LAPORAN KASUS 2

A. IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Tanggal MRS

: An. RM
: 16 tahun
: Laki-laki
: Sambong, Tasikmalaya
: Pelajar
: Belum menikah
: Islam
: Sabtu, 03 Januari 2015

B. ANAMNESA
OSB datang ke IGD pukul 21.05 WIB dengan keluhan penurunan kesadaran
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas di Jalan Perintis Kemerdekaan 30 menit
yang lalu. OS tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan tampak gelisah. Tampak
adanya perdarahan pada bagian tungkai bawah kanan dan tampak bengkak pada
lengan bawah kanan, tampak luka robek pada daun telinga kanan dan tampak
memar berwarna merah kebiruan di sekitar mata kanan.
OS datang dibawa oleh polisi lalu lintas. Polisi mengatakan OS merupakan
pengendara motor tanpa menggunakan helm yang ditabrak oleh motor lain dari
arah berlawanan dengan kecepatan tinggi. Saat itu OS hendak melintasi
persimpangan, OS tidak melihat ada motor lain dari arah berlawanan yang sedang
melaju kencang karena motor tersebut tidak menggunakan lampu. Setelah terjadi
tabrakan, OS terguling ke tengah jalan kemudian tungkai bawah kanan OS terlindas
mobil dari arah belakang. Pada saat kejadian dan saat perjalanan menuju Rumah
Sakit OS tidak sadar penuh, mual (-), muntah (-).
Saat tiba di RS, 15 menit kemudian OS mengalami muntah sebanyak 1 kali.
Muntah seperti cairan kental berwarna merah, tidak bercampur makanan, sebanyak
150 cc. Kesadaran OS masih sama saat awal masuk RS. Polisi mengatakan
keluarga sudah dihubungi dan sedang dalam perjalanan menuju RS.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran
: Apatis
GCS
: E2V3M4

Primary Survei

Airway

: Clear, tidak ada hambatan jalan

nafas
Breathing
Circulation

Vital Sign

Tekanan darah
Suhu

: Nafas tambahan (-); RR = 32 x/m

: Nadi 120 x/m, reguler. BJ I-II reguler
Perdarahan a/r auricularis dextra dan
cruris dextra anterior
: 100/70 mmHg
: 37,30 C

Secondary Survei
Kepala
: Normocephal, jejas (-), krepitasi (-)
Mata
: Anemis -/-, ikterik -/-, pupil bulat, reflek +/+ isokor
a/r Orbita dextra tampak hematoma berwarna merah kebiruan
Hidung & Mulut : Tidak tampak kelainan
Telinga
: Aurikula dextra tampak luka robek ukuran 5cmx0,5cmx1cm.
Tepi tidak rata, ujung tumpul, dasar subkutis. Lainnya tidak
tampak kelainan
: Krepitasi (-), jejas (-), KGB tidak teraba

Leher
Thoraks

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Ekstremitas

: Bentuk & gerak simetris, jejas (-)

: VF ka=ki, krepitasi (-), nyeri tekan (-)
: Sonor ka=ki, pekak hati (+)
: P/VBS ka=ki, WH -/-, RK -/-, RB -/J/BJ I-II murni reguler

: Datar, jejas (-), bengkak (-)

: BU + normal
: NT (-), NL (-), DM (-), Massa (-), H/L tidak
teraba
Perkusi
: Timpani
: Akral superior dekstra dingin. CRT > 2
Akral superior sinistra hangat. CRT < 2
Akral inferior dextra dingin. CRT > 2
Akral inferior sinistra hangat. CRT < 2

Status Lokalis At regio Antebrachii dextra

Inspeksi : Bengkak (+), jejas (-), bone expose (-), angulasi (+)
Palpasi
: Nyeri (+), krepitasi (+), pulseness (-), parastesia (-), paralisis (-),
ROM menurun karena nyeri
At regio Cruris dextra
Inspeksi : Bengkak (+), bone expose (+), angulasi (+). Terdapat luka robek
Palpasi

ukuran 12cmx5cmx2,5cm, tepi tidak rata, ujung tumpul dasar tulang.

: Nyeri (+), krepitasi (+), pulseness (+), parastesia (+), paralisis (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan foto polos ante brachii-manus dextra, cruris dextra
3. CT-scan kepala
4. Pemeriksaan foto thoraks

E. DIAGNOSA PRE-OPERATIF
Close fracture os ulna et os tibia 1/3 medial dextra
Multiple open fracture os tibia et os fibula 1/3 proksimal dextra
VL a/r aurikula dextra

F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan di IGD
:
Wound toilette haecting
Imobilisasi dengan spalk
Infus RL 20 tpm
Ketorolak 1 amp i.v
Ranitidine 1 amp i.v
Ceftriaxone 2x1 gr i.v (Skin test)
Metronidazol 3x500 mg i.v
OSB dirawat di ruang 3B dan direncanakan akan dilakukan operasi.
G. PENATALAKSANAAN DI RUANGAN
Terapi dari IGD dilanjutkan
GV 1 x perhari
Perbaikan Hb menjadi 10 mg/dL