LAPORAN KASUS

VARICELA

Puskesmas Kelurahan
Klender III

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. L

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 11 tahun

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan
Alamat

: SD
: Jl. Kampung Sumur No.147, RT 12/RW10

Tanggal berobat : 20 Oktober 2015

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Bintik-bintik merah pada seluruh tubuh

Keluhan tambahan: Gatal-gatal dan Demam (+)

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Pasien diantar oleh ibunya datang ke Puskesmas Kelurahan Klender III
dengan keluhan bintik-bintik kecil kemerahan di seluruh tubuh. Keluhan ini
sudah dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu. Awalnya timbul beberapa
bintik merah di bagian dada sampai timbul bintik-bintik seukuran jarum
pentul pada perut. Bintik tampak merah dan ada yang menonjol berisi
cairan bening. Bintik-bintik tersebut terasa gatal sepanjang hari namun
pasien tidak menggaruk. Tidak ada bintik yang pecah. Dan tidak ada rasa
nyeri pada bintik tersebut. Bintik-bintik ini semakin banyak, kemudian
menyebar ke wajah, leher, punggung sampai seluruh tubuh.
Dari anamnesis ibu pasien, 5 hari yang lalu pasien merasa badan panas,
tetapi suhu badan tidak diukur. Badan terasa pegal-pegal. Pasien
diberikan obat sanmol oleh ibunya untuk mengurangi demam.

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Sebelum keluhan ini muncul, pasen tidak ada digigit serangga
dan tidak ada sentuhan dengan benda panas. Pasien tidak
memiliki kelainan kulit (alergi). Pasien juga tidak mengkonsumsi
obat-obatan ataupun jamu. Pasien mandi 2 kali sehari dan selalu
ganti baju setelah selesai mandi. Pasien merasa terganggu
dengan bintik-bintik ini sehingga pasien libur dan tidak masuk ke
sekolah.
Menurut ibu pasien, pasien mengalami keluhan setelah Keluhan
munculnya bintik-bintik merah ini merupakan keluhan pertama
kalinya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit dahulu
hal seperti ini

: pasien belum pernah mengalami

sebelumnya
infeksi cacar air sebelumnya disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat dirawat di Rumah Sakit : pasien belum pernah dirawat di
Rumah Sakit
Riwayat operasi

: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Ayah dan ibu serta adik pasien (anak ke 2) sudah
pernah mengalami hal serupa. Adik pasien (anak ke
3) belum pernah mengalami hal serupa.
Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Maag (-),
Keganasan (-)

RIWAYAT SOCIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan kedua adiknya.
Dalam hal ekonomi, keluarga penderita termasuk ke dalam
keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah. Pasien merupakan
anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai
pegawai swasta sebagai tata usaha. Ibu pasien adalah seorang ibu
rumah tangga. Pasien tinggal di rumah di dalam gang dengan
pencahayaan sinar matahari yang kurang di ruang keluarga dan
ventilasi udara yang kurang. Sumber air yang digunakan adalah air
PAM. Pendapatan ayah pasien sebulan Rp. 2.700.000,- per bulan.
Pasien memiliki TV dan ada sebuah motor di depan rumah yang
biasa dipakai ayahnya pergi bekerja.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien selalu pergi ke sekolah tiap pagi, dan pergi les pada
siang harinya. Pasien biasa selalu bermain bersama adikadiknya di rumahnya setelah pulang les. Dalam sehari pasien
makan dua sampai tiga kali sehari. Menu makan pasien dan
keluarga sering dengan nasi, sayur, tahu tempe. Pasien
sangat jarang mengkonsumsi buah-buahan. Pasien memiliki
kebiasaan mandi 2x1 hari, tetapi saat sakit pasien tidak
mandi dan hanya di lap dengan handuk hangat. Merokok (-),
Narkoba (-), Alkohol (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis.

Tanda Vital
Nadi
: 88 x /menit, regular
RR
: 20 x /menit
Suhu
: 36,8O C
Status gizi
BB

: 35 kg

TB

: 135 cm

IMT

: 35/(1.35)2 = 19.2 (normal)

Kesan status gizi baik

STATUS GENERALIS
Kepala

: Normocephale, rambut tidak mudah dicabut

Mata
(-/-).

: Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik

Telinga

: Bentuk normal, sekret (-/-)

Hidung
Mulut

: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

: Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)

Tenggorokan : Radang (-), Faring tidak hiperemis

Leher

: Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

STATUS GENERALIS
Jantung
Inspeksi
Auskultasi
murmur (-),
Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis tak terlihat

: Suara normal jantung S1>S2, regular,
gallop (-)
: Nyeri tekan (-). Ictus cordis tidak teraba
: Batas kanan atas di SIC II LPSD
Batas kiri atas di SIC II LPSS
Batas kanan bawah di SIC IV LPSD
Batas kiri bawah di SIC V 2 jari medial

STATUS GENERALIS
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru
simetris
Palpasi : Pergerakan paru simetris, tidak ada gerakan yang
tertinggal, vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : vesikular normal (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

STATUS GENERALIS
Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi

: datar, hernia umbilikalis (-), asites (-), strie (-), lesi (-)

Auskultasi : bisung usus (+) normal

Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), defence muscular (-), hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : timpani

STATUS GENERALIS
Genitalia

: Tidak dilakukan

Anorektal

: Tidak dilakukan

Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral hangat (+/
+)
Inferior
(+/+)

: Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral hangat

STATUS LOKALIS
(EFLORESENSI)
Jenis

Lokasi

: Makula eritem dan vesikel

: Seluruh tubuh

Penyebaran : Generalisata
Susunan : Korimbiformis
Bentuk

: Polikistik

Ukuran

: Milier-lentikuler

Batas

: Tegas

Tepi

: Tidak aktif dan tidak menonjol

Permukaan : Verukosa
Bagian Tengah : Menonjol

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pasien belum melakukan pemeriksaaan penunjang,
tetapi dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan:
1. Pemeriksaan Tzank

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek personal
Aspek klinik
Aspek risiko internal
Aspek psikososial keluarga
Aspek fungsional

ASPEK PERSONAL
Pasien mengeluh bintik-bintik merah berisi cairan bening dan gatal
di seluruh tubuh.
Perhatian dari keluarga sangat dibutuhkan guna kesembuhan
penyakit pasien, untuk itu diperlukan kerjasama dan komunikasi
yang baik antar anggota keluarga demi kesembuhan pasien
Yang diharapkan sebagai pasien adalah agar keluhan segera
hilang dan dapat sekolah kembali. Hal ini dapat terwujud bila pola
makan diatur sejak sekarang dan perlunya manajemen stress bagi
pasien dalam kesehariannya.
Pasien
merasa
khawatir
terhadap
penyakitnya
karena
mengganggu aktivitasnya sekolah dan bermain bersama teman.

ASPEK KLINIK
Diagnosis kerja : dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis menderita
Varisela.
Diagnosis banding : Impetigo Bulosa.

ASPEK RISIKO INTERNAL

Pasien berumur 11 tahun.
Pasien belum pernah mendapat vaksin varisela.
Pasien belum pernah menderita varisela
sebelumnya.

ASPEK PSIKOSOSIAL
KELUARGA
Pasien tidak mempunyai masalah psikososial, dan keluarga.
Pasien hidup rukun bersama kedua orangtua dan kedua
adiknya.
Pasien senang bermain bersama teman-teman di lingkungan
rumahnya.

ASPEK FUNGSIONAL
Pasien masih mampu melakukan pekerjaan seperti
sebelum sakit.
Pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

RENCANAN
PENATALAKSANAAN

Aspek

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Aspek personal

Menjelaskan kepada pasien :

- tentang penyakit yang
Varicella yang dideritanya
- tentang perawatan kebersihan diri.

Pasien

Saat pasien berobat ke

Puskesmas dan saat
kunjungan rumah.

Pasien paham dengan

penyakit Varicella dan paham
faktor-faktor penyebab
Varicella. Pasien dapat
memelihara kebersihan
tubuhnya untuk mencegah
infeksi sekunder

Aspek klinik

- Memberikan obat Varicella

Asiklovir 5X400mg oral selama 5 hari,
CTM 3x1 sehari
Paracetamol 3x1 sehari
Vitamin B Complex 3x1 sehari
Bedak salicyl

- Menganjurkan pasien
Untuk meminum obat dan
kontrol apabila obat
Sudah digunakan selama 5 hari

Pasien

Saat pasien berobat ke

Puskesmas dan saat
kunjungan rumah.

Pasien memiliki kesadaran

untuk mengkonsumsi dan
menggunakan obat dengan
rajin dan sesuai aturan.

Aspek risiko
internal

- Menganjurkan untuk
menerapkan pola hidup
sehat dengan selalu
memakan makanan
bergizi seimbang dan
berolahraga

Aspek psikoMenganjurkan keluarga

sosial keluarga memberi dukungan kepada
pasien agar selalu menjaga
kesehatannya dan
mengkonsumsi serta
menggunakan obat dengan
teratur.
Aspek
Menganjurkan pasien untuk
fungsional
tidak menggaruk luka
ataupun rasa gatal.

Pasien dan
Keluarga
pasien

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas dan
saat kunjungan
rumah.

Pola makan pasien

berubah menjadi
lebih bergizi. Dan
pasien menjadi
rajin olah raga agar
immunitas pasien
baik.

Pasien dan
Keluarga
pasien

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas dan
saat kunjungan
rumah.

Keluarga memberi
perhatian lebih
kepada pasien.

Pasien dan
Keluarga
pasien

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas dan
saat kunjungan
rumah.

Kualitas hidup
pasien meningkat

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam

HOME VISIT
Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana

Pertemuan ke 1

selanjutnya
Pada kunjungan pertama, melakukan kegiatan sebagai
berikut:

23 Oktober 2015

Memperkenalkan

diri

dan

terhadap pasien dan keluarga

menjalin

hubungan

baik

Melakukan anamnesis dengan baik

Melakukan pemeriksaan fisik

Membuat diagnostic holistik

Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana

Pertemuan

selanjutnya
ke Intervensi yang dilakukan:

2
27
2015

1. Mengevaluasi
Oktober

penyakit

pasien

melalui

2. Memberi semangat kepada pasien untuk tetap semangat

menghadapi penyakitnya
3. Edukasi mengenai Varisela (etiologi, factor risiko, gejala
klinis,

komplikasi, prognosis, dan pencegahan)

pemeriksaan

penunjang,

penatalaksanaan,

4. Edukasi agar pasien melanjutkan terapi yang sudah

diberikan

5. Edukasi untuk pola hidup sehat

6. Mengamati rumah dan lingkungan rumah pasien

pasien

(alloanamnesis)

ibu

FOTO PASIEN

FOTO RUMAH PASIEN

TERIMA KASIH