Trujillo ,27 de octubre de 2015

Sres. Encargados de Hospital Distrital Vista Alegre:

ASUNTO:

Solicito informe de Historia Clnica completo.

Yo Juan de la Cruz Asmat Cornelio de 65 aos de edad con DNI

17930951, quien el da 17 Oct ,sufri un accidente de trnsito
(atropello) ;motivo por el que me dirijo a ustedes con la finalidad de
solicitar el informe de Historia Clnica completa y fedateada .
Dado que, dicho Documento , es necesario y requerido por el
Mdico Legista; adems, permita corroborar que mi persona sufri
lesiones por atropello.
Expido la presente esperando sea atendido a la brevedad posible a
fin que se haga de justicia.
Les extiendo mi agradecimiento de anticipo su atencin y
consideracin

X
Asmat Cornelio, J uan de la Cruz

C.C