1- Emitente

Empregador

Sindicato

Segurado ou dependente

Mdico

Autoridade pblica

2 - Tipo de CAT

Comunicao de acidente de trabalho CAT

Reabertura

Inicial

Comunicao de bito

EMPREGADO

I - EMITENTE
3 - Razo Social / Nome

4 - Tipo

6 Endereo

Bairro

10 - Nome
13 Sexo

CEP

CPF

CEI

7 Municpio

14 - Estado Civil

Feminino

Vivo

Outro

Casado

Solteiro

Ignorado

17 - Remunerao
Mensal

12 - Data de Nascimento
15 CTPS

Divorciado

18 - Carteira de
Identidade (RG)

Data de
Emisso

5 - CNAE

8 UF 9 Telefone

11 - Nome da me

Masculino

ACIDENTADO

CGC/CNPJ
NIT

Srie

rgo
Expedidor

Data de
Emisso

19 UF

16 - UF

20 - PIS/PASEP/NIT

R$
21 Endereo

Bairro

25 - Nome da Ocupao

CEP

22 Municpio

23 UF

26 - CBO (consulte CBO)

24 Telefone

28 Aposentado
No

27 - Filiao Previdncia Social

ACIDENTE OU DOENA

29 rea

Segurado especial

Trabalhador Avulso

Mdico Residente

Empregado

30 - Data de Acidente

35 - ltimo dia
trabalhado

31 - Hora do
Acidente

36 - Local do acidente

40 - Municpio do acidente

Sim

32 - Aps quantas
horas de trabalho?

Urbana
Rural
33 - Tipo
Tpico
Doena
Trajeto

34 - Houve
afastamento?
Sim
No

37 - Especificao do local 38 - CGC / CNPJ

do acidente

41 - Parte(s) do corpo atingida(s)

43 - Descrio da situao geradora do acidente ou doena

39 - UF

42 - Agente causador
44 - Houve registro policial?
Sim

No

45 - Houve morte?
Sim

TESTEMUNHAS

46 - Nome

47 - Endereo

48 - Municpio

Bairro

50 - Nome

52 - Municpio

Local, Data, Assinatura e Carimbo

Telefone

CEP
51 - Endereo

Bairro

No

CEP

Telefone

53 - UF

49 - UF

LESO

TOENMDIENAT

II ATESTADO MDICO
54 - Unidade de Atendimento mdico

57 - Houve internao
Sim

No

55 Data

58 - Provvel durao do
tratamento (dias)

59 - Dever o acidentado afastar-se do

trabalho durante o tratamento?
Sim

No

60 - Descrio e natureza da leso

61 - Diagnstico provvel
DIAGNSTICO

56 Hora

62 - CID-10

63 Observaes

Local, Data, Assinatura e Carimbo do mdico com CRM

III INSS
64 - Recebida em

65 - Cdigo da unidade

67 - Matrcula do Servidor

Assinatura do Servidor

66 - Nmero do CAT

Notas:
1 - A inexatido das declaraes desta
comunicao implicar nas sanes previstas
nos artigos. 171 e 299 do Cdigo Penal.
2 - A comunicao de acidente do trabalho
dever ser feita at o 1 dia til aps o
acidente, sob pena de multa, na forma
prevista no art. 22 da Lei n 8.213/91.

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO