HSEQ-F

PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO

Este permiso tiene validez por 12 horas. En caso de emergencia se suspende
automticamente. Solo se puede reiniciar con revalidacin de la autoridad de rea
local.
LUGAR:________________________________________________ Fecha:

Vigencia desde:
Pgina 1 de 1

No Permiso:

Inicio: _____

Fin:______

ESPACIO CONFINADO A INGRESAR: __________________________________________________

DESCRIPCION DEL TRABAJO:_____________________________________________________________________________
SOLICITANTE: Contratista ( ) Nombre:_____________________________________
Actividad genera impacto a: Suelo (

) Aire (

) Agua (

) Flora (

Propio (

) Dpto:________________

) Fauna (

1. IDENTIFICACIN DE PELIGROS POR LA AUTORIDAD EJECUTANTE (Marcar con un visto segn corresponda)
PELIGRO

SI

NO

PELIGRO

SI

NO

PELIGRO

SI

NO

PELIGRO

Fuego u explosin

Golpeado contra

Cada de diferente nivel

Cada al mar

Gas o humos

Mordido o picado

Cada de un mismo nive

Golpeado por

Temperaturas
extremas

Residuos
inflamables
Uso de
qumicos

Fuga o derrame
Contacto elctrico

Iluminacion

Manejo de explosivos

Cada de objetos

Atrapamiento

Uso de gras

Trabajo en espacio
confinado

Piso deslizante

Movimiento de cargas
pesadas

SI

NO

2. MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE TOMAR LA AUTORIDAD DE AREA (Marcar con un visto segn corresponda)
Medidas de control

SI

NO

Medidas de control

SI

NO

Aislamiento
Elctrico

Lavar con agua

Mantener ventilado

Drenar

Medidas de control

SI

Medidas de
NO Seguir
control

Aislamiento de control

Verificar listas de
chequeo

Aislamiento de proceso

Aislamiento
Mecnico

Cumplir procedimiento
escrito

Area libre de
sustancias
qumicas o
combustibles
Otros:

SI

NO

Recomendacion
es de
Evaluacion de
riesgo

Afiliacin
Seguridad
Social
Verificar
competencias
del personal

3. MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE TOMAR LA AUTORIDAD EJECUTANTE (Marcar con un visto segn correspond
Medidas de control

SI

NO

Medidas de control

SI

NO

rea sin operaciones u otros trabajos de

mantenimiento

Afiliacin de todos los trabajadores a Seguridad Social

Se cuenta con procedimiento escrito
Se cuenta con un anlisis de riesgo

Estn las fuentes de energa aisladas

Se cuenta con elementos de iluminacin para
atmsfera peligrosa

Los trabajadores refieren estar bien de salud y

estn entrenados

Ventilacin adecuada en el sitio / Fuentes de

ventilacin artificial

Se cuenta con plan de emergencias y rescate

Iluminacin adecuada en el rea de trabajo

Se generar algn tipo de residuo slido, lquido
o aceitoso y est definido su manejo y
disposicin

Estn disponibles los elementos para rescate

Se cuenta con viga en el exterior adiestrado con
arns cuerda, radio y otros elementos de rescate

Estn las comunicaciones claras y entendibles

Condiciones atmosfricas adecuadas

Revisar equipos y herramientas

Area libre de presencias de vapores inflamables,

txicos, suficiencia de oxgeno. Mediciones de
gases

rea aislada, demarcada, limpia y ordenada

Otros:

4. EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL (Marcar con un visto segn corresponda)

EPP/Equipos

SI

NO

EPP/Equipos

SI

NO

EPP/Equipos

Ropa de trabajo

Botas de
seguridad

Proteccin facial

Casco

Guantes carnaza

Mascarilla material particulado

Gafas de seguridad

Guantes nitrilo

Mascarilla con filtro

Monogafas

Proteccin auditiva

Traje protector de qumicos

SCBA

Arns cuerpo
completo

Lnea de vida

SI

NO

HSEQ-F

PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO

Este permiso tiene validez por 12 horas. En caso de emergencia se suspende
automticamente. Solo se puede reiniciar con revalidacin de la autoridad de rea
local.
Respirador cara
completa

Guantes de
neopreno

Vigencia desde:
Pgina 1 de 1

No Permiso:

Linea de aire

Otros:
5. PRUEBAS DE ATMOSFERA
Realizar mediciones cada__________horas
Hora

Medicin

Hora

Medicin

Hora

Medicin

Firma

O2 % (19.5 < O2<23.0)

LEL% ( <10%)
CO PPM (< 35 PPM)
H2S (< 10 PPM)
6. PERMISOS RELACIONADOS: Relacione los otros permisos que soportan este trabajo.
No Permiso

Tipo de permiso

No Permiso

Tipo de permiso

Cdigo AST anexo:

7. APROBACIN
Hemos verificado que el espacio confinado relacionado es seguro para ingresar y cumple con los requerimientos exigidos.
Autoridad Area

Autoridad de Area Local

Autoridad Ejecutante

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Firma:

Firma:

Firma:

VoBo Autoridad de Area afectada:

8. FIRMA DE TRABAJADORES
Nombre

Firma

Nombre

1.

11

2.

12

13

14

15

16

17

18

19

10

20

Firma

9. CIERRE DEL PERMISO

Autoridad Ejecutante: Declaro que el rea y los equipos relacionados con este permiso quedan en condiciones
adecuadas de orden y aseo.
Firma

Fecha

Hora

Autoridad de Area Local: He inspeccionado el equipo y rea de trabajo y estn en buenas condiciones de orden y aseo.
Firma

Fecha

Hora

REGISTRO DE CAMBIOS
VERSION

FECHA

NUMERAL

2011-01-08

RAZN DEL CAMBIO

Nuevo diseo de acuerdo a lo que exige la
legislacin.

2011-07-01

Cambio general al diseo