KUISIONER PENELITIAN

GAMBARAN PERILAKU
MENGENAI PENCEGAHAN DBD PADA MASYARAKAT DI
KELURAHAN MANTUIL PERIODE SEPTEMBER 2015

No. Responden
I.

Tanggal :

DATA RESPONDEN
Identitas Responden
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan

L/P

Tidak Sekolah
Tidak tamat SD
SD/sederajat
SMP/sederajat
SMA/sederajat
Perguruan Tinggi

Pekerjaan

Lainnya, sebutkan..
PNS/Guru
Karyawan Swasta
Wiraswasta
Tidak Bekerja

Pendapatan Keluarga

Lainnya, sebutkan.
> Rp. 1.870.000
Rp. 1.870.000

No. Responden :

II. DAFTAR PERTANYAAN

A. Pengetahuan Responden
Pilihlah salah satu jawaban di bawah ini yang menurut Anda PALING BENAR
1. Tahukah anda definisi dari 3M?
a. Mengubur barang bekas, Membakar sampah, Menanam pohon
b. Mengubur barang bekas, Menutup Tempat Penampungan Air, Menguras
Tempat Penampungan Air
c. Menguras bak mandi, Membakar sampah, Memandikan hewan peliharaan
d. Menguras bak mandi, Membersihkan parit, Membiarkan sampah
berserakan
2. Menurut anda apa manfaat dilakukannya 3M itu?
a. Agar menjadi contoh yang baik bagi anggota keluarga yang lain
b. Untuk mendapati pujian dari masyarakat sekitar dan pejabat daerah
c. Untuk membasmi jentik-jentik nyamuk sumber penularan DBD
d. Agar lingkungan bersih
3. Menurut anda berapa kali sebaiknya 3M itu dilaksanakan?
a. Sebulan sekali
b. 2 minggu sekali
c. 1 minggu sekali
d. Kapan ada waktu saja
4. Tahukah anda apa sasaran utama pelaksanaan 3M?
a. Jentik-jentik nyamuk Aedes aegyptii
b. Nyamuk dewasa Aedes aegyptii
c. Kuman-kuman penyebab penyakit infeksi
d. Lalat rumah yang berkembang di tempat kotor
5. Apakah anda tahu tempat perkembangbiakan nyamuk penyebab Demam
Berdarah Dengue?
a. Sungai
b. Selokan/parit
c. Wadah penampungan air bersih
d. Tempat sampah
6. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada
Tempat Penampungan Air (TPA), adalah:
a. Menutup Tempat Penampungan Air
b. Membiarkan tempat-tempat penampungan air terbuka
c. Menyemprotkan obat anti nyamuk pada tempat penampungan air
d. Mengosongkan tempat penampungan air

No. Responden :

7. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah pada Bak Mandi
adalah:
a. Mengosongkan air pada bak mandi
b. Menguras, menyikat, dan menabur bubuk abate pada bak mandi
c. Membiarkan jentik nyamuk berkembang
d. Menguras air pada bak mandi saja
8. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada
barang-barang bekas adalah:
a. Menyimpan barang-barang bekas
b. Membiarkan barang-barang bekas berserakan
c. Menggunakan kembali baran-barang bekas tersebut
d. Mengubur dan membuang barang-barang bekas tersebut
9. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan 3M tersebut?
a. Petugas kesehatan dan pejabat pemerintahan
b. Petugas kesehatan, pejabat pemerintahan, dan semua lapisan masyarakat
c. Petugas kesehatan dan ibu rumah tangga
d. Pejabat daerah beserta lembaga pembasmi jentik nyamuk
10. Menurut anda apa keuntungan pencegahan dengan 3M dibandingkan dengan
tindakan pencegahan Demam Berdarah Dengue yang lainnya?
a. Karena murah, mudah, dan tepat sasaran
b. Karena anjuran petugas kesehatan
c. Hanya ikut-ikutan saja
d. Karena cepat dan melelahkan

No. Responden :

B. Sikap Responden
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang paling sesuai dengan diri anda. (S)
menyatakan setuju terhadap pernyataan tersebut, sedangkan (TS) menyatakan
Tidak Setuju.
No
1.

Pernyataan
Saya akan mengubur barang-barang dan kaleng bekas jika
keberadaannya sudah sangat mengganggu keindahan

2.

lingkungan saya.
Menutup tempat-tempat penampungan air, dan menguras
tempat penampungan air merupakan salah satu cara

3.

mencegah penyebaran penyakit DBD.

Saya sebaiknya memberikan contoh

tentang

cara

melakukan 3M kepada anggota keluarga lainnya, karena

4.

3M merupakan tanggung jawab bersama.

Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) hanya tanggung

5.

jawab pemerintah.
Saya hanya akan rutin melaksanakan 3M setiap minggunya
jika salah satu dari anggota keluarga saya menderita
penyakit DBD.

TS

No. Responden :

C. Tindakan Responden
Berilah tanda silang (x) pada salah satu kolom sesuai pernyataan di bawah ini:
No
Pernyataan
1. Menguras bak mandi atau tempat penampungan air
2.

setiap satu minggu sekali

Menyikat bak mandi dan tempat penampungan air saat

3.

mengurasnya
Menutup rapat tempat penampungan air setelah

4.
5.
6.

menggunakannya
Mengubur barang bekas yang dapat menampung air
Menabur bubuk abate pada tempat penampungan air
Mengulang pemberian bubuk abate setiap 3 bulan

7.

sekali
Mengganti air dalam vas buga atau tempat minum

8.
9.

hewan peliharaan, dll setiap seminggu sekali

Ada pakaiann yang digantung di dalam rumah
Menggunakan obat nyamuk (bakar, listrik, semprot) di

rumah
10. Mengoleskan lotion anti nyamuk saat anak berangkat
ke sekolah
11. Menggunakan kelambu pada tempat tidur
12. Rutin membersihkan pekarangan rumah seminggu
sekali
13. Rutin memeriksa

jentik

nyamuk

pada

tempat

penampungan air
14. Turut berpartisipasi apabila ada program fogging di
daerah tempat tinggah
15. Ventilasi rumah memenuhi pencahayaan untuk ruangan
rumah

Ya

Tidak