No.

urut yang diusulkan

Lampiran surat nomor

: ________________________
: ________________________

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA
DAN ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA
KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 184 TAHUN 2008

1.

Tanda Penghargaan Berupa

: _________________________________________

2.

Nama Lengkap

: RONI GUSTIAN

3.

Tempat, Tanggal Lahir

: SUMBEREJO, 20 AGUSTUS 1981

4.

Jabatan dalam Kepramukaan

: _________________________________________

5.

Jabatan Pokok di Luar Gerakan

Pramuka

6.

: _________________________________________

Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai Anggota Gerakan Pramuka

: TAHUN 1996

7.

Bangsa

: INDONESIA

8.

Agama

: ISLAM

9.

Golongan Darah

: O

10.

Nama Istri

: DINI FITRIANI

11.

Tahun Menikah

: 2007

12.

Alamat Lengkap

: JALAN AL-HIDAYAH NO. 36 A RT 02/ 011

TANAH BARU, BEJI, DEPOK

13.

Pendidikan
a.Umum
1. SD NEGERI 1 LANGKAPURA

Tahun 1987-1993

2. SMP NEGERI 13 BANDAR LAMPUNG

Tahun 1993-1996

3. SMA AL-KAUTSAR BANDAR LAMPUNG

Tahun 1996-1999

4. D - 3 __________________________________________

Tahun ___________

5. S - 1 UNIVERSITAS LAMPUNG

Tahun 1999-2005

6. S - 2 ___________________________________________

Tahun ___________

b. Kepramukaan
1. KMD __________________________________________

Tahun 2000

2. KML ___________________________________________ Tahun ___________

3. KPD ___________________________________________

Tahun ___________

4. KPL ____________________________________________ Tahun ___________

14.

Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
a. ______________________________________________________________________
b. ______________________________________________________________________
c. ______________________________________________________________________
d. ______________________________________________________________________

15.

Riwayat jabatan dalam kepramukaan

Dari tgl/bulan/tahun s.d.
tgl/bulan/tahun

No

Jabatan

1.

DEWAN KERJA
DAERAH

SEPTEMBER 1999
MARET 2007

KWARDA
LAMPUNG

2.

DEWAN KERJA
CABANG

1997 1999

KWARCAB
BANDAR
LAMPUNG

3.

DEWAN KERJA
RANTING

1996 1997

KWARAN TK
BARAT

4.

DEWAN AMBALAN

1997 1998

AL-KAUTSAR

5.

DEWAN RACANA

2003 2004

UNILA

6.

MABIGUS

2007 --

AL-KAUTSAR

16.

Tempat

Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi
Keteladanan (dapat diisi di kertas lain)

Keterangan

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.

Tanda Penghargaan/Kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di Luar Gerakan

Pramuka yang telah dimiliki

No

Jenis/Macam

Dari

Tgl Penerimaan

Ket

1.
2.
3.
4.
5.
18.

Keterangan lain yang perlu diberikan :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Bandar Lampung, _____________________2015

Pengusul

_________________________________
Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Data dapat ditambahkan pada lembaran lain