероз
Опухоли
Туберкулез
вазоренальные Атеросклероз
(нарушение кровотока Фибромускулярная дисплазия
В магистральных Тромбоэмболия
почечных артериях Фистулы, аневризмы
Гипоплазия
Нефроптоз
Гидронефроз, уретрогидронефроз, гидрокаликоз
Нарушение оттока (сдавление мочевыводящих путей)
мочи Рефлюксная нефропатия
Эндокринные Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
гипертензии Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
Феохромоцитома, феохромобластома
Акромегалия
Тиреотоксикоз
Синдром гиперпродукции дезоксикортикостерона
Гемодинамические Атеросклероз аорты
гипертензии Коарктация аорты
Аортит
Атриовентрикулярная блокада
Операции на сердце, Аортокоронарное шунтирование и другие
включая его пересадку операции на сердце
Гипертензии при Диэнцефальный синдром
органических Опухоли головного мозга
поражениях нервной Энцефалиты
системы Менингиты
Ушибы и сотрясения мозга

Ятрогенные Глюкокортикоиды
гипертензии Противозачаточные
(вызванные приемом Гормонсодержащие препараты
лекарственных Эритропоэтин
препаратов) Циклоспорин

12
I. Центрогенные гипертензии. Среди центрогенных гипертензий, включая
экспериментальные, выделяют следующие виды: (1) невротическая – гипертензия вследствие
неврозов, (2) корковая – возникновение гипертензии при аппликации на кору больших
полушарий некоторых фармакологических веществ, действии инородных тел, включая
раздражающее влияние рубцовой ткани, (3) цереброгенная – гипертензия, возникающая
вследствие введения каолина в большую цистерну мозга как результат закупорки путей оттока
лимфы, повышения внутричерепного давления и ишемии мозга, (4) контузионно-коммоционная
– гипертензии вследствие повышения внутричерепного давления и последующей ишемии мозга
в результате сотрясения или ушиба головного мозга, (5) ишемическая – ишемическая
гипертензия после перевязки или закупорки сонных или других артерий, питающих головной
мозг.
II. Рефлексогенные гипертензии, или гипертензии растормаживания, возникают в
результате выключения буферных (депрессорных) нервов – синокаротидного и аортального.
Возникновение рефлексогенной гипертензии связывают с выключением периодической
импульсации, возникающей в барорецепторах синокаротидного и аортального телец при
каждом систолическом изгнании крови в системный кровоток.
III. Почечные, или нефрогенные, гипертензии. Уже упоминалось, что Гольдблатт
получил экспериментальную почечную гипертензию путем частичного сдавления ренальных
артерий, что сопровождалось ишемизацией почек. Такая гипертензия получила наименование
вазоренальной. Клинически вазоренальная гипертензия чаще всего (70%) наблюдается при
атеросклеротическом поражении почечных артерий, фибромускулярной дисплазии (до 20%),
эмболии, аневризмы почечных артерий и другие. В патогенезе вазоренальной гипертензии
ведущая роль принадлежит активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с
нарушением транспорта электролитов и увеличением объема циркулирующей крови.
Вторая наиболее многочисленная группа почечных гипертензий развивается при
хронических нефропатиях, сопровождаемых поражением паренхимы органа. К ним относят
хронические гломерулонефрит и пиелонефрит, поликистоз, диабетический гломерулосклероз и
другие. Генез данной формы гипертензии связан с тем, что паренхиматозные структуры почки
вырабатывают не только гипертензивные, прессорные (ренин-ангиотензин-альдостероновая
система), но и гипотензивные, депрессорные вещества: простагландины А и Е, продуценты
калликреин-кининовой системы, фосфолипидного ингибитора ренина, нейтральных жиров,
специфических и неспецифических ангиотензиназ. Понятно, что деструктивные
патологические процессы в почках часто сопровождаются гипертензивными состояниями. Еще
одним видом почечной гипертонии является ренопривная гипертензия, возникающая после
оперативного удаления обеих почек. Наконец, отметим рефлюксную гипертензию, связанную с
нарушением оттока мочи (гидронефроз, рефлюксная нефропатия и другие).
IV. Эндокринные гипертензии. Прессорным действием на сосуды обладают гормоны
мозгового вещества надпочечников – адреналин и норадреналин; коркового вещества –
глюкокортикоиды и минералокортикоиды; передней доли гипофиза – АКТГ, гонадотропные,
соматотропный и тиреотропный гормоны, гормоны задней доли гипофиза – вазопрессин;
половые гормоны. Избыток гормонов передней доли гипофиза наблюдается, например, при
болезни Иценко-Кушинга, акромегалии. Повышенные дозы вазопрессина выделяются при
патологии супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса. Выброс избыточного
количества катехоламинов, например, при опухоли из клеток мозгового вещества
надпочечников – феохромоцитоме ведет к выраженной гипертензии.
Избыточная продукция минералокортикоидов – гиперальдостеронизм (например,
болезень Конна), избыток дезоксикортикостерона в сочетании с дополнительной солевой
нагрузкой (ДОКА-гипертензия), глюкокортикоидов (например, при синдроме Иценко-Кушинга
или другой патологии) сопровождается гипертензией. К повышенному артериальному

13
давлению ведет избыточный выброс тиреотропного гормона и далее тироксина при
тиреотоксикозе или гипертиреозе, гормональных нарушениях со стороны половых желез
(например, климактерическая гипертензия, гипертензия в результате бесконтрольного
использования гормональных контрацептивов и другие). Отдельно следует указать на
гипертензию, возникающую вследствие диабетического нефроангиосклероза. Таким образом,
симптоматическая гипертензия эндокринного генеза развивается при заболеваниях передней и
задней доли гипофиза, коркового и мозгового вещества надпочечника, щитовидной,
околощитовидных и половых желез.
V. Гемодинамические гипертензии. Они возникают при патологии главным образом
сердечно-сосудистой системы – атеросклерозе аорты, коарктации аорты, недостаточности
аортальных клапанов и других, а также при изменениях реологических характеристик крови
(например, полицитемии – болезни Вакеза, когда значительно увеличивается вязкость крови,
что ведет к росту периферического сопротивления).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Выберите правильные утверждения и укажите, сосуды какого функционального типа


являются главными в механизмах регуляции артериального давления.
А. Компенсирующие.
Б. Резистивные.
В. Ёмкостные.
Г. Обменные.
Д. Шунтирующие.
2. Выберите правильные утверждения и укажите, в каких преимущественно сосудах возникают
основные патологические изменения при гипертонической болезни.
А. Аорта.
Б. Артерии.
В. Вены.
Г. Артериолы.
Д. Венулы.
3. Выберите правильные утверждения и укажите, в основе каких заболеваний лежит патология
преимущественно резистивных сосудов.
А. Гипотензия.
Б. Гипертензия.
В. Атеросклероз.
Г. Тромбофлебит.
4. Сгруппировав буквы и цифры, укажите, как распределяется сопротивление току крови (в
процентах от общего периферического сопротивления сосудов) в кровеносной
системе.А3,Б1,В4,Г2
А. Аорта и крупные артерии.
Б. Артериолы.
В. Венулы.
Г. Капилляры.
1. 50%.
2. 25%.
3. 20%.
4. 5%.
5. Сгруппировав буквы и цифры, укажите, как распределяется вся масса крови (в процентах)
между функциональными типами сосудов.А2,Б4,В3,Г1

14
А. Аорта и крупные артерии.
Б. Резистивные сосуды.
В. Капилляры.
Г. Вены.
1. 73%.
2. 18%.
3. 6%.
4. 3%.
6. Сгруппировав буквы и цифры, распределите механизмы регуляции артериального давления
(баростата, по A. Guyton) на группы в зависимости от времени их включения и
функционирования.А23, Б4, В15
А. Срочные, быстро действующие механизмы (в первые секунды).
Б. Промежуточные по времени механизмы (действуют в пределах от нескольких минут
до нескольких часов).
В. Долговременные механизмы (начинают действовать через несколько часов и
функционируют неопределённо долгое время).
1. Альдостероновый механизм.
2. Барорецепторный механизм.
3. Хеморецепторный механизм.
4. Механизм перемещения жидкости в капиллярах (транссудации).
5. Почечно-объёмный механизм (натрийурез и диурез давления).
7. Сгруппировав буквы и цифры, распределите механизмы регуляции артериального давления
(баростата, по A. Guyton) на группы в зависимости от времени их включения и
функционирования.А25, Б34, В1
А. Срочные, коротко действующие механизмы (в первые секунды).
Б. Промежуточные по времени механизмы (действуют в пределах от нескольких минут
до нескольких часов).
В. Долговременные механизмы (начинают действовать через несколько часов и
функционируют неопределённо долгое время).
1. Альдостероновый механизм.
2. Ишемическая реакция ЦНС.
3. Механизм стрессовой релаксации сосудов (при значительном повышении
артериального давления).
4. Механизм ренин-ангиотензиновой вазоконстрикции.
5. Хеморецепторный механизм.
8. Выберите правильные утверждения. и укажите факторы, усиливающие синтез эндотелинов
(регуляторных пептидов) эндотелием сосудов.
А. Ангиотензин II.
Б. Катехоламины.
В. Цитокины.
Г. Инсулин.
Д. Простациклин.
9. Выберите правильные утверждения и укажите факторы, тормозящие выработку эндотелинов
(регуляторных пептидов) эндотелиоцитами сосудов.
А. Вазопрессорные гормоны.
Б. Простациклин.
В. Оксид азота.
Г. Инсулин.
10. Выберите правильные утверждения и укажите биологические (сердечно-сосудистые)
эффекты эндотелинов – регуляторных пептидов, синтезируемых эндотелиоцитами сосудов.

15
А. Положительный инотропный, хронотропный, батмотропный эффект.
Б. Отрицательный инотропный и хронотропный эффекты.
В. Начальный (непродолжительный) сосудистый депрессорный эффект.
Г. Длительный вазопрессорный эффект.
Д. Коронароспазм.
11. Выберите правильные утверждения и укажите биологические эффекты окиси азота (NO),
синтезируемой эндотелиоцитами сосудов:
А. Расслабление гладких мышц сосудов.
Б. Ингибирование агрегации тромбоцитов.
В. Торможение адгезии нейтрофилов на стенке сосудов.
Г. Спазм сосудов.
Д. Способствует тромбообразованию.
12. Выберите правильное утверждение и укажите, какое вещество, обладающее
релаксирующим действием на гладкие мышцы сосудов, синтезируется эндотелиоцитами в ответ
на действие ацетилхолина, брадикинина и других вазодилататоров.
А. Окись углерода (CO).
Б. Окись азота (NO).
В. Окись цинка.
Г. Окись кремния.
13. Выберите правильные утверждения и укажите патогенетические факторы, регулирующие
выделение ренина юкстагломерулярным аппаратом почки:
А. Степень растяжения приносящих сосудов почечного клубочка.
Б. Величина перфузионного давления почек.
В. Снижение содержания глюкозы в крови.
Г. Ишемия почки.
Д. Снижение содержания натрия в плазме крови.
14. Выберите правильные утверждения и укажите патогенетические факторы, регулирующие
выделение ренина юкстагломерулярным аппаратом почки.
А. Снижение пульсового давления крови.
Б. Снижение среднего артериального давления.
В. Снижение онкотического давления плазмы крови.
Г. Повышение содержания натрия в дистальных канальцах нефрона.
Д. Ишемия почек.
15. Выберите правильные утверждения и укажите эффекты ангиотензина II, выбрав правильное
утверждение.
А. Повышает периферическое сопротивление.
Б. Активирует симпатоадреналовую систему.
В. Усиливает биосинтез и высвобождение норадреналина в постганглионарных
терминалях.
Г. Усиливает биосинтез и высвобождение ацетилхолина.
Д. Стимулирует синтез альдостерона.
Е. Тормозит синтез альдостерона.
16. Выберите правильные утверждения и укажите последовательность процесса образования
мощного вазоконстриктора ангиотензина II, выбрав правильную комбинацию букв и цифр.
I. Последовательность образования ангиотензина-I.
II. Последовательность образования ангиотензина-II.
А. Ангиотензин II.
Б. Ангиотензин I.
В. Гипертензиноген (α 2-глобулин).
Г. Дипептидкарбоксипептидаза.

16
Д. Ренин.
Е. I - Г, Д, Б. II - Б, В, А.
Ж. I - Д, Г, Б. II - В, Б, А.
З. I - Д, В, Б. II - Г, Б, А.
17. Выберите правильные утверждения и укажите эффекты инсулина, раскрывающие роль
гиперинсулинемии и инсулиновой резистентности в патогенезе гипертонической болезни.
А. Подавление трансмембранного натрий-калиевого насоса и активация натрий-
калиевого противотранспорта.
Б. Повышение канальцевой реабсорбции натрия в почках.
В. Активация симпатической нервной системы.
Г. Нарушения липидного обмена.
Д. Повышение уровня глюкозы в крови.
18. Выберите правильные утверждения и укажите, как влияют катионы натрия на сосудистый
тонус (2).
А. Повышают базальный тонус сосудов.
Б. Понижают базальный тонус сосудов.
В. Повышают вазомоторный тонус сосудов.
Г. Понижают вазомоторный тонус сосудов.
19. Выберите правильные утверждения и укажите вещества антигипертензивной природы,
вырабатываемые почками.
А. Простагландины А и Е.
Б. Ренин.
В. Продуценты калликреин-кининовой системы.
Г. Фосфолипидный ингибитор ренина.
Д. Нейтральные жиры мозгового вещества почки.
Е. Альдостерон.
20. Выберите правильные утверждения и укажите ведущие факторы, действие которых на
гладкую мускулатуру сосудов вызывает её сокращение и повышает АД (2).
А. Сдвиг ионного равновесия.
Б. Возбуждение α-адренорецепторов.
В. Возбуждение β-адренорецепторов.
Г. Гипоонкия плазмы.
21. Выберите правильные утверждения и укажите, с какими кардиальными эффектами связано
увеличение минутного объёма сердца при возбуждении симпатикуса (3).
А. Положительный инотропный эффект.
Б. Отрицательный инотропный эффект.
В. Положительный хронотропный эффект.
Г. Отрицательный хронотропный эффект.
Д. Положительный тонотропный эффект.
Е. Отрицательный тонотропный эффект.
22. Выберите правильные утверждения и укажите главные гемодинамические факторы,
определяющие уровень артериального давления.
А. Общее периферическое сосудистое сопротивление.
Б. Ударный объём сердца.
В. Объём циркулирующей крови.
Г. Объём депонированной крови в печени и селезёнке.
23. Сгруппируйте по соответствию цифры и буквы, отражающие повышение (I) и понижение
(II) артериального давления. 1АБГД, 2В
А. Избыток альдостерона.
Б. Выключение барорецепторов рефлексогенных зон.

17
В. Возбуждение β-адренорецепторов сосудов.
Г. Стимуляция хеморецепторов рефлексогенных зон.
Д. Понижение активности фермента синтетазы окиси азота (NO) в эндотелиоцитах.
24. Выберите правильные утверждения и укажите отделы центральной нервной системы,
участвующие в регуляции сосудистого тонуса и формировании гипертонической болезни.
А. Кора больших полушарий головного мозга.
Б. Кора мозжечка.
В. Гипоталамус.
Г. Ретикулярная формация.
Д. Симпатическая нервная система.
Е. Перекрёст зрительных нервов.
25. Выберите правильные утверждения и укажите факторы риска гипертонической болезни,
выбрав правильное утверждение.
А. Отягощённая наследственность.
Б. Повышенное потребление поваренной соли.
В. Чрезмерная физическая нагрузка.
Г. Кахексия, общее истощение.
Д. Избыточная масса тела.
26. Выберите правильные утверждения и укажите факторы риска гипертонической болезни,
выбрав правильное утверждение.
А. Малоподвижный образ жизни - гиподинамия.
Б. Избыточное потребление алкоголя.
В. Пограничная артериальная гипертензия.
Г. Чрезмерная физическая нагрузка.
Д. Психоэмоциональное перенапряжение.
27. Выберите правильные утверждения и укажите, патология каких желёз внутренней секреции
может сопровождаться развитием вторичной (симптоматической) гипертензии (3).
А. Мозгового слоя надпочечников.
Б. Коркового слоя надпочечников.
В. Околощитовидных желёз.
Г. Щитовидной железы.
28. Выберите правильные утверждения и укажите, патология каких желёз внутренней секреции
может привести к развитию вторичной (симптоматической) гипертензии (3).
А. Половых желёз.
Б. Задней доли гипофиза.
В. Передней доли гипофиза.
Г. Вилочковой железы.
29. Выберите правильные утверждения и укажите, нарушения каких органов и систем
сопровождаются развитием симптоматических гипертензий.
А. Центральной нервной системы.
Б. Эндокринной системы.
В. Почек.
Г. Костно-мышечного аппарата.
Д. Сердечно-сосудистой системы.
Е. Пищеварительной системы.
30. Выберите патогенетические периоды в развитии гипертонической болезни (2).
А. Продромальный период.
Б. Скрытый период.
В. Период становления.
Г. Период разгара.

18
Д. Период стабилизации.
31. Выберите, какие изменения наблюдаются в сосудистых барорефлексогенных зонах по мере
становления эссенциальной гипертензии.
А. Перенастройка барорецепторов.
Б. Уменьшение растяжимости стенок артериальных рефлексогенных зон.
В. Снижение чувствительности барорецепторов.
Г. Повышение чувствительности барорецепторов.
Д. Извращение реактивности барорецепторов на действие адекватных стимулов.
32. Выберите патогенетические механизмы гипертензии в стадии становления гипертонической
болезни (5).
А. Перенастройка барорецепторов рефлексогенных зон.
Б. Активация мозгового слоя надпочечников.
В. Повышение тонуса симпатикуса.
Г. Снижение базального сосудистого тонуса.
Д. повышение концентрации калия в миоцитах сосудистой стенки и синаптических
терминалях.
Е. Повышение возбудимости β-адренорецепторов.
Ж. Повышение тонуса α-адренорецепторов.
З. Активация ренин-ангиотензиновой системы.
33. Выберите правильные утверждения. Укажите группы симптоматических гипертензий.
А. Центрогенные.
Б. Рефлексогенные.
В. Почечные.
Г. Печёночные.
Д. Гемодинамические.
Е. Эндокринные.
Ж. Гемические.
34. Выберите правильные утверждения и укажите классификацию артериальных гипертензий
по клиническому течению (2).
А. Острые.
Б. Хронические.
В. Рецидивирующие.
Г. Вялотекущие.
Д. Гиперэргические.
Е. Подострые.
35. Выберите правильные утверждения и укажите виды гипертензий по происхождению.
А. Эссенциальная.
Б. Спорадическая.
В. Эндемическая.
Г. Симптоматическая.
Д. Эпидемическая.
36. Выберите правильные утверждения. Укажите виды гипертензий в зависимости от уровня
ренина в плазме.
А. Гипоренинная.
Б. Гиперренинная.
В. Норморенинная.
Г. Аренинная.
37. Выберите правильные утверждения и укажите причины развития почечной гипертензии.
А. Сужение почечных артерий.
Б. Расширение почечных артерий.

19
В. Нефриты.
Г. Удаление обеих почек.
Д. Некроз почек.
38. Выберите и укажите ведущие механизмы патогенеза вазоренальной (I) и ренопривной (II)
почечной гипертензии, сгруппировав по соответствию цифры и буквы.1А, 2Б
А. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Б. Нарушение (уменьшение) синтеза гипотензивных, депрессорных веществ.
В. Перенастройка барорефлексогенных зон.
Г. Избыточный синтез гормонов аденогипофиза.
39. Выберите правильное утверждение и укажите, при какой форме почечной гипертензии
патогенетическое значение имеет ренин.
А. Реноваскулярная.
Б. Ренопривная.
40. Выберите правильные утверждения и укажите гемодинамические сдвиги, регистрируемые в
стадию стабилизации гипертонической болезни (3).
А. Падение систолического выброса.
Б. Увеличение общего периферического сопротивления.
В. Увеличение систолического выброса.
Г. Уменьшение общего периферического сопротивления.
Д. Увеличение сопротивления почечных сосудов.
Е. Уменьшение сопротивления почечных сосудов.
41. Выберите правильные утверждения и укажите патогенетические механизмы дизрегуляции в
системе «баростата», которые становятся основополагающими в стадию стабилизации
гипертонической болезни.
А. Нарастание антидиуретической активности крови (рост АДГ).
Б. Снижение активности гуморальных депрессорных механизмов ниже нормы
(простагландины, калликреин-кининовая система).
В. Повышение активности гуморальных прессорных механизмов (симпатоадреналовая,
ренин-ангиотензиновая системы).
Г. Снижение активности гуморальных прессорных механизмов до нормы
(симпатоадреналовая, ренин-ангиотензиновая системы).
Д. Структурная перестройка сосудистой стенки (гипертрофия и гиперплазия tunica
media).
Е. Разрушение барорецептивных зон аорты, снижающее депрессорную активность
буферных нервов.
42. Выберите правильные утверждения и укажите теории патогенеза гипертонической болезни:
А. Нейрогенная теория Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова.
Б. Гипотеза полиорганной мембранной патологии Ю.В. Постнова.
В. Гипотеза нарушения натрийуретической и водовыделительной функции почек А.
Гайтона.
Г. Физико-химическая теория Х. Шаде.
43. Выберите правильные утверждения. Укажите виды центрогенных гипертензий.
А. Невротическая.
Б. Цереброгенная.
В. Корковая.
Г. Мозжечковая.
Д. Контузионно-коммоционная.
Е. Ишемическая.
Ж. Гиперемическая.

20
44. Выберите правильные утверждения и укажите заболевания и патологические состояния,
сопровождающиеся развитием гемодинамической вторичной гипертензии.
А. Коарктация аорты.
Б. Атеросклероз аорты.
В. Болезнь Вакеза (истинная полицитемия).
Г. Пернициозная анемия Адиссона-Бирмера.
Д. Недостаточность аортальных клапанов.
Е. Стеноз почечных артерий.
45. Выберите правильные утверждения и укажите патологические изменения в организме при
избыточной массе тела, обуславливающие патогенетическую связь между ожирением и
развитием гипертонической болезни:
А. Избыточное потребление поваренной соли с пищей.
Б. Диспропорция между увеличенным объёмом крови и ёмкостью сосудов.
В. Симпатикотония.
Г. Гиперинсулинемия, приводящая к уменьшению натрийуреза.
Д. Гипоинсулинемия, гипергликемия.
46. Выберите правильные утверждения и укажите патологические изменения в организме
«сольчувствительных» людей при длительном, систематическом потреблении поваренной соли,
вызывающие развитие гипертензии.
А. Увеличение объёма циркулирующей крови, приводящее к несоответствию с
имеющимся объёмом сосудистого русла.
Б. Повышение чувствительности артериол к прессорным агентам.
В. Увеличение количества внеклеточного натрия, нарушение мембранного
транспорта кальция в гладкомышечных клетках артериол.
Г. Угнетение калликреин-кининовой системы и активация ренин-ангиотензин-
альдостероновой и симпатоадреналовой систем.
Д. Снижение содержания натрийуретических простагландинов Е2.
Е. Усиленная экскреция натрия и воды.
47. Выберите правильные утверждения и укажите пищевые продукты с высоким содержанием
хлорида натрия, которые необходимо ограничивать больным с артериальной гипертензией (4).
А. Блюда из риса.
Б. Мясные консервы и колбасные изделия.
В. Сыры.
Г. Творог.
Д. Чёрный хлеб.
Е. Овощи.
Ж. Фрукты.
З. Мясо.
48. Выберите правильное утверждение и укажите вид физических нагрузок, рекомендуемых для
лечения и уменьшения риска развития артериальной гипертензии.
А. Статические.
Б. Динамические.
49. Выберите правильные утверждения и укажите возможные патогенетические механизмы
развития артериальной гипертензии при повышенном употреблении алкоголя.
А. Психоэмоциональное перенапряжение (стресс).
Б. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
В. Увеличение объёма циркулирующей крови.
Г. Снижение чувствительности барорефлексогенных механизмов под действием
этанола.

21
Д. Усиленное поступление кальция внутрь клеток при остром употреблении
алкоголя и повышение тонуса гладкомышечных волокон артериол.
Е. Сужение почечных артерий.
50. Сгруппировав по соответствию буквы и цифры, укажите показатели артериального
давления, свидетельствующие о пограничной артериальной гипертензии (I), гипертензии (II),
гипотензии (III):1Г, 2Д, 3А
А. 90/60 мм рт.ст.
Б. 125/70 мм рт.ст.
В. 140/80 мм рт.ст.
Г. 150/90 мм рт.ст.
Д. 165/95 мм рт.ст.
51. Выберите правильные утверждения и укажите виды острой сосудистой недостаточности (3).
А. Кома.
Б. Шок.
В. Обморок.
Г. Инсульт.
Д. Коллапс.
52. Выберите правильные утверждения и укажите структуры ЦНС, расстройство которых ведет
к нарушению регуляции артериального давления (5).
А. Мозжечок.
Б. Кора больших полушарий.
В. Лимбическая система.
Г. Стрио-паллидарная система.
Д. Ретикулярная формация.
Е. Спинной мозг.
Ж. Гипоталамус.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Б 11. А,Б,В 21. А,В,Д


1 3 3
2. Г 12. Б 22. А,Б,В
1 1 3
3. А,Б 13. А,Б,Г,Д 23. I-А,Б,Г,Д.II-
2 4 В 5
4. А3.Б1.В4.Г2 14. А,Б,Г,Д 24. А,В,Г,Д
4 4 4
5. А2.Б4.В3.Г1 15. А,Б,В,Д 25. А,Б,Д
4 4 3
6. А2,3.Б4.В1,5 16. З 26. А,Б,В,Д
5 5 4
7. А2,5.Б3,4.В1 17. А,Б,В,Г 27. А,Б,Г
5 4 3
8. А,Б,В,Г 18. А,В 28. А,Б,В
4 2 3
9. Б,В 19. А,В,Г,Д 29. А,Б,В,Д
2 4 4
10. А,В,Г,Д 20. А,Б 30. В,Д
4 2 2

22
31. А,Б,В,Д 38. I-A,II-Б 45. А,Б,В,Г
4 2 4
32. А,Б,В,Ж,З 39. А 46. А,Б,В,Г,Д
5 1 5
33. А,Б,В,Д,Е 40. А,Б,Д 47. Б,В,Г,Д
5 3 4
34. А,Б 41. А,Б,Г,Д,Е 48. Б
2 5 1
35. А,Г 42. А,Б,В 49. А,Б,В,Г,Д
2 3 5
36. А,Б,В 43. А,Б,В,Д,Е 50. IГ,IIД,IIIА
3 5 3
37. А,В,Г,Д 44. А,Б,В,Д 51. Б,В,Д 3
4 4 52. Б,В,Д,Ж 3

I. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ
Артериальная гипотензия – это стойкое снижение АД до значений ниже 100/60 мм рт.ст.
Лучшее представление и характеристику гипотензии дает значение среднего АД, которое
определяется по формуле:
1/3 СД + 2/3 ДД,
где СД – систолическое, ДД – диастолическое давление. В норме оно равно 80 мм рт.ст., а при
гипотензии <80, чаще 75 мм рт.ст. и менее. Гипотонические состояния подразделяются на
физиологическую и патологическую артериальную гипотензию. По клиническому течению
патологическая артериальная гипотензия бывает острой и хронической. К острым гипотензиям
относят: 1. Шок; 2. Коллапс; 3. Обморок.
К хроническим гипотензиям относят самостоятельное заболевание – гипотоническую
болезнь, или нейроциркуляторную дистонию по гипотензивному типу (НЦД), и
симптоматические, вторичные гипотензии. Физиологическая гипотензия представлена
следующими вариантами: (1) как индивидуальный вариант нормы; (2) гипотензия повышенной
тренированности (например, у спортсменов); (3) адаптивная гипотензия (например, гипотензия
жителей высокогорья)
Из всех гипотензивных состояний самым тяжелым является шок, в частности
травматический, который наиболее часто возникает у пострадавших в мирное время при
дорожно-транспортных происшествиях. Несмотря на максимальное приближение медицинской
помощи к месту дорожно-транспортного происшествия, летальность пострадавших остается
высокой и на протяжении многих лет не опускается ниже 25-35%. Около 75% пострадавших,
поступивших в стационар с диагнозом шока, погибают в первые 12 часов, а 33% гибнут на пути
в лечебное учреждение при отсутствии у них повреждений, не совместимых с жизнью. До
недавнего времени ежегодно погибало до 250 тыс. пострадавших только в результате дорожно-
транспортных происшествий, число которых за последние 10 лет возросло на 22%. В настоящее
время летальность среди пострадавших достигла 32%; шок констатирован в 21% случаев, а
инвалидизация – в 40%.
Дать определение шока весьма сложно. Специалисты считают, что шок легче
распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение – никакой набор слов не в
состоянии определить шок. Патофизиология дает следующее определение: шок – это типовой
патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов

23
внешней и внутренней среды, который проявляется острыми расстройствами (1)
кровообращения – гипотензией, (2) функций жизненно важных органов (ЦНС, эндокринной
системы и т.д.), 3) микроциркуляции, (4) обмена веществ, включая нарушения
внутриклеточного метаболизма. Отсюда кардинальными, неотъемлемыми компонентами шока
являются (1) боль (чрезмерная ноцицептивная афферентация), (2) кровопотеря, (3) токсемия, (4)
гипоперфузия клеток и тканей.
Этиология. В качестве причин можно выделить более 100 патологических факторов,
действие которых на организм может вызвать шок. Чаще всего наблюдаются следующие его
виды: (1) травматический, (2) геморрагический, (3) кардиогенный, (4) шок на действие
температурных факторов (холод, тепло), (5) анафилактический, (6)
постгемотрансфузионный, (7) септический, или токсико-инфекционный.
Всего же существует более 40 разновидностей шока. В качестве факторов,
инициирующих развитие шока, могут выступать (1) боль, механическая и другие виды травм,
раздавливание тканей, электротравмы; (2) кровопотеря и плазмопотеря, их интенсивность, и
продолжительность; (3) токсемия; (4) действие различных биологических веществ, химических
и физических факторов; (5) гипоксия; (6) наркоз; (7) переливание несовместимой по группе
крови; (8) длительное снижение кровотока в отдельном органе или участке ткани.
Однако не менее важное значение в развитии шока имеют вторая составляющая
этиологии – условия и состояние организма, в частности индивидуальная его чувствительность
к действию шокогенного фактора. Хорошо известно, что в целом ряде случаев шок развивается
даже при небольшой травме и слабой потере крови.

Схема (1) основных механизмов и проявлений шоковых состояний

Массивные повреждения

Избыточная афферентация
Токсемия

ЭРЕКТИЛЬНАЯ СТАДИЯ Центральная ТОРПИДНАЯ СТАДИЯ


нервная система

Возбуждение Торможение

Симпатоадреналовая и
гипофизарно-надпочеч-
никовая системы

Активация нейроэн- Ослабление нейроэн-


докринных влияний докринных влияний

Повышение двигательной Снижение двигательной


активности активности

Гипервентиляция легких Гиповентиляция легких

Тахикардия, относительная Брадикардия, гипотензия,

24
гипертензия, централиза- депонирование крови, на-
ция кровообращения, пере- рушения микроциркуляции.
распределение крови Шоковые легкие, почки

Стимуляция эритропоэза, Угнетение эритропоэза, сгу-


Эритроцитоз щение крови, ДВС-синдром

Снижение экскреторной и Прекращение экскретор-


выделительной функции по- ной и выделительной
чек функции почек

Ослабление тканевого ды- Ослабление тканевого ды-


хания в почках, печени и хания и усиление гликоли-
других органах за в сердце, мозге и др.

Ослабление тканевого ды- Ослабление тканевого ды-


хания в почках, печени и хания и усиление гликоли-
других органах за в сердце, мозге и др.

Ацидоз или алкалоз Ацидоз

Из факторов, способствующих развитию шока, необходимо отметить (1) страх; (2)


нервное и психическое возбуждение (перенапряжение); (3) охлаждение; (4) усталость; (5)
голодание; (6) радиационное облучение; (7) наличие сопутствующих болезней.
Патогенез. Одной из первых целостных теорий патогенеза шока считается нейрогенная
теория, которая была предложена Н.И. Пироговым и в разных вариантах господствовала в
прошлом веке. В последствии появились гемодинамическая и другие теории (всего около 50).
Сегодня эти теории представляют научный интерес лишь как определенный исторический этап
развития учения о шоке. Современные представления о шоке убеждают нас в том, что его
патогенез является сложным многокомпонентным процессом, определяется различными
факторами, ни один из которых не может быть признан в качестве абсолютно решающего,
имеющего первостепенное значение для развития этого типового патологического процесса.
Поэтому в настоящее время при обсуждении проблемы шока преобладает комплексный подход,
позволяющий исследовать его патогенез во всем многобразии и взаимосвязи всех сторон
функционирования организма.
Патогенез этого типового патологического процесса рассмотрим на примере
травматического шока (схема 1). Травматический шок – это вызванное травмой тяжелое,
угрожающее жизни состояние пострадавшего, основой которого является острая
недостаточность кровообращения и крайнее напряжение механизмов адаптации. Описательную
картину травматического шока дал Н.И. Пирогов: «С оторванной рукой или ногой лежит такой
окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не
принимает ни в чем участие и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа,
взгляд неподвижен и обращен в даль; пульс как нитка едва заметен под пальцем и с частыми
перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает или только про себя чуть
слышным шепотом. Дыхание также едва приметно». Н.И. Пирогов описал 2 фазы
травматического шока и назвал их (1) эректильной и (2) торпидной. Заключительную (3) фазу
шока называют терминальной.
Эректильная фаза. Согласно нейрогенной теории, шок возникает при действии на
организм чрезвычайно сильных, так называемых экстремальных факторов внешней или

25
внутренней среды. Адаптивная реакция ЦНС и эндокринной системы к действию таких
экстремальных факторов может оказаться недостаточной, что ведет к поломке гомеостаза.
Таким образом, пусковым механизмом всех последующих изменений в организме при
формировании шока является нарушение функции ЦНС и эндокринной системы.
С позиций нервизма и рефлекторной теории действие повреждающих шокогенных
факторов приводит к усилению импульсации, а правильнее чрезмерной импульсации во всех
звеньях рефлекторной дуги – рецепторном, афферентном, центральном, эфферентном и
эффекторном звеньях. Чрезмерная импульсация может быть обусловлена активацией либо
болевой (например, травма и последующее возбуждение ноцицептивных и антиноцицептивных
механизмов), либо другими видами чувствительности (например, за счет раздражения
интерорецепторов в результате той же травмы, нарушения кровообращения, гипоксии,
расстройства метаболизма и т.д.).
Усиленная импульсация, особенно болевая, расценивается ЦНС как сигнал
чрезвычайной опасности, в результате чего на разных этажах мозга возникают очаги
возбуждения. Наивысшее свое выражение эти очаги возбуждения находят в коре больших
полушарий и ретикулярной формации. Внешне такая реакция проявляется речедвигательным
возбуждением, так характерным для эректильной фазы шока. Активируются, однако, и
жизненно важные центры: дыхательный, сердечный, сосудодвигательный. Поэтому в
эректильную фазу шока наблюдается гиперпноэ, относительно нормальные цифры
артериального давления, несмотря на возможное вследствие травмы кровотечение. Наряду с
очагами возбуждения в коре головного мозга и подкорковых образованиях, включая
ретикулярную формацию, формируются очаги торможения (Схема 1).
Возбуждение нервных центров, особенно гипоталамических, лимбических и
ретикулярной формации, приводит к активации симпатоадреналовой и гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой систем. В результате наблюдается резкое, порой многократное
увеличение в крови содержания адреналина и норадреналина, вазопрессина, АКТГ,
кортикостероидов – кортизола и других гормонов (инсулин, тироксин), а также продуцентов
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Результатом указанных изменений, а также возбуждения α -адренорецепторов является
вазоконстрикция периферической части сосудистого русла. Это приводит к перераспределению
сосудистого тонуса и повышению периферического сопротивления. Одновременно
активируются β -адренорецепторы, что усиливает сокращения сердца и повышает частоту
пульса, а это, в свою очередь, ведет к увеличению МОС. Вазоконстрикция
микроциркуляторного русла является причиной централизации кровообращения, состояния,
когда кровь, минуя капилляры, поступает в венозный отдел по артериовенозным анастомозам.
Централизация кровообращения улучшает кровоснабжение жизненно важных органов –
сердца, мозга, легких, надпочечников, гипофиза. Активизация метаболических процессов в
различных тканях, вызванная возбуждением нервной и эндокринной систем, требует
поступления к клеткам, в первую очередь, к нейронам значительно большего количества
кислорода, и даже возросшее мозговое кровообращение не всегда способно его удовлетворить.
Таким образом, эректильная фаза шока обусловлена возбуждением коры и подкорки,
активацией симпатоадреналовой и эндокринной, а также ренин-ангиотензин-альдостероновой
систем, результатом чего является психомоторное возбуждение, симпатомиметические
эффекты, увеличение содержания в крови прессорных веществ и гормонов и, как результат,
стабилизация артериального давления.
Сознание пострадавшего сохранено и считается, что чем дольше длится эректильная
фаза, тем выраженнее сменяющая ее торпидная фаза шока. Относительно более
продолжительная эректильная фаза бывает при травматических видах шока – ожоговом,
кардиогенном, травматическом – более 10-60 мин. Меньшая продолжительность характерна для
анафилактического и токсико-инфекционного шока, где эректильную фазу установить трудно.

26
Следующая закономерная фаза шока получила наименование торпидной. Она более
продолжительна – от нескольких часов до нескольких суток. Торпидная фаза шока
характеризуется развитием в ЦНС, в первую очередь коре больших полушарий,
парабиотического торможения, в котором выделяют уравнительную, парадоксальную, ультра-
парадоксальную фазы и фазу полного торможения с распространением его на нижележащие
отделы ствола и спинного мозга. В эту фазу на первый план выступают следующие нарушения:
1) нарушения регуляции системного АД и микроциркуляции;
2) гиповолемия;
3) дальнейшая централизация кровообращения;
4) образование продуктов нарушенного обмена веществ;
5) гипоксия и ацидоз;
6) накопление биологически активных веществ: гистамина, ацетилхолина, серотонина,
кининов, простагландинов, олигопептидов.
Именно БАВ принадлежит ведущее значение в формировании многих видов шока.
Именно БАВ, действуя на стенки сосудов и повышая их проницаемость, уменьшают объем
циркулирующей крови, что ведет к гиповолемии.
Этому же способствует патологическое депонирование крови в сосудах
микроциркуляторного русла. Его механизм заключается в том, что под влиянием биогенных
аминов происходит повышение тонуса пре- и посткапиллярных сфинктеров, проницаемости
эндотелия капилляров, увеличение венозного давления. В этих условиях открываются низко
резистивные артериовенозные шунты и происходит сброс крови через них.
Схема 2
Схема основных механизмов нарушения метаболизма клеток

Нарушение
клеточного
метаболизма

Гипоперфу- Нарушение Снижение сродства Нарушение


Нарушение
зия тканей потребления использования
гемоглобина к использования
кислорода кислороду глюкозы глюкозы

Переход на анаэробный Повышение выработки Гипергликемия


тип дыхания лактата

Снижение Метаболический Повышение выработки Выброс катехоламинов


выработки АТФ ацидоз пирувата АКТГ и кортикостероидов

Нарушение работы Усиление Активация


натрий-калиевого насоса Липолиэз глюконеогенеза гликогенолиза

Гиперосмолярная Повышенное содержание Рост


внутриклеточная Внутриклеточный в плазме жирных кислот энергетических
гипергидратация отек и триглицеридов резервов

Снижение объема
циркулирующей крови

27
Активация механизмов Реакция Выход Гиперальбу- Гиперамино-
свертывания крови воспаления лизосомальных минемия ацидемия
ферментов

Увеличение содержания
в плазме аланина

Повышенная продукция
мочевины и аммиака

Расстройства микроциркуляции выражаются агрегацией форменных элементов, сладж-


синдромом, формированием тромбов и образованием эмболов. Все сказанное ухудшает
реологические свойства крови, усугубляет гипоксию и ацидоз. Нарушение микроциркуляции
осложняется развитием ДВС-синдрома – синдрома диссеминированного свертывания крови с
последующей гипокоагуляцией и развитием вторичных кровотечений, что, в свою очередь,
ведет к уменьшению объема циркулирующей крови. Возможно развитие стаза в капиллярах,
венулах и венах с сохранением кровотока в крупных сосудах. Кроме того, в патогенезе
шокового синдрома важную роль играет экстравазация жидкости, возникающая в результате
изменения коллоидно-осмотического и гидростатического давления. Таким образом, снижение
системного артериального давления в торпидной фазе шока может быть обусловлено одним из
4 патологических состояний или их комбинацией:
1) расстройством нервных механизмов регуляции системного АД;
2) нарушением эндокринных и гуморальных механизмов регуляции системного АД;
3) нарушением макро- и микрогемодинамики;
4) расстройством метаболизма.
Нарушения нервных механизмов регуляции системного АД связывают с расстройствами
функции коры больших полушарий, лимбики, гипоталамуса, ретикулярной формации и
спинного мозга, реализация которых осуществляется через вегетативную нервную систему и ее
эффекторное звено – адрено- и холинреактивные структуры. Нарушения в эндокринной
регуляции обусловлены изменениями в гормональном статусе: истощением запасов
катехоламинов (адреналина и норадреналина) и других прессорных гормонов (АКТГ,
кортикостероидов вследствие гипокортицизма, инсулина и т.д.).
Расстройства гемодинамики обусловлены, в первую очередь, кровопотерей, а также
скоростью истечения крови. Относительно быстрая потеря 60% объема циркулирующей крови
считается для человека абсолютно смертельной, кровопотеря 50% объема циркулирующей
крови приводит к срыву механизмов компенсации, а 25% – практически полностью
компенсируется организмом.
Важнейшими факторами нарушения гемодинамики могут считаться развитие сердечной
недостаточности либо сосудистые нарушения, либо их комбинация. Острая сердечная
недостаточность развивается вследствие нарушений коронарного кровотока, последующих
гипоксии, гиперкапнии, ацидоза, асистолии, ведущих к падению МОС и АД. Сосудистые
нарушения связаны с патологическим депонированием крови в венозном русле, падением
венозного возврата, стазом в микроциркуляторном русле, снижением чувствительности α -
адренорецепторов сосудистой стенки к катехоламинам и другим вазоконстрикторам,
нарушениями реологических свойств крови.

28
Метаболические расстройства возникают в результате нарушений кровотока и развития
гипоксии и приводят к формированию метаболического ацидоза вследствие изменения всех
видов обмена (энергетического, углеводного, жирового, белкового, электролитного, кислотно-
щелочного баланса).
Существенный вклад в нарушение метаболизма вносят медиаторные системы
(биологически активные вещества): гистамин, серотонин, кинины, простагландины,
лизосомальные ферменты, комплемент, интерлейкины. При длительных и выраженных
расстройствах микроциркуляции страдают так называемые "шоковые" органы – легкие, почки,
печень, сердце, мозг, форменные элементы крови – эритроциты и тромбоциты.
Преимущественное поражение того или иного шокового органа определяет дальнейшую
картину шока. Так, поражение легких ведет к дыхательной недостаточности (нарушения
вентиляции, диффузии, перфузии), почек – почечной недостаточности (анурии, олигурии,
снижение экскреции креатинина, продуктов азотистого обмена, нарушению концентрационной
функции почек и т. п.). Поражение печени сопровождается расстройством метаболической,
дезинтоксикационной, гомеостатической и других функций этого важного органа.
Схема 3
Схема основных механизмов синдрома
мультисистемной полиорганной недостаточности

Повреждающие факторы, эндотоксины

Повреждение эндотелия нейроэндокринный ответ выход медиаторов


воспаления

Активация комплемента, коагуляции и кинин-калликреиновой системы

Вазодилятация. Повышение
проницаемости капилляров. Массированный системный Интенсификация
Избирательная вазоконстрикция Массивный системный
иммуновоспалительный метаболизма
Микроваскулярный тромбоз ответ (гиперметаболизм)

Нарушение системного и
органного кровотока
Расстройство окисли-
тельного метаболизма Повышенная
вследствие нарушения потребность тканей в
доставки кислорода кислороде и субстратах
Гипоперфузия
тканей

Усиленное потребение
Снижение сокра- кислорода клеткой Истощение энерге-
тительной функ- тических запасов
ции миокарда клетки

Тканевая гипоксия

Ацидоз. Нарушение
клеточных функций

29
Угнетение функций
миокарда Нарушение
метаболизма

Дисфункция
отдельных
органов

Синдром
мультисистемной
полиорганной
недостаточности

В патогенезе развития шока существеннейшее значение приобретают так называемые


«порочные круги», когда первоначальные нарушения деятельности одних органов и систем
могут потенцироваться расстройствами других. Так, функциональные изменения в ЦНС
сопровождаются выраженными дыхательными и гемодинамическими сдвигами, которые, в
свою очередь, отягощают гипоксические состояния жизненно важных органов, усугубляя
нарушения нервных процессов в самой центральной нервной системе.
Заключительный этап нарушений функций организма при любом виде шока, в том числе
и травматическом, обусловлен расстройствами клеточного метаболизма (Схемы 2 и 3). Они
связаны с ограничением поступления в клетку адекватного количества кислорода или
невозможностью использовать его клеткой. Вследствие дефицита кислорода тканевое дыхание
сменяется гликолизом, энергетическая ценность которого не может полностью обеспечить
клетку потребным количеством АТФ. Кроме того, гликолиз способствует развитию
лактоацидоза и метаболического ацидоза.
Большое значение в развитии метаболических расстройств имеет повреждение
цитоплазматических и внутриклеточных мембран, вызванное усилением свободнорадикальных
процессов и перекисного окисления липидных компонентов биомембран. Без АТФ
цитоплазматическая мембрана теряет способность поддерживать важнейшие градиенты, в
первую очередь, электрохимический градиент по натрию и калию (расстройство функции
натрий-калиевого насоса). Цитоплазма наводняется ионами натрия, хлора, водой, теряя калий.
Это ведет к повышению возбудимости нервных и мышечных клеток, в частности
кардиомиоцитов, что сопровождается дальнейшими глубокими, порой необратимыми
изменениями со стороны сердечной мышцы (и ЦНС).
Изменения электрофизиологических характеристик миокарда сопровождается
нарушениями автоматии и сократительной функции сердца, что ведет к дальнейшим снижению
МОС и ограничению перфузии тканей. Снижение сократительной функции миокарда
обусловлено также повышением содержания в крови особого фактора, угнетающего
сократительную способность миокарда при шоке.
Поступившая вследствие нарушения проницаемости цитоплазматической мембраны из
межклеточных пространств вода, с одной стороны, вызывает внутриклеточный отек, с другой –
уменьшает общий объем циркулирующий в организме жидкости. Внутриклеточная дисгидрия
разрушает лизосомы клеток, и лизосомальные ферменты попадают в общий кровоток и
околоклеточные пространства, где оказывают свое литическое действие на соседние клетки.
Появление в крови фракций лизосомальных ферментов запускает процессы
внутрисосудистого свертывания крови, активирует комплемент и калликреин-кининовую
систему, а нарастающий ацидоз продолжает усугублять функции ферментных систем клеток.

30
Нарушения использования глюкозы. Они могут возникать вследствие ограниченного
поступления глюкозы в клетку или в результате расстройства ее утилизации. Неадекватное
снабжение клетки глюкозой может быть связано с гиповолемией, ишемией и другими
патологическими нарушениями системного, периферического и микроциркуляторного русла.
Если шок сопровождается септическими процессами, то метаболизм глюкозы осложняется
лихорадкой, бактериемией, наличием вазоактивных токсинов, эндотоксинов и других БАВ.
Кроме того, целый ряд компенсаторных механизмов, активируемых шоком, снижает
потребление глюкозы клетками. Среди них называют кортикостероиды, соматотропный
гормон, катехоламины, повышенную резистентность к инсулину, тахикардию, усиление
сократимости миокарда, повышенный МОС. Для выживания в этих условиях в клетке
усиливаются процессы гликогенолиза, глюконеогенеза, липолиза, что в конечном итоге ведет к
истощению запасов углеводов и жиров и развитию клеточной недостаточности.
Существенный вклад в развитие клеточной недостаточности вносит расстройство
метаболизма белков, которое выражается в распаде протеинов первоначально до аминокислот
(асептический аутоканнибализм), затем до мочевины, мочевой кислоты, аммиака, которые
наводняют кровь, токсически действуя на клетку.
При длительных и выраженных расстройствах микроциркуляции в первую очередь
страдают так называемые «шоковые органы» – легкие, сердце, почки, печень, мозг, форменные
элементы крови – эритроциты и тромбоциты. Как указывалось, преимущественное поражение
того или иного шокового органа и определяет дальнейшую картину шока.
Небезынтересно отметить, что, по Кулагину выделяют три фазы шока: (1) нервную; (2)
сосудистую; (3) метаболическую.
Терминальная стадия шока характеризуется полным истощением механизмов
компенсации, выраженными метаболическими, циркуляторными сдвигами, прогрессирующими
нарушениями функций органов и систем, дистрофическими и некротическими изменениями в
паренхиматозных органах, например печени («шоковая печень»). Расстройства
кровообращения на терминальной стадии шока не корригируются.
Таким образом, основным патогенетическим звеном поздних стадий шока является
циркуляторная гипоксия, обусловленная гипоперфузией тканей и нарушением
микроциркуляции, приводящая к развитию разветвленных цепей метаболических изменений
как патологического, так и защитно-приспособительного характера.
Наконец, следует остановиться и на классификации шока по степени его тяжести, в
основу которого положены показатели величины систолического АД, степень кровопотери и
тяжесть состояния:
I степень (АД до 100 мм рт.ст., кровопотеря до 1 л);
II степень (АД до 80 мм рт.ст., кровопотеря - 1-1,5 л);
III степень (АД 60 мм рт.ст., кровопотеря 1,5-2 л);
IV степень – терминальные состояния (АД не определяется): преагония, агония,
клиническая смерть. Критическим уровнем АД при шоке следует считать величину в 70 мм
рт.ст.
Другой формой острой гипотензии является коллапс. Коллапс – это остро
развивающаяся форма сосудистой недостаточности, которая характеризуется первичным
падением сосудистого тонуса, а также острым уменьшением объема циркулирующей крови. В
результате этого снижается приток венозной крови к сердцу, уменьшается ударный и далее
минутный объем сердца, падает артериальное и венозное давление, нарушается перфузия
тканей и, соответственно, обмен веществ, формируется гипоксия и ацидоз, в первую очередь
головного мозга с угнетением жизненно-важных центров и органов.
Этиология. В интересах клиники выделяют в зависимости от этиологических факторов
следующие формы коллапса: чаще всего коллапс развивается при интоксикациях и острых
инфекционных заболеваниях, который получил наименование (1) токсический коллапс (острые

31
отравления цианидами, нитратами, окисью углерода и т.п.); (2) коллапс вследствие действия
физических факторов (электрический ток, ионизирующая радиация, действие высоких
температур и т.п.); (3) коллапс при эндогенных интоксикациях и инфекционных болезнях
(перитонит, аллергия и т.п.); (4) гипоксический коллапс (в условиях пониженного парциального
давления кислорода, особенно в сочетании с гипобарией и гипокапнией); (5) ортостатический
коллапс – переход из горизонтального положения в вертикальное; (6) коллапс при кессонной
болезни; (7) геморрагический коллапс; (8) коллапс вследствие заболеваний сердца.
Патогенез. Развитие коллапса следует связать с двумя основными механизмами.
Первый заключается в падении тонуса артериол, венул и вен в результате воздействия тех
факторов, которые вызвали коллапс (физические, инфекционно-токсические, аллергические и
прочие) непосредственно на (1) сосудодвигательный центр; (2) сосудистую стенку; (3)
рецепторы сосудистых рефлексогенных зон (синокаротидная, аортальная и другие). Это ведет к
снижению периферического сопротивления, и при недостаточности компенсаторных
механизмов, регулирующих периферическое сопротивление, наступает парез сосудов, что ведет
к патологическому увеличению емкости сосудистого русла, уменьшению объема
циркулирующей крови с депонированием ее в определенных сосудистых регионах,
ограничению венозного притока крови к сердцу и быстро развивающемуся падению АД.
Второй механизм развития коллапса связан с быстрым уменьшением массы
циркулирующей крови (например, при кровотечении, потере плазмы и других биологических
жидкостей). Возникающий в ответ на это рефлекторный спазм мелких сосудов, а также
учащение сокращений сердца под влиянием усиленного выброса катехоламинов могут
оказаться недостаточными для сохранения нормального уровня АД.
Уменьшение объема циркулирующей крови снижает венозный возврат ее к сердцу по
венам большого круга кровообращения и соответственно сердечный выброс, нарушает систему
микроциркуляции. Это ведет к скоплению крови в капиллярах и падению АД. Развиваются
гипоксия циркуляторного типа, ацидоз и другие метаболические нарушения. Гипоксия и ацидоз
приводят к повышению проницаемости сосудистой стенки. Потеря тонуса прекапиллярных
сфинктеров и ослабление их чувствительности к вазопрессорным веществам развиваются на
фоне сохранения тонуса посткапиллярных сфинктеров, которые более устойчивы к ацидозу.
При повышении проницаемости стенок капилляров наблюдается переход воды и
электролитов из крови в межклеточные пространства. Нарушаются реологические свойства
крови, развивается гиперкоагуляция и патологическая агрегация эритроцитов и тромбоцитов,
создаются благоприятные условия для формирования микротромбов.
Таким образом, видно, что коллапс имеет много общего с шоком, и американские
медики не дифференцируют шок и коллапс. Однако у нас придерживаются нескольких иных
принципиальных позиций, отличающих шок от коллапса:
1. Коллапс сопровождается потерей сознания, а шок нет;
2. В развитии коллапса нет смены последовательных фаз нарушений сосудистого тонуса,
в то время как шок является фазовым процессом (эректильная, торпидная, терминальная фазы);
3. При формировании коллапса тонус сосудов изменяется первично, а во время шока –
вторично.
Следующей формой острой сосудистой недостаточности является обморок. Обморок –
это самая легкая форма сосудистой недостаточности. Обморок, или синкопальное состояние
(syncope) – это внезапно развивающееся патологическое состояние, которое характеризуется
временной потерей сознания вследствие анемизации головного мозга и вегето-сосудистыми
расстройствами.
Этиология и патогенез. Причинами обморока могут быть различные факторы,
вызывающие преходящий спазм сосудов головного мозга, в результате чего развивается
глубокая гипоксия или возникает ограничение утилизации кислорода, что также расценивается
как гипоксия. В большинстве случаев обморок имеет рефлекторный нейрогенный генез.

32
Обморок могут вызвать: (1) отрицательные эмоции (испуг, неприятное зрелище, конфликтная
ситуация и т.п.); (2) боль; (3) применение лекарственных препаратов (например,
ганглиоблокаторов); (4) раздражение некоторых рецепторных зон (например, синокаротидной,
области блуждающего нерва – вазовагальный обморок и т.д.); (5) нарушения адаптационных
механизмов; (6) чрезмерные физические нагрузки; (7) перемена положения тела; (8)
многочисленные заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, гипогликемические
состояния, нарушение кислородтранспортной функции организма.
Клинически обморок проявляется тремя стадиями:
1. Предобморочное состояние;
2. Нарушение сознания;
3. Восстановительный период.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Выберите правильное утверждение и укажите в надлежащей последовательности стадии


шока по Кулагину (3):
А. Сосудистая. Б. Метаболическая. В. Нервная.
1. А, Б, В.
2. Б, А, В.
3. В, А, Б.
4. В, Б, А.
2. Выберите правильные утверждения и укажите в надлежащей последовательности
классические стадии шока (2):
А – торпидная. Б – эректильная. В – уравнительная.
1. А, Б.
2. Б, А.
3. Б, В.
4. Б, В.
5. В, А.
6. В, Б.
3. Выберите правильные утверждения. Укажите виды шока по этиологии и патогенезу (4):
А. Травматический.
Б. Опухолевый.
В. Геморрагический.
Г. Септический.
Д. Анафилактический.
Е. Печеночный.
4. Выберите правильные утверждения. В эректильную стадию шока увеличивается выделение
следующих гормонов (5):
А. Адренокортикотропный гормон (АКТГ).
Б. Адреналин.
В. Тироксин.
Г. Вазопрессин.
Д. Глюкокортикоиды.
Е. Паратгормон.
5. Выберите, что характерно для эректильной стадии шока, сгруппировав по соответствию
буквы и цифры: все 1
А. Артериальное давление (АД).

33
Б. Тонус артериол.
В. Снабжение головного мозга кислородом.
Г. Содержание глюкозы.
1. Повышено.
2. Понижено.
3. Не изменено.
6. Выберите, что характерно для торпидной стадии шока, сгруппировав по соответствию буквы
и цифры: все 2
А. Артериальное давление (АД).
Б. Тонус артериол.
В. Снабжение головного мозга кислородом.
1. Повышено.
2. Понижено.
3. Не изменено.
7. Выберите правильные утверждения. Укажите кардинальные неотъемлемые компоненты
травматического шока (4):
А. Боль.
Б. Кровопотеря.
В. Уремия.
Г. Токсемия.
Д. Парапротеинемия.
Е. Недостаточная перфузия тканей.
Ж. Гиперемия тканей.
8. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, которые могут инициировать
развитие шока (4):
А. Боль.
Б. Гипоксия.
В. Наркоз.
Г. Гипербилирубинемия.
Д. Токсемия.
Е. Гиперемия.
9. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, способствующие развитию шока (4):
А. Голодание.
Б. Избыточная масса тела.
В. Наследственность.
Г. Охлаждение.
Д. Радиационное облучение.
Е. Страх.
10. Выберите, какие процессы доминируют в ЦНС в эректильную (А) и торпидную (Б) фазах
шока, сгруппировав по соответствию буквы и цифры:А1, Б2
1. Возбуждение.
2. Торможение.
3. То и другое.
11. Выберите правильные утверждения. При шоке основные нарушения развиваются со
стороны (4):
А. ЦНС.
Б. Эндокринной системы.
В. Пищеварительной системы.
Г. Микроциркуляции.
Д. Метаболизма клеток.

34
Е. Созревания клеток.
Ж. Деления клеток.
12. Выберите правильные утверждения. Укажите, в каких структурах ЦНС возникают очаги
возбуждения во время эректильной фазы шока (4):
А. Кора больших полушарий.
Б. Мозжечок.
В. Лимбическая система.
Г. Гипоталамус.
Д. Красные ядра среднего мозга.
Е. Ретикулярная формация.
Ж. Центры блуждающего нерва.
13. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления нарушения
микроциркуляции в торпидную фазу шока (3):
А. Образование тромбов и эмболов.
Б. Разжижение крови.
В. Краевое стояние лейкоцитов.
Г. Агрегация форменных элементов крови.
Д. Развитие ДВС-синдрома.
Е. Выход лейкоцитов через эндотелиальные щели.
14. Выберите правильные утверждения. Укажите метаболиты, вызывающие состояние ацидоза
в торпидную фазу шока:
А. Молочная кислота.
Б. Ацетоновые тела.
В. Продукты распада белков.
Г. Электролиты.
15. Выберите правильные утверждения. Укажите, накопление каких биологически активных
веществ (БАВ) играет важную роль в нарушении метаболизма при шоке (4):
А. Гистамин.
Б. Лейкотриены.
В. Простагландины.
Г. Интерлейкины.
Д. Интерферон.
Е. Пирогены.
Ж. Комплемент.
16. Укажите, как классифицируют шок по степени снижения артериального давления (АД),
сгруппировав буквы и цифры:А3, Б5, В7
А. 1 степень.
Б. 2 степень.
В. 3 степень.
1. АД 110-120 мм рт.ст.
2. АД 100-110 мм рт.ст.
3. АД 90-100 мм рт.ст.
4. АД 85-90 мм рт.ст.
5. АД 70-90 мм рт.ст.
6. АД менее 80 мм рт.ст.
7. АД менее 70 мм рт.ст.
17. Выберите, что характерно для коллапса (А), что – для шока (Б), сгруппировав правильно
буквы и цифры:А13, Б24
1. Потеря сознания.
2. Сознание сохранено.

35
3. Тонус сосудов нарушен первично.
4. Тонус сосудов нарушен вторично.
18. Выберите правильные утверждения (2) и укажите механизмы, вызывающие снижение
артериального давления в торпидную фазу шока:
А. Нарушение нервных механизмов регуляции.
Б. Снижение онкотического давления крови.
В. Нарушение гуморально-гормональных механизмов регуляции.
Г. Нарушение лимфооттока.
Д. Выход крови из депо.
19. Выберите правильные утверждения и укажите, какие гемодинамические механизмы
вызывают повышение артериального давления в эректильную фазу шока (2):
А. Увеличение минутного объема сердца.
Б. Уменьшение периферического сосудистого сопротивления.
В. Увеличение периферического сосудистого сопротивления.
Г. Снижение скорости кровотока.
20. Выберите правильные утверждения. Укажите патогенетические факторы, вызывающие
развитие острой сердечной недостаточности в торпидную фазу шока (4):
А. Токсический миокардит.
Б. Нарушение коронарного кровотока.
В. Гипоксия.
Г. Гипокапния, алкалоз.
Д. Гиперкапния, ацидоз.
Е. Асистолия.
Ж. Пароксизмальная тахикардия.
21. Выберите правильные утверждения. Укажите механизм развития сосудистых нарушений в
торпидную фазу шока (4):
А. Депонирование крови в венозном русле.
Б. Увеличение центрального венозного давления.
В. Падение венозного возврата.
Г. Стаз.
Д. Увеличение скорости кровотока.
Е. Повышение чувствительности α -адренорецепторов к вазоконстрикторам.
Ж. Снижение чувствительности α -адренорецепторов к вазоконстрикторам.
22. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, обусловливающие нарушения
клеточного метаболизма при шоке (2):
А. Ограничение поступления кислорода в клетку.
Б. Образование метгемоглобина.
В. Образование карбоксигемоглобина.
Г. Нарушение утилизации кислорода клеткой.
Д. Нарушение диссоциации оксигемоглобина.
23. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления нарушений
клеточного метаболизма в торпидную фазу шока (4):
А. Активация тканевого дыхания и накопление макроэргов.
Б. Ослабление тканевого дыхания и уменьшение АТФ.
В. Активация гликолиза.
Г. Ловушка глюкозы.
Д. Лактоацидоз.
Е. Метаболический ацидоз.
Ж. Метаболический алкалоз.

36
24. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления нарушений
цитоплазматических мембран клеток (кардиомиоцитов) в торпидную фазу шока (4):
А. Разрушение сульфгидрильных связей.
Б. Образование эндогенных перекисей и радиотоксинов.
В. Расстройство функций натрий-калиевого насоса.
Г. Гипергидратация клеток.
Д. Дегидратация клеток.
Е. Потеря клеткой калия.
Ж. Поступление натрия и хлора в клетку.
25. Выберите характерные нарушения водно-электролитного баланса (дисгидрии) по секторам в
торпидную фазу шока (3):
А. Клеточный отек.
Б. Клеточная дегидратация.
В. Увеличение объема циркулирующей жидкости.
Г. Уменьшение объема циркулирующей жидкости.
Д. Гипернатриемия.
Е. Гипонатриемия.
26. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, приводящие к ограничению
поступления глюкозы в клетку в торпидную фазу шока (2):
А. Нарушение всасывания глюкозы в кишечнике.
Б. Гиповолемия.
В. Гиперволемия.
Г. Гиперемия тканей.
Д. Ишемия тканей.
Е. Гиперинсулинизм.
27. Выберите правильные утверждения. Укажите, компенсаторно-избыточная продукция каких
гормонов приводит к ограничению потребления глюкозы клеткой в торпидную фазу шока (3):
А. Кортикостероидов.
Б. Антидиуретический гормон (АДГ).
В. Соматотропный гормон (СТГ).
Г. Паратгормона.
Д. Катехоламинов.
28. Выберите правильные утверждения. Укажите, какие компенсаторные метаболические
изменения наблюдаются в шоковой клетке в условиях ограниченного потребления ею глюкозы
в торпидную фазу шока (3):
А. Усиление гликогенолиза.
Б. Усиление переаминирования.
В. Усиление глюконеогенеза.
Г. Усиление липолиза.
Д. Усиленное образование холестерина.
29. Выберите характерные проявления нарушения метаболизма белков в клетке в торпидную
фазу шока (3):
А. Усиление синтеза белков.
Б. Уменьшение синтеза белков.
В. Повышение распада белков до аминокислот.
Г. Ловушка азота.
Д. Увеличение мочевины, мочевой кислоты, аммиака.
Е. Уменьшение мочевины, мочевой кислоты, аммиака.
30. Выберите правильные утверждения. Укажите «шоковые» органы (5):
А. Легкие.

37
Б. Почки.
В. Печень.
Г. Сердце.
Д. Эритроциты, тромбоциты.
Е. Лейкоциты.
Ж. Вилочковая железа.
31. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления для развития
«шоковой» почки (2):
А. Анурия, полиурия.
Б. Нефротический синдром.
В. Мочекислый диатез.
Г. Снижение экскреции азотистых шлаков.
Д. Увеличение экскреции калия.
32. Выберите правильные утверждения и укажите факторы, обеспечивающие эндотоксемию
при шоке (5):
А. Креатинин.
Б. Биологически активные вещества.
В. Лизосомальные ферменты.
Г. Токсины микроорганизмов.
Д. Денатурированные белки и продукты их распада.
Е. Билирубин.
33. Выберите правильные утверждения. Укажите патогенетические факторы, обусловливающие
развитие гиповолемии при шоке (5):
А. Кровопотеря.
Б. Патологическое депонирование крови.
В. Усиленное потоотделение.
Г. Гиперкоагуляция.
Д. ДВС-синдром.
Е. Скопление крови в венозных коллекторах.
Ж. Экстравазация жидкости вследствие повышения проницаемости сосудов.
34. Сгруппируйте по соответствию цифры и буквы и укажите характерные для эректильной (А)
и торпидной (Б) фаз шока нарушения кровообращения: А14, Б25
1. Централизация кровотока.
2. Депонирование крови в венозных коллекторах головы и туловища.
3. Патологическое депонирование крови.
4. Повышение периферического сопротивления сосудов.
5. Снижение периферического сосудистого сопротивления.
35. Выберите правильные утверждения и укажите характерные для торпидной стадии шока
гемодинамические нарушения (4):
А. Повышение артериального давления.
Б. Снижение артериального давления.
В. Гиповолемия.
Г. Гиперволемия.
Д. Повышение центрального венозного давления.
Е. Уменьшение венозного возврата крови к сердцу.
Ж. Ухудшение перфузии тканей.
З. Артериальная гиперемия тканей.
36. Выберите правильные утверждения. Укажите наиболее значимые факторы,
способствующие развитию интерстициального отека при шоке (3):

38
А. Повышение проницаемости капилляров под действием биологически активных
веществ (БАВ).
Б. Генерализованный спазм мелких лимфатических сосудов.
В. Повышение реабсорбции натрия в почках под действием избытка альдостерона.
Г. Повышение давления на венозном конце капилляра.
Д. Гипоксия, ацидоз.
37. Выберите правильные утверждения. Укажите биологически активные вещества, выброс
которых приводит к нарушению микроциркуляции и развитию гиповолемии при шоке (4):
А. Ацетилхолин.
Б. Адреналин.
В. Гистамин.
Г. Серотонин.
Д. Олигопептиды.
38. Выберите правильное утверждение и укажите, какой из ниже перечисленных факторов
имеет ведущее значение в развитии гипоксии при шоке (1):
А. Расстройство внешнего дыхания.
Б. Уменьшение кислородной емкости крови.
В. Блокада тканевых дыхательных ферментов.
Г. Ограничение доставки кислорода тканям, обусловленное расстройством микро-
циркуляции.
39. Выберите правильное утверждение и укажите, как изменяется температура тела в
торпидной стадии травматического шока (1):
А. Развивается гипертермия.
Б. Развивается гипотермия.
В. Развивается лихорадка.
40. Выберите правильные утверждения и укажите субклеточные структуры, которые в первую
очередь изменяются при шоковых повреждениях клетки (3):
А. Ядро.
Б. Лизосомы.
В. Ядрышко.
Г. Митохондрин.
Д. Клеточная мембрана.
Е. Рибосомы.
41. Выберите правильное утверждение и укажите, как изменяется метаболизм белков в
торпидной стадии шока:
А. Преобладают анаболические процессы.
Б. Преобладают катаболические процессы.
42. Сгруппировав цифры и буквы, укажите продолжительность эректильной (А) и торпидной
(Б) стадий травматического шока:1А, Б3
1. Несколько минут.
2. 1-2 часа.
3. От нескольких часов до нескольких суток.
43. Выберите правильное утверждение. При увеличении продолжительности эректильной
стадии шока тяжесть нарушений в торпидную стадию:
А. Нарастает.
Б. Снижается.
В. Не изменяется.
44. Выберите правильные утверждения и укажите виды шока, при которых наблюдается
наименьшая продолжительность эректильной стадии (2):
А. Ожоговый.

39
Б. Анафилактический.
В. Травматический.
Г. Кардиогенный.
Д. Токсико-инфекционный.
45. Выберите правильные утверждения. Укажите механизмы, которые могут вызывать
снижение артериального давления (АД) в торпидную стадию шока:
А. Расстройство нервных механизмов регуляции АД.
Б. Нарушение эндокринных и гуморальных механизмов регуляции АД.
В. Нарушение макро- и микрогемодинамики.
Г. Расстройство метаболизма.
46. Выберите правильные утверждения. Укажите основные принципы патогенетической
терапии на примере травматического шока (5):
А. Ограничение афферентной импульсации из зоны травмы.
Б. Коррекция гемодинамики.
В. Коррекция кислотно-основного состояния.
Г. Борьба с ДВС-синдромом.
Д. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Е. Пиротерапия.
47. Выберите правильные утверждения и укажите изменения дыхания, характерные для
эректильной стадии шока (2):
А. Брадипноэ.
Б. Тахипноэ.
В. Гипервентиляция.
Г. Гиповентиляция.
Д. Периодическое дыхание.
48. Выберите правильное утверждение и укажите фазу шока, на которой развивается
периодическое дыхание (1):
А. Эректильная.
Б. Торпидная.
49. Выберите правильные утверждения и укажите, в каких органах и тканях происходит
расширение сосудов в эректильную стадию шока (4):
А. Мозг.
Б. Кожа.
В. Скелетные мышцы.
Г. Сердце.
Д. Печень.
Е. Почки.
50. Выберите правильные утверждения и укажите, в каких органах и тканях происходит
депонирование крови в торпидную стадию шока (3):
А. Мозг.
Б. Скелетные мышцы.
В. Подкожная клетчатка.
Г. Печень.
Д. Сердце.
Е. Селезенка.
Ж. Почки.
51. Выберите правильные утверждения и укажите классификацию шока по его тяжести на
основании шокового индекса Алговера (отношения частоты пульса к уровню систолического
давления, норма 0,5-0,6), сгруппировав цифры и буквы:1Б, 2В, 3Г
I. Первая степень.

40
II. Вторая степень.
III. Третья степень.
А. Шоковый индекс 0,5-0,6.
Б. Шоковый индекс 0,8-0,7.
В. Шоковый индекс 0,9-1,2.
Г. Шоковый индекс выше 1,3.
52. Выберите, что характерно для шока (А), что – для коллапса (Б), сгруппировав по
соответствия буквы и цифры:А23, Б14
1. Тонус сосудов нарушен первично.
2. Тонус сосудов нарушен вторично.
3. Течение стадийное.
4. Нет стадийности.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. 3 3 19. А,В 2 37. А,В,Г,Д 4


2. 2 2 20. Б,В,Д,Е 4 38. Г 1
3. А,В,Г,Д 4 21. А,В,Г,Ж 4 39. Б 1
4. А,Б,В,Г,Д 5 22. А,Г 2 40. Б,Г,Д 3
5. А1,Б1,В1,Г1 4 23. Б,В,Д,Е 4 41. Б 1
6. А-2,Б-2,В-2 2 24. В,Г,Е,Ж 4 42. А-1.Б-3 2
7. А,Б,Г,Е 4 25. А,Г,Е 3 43. А 1
8. А,Б,В,Д 4 26. Б,Д 2 44. Б,Д 2
9. А,Г,Д,Е 4 27. Б,В,Г 3 45. А,Б,В,Г 4
10. А-1,Б-2 2 28. А,В,Г 3 46. А,Б,В,Г,Д 5
11. А,Б,Г,Д 4 29. Б,В,Д 3 47. Б,В 2
12. А,В,Г,Е 4 30. А,Б,В,Г,Д 5 48. Б 1
13. А,Г,Д 3 31. А,Г,Д 3 49. А,Г,Д,Е 4
14. А,Б,В,Г 4 32. А,Б,В,Г,Д 5 50. Б,В,Ж 3
15. А,В,Г,Ж 4 33. А,Б,Г,Д,Ж 5 51. IБ,IIВ,IIIГ 3
16. А3,Б5,В7 3 34. А1,4.Б3,5 4 52. А2,3,Б1,4 4
17. А1,3,Б2,4 4 35. Б,В,Е,Ж 4
18. А,В 2 36. А,Г,Д 3

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание


эластических и мышечно-эластических артерий, характеризующееся пролиферативно-
синтетическим ответом гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки,
моноцитов-макрофагов и тромбоцитов на патологические липопротеиды с
формированием в интиме фиброзно-липидных бляшек – атером. Дальнейшая эволюция
атером сопровождается реактивными изменениями медии, приводящими к типичным
осложнениям – изъязвлениям, кальцинозу, тромбозу и эмболиям, аневризмам и кровотечениям.
Атеромы преобразуются в источник вазоконстрикторных БАВ. Характер реакций пораженного
сосуда на вазомоторные стимулы извращается – доминирует тенденция к спазму, затрудняется
вазодилатация, в результате чего развиваются ишемические поражения органов.
Атеросклероз как специфическую разновидность артериосклероза, при котором

41
происходит отложение липидов в сосудистой стенке артерий эластического типа, впервые
выделил Ф. Маршан (1904). Само наименование процесса происходит от греческих слов
«кашица» и «твёрдый». Артериосклероз – более широкое понятие, известное с 1833 г. и
включающее все процессы, при которых происходят фиброз и сужение артериальных сосудов
любого калибра. Помимо атеросклероза, в эту категорию включают артериосклероз
Мёнкеберга и артериолосклероз (гиалиновую и гиперпластическую разновидности). В отличие
от атеросклероза, эти процессы первично охватывают медию, наблюдаются в средних и малых
артериях мышечного типа (артериосклероз Мёнкеберга) или даже в артериолах
(артериолосклероз), а также не связаны с накоплением липопротеидов.
Таким образом, отличия атеросклероза от других видов артериосклероза существенны,
хотя эти процессы в средних артериях могут комбинироваться у одного и того же пациента.
Ясно, что атеросклероз имеет наибольшее эпидемиологическое значение и представляется
уникальным среди данных процессов, т.к. он этиологически прямо связан с нарушением
липидного обмена.
Эпидемиология и медицинская география атеросклероза. Атеросклероз – одна из
главнейших медицинских проблем ХХ столетия, поскольку в Европе и Северной Америке само
заболевание, его прямые последствия и осложнения служат ведущей причиной смертности
населения. На протяжении последних 70 лет в развитых странах отмечалось прогрессирующее
учащение и отягощение проявлений атеросклероза и их «омоложение». Так, в США с 1930 по
1970 годы смертность от атеросклероза коронарных артерий возросла в 40 раз. В 70-80 годы
наивысший показатель заболеваемости атеросклерозом наблюдалась у населения стран
Западной Европы – Англии и соседних с ней Шотландии, Уэльса, Ирландии, Исландии, Дании,
Финляндии, Швеции, а также Австралии и Новой Зеландии, Северной Америки, ряде
государств Азии, включая Россию (особенно, северо-западную). Везде смертность от ИБС
регистрировалась между 200 и 300 на 100000 населения. С 1968 года в Северной Америке
наметилась стойкая, удерживающаяся в последние 30 лет тенденция к понижению смертности
от атеросклероза, которая для США в 1990 году упала с 242 до 102 на 100000 населения. В
России, Великобритании, Скандинавии и многих других стран и поныне эпидемиологическая
картина остается практически столь же тревожной – более половины людей умирает именно в
результате ИБС. Весьма низкая пораженность атеросклерозом наблюдается в странах Африки,
Азии (кроме Японии, где она на уровне Южной Европы). В то же время, инсульт, особенно,
ишемический, в Японии как раз встречается в 4-5 раз чаще, чем в Финляндии и США.
Прямыми последствиями атеросклероза являются:
1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС).
2. Ишемическая болезнь мозга (инсульт, ишемическая энцефалопатия).
3. Ишемическое заболевание конечностей (гангрена нижних конечностей,
перемежающаяся хромота и тромбоз подвздошных артерий).
4. Ишемическая болезнь кишечника, обусловливающая атонические состояния и
другие расстройства функций желудочно-кишечного тракта у пожилых пациентов.
5. Атеросклероз почечных артерий (первично сморщенная почка, хроническая
почечная недостаточность).
Итак, атеросклероз чаще всего встречается у белого городского населения Северной и
Средней Европы и Северной Америки. Он поражает и негроидов, но сравнительно редок среди
монголоидов. В происхождении межпопуляционных различий по частоте атеросклероза и его
осложнений роль климата минимальна. Эскимосы живут севернее, чем датчане и шведы, но
имеют очень низкую частоту ИБС. Значительно больше пораженность этой болезнью зависит,
по-видимому, от особенностей питания и образа жизни населения, социально-экономических
факторов. Показана прямая корреляция между уровнем потребления холестерина, насыщенных
жиров и сахара и частотой атеросклероза. Зарегистрировано обратное соотношение между
количеством в диете непредельных жиров (особенно, содержащих ненасыщенные жирные

42
кислоты), пищевых волокон, антиоксидантов и смертностью от ИБС. Однако, и эти
закономерности не абсолютны – восточно-африканское племя масаев использует диету с
рекордно высоким содержанием холестерина (до 1,5 г/сутки), а атеросклероз у этих скотоводов
и охотников саванны даже в глубокой старости находится лишь на начальных стадиях, причем
ИБС у них практически не встречается. Роль образа жизни доказывается тем, что у мигрантов –
выходцев из регионов с низкой распространенностью атеросклероза, например, японцев и
арабов, при переселении в США поражение атеросклерозом увеличивается и приближается к
характерной для аборигенов.
Не столь существенна роль социальных факторов. В СССР и США в конце 70-х годов
влияние уровня образования на частоту инфаркта миокарда у мужчин, жителей мегаполисов,
было противоположным. В цитадели империализма интеллигенция оказалась несколько менее
подверженной инфарктам, чем неквалифицированные рабочие. Но в стране победившего
пролетариата тенденция была обратной.
Очевидно, огромное значение имеет разная распространенность патологических аллелей
генов апопротеинов и неодинаковая частота наследственных гиперлипопротеинемий у
населения разных регионов. Так, ген липопротеида(а) наиболее распространен именно в высоко
пораженных атеросклерозом скандинавских популяциях. Семейная наследственная
гиперхолестеринемия очень часто встречается среди англосаксов и кельтских народов (до 2%
носителей дефектного гена), но практически отсутствует среди монголов, что коррелирует с
распространенностью ИБС, являющейся главной причиной смертности представителей
англосаксонских этносов, но казуистически редкой среди потомков Чингисхана.
Особую доказательность имеют исследования частоты атеросклероза у представителей
разных этнических общин, проживающих на одной территории. Красноречивым примером
может служить заболеваемость инфарктом миокарда в городе-государстве Сингапур. Несмотря
на идентичность климатогеографических и экологических факторов, сингапурские индусы
поражаются инфарктом в 10 раз чаще местных китайцев и в 8 раз чаще местных малайцев.
Можно заключить, что атеросклероз – мультифакториальное заболевание, при котором играет
роль действие комплекса факторов, связанных с питанием, образом жизни, экологическими
условиями и, в первую очередь, генетическими особенностями организма. Как отмечал Ю.А.
Лопухин, «Ничто – ни диета, ни строжайший контроль за факторами риска, ни лекарственные
средства, ни бег трусцой, ни специальные комплексы физических упражнений – не в состоянии
изменить широкое распространение атеросклероза, роста инфарктов сердца и мозговых
инсультов – главных могильщиков наиболее деятельной и продуктивной части современного
населения».
Этиология атеросклероза. Модели и факторы риска. Вскоре после идентификации
атеросклероза Ф. Маршаном удалось идентифицировать липиды, которые были ответственны
за развитие атероматозных бляшек. Ими оказались липопротеиды, содержание главным
образом холестерин и его эфиры.
Напомним, что синтез холестерина осуществляется в печеночных клетках из ацетата.
Кроме того, часть холестерина поступает в организм из пищи. У человека ежесуточно
синтезируется около 800 мг холестерина и около 400 мг всасывается из кишечника. У здоровых
людей натощак содержание холестерина и триглицеридов в крови – довольно постоянные
величины (данные Таблицы 6).
В крови холестерин циркулирует в виде макромолекулярных компонентов –
липопротеидов, имеющих различную плотность. Самое большое количество холестерина
содержат липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), значительно меньше – липопротеиды
промежуточной плотности (ЛППП), еще меньше – липопротеиды высокой плотности (ЛПВП2 и
ЛПВП3), менее всего – липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) и хиломикроны
(данные Таблицы 4).
Синтезируемый печенью холестерин поступает в кровь в составе ЛПОНП, где под

43
влиянием липопротеинлипазы расщепляется до ЛППП. ЛППП захватываются печеночными
клетками и периферическими тканями, включая макрофаги. Поступление ЛППП и ЛПНП в
печеночную клетку – рецептор-опосредованный процесс. Количество рецепторов в печеночной
клетке в значительной мере генетически детерминировано, и при их недостатке возникает один
из вариантов наследственной гиперхолестеринемии. В печени из ЛПНП образуются ЛПВП.
Значительная часть ЛПНП и ЛППП метаболизируется до желчных кислот.

Таблица 4
Содержание холестерина и триглицеридов в крови

Показатели Норма Пограничный Повышенный


уровень уровень
Холестерин <200 мг% 200-239 мг% ≥240 мг%
<5,2 ммоль/л 5,2-6,2 ммоль/л >6,2 ммоль/л
Триглицериды <200 мг% 200-400 мг% >400 мг%
<2,26 ммоль/л 2,26-4,52 ммоль/л >4,52 ммоль/л

Из всех ЛП наиболее атерогенными являются ЛПНП. В то же время ЛПВП обладают


антиатерогенным действием, поскольку при поступлении в клетку (макрофаг) они способны
захватывать холестерин и выводить его из клетки. Среди двух фракций ЛПВП наиболее
активным антиатерогенным действием обладает фракция ЛПВП3, частицы которой по размеру
меньше таковых фракции ЛПВП2 (Таблица 5).
Вскоре была создана экспериментальная модель атеросклероза, которую удалось
воспроизвести у кроликов путём продолжительного скармливания им холестерина. Авторами
этой модели стали С.С. Халатов и Н.Н. Аничков, выдвинувшие в 1912 году
инфильтрационную теорию атерогенеза. Согласно оригинальной трактовке
инфильтрационный механизм состоит в том, что плазменные липиды, содержащие холестерин,
просачиваются по направлению от эндотелия к адвентиции. В норме они используются для
энергетических целей или удаляются через лимфатическую систему. При избытке поступления
липидов и, особенно, холестерина, механизмы удаления не поспевают за накоплением, и
формируется липидоз – первая стадия атеросклероза. «Без холестерина не может быть
атеросклероза», – писал Н.Н. Аничков, подчеркивая решающую роль данного фактора риска
как наиглавнейшего.
Таблица 5
Липидный состав липопротеидов плазмы

Тип Тригли- Холестерин Фосфолипиды Процент


цериды липопротеидов холестерина эфиров

ЛПОНП 56 17 19 57
ЛППП 32 41 27 66
ЛПНП 7 59 28 70
ЛПВП2 6 43 42 74
ЛПВП3 7 38 41 81
Хиломикроны 88 3 9 46

На сегодняшний день разных экспериментальных моделей атеросклероза известно, но


крайней мере, восемь. Это, само по себе, свидетельствует о полиэтиологической природе этого
заболевания. Однако, роль дислипопротеинемий и холестерина в происхождении атеросклероза

44
столь велика, что и сейчас в современную эпоху продолжает господствовать все тот же
канонический, правда, уточненный принцип Н.Н. Аничкова: «Без атерогенных липопротеидов
не будет атеросклероза».
Среди других известных экспериментальных моделей атеросклероза назовем
следующие:
1. Модель Стайнера-Кендалла – первая алиментарная холестериновая модель на
плотоядных животных – собаках. В течение долгого времени не удавалось получить
алиментарный холестериновый атеросклероз у плотоядных животных. Причина неудач не была
случайной – плотоядные обладают высоким уровнем дренажных антиатерогенных ЛПВП в
крови. Стайнер и Кендалл решили эту задачу, параллельно вызвав гипотиреоз у собак
метилтиоурацилом.
2. Модель Вигланда-Мальмроса также алиментарная. Однако в диету травоядных
(кроликов) вводился не холестерин, а насыщенные триглицериды. Этой моделью было
доказано, что холестерин в атероматозных отложениях может быть эндогенным, полученным
из экзогенных предшественников. Противопоставления модели Вигланда-Мальмроса модели
Халатова-Аничкова оказались несостоятельными, так как было доказано, что при избыточном
введении в организм любого компонента ядра липопротеидов усиливается синтез всех липидов,
необходимых для формирования их частиц, а, значит, в обеих моделях развиваются
триглицеридемия и гиперхолестеринемия.
3. Существует и стрессорная (нейрогенная) теория атеросклероза. Дело в том, что
теоретические взгляды авторов прототипической и алиментарной модели атеросклероза
Аничкова-Халатова разошлись. Если первый придавал большое значение экзогенной
холестериновой нагрузке и инфильтративному механизму, то второй считал, что атеросклероз
возникает и в результате нейроэндокринных механизмов обмена эндогенного холестерина,
модифицировав инфильтративную теорию в инфильтративно-комбинационную.
Первые доказательства правоты С.С. Халатова были получены Н.Т. Шутовой и П.В.
Горизонтовым (1940), которые продемонстрировали, что различные воздействия на ЦНС
вызывают глубокие нарушения холестеринового обмена, даже без избытка этого стероида в
диете. В.П. Горизонтов и С.С. Халатов выдвинули гипотезу о роли ЦНС как депо, снабжающего
избытком холестерина кровь при нервном напряжении. В годы Великой Отечественной войны
Ф. Благе показал, что у умерших узников нацистского лагеря Дахау, подвергавшихся
тяжелейшим хроническим стрессам, выраженный атеросклероз присутствовал даже, несмотря
на резкое обеднение их тюремной диеты холестерином и насыщенными жирами. Позже,
развивая идеи С.С. Халатова, была создана оригинальная модель воспроизведения
атеросклероза у травоядных и плотоядных животных с помощью хронического стресса (по
терминологии того периода, «нервного напряжения и перенапряжения»), или путём
комбинации нейрогенного фактора и эндокринных нарушений (гипотиреоза, либо кастрации)
без алиментарной липидной нагрузки. Стрессорной по своему содержанию была и модель
атеросклероза, полученная у кроликов путём продолжительной иммобилизации животных.
4. Генетическая модель атеросклероза, по Ватанабэ, была воспроизведена на чистой
линии гомозиготных кроликов с дефектом рецептора апо-В/Е-зависимых липопротеидов,
аналогичным наблюдаемому у пациентов с семейной наследственной гиперхолестеринемией
(ГЛП IIa). У таких животных безо всякой липидной нагрузки уровень холестерина в крови
оказался повышен в 6-13 раз, по сравнению с нормальным. Тяжелый атеросклероз, очень
похожий по морфологии на человеческий, развивался уже на протяжении 2-3 месяцах жизни, а
через 5 месяцев регистрировалась ИБС. Животные гибли от инфаркта миокарда, не доживая до
трехлетнего возраста. Модель Ватанабе явилась ярким подтверждением справедливости
представлений М. Брауна и Дж. Гольдштейна о взаимодействии клеток сосудистой стенки и
атерогенных липопротеидов.
5. Атеросклероз получен у трансгенных мышей, которым пересажен ген аномального

45
апопротеина Е, что еще раз доказывает роль наследственных дислипопротеинемий в генезе
данного заболевания.
Ряд авторов разработал модели атеросклероза, основанные на парентеральном введении
атерогенных липопротеидов. Эти модели важны как свидетельство определенной роли
иммунологических процессов и повреждения липопротеидных частиц в развитии
атеросклероза.
6. Отечественные исследователи показали возможность воспроизведения
атеросклеротических поражений сосудов у кроликов путем иммунизации их липопротеидами.
Оказалось, что атеросклероз возникает и при ежедневном парентеральном введении в течение 6
месяцев липопротеидов (ЛПНП и ЛПОНП) больных кроликов, получавших пищевую
холестериновую нагрузку, здоровым животным.
7. Существует модель атеросклероза X. Баумгартнера, основанная на ускорении
атеросклеротического процесса в сосуде, деэндотелизированном с помощью катетера с
надувным резиновым баллоном. Автор считал основным фактором увеличение инфильтрации
сосуда липопротеидами при снятии эндотелиального барьера. Впоследствии было установлено,
что в ходе таких манипуляций развивается артериит, и освобождаются цитокины, в том числе
тромбоцитарные факторы роста, способствующие пролиферативно-склеротическому ответу
сосудистой стенки, а максимальное накопление липопротеидов идет как раз не пассивным
путем при отсутствующем эндотелии, а в фазу регенерации эндотелиоцитов. Важно отметить,
что развитие атеросклероза по данной модели тормозится при введении животному
антитромбоцитарной сыворотки.
8. Некоторые другие модели атеросклероза, оттеняющие роль тромбогенных факторов и
моноклональных процессов в его развитии представлены в разделе «Патогенез атеросклероза».
Основным результатом моделирования атеросклероза и множества эпидемиологических
исследований было выделение факторов риска этой болезни.
В настоящее время установлена связь атеросклероза с 246 различными факторами риска.
Некоторые из них практически не подлежат профилактической коррекции или отмене,
например, принадлежность к мужскому полу, наличие ряда неизлечимых генетических
заболеваний (некоторых дислипопротеинемий, гомоцистинурии, порфирии). Ничего не
поделаешь и с такой отчетливой тенденцией, как учащение и отягощение атеросклероза с
возрастом. Однако многие важные факторы риска поддаются превентивным воздействиям,
поэтому для врача важно быть информированным об этиологии и ранних признаках
атеросклероза. Главными среди них следует считать (5)
1. Дислипопротеинемии (как наследственные, так и приобретенные),
2. Гипертензия (особенно, у лиц старше 50 лет),
3. Курение (притом, в первую очередь, сигарет),
4. Сахарный диабет, особенно, инсулинзависимый тип,
5. Принадлежность к мужскому полу.
В списке основных мягких факторов риска значатся ожирение (особенно
абдоминального типа), гиподинамия, хронический стресс и соревновательно-стрессорный тип
жизнедеятельности, по Фридману, гиперурикемия, переедание сладкого, гиперинсулинизм,
гипергомоцистеинемия и фолациновый гиповитаминоз, гипервитаминоз D, использование
пероральных противозачаточных средств, мягкая вода, геохимические особенности, связанные
с обеспеченностью организма рядом микроэлементов, тромбофилитические состояния и т.д.
Дислипопротеинемии. Главными среди них являются:
1. Высокое содержание апопротеина (а).
2. Генетические аномалии других апопротеинов, в частности, апопротеина Е при
гиперлипопротеинемии (ГЛП III), апопротеинов, кодируемых 11-ой хромосомой при
гипоальфа-липопротеинемиях.
3. Высокий уровень ЛПНП (при ГЛП IIа и IIb типа), ЛППП (при ГЛП III типа), ЛПОНП

46
(при ГЛП IIb типа, а также, в меньшей степени, ГЛП IV и V типа) и, наконец, остаточных
частиц ХМ (при ГЛП III типа).
4. Понижение уровня ЛПВП.
ГЛП с повышением общего и свободного холестерина гораздо атерогеннее, чем те, при
которых повышается только уровень триглицеридов, хотя и последние не лишены атерогенного
потенциала. Эфиры холестерина неатерогенны. Нельзя недооценивать значение хорошо
доказанного положения, что патологические качественные модификации липопротеидных
частиц – окисление, гликозилирование, ацетилирование, обогащение лизолецитином и
свободным холестерином, присоединение к апопротеинам аутоантител – значительно
усиливают атерогенность ЛП, так как способ их взаимодействия с клетками сосудов при этом
не меняется. Атерогенность дислипопротеинемий усиливается при недостатке полиеновых ω -
ненасыщенных жирных кислот, а также антиоксидантов в ЛП, поскольку липиды таких ЛП
более подвержены окислительным и иным трансформациям.
Многие факторы риска, перечисленные отдельно, частично опосредуют свой
атерогенный потенциал через дислипопротеинемии. Таковы, например, вызывающие ГЛП:
• Сахарный диабет,
• Стресс,
• Ожирение,
• Гиперурикемия,
• Углеводистая диета,
• Противозачаточные средства,
• Гиподинамия,
• Курение.
Все они провоцируют гипо-α -липопротеинемию. Установлена связь между снижением
содержания волокон клетчатки в пище и частотой атеросклероза, что объясняется
способностью пищевых волокон стимулировать развитие эубактериальной флоры кишечника,
снижающей всасывание холестерина и облегчающей его выведение. Все эти факторы обладают,
по-видимому, и собственным атерогенным действием, независимым от дислипопротеинемий.
Гипертензию как фактор риска атеросклероза впервые сформулировал А.Л. Мясников.
Он расценивал атеросклероз и гипертоническую болезнь как «весьма близкие по своему
происхождению заболевания, возможно, даже представляющие собой варианты течения
процесса с общей этиологией». В связи с этим, им подчеркивалась роль общих
патогенетических звеньев этих болезней (хронический стресс), а также их взаимное влияние.
Гипертензия повышает риск развития атеросклероза в связи с усилением инфильтрации
сосудистой стенки ЛП при повышенном давлении. Большое значение имеет и повреждение
эндотелия гемодинамическими факторами, необходимое для начальной активизации
проникновения ЛП в сосудистую стенку и для стимуляции тромбоцитарных факторов
атерогенеза. Гипертензия способствует гипертрофии гладкомышечных клеток сосуда (ГМК) и
выработке в них соединительно-тканных белков, а, возможно, и гиперплазии ГМК одному из
основных событий атерогенеза. С другой стороны, атеросклероз, особенно каротидных и
почечных артерий, нарушает работу стабилизирующих механизмов регуляции артериального
давления и способствует гипертензии.
Вероятность ИБС растет пропорционально повышению АД, причем какого-либо
критического уровня давления нет. При артериальном давлении 160/95 мужчины имеют риск
ИБС в 5 раз больше, чем при давлении 140/90. Весьма существенное значение имеет
повышение диастолического давления. Гипертензия в возрастных группах старше 45 лет более
важна как фактор риска ИБС и инсульта, чем дислипопротеинемия. Доказано, что успешное
лечение гипертензии понижает скорость развития атеросклероза и риск его осложнений. В
связи с взаимоотношениями гипертензии и атеросклероза большой интерес представляют

47
новые данные о существовании однотипного нарушения – патологии водород-натриевого
противопереносчика при ряде атерогенных нарушений – эссенциальной гипертензии,
гиперурикемии, андроидном ожирении, инсулинрезистентности, в структуре так называемого
Х-синдрома. Очевидно, при нарушении транспорта этих катионов меняется характер
взаимодействия клеток сосудистой стенки и ЛП частиц.
Курение как фактор риска атеросклероза опосредует своё пагубное действие
несколькими путями.
1. У курящих меньше вырабатывается антиатерогенных ЛПВП.
2. Курение приводит к повреждению эндотелия компонентами дыма.
3. У курящих обнаружены в повышенных титрах аутоантитела к эндотелию.
4. Табачный дым содержит мутагены, вызывающие соматические мутации ГМК.
5. Курение сопровождается гипоксией, связанной с ней карбоксигемоглобинемией.
6. Сопутствующая курению гипоксия снижает скорость деградации ЛПНП.
Комплекс этих механизмов влияет на ситуацию таким образом, что лица, выкуривающие
больше 10 сигарет в день, имеют утроенный риск атеросклероза. При выкуривании пачки
сигарет в день табачная зависимость увеличивает смертность на 70-100%, а смертность от ИБС
– на 200%. Особенно опасным в отношении ускорения развития ИБС является курение сигарет
для женщин в возрасте старше 35 лет, применяющих пероральные противозачаточные средства.
При курении особенно возрастает скорость развития атеросклероза нижних конечностей,
например, подколенных. Частота облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей
среди некурящих в сотни раз ниже.
Сахарный диабет. Он является важным комплексным фактором риска атеросклероза.
При наличии диабета риск ИБС возрастает в два раза. Вероятность развития ишемических
артериопатий нижних конечностей у пациентов, страдающих сахарным диабетом, почти в 150
раз выше, чем у лиц с нормальным обменом глюкозы. Не более 5% лиц без сахарного диабета и
целых 75% больных сахарным диабетом страдает от ранних проявлений атеросклероза,
начинающегося в возрасте до 40 лет. Полагают, что при длительности явного сахарного диабета
10 лет и более все пациенты имеют выраженный атеросклероз. Атерогенным является любой
тип сахарного диабета, но особенно атеросклеротические поражения характерны для
инсулиннезависимого сахарного диабета II типа (ИНСД II). Не менее половины больных этой
формы болезни умирают от последствий ускоренного атеросклероза, который в диабетологии
известен как диабетическая микроангиопатия. Инфаркт миокарда – самая частая причина
смерти пациентов с ИНСД.
Механизмы ускорения сахарного диабета при атеросклерозе множественны.
1. Инсулин способствует отложению жира в жировой ткани и снижению его утилизации.
Механизмы этого множественные и не сводятся только к сбереганию жира путем усиления
катаболизма экзогенной глюкозы. Поэтому при ИЗСД I из-за дефицита инсулина будет
развиваться исхудание, а при ИНСД вследствие избытка инсулина – ожирение.
2. При ИЗСД и ИНСД резко увеличивается скорость липолиза и содержание
неэстерифицированных жирных кислот в крови. Жиры, освобождаемые липоцитами,
ресинтезируются в гепатоцитах, и поэтому обе формы диабета приводят к стеатозу печени. При
ИЗСД наблюдается ожирение печени, несмотря на общее исхудание. Липиды могут составлять
до трети веса печени больных диабетом. Вследствие этого диабет, особенно ИНСД, часто
сопровождается ГЛП IV типа (с накоплением в крови ЛПОНП). Из-за снижения стимулируемой
инсулином активности липопротеиновой липазы при ИЗСД может быть ГЛП I типа
(персистирование хиломикронов), равно как и сочетание I и IV типов, классифицируемое как
ГЛП V типа. Большое значение имеет обнаруженное при ИЗСД повышение концентрации
особо атерогенного ЛП(а), стимулирующего тромбогенез и коагуляцию.
Но гиперлипопротеинемия лишь частично объясняет ускорение развития атеросклероза
при диабете. Данный недуг служит фактором риска атеросклероза не только в силу ГЛП, но и

48
из-за присущих ему гипергликемии, особенностей гемостаза, повышенного АД. Определенное
значение при ИНСД имеет сам гиперинсулинизм. Атерогенны и некоторые применяемые при
диабете лекарства.
В условиях гипергликемии белки, в том числе ЛП плазмы крови и сосудистой стенки,
легко подвергаются гликированию. ЛПНП, подвергнутые неэнзиматическому гликированию,
по сравнению с нативными ЛПНП гораздо более активно захватываются клетками сосудистой
стенки, особенно макрофагами, через «мусорные» рецепторы без должного адаптивного ответа
на поступающий избыток холестерина.
Отложение холестеринсодержащего материала в сосудистой стенке ускоряется. В то же
время гликирование ЛПВП приводит к укорочению времени их жизни и снижению их
концентрации, соответственно, тормозится дренаж холестерина.
Гликированные молекулы волокнистых белков соединительной ткани сосудистой стенки
захватывают и фиксируют ЛПОНП и ЛПНП более активно, чем у индивидуумов без сахарного
диабета.
По мнению Стайнера, сама глюкоза может иметь и атерогенное действие, независимое
от гликирования компонентов сосудистой стенки: в культуре эндотелиоцитов высокие
концентрации глюкозы ингибируют пролиферацию. Не исключено, что это нарушает
регенерацию микроповреждений эндотелия у больных сахарным диабетом и способствует
инфильтрации артерий липопротеидами и тромбогенезу.
Гиперинсулинемия – важный самостоятельный фактор риска атеросклероза, аддитивной
по отношению к гипергликемии, гиперхолестеринемии, гипертензии, и независимо от них.
Избыток инсулина ведет к ускорению развития атеросклероза даже при отсутствии
гипергликемии и сахарного диабета, например у больных с инсулиномой. Считается, что
избыток инсулина ускоряет пролиферацию клеток сосудистой стенки. Инсулин способствует
задержке натрия и воды в организме, а, значит, и гипертензии, ускоряющей атерогенез. При
гиперинсулинизме увеличивается продукция ЛПОНП и ЛППП, инсулин ускоряет поглощение
ЛПНП человеческими фибробластами в культуре клеток. Инсулин оказывает в культуре клеток
гонад прямой стероидогенный эффект. Имеются данные, что атерогенное действие присуще, в
основном, избытку инсулина при подкожном введении, так как гормон при этом не проходит
через печень.
Важным дополнительным фактором, сопрягающим диабет и атеросклероз, может быть
своеобразие состояния системы гемостаза при сахарном диабете. Отмечается избыточная
склонность к тромбообразованию. Активация тромбоцитов может приводить к появлению в
плазме и стенке сосудов медиаторов пролиферации, усиливающих митогенез ГМК и синтез ими
компонентов базальных мембран – коллагена и гликозаминогликанов. Все это ускоряет
образование атером. Показано, что тромбоциты больных сахарным диабетом, в отличие от
тромбоцитов здоровых лиц, способны выделять факторы, вызывающие усиленную
пролиферацию ГМК сосудов. Сыворотка крови больных сахарным диабетом содержит эти
факторы и усиливает коллагенез в культивируемых ГМК. Уровень ростовых факторов в
сыворотке больных ИЗСД пропорционален степени гипергликемии. Хроническая
гипергликемия может увеличить синтез тромбоксана А2 и подавлять продукцию простациклина
тромбоцитами и сосудистой стенкой. Это способствует тромбофилическому синдрому,
повышенной адгезивности и агрегации тромбоцитов при диабете. В аорте и коронарных
артериях животных и людей, страдающих сахарным диабетом, снижена продукция
антитромбогенного вазодилататора NO (окиси азота) и увеличен синтез эндотелина-1,
оказывающего констрикторный эффект на сосуды и стимулирующего митотическую
активность ГМК при атерогенезе. Поэтому атеросклеротические бляшки у больных не только
ускоренно формируются, но и чаще приводят к более выраженным сосудистым спазмам, в
частности, коронарным приступам. Снижение скорости кровотока и частые резкие перепады
уровня сахара при диабете приводят к мобилизации адреналина, спазмированию сосудистых

49
стенок и гипоксии, вносящей свой вклад в патогенез осложнений атеросклероза. Д. Стаут
указывает на применение сорбита как на дополнительный фактор риска атеросклероза при
ИНСД, поскольку сорбитол усиливает пролиферацию ГМК и их пенистую трансформацию.
Пол. Повсеместно атеросклероз быстрее развивается у мужчин. Принадлежность к
сильному полу считается значительным фактором риска во всех возрастных группах до 65 лет.
Между 35 и 55 годами мужчины в США, например, в 5 раз чаще умирают от ИБС, чем
женщины. Риск несколько выравнивается в группах, соответствующих климактерическому
периоду, а после 65 лет он одинаков, причем частота не инфарктных форм ИБС у женщин
становится даже чуть выше, чем у их сверстников-мужчин. Несмотря на известный вклад,
который вносится в эту «половую асимметрию» атеросклероза несколько большим
распространением курения, гипертензии, соревновательно-стрессирующего образа жизни среди
мужчин, решающее значение имеет различие в концентрациях половых стероидов. Эстрогены
способствуют продукции антиатерогенных ЛПВП, уровень которых у мужчин существенно
ниже. Андрогены увеличивают уровень ЛПНП. Кастрация у мужчин и у самцов подопытных
животных приводит к снижению коэффициента атерогенности плазменных ЛП. Эстрогены
способствуют ускорению окисления холестерина печенью, а андрогены тормозят эти процессы.
Под влиянием эстрогенов количество рецепторов ЛПНП в печени растет.
Не совсем ясно, как увязать с данными об антиатерогенности женских половых
гормонов свидетельства гинекологов о стимулирующем действии эстрогенов на развитие
гладкомышечных опухолей и гиперплазии гладких мышц матки. Известно, что источником
таких миом часто бывают именно сосудистые гладкомышечные клетки, а при атеросклерозе
большое значение также имеет как раз гиперплазия и пенистая трансформация мигрировавших
в интиму гладкомышечных клеток. Возможно, эстрогены и патологические липопротеиды
включают различные и, во многом, альтернативные пути пролиферативного ответа этих клеток-
мишеней.
Тучность повышает риск развития атеросклероза, особенно у молодых людей, в
возрастных группах до 50 лет. Ее действие связывают с ГЛП, гиподинамией, гипертензией и
инсулинорезистентностью, которые сопряжены с ожирением.
Низкая жесткость воды способствует активизации кальций-задерживающих и натрий-
сберегающих механизмов клеток и известна как фактор риска гипертензии, а через нее – и
атеросклероза. В Европе наивысшей частотой ИБС отличаются районы с самой мягкой водой.
Среди них – Финляндия, Карелия и Санкт-Петербург.
Диетические особенности как фактор риска атеросклероза по ходу изложения уже
неоднократно затрагивались в разрозненном виде. Нет необходимости повторяться, поэтому
здесь лишь подытожим, что атеросклерозу способствуют диеты, богатые холестерином,
насыщенными жирами и легкоусвояемыми углеводами, а также бедные полиеновыми
кислотами, пищевыми волокнами, антиоксидантами и некоторыми незаменимыми факторами.
О важности незаменимых полиеновых кислот уже говорилось. В настоящее время
большое внимание привлекает вопрос о гомоцистенемии как эндотелиотоксическом
атерогенном факторе. В связи с этим считается, что нормальная пищевая обеспеченность
метионином, фолацином, кобаламином, витамином В6 – то есть факторами, существенными для
обмена цистеина и цистина, способствует предупреждению атеросклероза. В то же время, есть
данные об атерогенности гипервитаминоза D. Гиполипопротеинемическая активность витамина
РР доказана фармакологически и используется в терапии.
Многие специалисты указывают на ускорение окислительной трансформации ЛП и
атерогенеза при нехватке пищевых антиоксидантов, особенно, жирорастворимых (токоферолы,
ликопен и другие).
Наконец, к темпам атерогенеза, определенно, имеют отношение некоторые
микроэлементы. Приводятся убедительные данные об атерогенности дефицита ванадия.
Известно, что районы с биогеохимической нехваткой селена, входящего в активный центр

50
супероксиддисмутазы (ключевого элемента антиоксидантной системы клеток) характеризуются
высокий пораженностью атеросклерозом и низкой средней продолжительностью жизни. На
первом месте и в отношении низкого содержания селена, и по пораженности атеросклерозом
стоит в частности Восточная Финляндия. Есть сведения о роли избытка свинца и недостатка
хрома в повышении риски развития атеросклероза. Но, в целом, роль микроэлементов в
атерогенезе изучена еще недостаточно.
Патогенез атеросклероза. Еще в XVIII веке А. Галлер обнаружил «жировые отложения
в стенке артерий», которые назвал атеромами. Задолго до выделения атеросклероза как
самостоятельной нозологической формы К. Рокитанский, описав атеросклеротические
поражения интимы аорты, истолковал их как результат их «инкрустации» фибрина и
компонентов тромбов в сосудистую стенку из крови – теория дискразии. Замечательными
догадками венского патолога были идеи о плазменном, а не сосудистом происхождении
«наслоений», которые он обнаружил (и доселе важнейшим звеном атерогенеза считается
именно плазменная инфильтрация сосудистой стенки липопротеидами), а также мысль о связи
между свертыванием крови и генезом этих образований. До известной степени, это было
предвосхищение разработанной позже и вошедшей в современную интегральную концепцию
тромбогенной теории атерогенеза.
Р. Вирхов, напротив, придерживался мнения, что атеросклеротические изменения
вызываются внутренними процессами в самой сосудистой стенке и считал важными для их
возникновения механизмы воспаления. Он даже дал процессу название «деформирующий
узловой артериит». По его теории, происходит нутритивное раздражение клеток интимы, а
затем – дистрофия и жировая дегенерация. Ю. Конгейм, развивая эти взгляды, трактовал
атеросклероз как медленно протекающее хроническое воспаление сосудистой стенки, с
исходом в склероз, жировую дистрофию и кальциноз. В своей последующей эволюции учение
об атеросклерозе унаследовало вполне обоснованную мысль основателя целлюлярной
патологии о решающем вкладе самих клеток сосудистой стенки в происхождение атером, а
также о большой роли воспалительных цитокинов, активированных макрофагов и факторах
роста при атерогенезе. И поныне существует взгляд на атеросклероз как особую форму
хронического продуктивного воспаления, сопровождаемого отложением ЛП или же
индуцированного ЛП.
Таким образом, время показало, что в чем-то были правы оба непримиримых полемиста,
и современные концепции трансформировали элементы и взглядов К. Рокитанского и теории Р.
Вирхова.
Большое значение в становлении теоретических представлений о механизмах
атеросклероза имели представления Р. Тома, придававшего решающую роль в атерогенезе
гладким мышцам сосудов, и А. Йореса, верно определившего интиму как место локализации
начальных поражений и ключевых событий при атеросклерозе. После выделения Ф. Маршаном
атеросклероза как формы артериосклероза, связанной с накоплением липидов, центр
исследований переместился в область установления природы липидных отложений в атеромах.
Как уже отмечалось, при обсуждении экспериментальных моделей атеросклероза доказано, что
основным липидом, участвующим в атерогенезе, является холестерин. С.С. Халатов и Н.Н.
Аничков экспериментально доказали, что пищевой холестерин может играть центральную
патогенетическую роль в развитии атеросклероза. В результате этого появилась
инфильтрационная теория атерогенеза Н.Н. Аничкова. Согласно этой концепции,
атеросклероз развивается в результате превышения поступления пищевого холестерина,
используемого для энергетических целей бессосудистой зоной артерии (интимой и внутренней
третью медии), над его утилизацией, при недостаточности дренажной функции vasa vasorum и
лимфатических сосудов. Это ведет сначала к «липоидозу», а затем к реакции на него.
Морфогенез атеросклероза был детально изучен с позиций данной теории В.Д. Цинзерлингом и
другими авторами, в результате чего сложилось применявшееся много лет классическое

51
деление атеросклеротических поражений на последовательно сменяющие друг друга стадии:
липидные пятна, атеросклеротические бляшки (липидные и фиброзные) и осложненные
поражения, включая атерокальциноз, и изъязвление бляшек. Впоследствии появились
представления, развитые А.Л. Мясниковым, А. М. Вихертом, о существовании еще и ранней,
долипидной стадии, включающей изменения эндотелия и предшествующей липоидозу.
Сложилось деление микроскопической картины атеросклеротических поражений на
долипидные изменения, липосклероз, атероматоз и атерокальциноз.
Уже в ранний период развития инфильтрационной теории ее авторы писали о важности
для атерогенеза не столько самой концентрации холестерина, сколько его соотношений с
лецитином и белками плазмы, предвосхищая открытие роли ЛП в судьбе холестерина. Позже Н.
Н. Аничков и, в первую очередь, С. С. Халатов трансформировали инфильтративную теорию в
инфильтративно-комбинационную, придающую решающее значение в атерогенезе не
пищевому холестерину, а судьбе эндогенного холестерина, которая нарушается в зависимости
от белок-липидных взаимоотношений в крови и от расстройства действия нейроэндокринных
регуляторных механизмов. В дальнейшем, после выделения различных классов ЛП и открытий
Д.С. Фредериксона (данные Таблицы 6), описавшего атерогенные и неатерогенные
гиперлипопротеинемии, стало ясно, что инфильтрация сосудистой стенки холестерином
происходит в составе ЛП, которые и определяют метаболический результат действия
холестерина на клетки сосудистой стенки. Инфильтративно-комбинационную теорию
атерогенеза, применительно к представлениям о ЛП, дополнил и развил Дж. Пейдж. Благодаря
исследованиям М.Д. Хост, которая определила происхождение характерных для
атеросклеротических поражений пенистых клеток, стало ясно, что, ответ гладкомышечных
элементов артерий на ЛП, их миграция, пролиферация, осуществление ими эндоцитоза ЛП и их
синтетическая активность имеют центральное значение для морфогенеза атеросклероза.

Таблица 6
Классификация гиперлипопротеидемий

Тип Холестерин Холестерин Триглицериды Нарушения


плазмы ЛПНП плазмы Липопротеидов

I >N ≤N >N Избыток хиломикронов


IIa ≥N >N N Избыток ЛПНП
IIб >N >N >N Избыток ЛПНП и ЛПОНП
III >N ≤N >N Избыток ремнантов
хиломикронов и ЛПНП
IV ≥N N >N Избыток ЛПОНП
V >N N >N Избыток хиломикронов
и ЛПОНП

В конце 40-х годов Ж.Б. Дьюгид (1946) выступил с точкой зрения, возрождающей
тромбогенную теорию атерогенеза. Он считал эволюцию атером процессом инкрустации и
организации микротромбов и фибриновых масс. Автор опирался на данные об изменениях
эндотелия на ранних стадиях развития атеросклероза, предшествующих липоидозу.
Впоследствии ряд новых открытий подтвердили право тромбогенной теории на актуальность и
показал, что тромботические факторы, по крайней мере, должны расцениваться как
неотъемлемое патогенетическое звено атерогенеза, даже при признании примата
патологических ЛП как пускового фактора всего процесса. Здесь громадное значение имели

52
наблюдения за реципиентами внутрисердечных аутотрансплантатов v. saphenae magnae, в
которых повреждение эндотелия высоким коронарным давлением и последующий атеросклероз
развиваются безо всякой ГЛП. Более того, сторонникам тромбогенной теории удалось показать,
что у карликовых лабораторные свиней, вообще говоря, подверженных атеросклерозу по
модели Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова, процесс тормозится, и успешного моделирования не
получается, если имеется болезнь фон Виллебранда и нарушение функций тромбоцитов.
Развитие экспериментального атеросклероза тормозится также лекарствами, ингибирующими
тромбоцитарные функции. В 70-х годах было установлено, что тромбоциты при
взаимодействии с ЛП больных атеросклерозом могут выделять факторы роста для
гладкомышечных клеток и, таким образом, нашелся мост, связывающий воедино две, до этого
непримиримые, казалось бы, альтернативные теории атерогенеза.
Современный (синтетический) вариант инфильтративно-комбинационной теории
атеросклероза появился из-за необходимости учесть факты, добытые в русле развития
тромбогенной теории, а также сведения о долипидных изменениях в интиме, не отказываясь от
краеугольного положения «безатерогенных ЛП не будет атеросклероза», которое было с новой
силой подтверждено благодаря работам, раскрывших механизмы рецепторно-эндоцитотических
взаимодействий ЛП и клеток сосудистой стенки. Эту концепцию впервые в развернутом виде
сформулировали Р. Росс, А. Гломтсет, А. Готто и Р. Джексон и охарактеризовали ее как теорию
ответа на повреждение.
Предваряя ее подробную характеристику, приводим современную классификацию
атеросклеротических поражений у человека.
Тип I – начальные поражения, характеризуются изменениями в эндотелии и наличием
отдельных пенистых клеток макрофагального происхождения.
Тип II – липидные полоски характеризуются, преимущественно, внутриклеточным
депонированием липидов в скоплениях пенистых клеток макрофагального и гладкомышечного
генеза.
Тип III – переходные поражения, сходные с II, но имеющие некоторое количество
внеклеточных липидных депозитов.
Тип IV – атеромы располагают значительным ядром внеклеточных липидов.
Тип V – фиброатеромы, отличаются наличием фиброзной «крышки» над липидным
ядром, могут кальцифицироваться или бывают, преимущественно, фиброзными. Фиброатеромы
растут за счет пролиферации гладкомышечных элементов и синтеза ими коллагена, эластина и
гликозаминогликанов.
Тип VI – осложненные поражения, имеют поверхностные дефекты, вторичное
тромбообразование, растут при участии механизмов кровоизлияний и интрамурального
тромбоза, часто проникают в медию. Возникают не только из поражений типа V, но и типа IV.
Клинические симптомы осложнений атеросклероза характерны только для V-VI типов, а
иногда могут быть при богатых липидами и активными макрофагами поражениях типа IV. I-III
типы поражений, как правило, протекают субклинически.
Морфологические основы теории ответа на повреждение и стоящие за морфогенезом
поражений механизмы в настоящее время представляются следующим образом.
Атеросклероз охватывает в наибольшей степени ряд артериальных сосудов, в которых
сильнее всего выражена механическая нагрузка на стенку. В первую очередь, это
абдоминальная аорта, находящаяся, по меткому выражению В. Кумара, «между молотом пульса
и наковальней позвоночника». Затем, по убывающей степени, идут артерии коронарные,
подколенная, бедренная и тибиальные, грудная аорта и ее дуга, сонные артерии и артерии
виллизиева круга.
В пораженных артериях могут быть выделены долипидная, ранняя липидная, поздняя и
осложненная стадии атерогенеза.
Ранние поражения наблюдаются с начала первой декады жизни. Это долипидные

53
изменения интимы (которые обнаруживают даже в артериях годовалых детей), липидные
пятна и липидные полоски.
Долипидные изменения неспецифичны, то есть могут вызываться как самой
гиперлипопротеинемией, так и другими факторами: гипертензией, колебаниями
гемодинамических характеристик потока крови в местах бифуркации изгибов, сужений и
ветвления сосудов, около полулунных клапанов («shear stress»), курением,
иммунопатологическими реакциями, гипоксией, вирусной инфекцией, бактериальными
эндотоксинами, гипервитаминозом D, прочими ядами, например, свинцом и кадмием. Большое
значение придают прямой эндотелиотоксичности гомоцистеина, поскольку при
гипергомоцистеинемии и гиповитаминозе по фолацину и другим витаминам, участвующим в
утилизации этого метаболита, атеросклероз резко ускоряется. Так или иначе, существенно то,
что для запуска атерогенеза не нужно явной десквамации эндотелия. Достаточно активации
эндотелия и экспрессии на его поверхности, под воздействием многих вышеперечисленных
факторов, в частности, лизофосфатидилхолина, патологических ЛП частиц, молекул клеточной
адгезии.
Это создает на поверхности эндотелия зоны повышенной клейкости и проницаемости.
Внешне данный процесс может проявляться в разрыхлении и истончении (вплоть до
исчезновения) защитного гликокалекса на поверхности эндотелиоцитов. Межэндотелиальные
щели расширяются. Везикуляция цитоплазмы эндотелиальных клеток свидетельствует об
усилении эндоцитоза и трансцитоза. Субъэндотелиальный слой интимы отекает, происходит
разъединение его клеток и волокон. Некоторые авторы, рассматривают механизмы долипидной
стадии, подчеркивая роль накопления в интиме глюкозамииогликанов, способных связываться
в комплексы с ЛП, и появление плоских пристеночных наслоений лейкоцитов и тромбоцитов
над окнами активного эндотелия.
Происходит не только адгезия, но и усиленное проникновение моноцитов в интиму, где
они ведут себя как активированные макрофаги. Макрофаги и эндотелий, а при десквамации
эндотелия на ранних или последующих стадиях атерогенеза также и активированные
тромбоциты вырабатывают ряд медиаторов воспаления, среди которых эндогенные окислители
и факторы роста, хемоаттрактанты и ингибиторы миграции гладкомышечных клеток. Все это, в
совокупности, представляет, по X. Стэри, I тип изменений – стадию начальных поражений.
Под влиянием эндогенных окислителей ЛПНП и ЛПОНП, проникновение которых в
интиму усилилось еще на стадии дисфункции эндотелия, подвергаются трансформации, в
частности, окислению и взаимодействию с продуктом активации кровяных пластинок –
малоновым диальдегидом. Эти производные ЛП (а при действии других факторов риска –
также гликированные и ацетилированные ЛП), усиленно захватываются «мусорными»
рецепторами макрофагов и мигрирующих из медии гладкомышечных клеток,
трансформирующихся под действием местных цитокинов и ЛП в макрофагоподобные
миоинтимациты. Макрофаги при этом приобретают пенистый вид.
ГМК тоже способны к нерегулируемому захвату ЛП атерогенных классов без участия
апо-В-чувствительных рецепторов. Именно этот вариант выступает на первый план при
дефектах специфической рецепторной системы регуляции эндоцитоза ЛП, в частности:
1. Отсутствие, дефицит, блокада апо-В-рецепторов, задержка интернализации
комплексов ЛП-рецептор.
2. Резко повышенный приток ЛП в сосудистую стенку.
3. Видоизменение ЛП частиц.
4. Недостаточное выведение ЛП материала из стенки сосуда.
Трансформацию гладких миоцитов (ГК) в перегруженные липидами клетки удается
получить in vitro под действием ЛП больных ИБС, но не ЛП здоровых доноров. Но in vivo
благодаря наличию цитокинов, происходи классический массовый переход ГМК в
макрофагоподобные клетки, которые насыщаются ЛП путем нерегулируемого эндоцитоза,

54
исчерпывают ресурсы лизосомальной холинэстеразы и ацилхолестерин-ацилтрансферазы
гладкого эндоплазматического ретикулума, нагружаются сначала экзогенным холестерином (в
которых сперва преобладает олеат), а затем – и свободным холестерином. Это приводит к
появлению пенистых клеток – характерных элементов липидных пятен и полосок. Липидные
пятна – это не возвышающиеся над поверхностью эндотелия, желтоватые точки до 1,5 мм,
мягкой консистенции. К началу второй декады жизни они могут переходить в удлиненные
образования шириной 3 и длиной до 15 мм, иногда слегка приподнятые над эндотелием. Это
липидные полоски. И те, и другие представляют скопления пенистых клеток миоцитарного и
макрофагального происхождения, в которых изобилуют и внутриклеточные липиды, богатые
олеатом холестерины. Рядом находятся лимфоциты (как CD4+, так и CD8+). В данной стадии не
отмечаются больших скоплений внеклеточных липидов, хотя могут появляться вследствие
гибели пенистых клеток их отдельные экстрацеллюлярные капли. Миоинтимациты не
синтезируют значительных количеств компонентов межклеточного вещества, но по периферии
образований пролиферируют.
Данная картина соответствует, по X. Стери, II типу изменений. Она сопровождается
ростом поражений за счет аккумуляции ЛП, и, даже при отсутствии дополнительных факторов
риска, достигает яркой выраженности во второй-третьей декадах жизни. Эта стадия изменений
встречается очень часто в артериях молодых людей и даже детей, причем в тех регионах, где
осложнения атеросклероза являются редкостью. Следовательно, лишь меньшинство этих
поражений переходит в более глубокие стадии процесса и дает атеромы. Остальные могут
персистировать или подвергаться обратному развитию.
В последнее время появились наблюдения, реанимирующие цитированные выше
взгляды Р. Тома, согласно которым лишь те липидные пятна и полоски переходят в глубокие
атеросклеротические поражения, которые находятся над зонами изначальной адаптивной
мышечно-эластической гиперплазии интимы. Подобные участки были обнаружены еще в 1960
г. практически у всех плодов старше 14-недельного возраста, а А.С. Дауд показал, что они
возникают в участках наибольшей биомеханической нагрузки и посчитал их locus minoris
resistentiae для будущего прогрессирования атером. Очевидно, это стигмы повышенной местной
продукции трансформирующих клетки интимы цитокинов.
Последующие стадии поражений относятся уже к глубоким или поздним. К ним
принадлежат переходные поражения (промежуточный тип III, по X. Стэри, или липосклероз,
по традиционной терминологии Аничкова-Цинзерлинга, атеромы – атероматозный тип IV,
по X. Стэри), фиброатеромы и фиброзные бляшки (варианты фиброатероматозного типа, по
X. Стэри). Решающими отличиями глубоких поражений являются:
1. Наличие значительных скоплений внеклеточных липидов (начиная со стадии III).
Постепенно отложение экстрацеллюлярных липидов увеличивается, и в них повышается доля
свободного холестерина и эфиров холестерина, близких к плазменным по составу – линолеатов
холестерина. На стадии IV атерома уже располагает липидным ядром.
2. Активная пролиферация и гибель пенистых клеток, накопление межклеточного
вещества и формирование фиброзной «крышечки» над ядром липидов (начиная со стадии V).
Ядра и крышки могут быть в одной фиброатероме множественными. В фиброатеромах, где
преобладают пенистые клетки макрофагального генеза и макрофаги, внеклеточных липидов
много. Если пенистые клетки, в основном, миоинтимацитарного происхождения, фиброзные
изменения могут преобладать, и бляшка выглядит как фиброзная. Характерна также
неоваскуляризация по периферии поражения и со стороны медии, куда поздние поражения
могут «прорываться».
3. Все поздние стадии анатомически имеют поверхность, выступающую в просвет
артерии. Они в различной степени нарушают гемодинамику и снижают тромборезистентность
сосуда как вследствие механических причин и экспрессии молекул клеточной адгезии, так и в
связи с продукцией из липидов атеромы под воздействием макрофагальной липооксигеназы

55
лейкотриенов, обладающих вазоконстрикторной и тромбогенной активностью. Это может
рекрутировать новые тромбоциты и лейкоциты, добавляющие свои цитокины и иные
медиаторы, которые усиливают пролиферативно-синтетический ответ клеток интимы.
Трансформация ранних поражений в поздние формы требует продолжения
инфильтрации ЛП и может быть заторможена или даже обращена вспять при нормализации
липидного обмена, но зависит в огромной степени от спектра и количества вырабатываемых в
интиме цитокинов. Наибольший процент трансформации ранних поражений в глубокие
характерен для коронарных артерий и брюшной аорты. При наличии дислипопротеинемий
подобный переход ускоряется, и его масштабы расширяются. Самые ранние сроки появления
III типа – третья декада жизни, 1V тип формируется в быстро прогрессирующих случаях,
начиная с середины третьей декады; а к V типу первые поражения подходят у лиц с
выраженным действием атерогенных факторов риска, уже начиная с четвертого десятилетия
жизни.
Цитокины усиливают миграцию миоцитов в интиму, их активацию, захват ЛП,
заставляют миоинтимациты пролиферировать и синтезировать большие количества
гликозаминогликанов, гликопротеидов и волокнистых белков (эластина и коллагена). Особое
значение в атерогенезе имеют следующие регуляторы:
ИЛ-1, ФНО-α и моноцитарный хемотаксический белок I (МХБ-1) рекрутируют в
интиму из крови новые лейкоциты, тромбоциты, усиливают адгезивность и продукцию
цитокинов эндотелием.
Ряд цитокинов клеток интимы и крови (среди них – интерлейкин-1, эндотелин-1,
тромбин, ЛП (а), тромбоцитарные факторы роста гладких мышц, основной фактор
роста фибробластов, трансформирующий фактор роста α (ТФРα ), фактор роста
эпидермиса) стимулируют пролиферацию и эндоцитотическую активность, а также биосинтез
белков и гликозаминогликанов соединительной ткани и миоинтимацитах. Тромбоцитарный
фактор роста служит мощным хемоаттрактантом миоцитов медии, стимулируя их приток в
интиму. Данный цитокин выделяют не только кровяные пластинки, но также активированные
эндотелиоциты и макрофаги. Поэтому прогрессия липидных пятен и полосок в атеромы и
фиброатеромы может проходить как с потерей эндотелиального слоя и значительным
тромбообразованием, так и под сохраненным эндотелием при минимальном участии
тромбоцитов. Более того, ген данного цитокина экспрессируется в самих пенистых клетках
миоинтимацитарного происхождения, поэтому миоинтимациты фактически после пенистой
трансформации стимулируют поддержание клеточного пула атером аутокринным образом.
Экспрессия «мусорных» рецепторов на поверхности клеток интимы усиливается под
действием отдельных цитокинов (в частности макрофагального колониестимулирующего
фактора – М-КСФ), а также самих видоизмененных ЛП.
Большое значение имеет снижение на этой стадии процесса местной продукции
гепариноподобных ингибиторов пролиферации, кейлонов и трансформирующего фактора
роста-β (ТФР-β ). Понижается продукция окиси азота, которая в норме служит
антипролиферативным регулятором для ГМК артерий. Реакция клеток интимы на перегрузку
патологическими ЛП может расцениваться как адаптивная. Пенистые клетки поглощают ЛП в
обход регулируемых путей, связанных с физиологическим рецепторным эндоцитозом через
апо-В-чувствительные рецепторы. Механизмы ауторегуляции, описанные в разделе,
посвященном транспорту ЛП, – понижение активности синтеза собственного холестерина,
уменьшение экспрессии апо-В-рецепторов, усиленная эстерификация и реэстерификация
холестерина, лизосомальный гидролиз компонентов ЛП частиц – не включаются или
исчерпывают свои возможности.
Дренажные механизмы сосудистой стенки, связанные с ЛПВП, также используются
предельно, относительно их ограниченной у лиц с предрасположенностью к атеросклерозу
мощности, или испытывают затруднения в связи с тем, что часть ЛП мобилизируется в составе

56
нерастворимых комплексов в сосудистой стенке.
В этих условиях клетки интимы подвергаются опасности из-за избытка свободного
холестерина в их мембранах. Часть из них некротизируется, так как их мембраны понижают
свою жидкостность и проницаемость и меняют фазовое состояние, а, значит, страдают
метаболические возможности всей клетки. Холестерин из состава некротизированных клеток
входит в липидное ядро атером в виде игольчатых кристаллов, но может повторно
захватываться макрофагами.
Сходным образом как проявление несовершенной адаптации трактуется и усиленный
синтез пенистыми клетками гликозаминогликанов и протеогликанов, а также коллагена,
эластина и гликопротеидов межклеточного вещества.
Целым рядом исследований показано, что гликозаминогликаны (ГАГ) связывают
атерогенные ЛП в комплексы с участием кальция, магния и других двухвалентных катионов.
Наиболее активны гепарин, гепаринсульфат, хондроитинсульфаты. Этот процесс
происходит, главным образом, у базальной мембраны и в подэндотелиальном слое, а ГМК
населяют, в основном, медию. Показано, что гепарин может вытеснять ЛПНП из анионных
участков их фиксации на мембранах ГМК. Все это, возможно, предохраняет ГМК от притока
новых порций холестерина. Комплексы ЛП и ГАГ могут ассоциироваться с эластином,
коллагеном и фибриногеном.
Таким образом, структуры фиброзной «крышки» атером могут рассматриваться как
аварийный щит, с помощью которого интима пытается предохранить клетки от
нерегулируемого захвата холестерин-содержащего материала или экранировать липидное ядро
от действия макрофагов. Адаптивная ценность фиброзных изменений доказывается
прижизненными наблюдениями за состоянием пораженных различными поздними
атеросклеротическими изменениями коронарных артерий. Эти данные получены методом
коронарной артериографии и доплеровской ультрасонографии.
Доказано, что средние и малые по размеру бляшки, богатые липидами, вызывают спазм
коронарных сосудов и приступы ИБС намного чаще, чем большие фиброзные бляшки, богатые
ГАГ и эластином. Причина этого кроется в том, что бляшка провоцирует окклюзию сосуда не
механически, в силу своего размера и геометрии, а патохимически – как источник лейкотриенов
и тромбоксанов. Эти липидные медиаторы высвобождаются при контакте активных макрофагов
с липидами атером. Поэтому, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и внезапная
сердечная смерть чаще наблюдаются при наличии бляшек, богатых липидами, или при разрыве
фиброзных капсул фиброатером. Фиброзные бляшки чаще дают стабильные формы
стенокардии.
Еще Д. Холландер показал, что после введения обезьяне меченых ЛПНП большая часть
недеградировавших частиц в течение часа соединяется в стенке артерий с коллагеном (20%),
эластином (15%), сульфатированными ГАГ (10%), и высказал предположение, что последствия
такой фиксации зависят от свойств комплексов и могут быть неоднозначными. Большую роль
здесь могут играть свойства ЛП части комплексов. Так, только при взаимодействии
липопротеидов больных ИБС людей, но не липопротеидов плазмы крови здоровых лиц, с
компонентами сосудистой стенки удалось получить стойкие комплексы.
Как и всякая аварийная адаптация, пролиферативно-фиброзные механизмы не свободны
от побочных эффектов, усугубляющих некоторые аспекты поражений. ЛП иммобилизируются
и задерживаются в очаге поражения, вне доступности для дренажных механизмов. Накопление
межклеточного вещества соединительной ткани благоприятствует образованию фиброзных
бляшек. По данным А. Робера, ЛП и свободные жирные кислоты, связанные с эластином,
способствуют разволокнению эластических волокон, оказывают мылоподобный эффект,
облегчают разрывы фиброзной крышки. Детергентное действие липидов на эластин и
комплексообразование ГАГ и ЛП, приводят к атерокальцинозу. Комплексообразование ГАГ и
ЛП, в конечном итоге, ослабляет антигемостатическое действие ГАГ и снижает

57
тромборезистентность сосуда. Доказано, что при наличии атером любого вида артерии менее
способны к генерации окиси азота и вазодилататорным ответам, но более склонны к
вазоконстрикции. В общем, считается, что комплексообразование ЛП с хондроитинсульфатами,
особенно с хондроитинсульфатом В, приводит к формированию крупномолекулярных
связанных со склеропротеинами комплексов, трудно выводимых из сосуда. В то же время,
комлексообразование ЛП с гепарином и гиалуроновой кислотой дает комплексы с более
благоприятными для адаптации сосудистой стенки свойствами.
Все вышеописанные фибропластические реактивные процессы изменяют атерому и
фиброатерому и приводят к появлению осложненных поражений (тип V1, по Стэри). К ним
относятся кальцификация (атерокальциноз), расщепление или изъязвление бляшки
(приводящее к липидной эмболии, наслаивающемуся тромбозу, тромбоэмболии и окклюзии
сосудов), разрыв сосудов, новообразованных по периферии атеромы (что ведет к
интрамуральному тромбозу, а также кровоизлияниям). Эволюция бляшки в крупнейших
артериях может закончиться прорывом в медию и формированием атеросклеротической
аневризмы (чаще всею, дистальной части аорты).
События атерогенеза по-своему классифицировали и именовали многие авторы.
Дополняя классификацию стадий процесса по Аничкову-Цинзерлингу, и по Стэри, которые
рассмотрены выше, в заключение данного раздела с целью напоминания общей динамики
развития атеросклеротических поражений приводим и краткую характеристику трех этапов
развития атеросклероза, по У Фьюстеру:
I. Стадия эндотелиальных повреждений. Характеризуется утолщением и альтерацией
эндотелия, активацией и прилипанием макрофагов, усиленной липопротеидной инфильтрацией
интимы.
II. Стадия поражения интимы. Характеризуется активацией тромбоцитов,
присутствием ряда цитокинов, миграцией из медии ГМК, пенистой трансформацией
интимацитов, их пролиферацией и синтезом элементов межклеточного вещества
соединительной ткани, формируется фиброзная капсула.
III. Стадия интимо-медийного поражения. Характеризуется появлением разрывов
капсулы, геморрагий, активным неоангиогенезом. Формируется кальциноз, интрамуральный и
пристеночный тромбоз, в крупнейших сосудах – аневризмы.
Итак, в современном понимании атеросклероз представляет процесс, который
начинается с изменений эндотелия крупных сосудов. Эти изменения вызываются как
патологическими ЛП, так и иными факторами. Они приводят к миграции в интиму из крови и
медии клеток, которые под влиянием ЛП и местных цитокинов претерпевают пенистую
трансформацию, пролиферируют, ведут себя как активные макрофаги и синтезируют
компоненты межклеточного вещества. Это приводит к появлению и эволюции атером,
изменяющих тромборезистентность сосуда и его ответ на регуляторы кровотока. В конечном
счете, развиваются ишемические осложнения.
Справедливости ради надо отметить, что имеются альтернативные теории атерогенеза,
возникшие в стороне от материнской инфильтративно-комбинационной концепции и не
интегрированные в теорию ответа на повреждение. Тромбогенная теория Рокитанского-
Дьюгида к ним не относится, поскольку она вошла в ныне существующие синтетические
представления и вполне согласуется с липидными теориями. Это, прежде всего, концепции,
основанные на идее о первичности патологической пролиферации гладкомышечных клеток при
атеросклерозе.
Моноклональная гипотеза принадлежит американским авторам Э.П. Бендитт и Дж. М.
Бендитт. Согласно этим представлениям, атеросклероз – клональный неопластический процесс,
который возникает в результате соматической мутации (мутаций) в артериальных
гладкомышечных клетках по типу доброкачественных лейомиом. Расселение мутантных клеток
с током крови ведет к распространению атеросклероза, по аналогии с метастазированием. В

58
поддержку этой гипотезы говорят факты, свидетельствующие, что во многих (но не во всех!)
атеромах пенистые клетки – потомство одной клетки-предшественницы, то есть они
моноклональны или олигоклональны. Мутагенами, по мнению основателей теории, могут быть
окисленные производные холестерина, экзогенные гетероциклические соединения, особенно,
растворимые в липидах, а также вирусы.
Атеромы у экспериментальных животных в аорте получены под воздействием мутагена
бензантрацена. Онкогенный вирус куриной болезни Марека, ответственный за возникновение у
птиц лимфом и поражений нервной системы, способствует в аорте атеросклеротическим
поражениям. Тромбин индуцирует в ГМК экспрессию онкогена c-fos. Впрочем, все эти факты
совместимы и с теорией ответа на повреждение.
Из пенистых клеток человеческих атером выделялась м-РНК онкогенного вируса
герпеса. Здесь уместно охарактеризовать инфекционные теории атерогенеза. К. Г. Фабрикант
интерпретировала некоторые атеросклеротические поражения у животных как результат
герпетической инфекции. Помимо подозрений о роли вирусной инфекции в генезе
атеросклероза, имеются эпидемиологические и иммунологические данные, позволяющие
предполагать, что известную роль в провоцировании атерогенеза могут играть некоторые
формы хламидиоза и их поздние иммунопатологические осложнения, поражающие эндотелий.
Некоторые инфекционно-иммунопатологические васкулиты, поражающие эндотелий,
способствуют атеросклерозу.
К моноклональной гипотезе близка теория очагового моноклонального старения как
причины атерогенеза. Известно, что еще И.В. Давыдовский (1969) отождествлял некоторые
проявления атеросклероза и возрастные изменения сосудов. Теория клонального старения
постулирует, что из-за старения и гибели клеток медии, в которых из них накапливаются
соматические мутации, прекращается или ослабевает выработка этим слоем артерий локальных
антипролиферативных сигналов, сдерживающих размножение интимацитов. Это и служит
толчком к началу атерогенеза.
Г. Селье считал атеросклероз болезнью адаптации (социальной эволюции) и придавал
решающее значение в его развитии хроническому стрессу, в частности, вызванному факторами
цивилизации. Выше уже было показано, что стрессорная концепция атерогенеза и вполне
интегрируется в липидную теорию, а тем более – в концепцию ответа на повреждение.
К. де Дюв был автором лизосомальной теории атеросклероза, отводившей ему место
среди других лизосомальных болезней накопления. Наблюдения за больными первичным
ксантоматозом Вольмана не вполне подтверждают эту гипотезу. К тому же, накопления
липидов в пенистых клетках оказались, по большей части, внелизосомальными,
цитоплазматическими.
Атеросклероз – полиэтиологическое заболевание. Однако материалы данного раздела
показывают, сколь велика и в его этиологии, и в патогенезе роль нарушений липопротеидного
метаболизма.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Выберите правильные утверждения. Атеросклероз характеризуется разрастанием


соединительной ткани в артериальной стенке (артериосклероз), который может быть
следствием следующих наиболее часто встречающихся патологических процессов:
А. Артериокальциноза.
Б. Гиалиноза.
В. Диспротеиноза.
Г. Амилоидоза.
Д. Аллергии.

59
2. Выберите правильные утверждения. При атеросклерозе нейрогенные влияния на сосуды
опосредуются следующими механизмами:
А. Через патологическую доминанту сосудодвигательного центра.
Б. Выбросом вазопрессина.
В. Спазмом сосудов.
Г. Образованием ангиотензина-2.
Д. Выбросом катехоламинов.
3. Выберите правильные утверждения. При атеросклерозе последствия нейрогенных влияний на
сосуды связаны со следующими механизмами:
А. Диспротеинозом.
Б. Повышением проницаемости сосудистой стенки.
В. Отложением в сосудистой стенке детрита.
Г. Фанерозом.
Д. Расстройством обменных процессов.
4. Выберите правильные утверждения. К факторам риска развития атеросклероза следует
отнести:
А. Наследственно-конституциональные особенности.
Б. Избыточный прем соли.
В. Эндокринные нарушения.
Г. Употребление алкоголя.
Д. Разбалансированное питание.
5. Морфогенез атеросклероза складывается из следующих стадий:
А. Долипидная.
Б. Липосклероз.
В. Липоидоз.
Г. Атерокальциноз.
Д. Атероматоз.
Е. Атероматозная язва.
Выберите правильную последовательность стадий атеросклероза:
1. А, Б, В, Г, Д, Е.
2. А, В, Б, Д, Г, Е.
3. А, Г, Д, Б, В, Е.
6. Выберите правильные утверждения. При атеросклерозе в сердечно-сосудистой системе
наблюдаются следующие изменения:
А.. Расстройства в микроциркуляторном русле
Б. Повышение чувствительности сосудов к спастическим влияния.
В. Сужение просвета артериальных сосудов.
Г. Открытие артериовенозных анастомозов.
Д. Склонность к тромбообразованию.
7. Выберите правильные утверждения. Помимо нарушений соотношения липопротеидов
различной плотности в крови, изменения обмена веществ при атеросклерозе связываются со
следующими механизмами:
А. Гиперхолестеринемией.
Б. Гипогликемией.
В. Снижением липолитической активности сосудистой стенки.
Г. Снижением активности сывороточной гиалуронидазы.
Д. Гиперфибриногенемией.
8. Выберите правильное утверждение (1). Среди основных теорий развития атеросклероза
наиболее вероятными считаются:
А. Эукинетическая.

60
Б. Липидная.
В. Эндокринная.
Г. Вирусная.
Д. Нефрогенная.
9. Выберите правильные утверждения. Основными экспериментальными моделями
атеросклероза являются следующие:
А. Токсическая.
Б. Алиментарная.
В. Комбинированная (введение холестерина и метилтиоурацила).
Г. Андрогенная.
Д. Эстрогенная.
10. Выберите правильные утверждения. Антиатерогенная активность ненасыщенных жирных
кислот связана со следующими механизмами:
А. Ограничение всасывания экзогенного холестерина.
Б. Усиление всасывания экзогенного холестерина.
В. Стимуляция синтеза желчных кислот в печени.
Г. Торможение синтеза желчных кислот в печени.
Д. Усиление синтеза липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в гепатоцитах.
Е. Торможение синтеза ЛПОНП в гепатоцитах.
11. Выберите правильные утверждения. Гиперхолестеринемия встречается при следующих
патологических состояниях:
А. Надпеченочная желтуха.
Б. Атеросклероз.
В. Сахарный диабет.
Г. Острый гломерулонефрит.
Д. Липоидный нефроз.
12. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры. Гиперхолестеринемия (А) и
гипохолестеринемия (Б) встречаются при следующих заболеваниях:А23, Б5
1. Атеросклероз.
2. Сахарный диабет.
3. Несахарный диабет.
4. Острая постгеморрагическая анемия.
5. Гипертиреоз.
13. Выберите правильные утверждения. При избыточном поступлении экзогенных
липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в клетки интимы сосудов наблюдаются следующие
изменения:
А. Нарушение синтеза рецепторов для ЛПНП.
Б. Снижение синтеза эндогенного холестерина.
В. Активация синтеза эндогенного холестерина
Г. Образование препятствий для поступления экзогенных ЛПНП вследствие
блокирования рецепторов липопротеидов высокой плотности.
Д. Ретенция образовавшегося из ЛПНП холестерина в клетках
14. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры: А23, Б4
А - Липопротеиды, обладающие атерогенным действием.
Б - Липопротеиды антиатерогенного действия:
1. Хиломикроны.
2. Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП).
3. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП).
4. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).
15. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры:А14, Б23

61
А – Изменения в соотношении фракций липопротеидов, способствующих образованию
атеросклеротических бляшек.
Б – Изменения в соотношении фракций липопротеидов, способствующих регрессии
атеросклеротических бляшек:
1. Повышение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
2. Повышение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
3. Снижение ЛПНП.
4. Снижение ЛПВП.
16. Выберите правильный ответ. Основными переносчиками холестерина в клетки печени
являются:
А. Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП).
Б. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП).
В. Липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
Г. Хиломикроны.
17. Выберите правильные утверждения. К факторам риска развития атеросклероза относят:
А. Гипотензия.
Б. Гипертензия.
В. Сахарный диабет.
Г. Несахарное мочеизнурение.
Д. Ожирение.
18. Выберите правильные утверждения. К факторам риска развития атеросклероза относят:
А. Гиполипидемия.
Б. Принадлежность к мужскому полу.
В. Наличие в семейном анамнезе случаев раннего атеросклероза.
Г. Голодание.
Д. Возрастной фактор.
19. Выберите правильные утверждения. К факторам риска развития атеросклероза относят:
А. Гипертиреоз.
Б. Гипотиреоз.
В. Употребление алкоголя.
Г. Гиподинамия.
Д. Тяжелый стресс.
20. Выберите правильное утверждение. Нормальное содержание холестерина в крови
составляет:
А. 250-300 мг% (6,5-7,8-ммоль/л).
Б. 180-200 мг% (4,7-5,2 ммоль/л)
В. 200-240 мг% (5,2-6,1 ммоль/л)
21. Сгруппируйте по соответствию цифры и буквы. Гиперхолестеринемия (А), и гипохо-
лестеринемия (Б) встречаются при следующих патологических процессах:А14, Б23
1. Сахарный диабет.
2. Гипотиреоз.
3. Гипертиреоз.
4. Атеросклероз.
22. Выберите правильные утверждения. Для атеросклероза характерны следующие сосудистые
нарушения:
А. Поражение средних и крупных артерий.
Б. Поражение артериол.
В. Снижение степени растяжения сосудов во время систолы.
Г. Увеличение скорости распространения пульсовой волны.
Д. Гипотензия.

62
23. Выберите правильные утверждения. Причинами развития атеросклероза у больных
сахарным диабетом являются:
А. Гликозилирование белков соединительной ткани.
Б. Агаммаглобулинемия.
В. Дислипопротеинемия.
Г. Гипергликемия.
Д. Гипофибриногенемия.
24. Выберите правильные утверждения. В формировании атером принимают участие
следующие цитокины:
А. Интерфероны.
Б. Интерлейкин-3.
В. Интерлейкин-1.
Г. Фактор некроза опухоли-α.
Д. Тромбоцитарный фактор роста.
25. Выберите правильное утверждение. Суточная потребность в экзогенном холестерине
составляет:
А. 300 мг.
Б. 500 мг.
В. 800 мг
Г. 1000 мг.
Д. 1500 мг.
26. Выберите правильные утверждения. Антиатерогенная активность ненасыщенных жирных
кислот обусловлена:
А. Ограничением всасывания пищевого холестерина в тонком кишечнике.
Б. Стимуляцией синтеза желчных кислот в печени.
В. Торможением синтеза желчных кислот в печени.
Г. Торможением синтеза и секреции липопротеидов очень низкой плотности в
гепатоцитах.
Д. Усилением синтеза и секреции липопротеидов очень низкой плотности в гепатоцитах.
27. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры:А12, Б3
А – Фракции липопротеидов, обладающие атерогенным действием.
Б – Фракции липопротеидов, обладающие антиатерогенным действием.
1. Липопротеиды очень низкой плотности.
2. Липопротеиды низкой плотности.
3. Липопротеиды высокой плотности
28. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры, отражающие выход из сосудистой стенки
(А) и отложение в интиме сосуда (Б) холестерина при следующих показателях его содержании
в плазме кровиА1, Б3
1. 180 мг% (4,7 ммоль/л).
2. 200 мг% (5,2 ммоль/л).
3. 240 мг% (6,1 ммоль/л).
29. Выберите правильное утверждение. Оптимальное соотношение холестерина в составе
липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛПНП и ЛПВП) в плазме крови равно:
А. 70% ЛПНП.
Б. 30% ЛПНП.
В. 70-80% ЛПВП.
Г. 20-30% ЛПВП.
30. Выберите, какое соотношение фракций липопротеидов в плазме крови способствует
образованию атеросклеротических бляшек:
А. Повышение содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

63
Б. Снижение ЛПНП.
В. Повышение содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
Г. Снижение содержания ЛПВП.
31. Выберите, какие изменения соотношения фракций липопротеидов в плазме крови
способствуют регрессии атеросклеротических бляшек:
А. Повышение содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
Б. Снижение содержания ЛПНП.
В. Повышение содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
Г. Снижение содержания ЛПВП.
32. Выберите правильные утверждения. К наиболее значимым «атерогенным» изменениям
липидного состава плазмы крови, ведущим к развитию атеросклероза, являются:
А. Гиперхолестеринемия.
Б. Увеличение холестерина в составе ЛПНП, содержащих гликопротеиды апо(В).
В. Снижение содержания ЛПВП, содержащих апоА.
Г. Отсутствие в крови «модифицированных» липопротеидов.
33. Выберите правильные утверждения. Главными экзогенными причинами снижения уровня
липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови являются:
А. Гиподинамия.
Б. Курение.
В. Генетические факторы.
Г. Прием стероидных препаратов.
34. Выберите правильные утверждения и укажите, что является главными причинами
повышения уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови:
А. Ожирение.
Б. Снижение массы тела.
В. Гиподинамия.
Г. Увеличение физической активности.
Д. Умеренное потребление алкоголя.
35. Выберите правильные утверждения. Курение, являясь фактором риска атеросклероза,
вызывает следующие нарушения в сосудистом русле:
А. Снижает уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в плазме крови.
Б. Повышает уровнь липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
В. Стабилизирует мембраны эндотелия.
Г. Повышает проницаемость мембран эндотелия.
36. Инфекционная теория рассматривает атеросклероз как системную воспалительную
реакцию, вызываемую предположительно следующими возбудителями:
А. Пневмококки.
Б. Helicobacter pylori.
В. Хламидии.
Г. Цитомегаловирусы.
Д. Herpes zoster.
37. Выберите правильные утверждения. Чаще всего атеросклеротическим поражениям
подвергаются следующие органы:
А. Сердце.
Б. Мозг.
В. Печень.
Г. Железы внутренней секреции.
Д. Почки.

64
38. Тромбогенная теория атеросклероза считает ведущими факторами в образовании
атеросклеротических бляшек нарушение функции эндотелия и тромбоцитов. Выберите верные
для данной теории утверждения.
А. Снижение продукции эндотелий-зависимого фактора расслабления артерий.
Б. Уменьшение антитромбогенного потенциала крови.
В. Увеличение антитромбогенного потенциала крови.
Г. Усиление агрегации тромбоцитов.
Д. Ослабление агрегации тромбоцитов.
39. Существует множество теорий атерогенеза. Выберите наиболее правильные ответы (3):
А. Физико-химическая.
Б. Тромбогенная.
В. Воспалительная.
Г. Моноклональная.
Д. Инфильтративно-комбинационная (липидная).
40. Выберите правильные утверждения. Развитию атеросклеротической бляшки способствуют:
А. Турбулентный поток крови.
Б. Ламинарный поток крови.
В. Повреждение сосудистой стенки.
Г. Усиление активности антиоксидантных систем.
Д. Гиперкоагуляция.
41. Выберите правильные утверждения. В возникновении осложнений атеросклероза имеет
значение состояние «нестабильности» молодых, или «мягких» атеросклеротических бляшек,
предрасположенных к надрыву оболочки. Это приводит к следующим нарушениям:
А. Болевому синдрому по месту разрыва бляшки.
Б. Повышению тромбогенного потенциала крови.
В. Образованию пристеночного тромба.
Г. Нарушению реологических свойств крови в системном кровотоке.
Д. Усугублению нарушений локальной гемодинамики.
42. Выберите правильные утверждения. Разрыву «мягкой» бляшки при атеросклерозе могут
способствовать следующие факторы:
А. Гиповолемия.
Б. Увеличение ударного объема.
В. Снижение артериального давления.
Г. Подъем артериального давления.
Д. Воспаление стенки сосуда.
43. Выберите правильные утверждения. Положительный эффект липидкорригирующих методов
лечения и профилактики атеросклероза может быть связан со следующими механизмами:
А. Снижение содержания в крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
Б. Повышение содержания в крови липопротеидов низко плотности (ЛПНП)
В. Усиление антитромбогенного потенциала крови.
Г. Увеличение содержания в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)..
Д. Уменьшение содержания в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. А,Б,Г 3 6. Б,В,Д 3 11. Б,В,Д 3 16. В 1


2. А,В,Д 3 7. А,В,Д 3 12.А2,3Б5 3 17. Б,В,Д 3
3. Б,В,Д 3 8. Б,В,Г 3 13. А,Б,Г 3 18. Б,В,Д 3
4. А,В,Д 3 9. Б,В,Д 3 14.А2,3Б4 3 19. Б,Г,Д 3
5. 2 3 10. А,В,Е 3 15.А1,4Б2,3 4 20. Б 1

65
21.А1,4,Б2,3 4 27.А1,2.Б3 3 33. А,Б,Г 3 39. Б,В,Д 3
22. А,В,Г 3 28.А-1.Б-3 2 34. Б,Г,Д 3 40. А,В,Д 3
23.А,В,Г 3 29. А,В 2 35. А,Б,Г 3 41. Б,В,Д 3
24. В,Г,Д 3 30. А,Г 2 36. В,Г,Д 3 42. Б,Г,Д 3
25. А,Б 2 31. Б,В 2 37. А,Б,Д 3 43. А,В,Г 3
26. А,Б,Г 3 32. А,Б,В 3 38. А,Б,Г 3

66
ЛИТЕРАТУРА
.
1. Алмазов В.А., Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В., Леонтьева Н.В. Клиническая
патофизиология. – М.: ВУНМЦ, 1999. – 464 с.
2. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. Симптоматическая артериальная
гипертония.// В кн.: Болезни органов кровообращения/ Под редакцией Е.И. Чазова. –
М.:Медицина, 1997.
3. Ардаматский Н.А., Абакумова Ю.В. Атеросклероз: настоящее и будущее. Из-во
«Слово Саратов», 2000. – 284 с.
4. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. – Москва, 1997. – 400 с.
5. Зайчик А. Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Часть I /Учебное пособие для
студентов медицинских ВУЗов. – ЭЛБИ СПб., 1999. – 624 с.
6. Зайчик А. Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Часть 2. Основы патохимии
/Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов. – ЭЛБИ СПб., 2000. – 688 с.
7. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. – СПб: Сотис, 1995. – 316 с.
8. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии /Руководство для врачей. М.:
«Медицина», 2001. – 704 с.
9. Патологическая физиология /Под редакцией А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого и др. –
М.: Триада-Х, 2000. – 574 с.
10. Патологическая физиология /В.А.Фролов, Г.А. Дроздова, Т.А. Казанская и др. М.: -
Фонд «За экономическую грамотность», 1999. – 560 с.
11. Патофизиология: Курс лекций: Учебное пособие /Под редакцией П.Ф. Литвицкого. М.:
Медицина, 1997. – 752 с.
12. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран.
– М.: Медицина, 1987. – 190 с.
13. Тестовые задания по курсу патофизиологии /Под редакцией Г.В. Порядина. М.:
ВУНМЦ, 1998. – 295 с.
14. Фатенков В.Н., Фатенков О.В. Гипертоническая болезнь/ Учебное пособие. Самара,
2001. – 52 с.
15. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. – СПб., 1998. – 569 с.
16. Шулутко Б.И. Гипертоническая болезнь и другие формы артериальных гипертензий. –
СПб.: «Ренкор»,1998. – 140 с.
17. Pathophysiology. The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. /Editors Kathryn L.
McCance, Sue E. Huether. – 2-end Edition. – Mosby, 1994. – 1577 p.
18. Textbook of Hypertension. Ed. By J.D. Swales. – Oxford, Blackwell scientific publications,
1994. – 1328 p.
Учебное издание

Сергеев Олег Степанович


Уксусова Людмила Ивановна
Лясковская Наталия Ивановна

Частная патофизиология

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ CЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ


ПАТОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА

Учебное пособие

Редактор Т.И. Заболоцкая


Технический редактор
Корректор

Сдано в набор. Подп. к печ.


Формат Бумага книжно-журнальная
Гарнитура «Литературная». Печать высокая
Усл. печ. л. Тираж 500. Заказ

Самарский государственный медицинский университет


Г. Самара, ул. Чапаевская, 89.

Типография