Nome da Empresa LTDA

CPNJ: 33.333.330/0003-03

Controle de Entrega de Equipamento de Proteo Individual (EPI)

Nome do Funcionrio (a):

CPF:

RG:

Setor:

Funo:

Data de Admisso:

Ao assinar este documento declaro que:

Recebi os equipamentos descritos da empresa em adequado estado de conservao e uso;
Recebi treinamento referente ao uso do E.P.I. conforme as Normas de Segurana do Trabalho;
Usarei o equipamento durante toda a jornada de trabalho, e apenas para as finalidades a qual se
destina;
Me responsabilizo a guardar e conservar, bem como notificar a empresa caso o E.P.I. se torne imprprio
ao uso. Estou ciente de minhas obrigaes conforme Lei n 6.514de 22/12/1977, artigo 158.
Utilizarei os equipamentos, que so obrigatrios. Devolverei os equipamentos anteriormente utilizados,
ao se deteriorar (tornar-se imprprio ao uso) ou em caso de resciso de contrato (demisso).
Estou ciente de que no utilizar equipamentos de proteo individual injustificadamente falta grave.
E.P.I.

C.A.

Data de
Entrega

Data de
Devoluo

Assinatura do
Funcionrio