Nome da Empresa LTDA

CPNJ: 33.333.330/0003-03

Formulrio para Investigao Interna de Acidente de Trabalho

Nome do Funcionrio(a) investigando:

CPF:

RG:

Setor:

Funo:

Data da Investigao:

Informaes sobre o Acidentado

Nome:

Data de Nascimento:

CPF:

Setor:

Funo:

Toma Medicamento Controlado? Qual?:

Estado Civil:

Telefone:

Alergia ou Reao a alguma substncia? Qual?

Contato para Emergncias (Nome + Telefone):

Informaes do acidente
Tipo de Acidente:

Tpico [ ]

Trajeto [ ]

Doena Ocupacional [ ]

Houve afastamento? Quanto tempo?:

Tipo de Leso:

Agente / Objeto causador:

Parte(s) do corpo atingida(s):

Local / Equipamento:

Data e hora do acontecimento:

Gravidade:

Leve [ ]

Mdio [ ]

Hospital em que foi atendido:

Grave [ ]

bito [ ]

Data e hora de atendimento:

Descrio do acidente
Relato do acidente:

Causa(s) provvel(eis):

Provveis Medidas Corretivas:

Cincia
Assinatura e Data do Investigador(a):

Assinatura e Data do Acidentado:

Ateno investigador e responsveis, anexar atestado e/ou registro de atendimento e/ou folha de exame clnico a este
documento.