ENDOMETRIOSIS TERKAIT INFERTILITAS

I.

PENDAHULUAN
Endometriosis didefinisikan sebagai adanya jaringan endometrium

yang tumbuh diluar dari jaringan uterus. Endometriosis ini dapat

ditemukan di antara serabut otot miometrium (adenomiosis atau
endometriosis uteri) atau di berbagai lokasi di rongga panggul. Daerah
yang paling sering terkena adalah organ pelvis dan peritoneum, walaupun
daerah lain bisa terkena. Endometriosis dapat muncul, namun sangat
jarang, pada wanita postmenopause, dan biasanya terjadi pada wanita
usia reproduktif.1
Endometriosis telah diperkirakan mengenai sekitar 10-15% wanita
usia reproduksi. Hubungan antara endometriosis dan infertilitas didukung
penuh oleh banyak literature, namun hubungan sebab-akibat yang pasti
masih kontroversi. Prevalensi endometriosis meningkat secara dramatis
sampai 25-50% pada wanita dengan infertilitas dan 30-50% wanita
dengan endometriosis yang mengalami infertilitas. Tingkat kesuburan
pada pasangan usia reproduksi normal tanpa infertilitas diperkirakan
sekitar 15% sampai 20%, sedangkan tingkat kesuburan pada wanita
dengan endometriosis yang tidak diobati diperkirakan berjumlah dari 2%
menjadi 10%. Wanita dengan endometriosis ringan telah terbukti memiliki
probabilitas yang jauh lebih rendah untuk hamil lebih 3 tahun daripada
wanita yang subur (masing-masing 36% vs 55%). Studi IVF telah
menyarankan bahwa wanita dengan endometriosis lebih parah memiliki
cadangan ovarium yang buruk, oosit rendah dan kualitas embrio, dan
implantasi yang buruk.1,2
Meskipun

hubungan

antara

endometriosis

dan

infertilitas

mendapatkan dukungan yang baik, kesulitan dalam membuktikan

hubungan sebab akibat kemungkinan berasal dari beberapa mekanisme
dimana

endometriosis

dapat

berdampak

pada

kesuburan

dan

heterogenitas dan variasi fenotip penyakit. 1,2

II.

INSIDENSI & EPIDEMIOLOGI

Insiden endometriosis sulit untuk dinilai, kebanyakan wanita

dengan penyakit ini seringkali tanpa gejala, dan modalitas pencitraan

memiliki

sensitivitas

rendah

untuk

diagnosis.

Wanita

dengan

endometriosis umumnya tidak menunjukkan gejala, subfertil, atau

menderita berbagai tingkat nyeri panggul. Metode utama dari diagnosis
adalah laparoskopi, dengan atau tanpa biopsi untuk diagnosis histologis
(Kennedy, 2005; Marchino, 2005). Dengan menggunakan standar ini,
peneliti telah melaporkan kejadian tahunan endometriosis

menjadi 1,6

kasus per 1.000 perempuan berusia antara 15 dan 49 tahun (Houston,

1987). Pada wanita tanpa gejala, prevalensi endometriosis berkisar 2% 22%, tergantung pada populasi yang diteliti (Eskenazi, 1997; Mahmood,
1991; Moen, 1997). Namun, karena kaitannya dengan infertilitas dan nyeri
pelvis, endometriosis terutama

lebih menonjol pada

sub-populasi

perempuan dengan keluhan ini. Pada wanita infertil, prevalensi telah

dilaporkan antara 20% sampai 50% dan pada mereka dengan nyeri
panggul, 40%sampai 50%.3
Endometriosis adalah penyakit yang melemahkan yang sangat
umum yang terjadi pada 6 sampai 10% dari populasi wanita; pada wanita
dengan nyeri, infertilitas, atau keduanya, frekuensinya adalah 35-50%.
Sekitar 25 sampai 50% wanita subur menderita endometriosis, dan 30
sampai 50% dari wanita dengan endometriosis mengalami infertilitas.
Data yang lebih baru menunjukkan bahwa kejadian endometriosis tidak
meningkat dalam 30 tahun terakhir dan tetap pada 2,37-2,49 / 1000 /
tahun, yang setara dengan prevalensi perkiraan 6-8%. 1
Berdasarkan hasil penelitian dari Latika Sahu & Anjali Tempe
(2013) di New Delhi, India (Departemen Obstetrik & Ginekologi & IVF &
Pusat

Biologi

Reproduksi

Universitas

Maulana Azad

Medik

dan

berasosiasiasi dengan RS Loh Nayak) selama 2 tahun mengemukakan

bahwa insidensi endometriosis meningkat bersamaan dengan usia. 61,5%
merupakan kelompok usia 30-40 tahun. Kebanyakan pasien datang

setelah 10 tahun menikah. 92,3% dari kelompok sosio-ekonomi

menengah. Kebanyakan pasien mengalami infertilitas primer (84,6%). 2
Sampai saat ini, belum mungkin untuk menentukan apakah
pendekatan secara medis lebih murah daripada pendekatan bedah pada
pasien dengan nyeri panggul kronis. Juga, data yang kurang mengenai
biaya pengobatan endometriosis pada pasien infertil. 1
III.

PATOGENESIS
Patogenesis pasti dari endometriosis masih belum diketahui secara

pasti, tetapi ada beberapa teori termasuk teori menstruasi retrograde, teori
imunologik, teori metaplasia selomik, dan teori penyebaran limfatik dan
hematogen. Penelitian terbaru juga mengusulkan adanya keterkaitan sel
stem dan genetik merupakan awal dari penyakit ini. 4
1. Teori Menstruasi Retrograde
Banyak teori tentang patogenesis endometriosis yang telah
dikemukakan, namun teori menstruasi retrograde yang paling banyak
diterima secara eksperimen maupun kinis oleh banyak ahli. Teori
menstruasi retrograde atau juga dikenal sebagai teori implantasi
pertama dikemukakan oleh Sampson pada tahun 1927, menyatakan
bahwa terjadi refluks jaringan endometritik yang viabel melalui tuba
Fallopi saat menstruasi dan mengadakan implantasi pada permukaan
peritoneum dan organ pelvik. Teori ini berdasarkan 3 asumsi: pertama,
terjadi menstruasi retrograde melalui tuba Fallopi selama menstruasi;
kedua, refluks jaringan endometritik viabel pada kavum pertoneum;
ketiga, jaringan endometritik yang viabel dapat melengket pada
peritoneum melalui rangkaian proses invasi, implantasi, dan proliferasi.
Awalnya teori ini tidak populer dan cukup lama ditinggalkan karena
menstruasi retrograde diasumsikan sangat jarang terjadi. Beberapa
penelitian kemudian membuktikan bahwa angka kejadian menstruasi
retrograde cukup tinggi. Mula-mula oleh Watkins pada tahun 1938 yang
melaporkan adanya tumpahan darah haid melalui tuba Fallopi wanita

yang dilakukan operasi laparotomi saat haid. Setelah itu Goodal

melaporkan menstruasi retrograde terjadi pada 50 persen wanita yang
dilakukan laparotomi saat haid. Penelitian terakhir dengan pemeriksaan
laparoskopi

melaporkan

angka

kejadian

menstruasi

retrograde

mencapai 70-90 persen wanita.

2. Teori Imunologik
Menurut teori ini faktor genetik dan imunologis sangat berperan
terhadap timbulnya endometriosis. Ditemukan penurunan imunitas
seluler

pada

jaringan

endometrium

wanita

yang

menderita

endometriosis. Cairan peritoneumnya ditemukan aktivitas makrofag

yang meningkat, penurunan aktivitas natural killer cell, dan penurunan
aktivitas

sel-sel

endometriosis

limfosit.

dan

Makrofag

penurunan

akan

sistem

mengaktifkan

imunologis

jaringan

tubuh

akan

menyebabkan jaringan endometriosis terus tumbuh tanpa hambatan.

Makin banyak regurgitasi darah haid, makin banyak pula sistem
pertahanan tubuh yang terpakai. Pada wanita dengan darah haid
sedikit, atau pada wanita yang jarang haid, sangat jarang ditemukan
endometriosis. Disamping itu masih terbuka kemungkinan timbulnya
endometriosis dengan jalan penyebaran melalui darah ataupun limfe.
3. Teori Metaplasia Selomik
Pada teori ini dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena
rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat
mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini akan
menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk
jaringan endometrium. Teori metaplasia selom (coelomic) menunjukkan
bahwa peritoneum parietalis adalah jaringan pluripotensial yang dapat
mengalami transformasi metaplasia menjadi jaringan histologi yang
tidak dapat dibedakan dari endometrium normal. Karena ovarium dan
progenitor endometrium, saluran mullerian, berasal dari epitel selom,
metaplasia dapat menjelaskan perkembangan endometriosis ovarium.
Selain itu, teori tersebut telah diperluas sampai mencakup peritoneum

karena potensi proliferasi dan diferensiasi dari mesotelium peritoneal.

Teori ini menarik pada kasus endometriosis tanpa adanya menstruasi,
seperti pada wanita premenarche dan menopause, dan pada laki-laki
dengan karsinoma prostat diterapi dengan estrogen dan orchiektomi.
Namun, tidak adanya endometriosis pada jaringan lain yang berasal
dari epitel selom menentang teori ini.
4. Teori Penyebaran Limfatik dan Hematogen
Bukti juga mendukung konsep endometriosis yang berasal dari
penyebaran limfatik atau vaskular menyebar dari jaringan endometrium.
Temuan endometriosis di lokasi yang tidak biasa, seperti perineum atau
pangkal paha, memperkuat teori ini. Wilayah retroperitoneal memiliki
sirkulasi limfatik berlimpah. Dengan demikian, pada kasus-kasus di
mana tidak ada ditemukan implantasi peritoneal, tetapi semata-mata
merupakan lesi retroperitoneal yang terisolasi, diduga menyebar secara
limfatik. Selain itu, kecenderungan adenokarsinoma endometrium untuk
menyebar melalui jalur limfatik menunjukkan endometrium dapat
diangkut melalui jalur ini. Meskipun teori ini tetap menarik, beberapa
studi telah melakukan eksperimen mengevaluasi bentuk transmisi
endometriosis ini.
5. Teori Sel Stem
Hal ini diduga bahwa perkembangan de-novo dari jaringan
endometrium terjadi dari sel induk endogen dalam endometrium.
Selama dekade terakhir, kita telah mempelajari kemungkinan bahwa
sel-sel sumsum tulang yang diturunkan juga dapat berdiferensiasi
menjadi sel-sel endometrium, dan dapat terlibat dalam perkembangan
implan endometrium ektopik. Jika benar, ini akan membantu
menjelaskan bagaimana jaringan ektopik dapat terjadi di luar rongga
peritoneum seperti paru-paru dan sistem saraf pusat. Bukti bahwa selsel endometrium dapat berasal dari sel stem mesenkimal sumsum
tulang berasal dari studi tentang perempuan penerima transplantasi
sumsum tulang alogenik yang menerima sumsum dari antigen tunggal

yang tidak cocok dengan donor, yang memungkinkan sel untuk dapat
diidentifikasi berdasarkan jenis HLA. Studi ini sangat menunjukkan
adanya sel-sel endometrium donor yang diturunkan kepada penerima
biopsi endometrium. Temuan ini menyarankan bahwa sel stem
sumsum tulang dapat berdiferensiasi menjadi endometrium rahim
manusia. Sebuah studi tambahan di tahun 2007 menggunakan model
murine dan ditransplantasikan-donor laki-laki yang berasal tulang sel
sumsum tulang ke dalam sumsum perempuan. Setelah transplantasi,
donor-laki sel sumsum tulang yang diturunkan (dikenali oleh kromosom
Y) ditemukan di endometrium rahim dan telah dibedakan menjadi
epidermis dan stroma sel. Ini adalah bukti yang membuktikan bahwa
sel stem sumsum tulang, dari donor laki-laki dapat menghasilkan
endometrium de novo dan membuktikan asal mesenchymal mereka.
Penelitian ini juga menunjukkan kemampuan sel induk untuk
menanamkan

endometriosis

dengan

menunjukkan

adanya

sel

sumsum tulang yang diturunkan di implan endometrium ektopik pada

tikus hysterectomized sebelumnya. Jaringan endometrium harus
mampu menarik sel induk meskipun lokasinya ektopik. Bukti di atas
menunjukkan bahwa sumber sel induk non-endometrium dapat
menyebabkan sel-sel endometrium di kedua rahim dan implan ektopik.
Hal

ini

menunjukkan

asal

alternatif

beberapa

endometriosis,

khususnya, dari sel sumsum tulang yang diturunkan

6. Genetik
Selama

20

tahun

belakangan

ini

telah

diketahui

bahwa

endometriosis memiliki kecenderungan keluarga. Wanita yang memiliki

relasi tingkat pertama yang menderita endometriosis memiliki risiko 7
kali lipat terhadap penyakit endometriosis dibandingkan dengan wanita
yang tidak memiliki riwayat keluarga endometriosis. Agregasi familial
juga telah ditunjukkan dalam studi kembar monozigot dan penelitian
yang melibatkan primata non-manusia. Polimorfisme genetik dapat
menyebabkan ekspresi gen yang diidentifikasi dalam endometrium

kedua primata manusia dan non-manusia, tetapi kontribusi mereka

terhadap etiologi endometriosis belum didefinisikan dengan baik. Atau,
perubahan ekspresi gen ini yang lebih mungkin diperoleh dan memang
terlihat pada model binatang dari penyakit dimana endometrium
normal (tanpa predisposisi genetik untuk penyakit) ditransplantasikan
ke rongga peritoneum.
Satu-satunya model tikus endometriosis spontan diperoleh dengan
teknik ekspresi varian onkogenik dari gen KRAS. KRAS adalah
molekul transduksi sinyal yang bermutasi pada beberapa kanker dan
dapat menyebabkan peningkatan proliferasi sel, kelangsungan hidup
dan migrasi. Tikus mengekspresikan gen ini mengalami endometriosis
spontan. Baru-baru ini polimorfisme pada gen KRAS telah dilaporkan
dalam

kelompok

wanita

dengan

endometriosis

yang

resisten.

Perubahan genetik tertentu memungkinkan identifikasi endometriosis

sub-jenis, yang dapat memungkinkan stratifikasi risiko, terapi individual
dan obat-obatan pribadi untuk endometriosis.
IV.

GEJALA KLINIS
Biasanya, endometriosis menyebabkan rasa nyeri dan infertilitas,

walaupun 20-25% pasien tidak memberikan gejala. Gejala lain yang dapat
ditimbulkan, seperti: nyeri pada saat haid, nyeri panggul kronis, nyeri pada
saat berhubungan intim, tidak teraturnya haid atapun spotting sebelum
menstruasi, serta beberapa gejala seperti nyeri pada saat berkemih, diare,
tenesmus, hematuria pada sebagian kecil penderita dapat terjadi. 1
Gejala endometriosis tidak selalu berkorelasi dengan hasil
laparoskopi. Beratnya gejala endometriosis dan kemungkinan diagnosis
meningkat dengan usia, puncak kejadian pada wanita usia 40an. 1
Mungkin sedikit sulit untuk membedakan diagnosis nyeri panggul
yang diakibatkan oleh endometriosis dengan yang diakibatkan oleh
sindrom iritasi usus, sistitis intersisial, fibromyalgia, dan lainnya;

bagaimanapun, keterlibatan struktur visceral tersebut sering terjadi pada

pasien endometriosis.1
V.

PENATALAKSANAAN

Penanganan Medis
Penatalaksanaan

medis

telah

didemonstrasikan

untuk

meningkatkan kualitas hidup dari banyak pasien dengan endometriosis.

Manfaat kontrasepsi oral, progestin, androgen, dan agpnis GNRH
(gonadotropin

releasing

hormone)

dalam

menangani

gejala

telah

dibuktikan. Sayangnya, terapi medis untuk endometriosis hampir secara

eksklusif membatasi pilihan reproduksi karena efek kontrasepsi. Beberapa
modalitas, seperti depot medroxyprogesterone asetat, sangat efektif untuk
pengobatan gejala, mungkin memiliki efek penekanan ovulasi yang
berlangsung di luar durasi pengobatan, Jadi pertanyaan alami untuk
pasien dengan endometriosis, kapan penanganan medis harus dihentikan
jika pasien berantisipasi terhadap adanya konsepsi, dan adakah manfaan
terhadap penekanan ovulasi?. Sebuah tinjauan Cochrane dari 23
percobaan termasuk lebih dari 3000 wanita membahas pertanyaan
terakhir. Ini menunjukkan tidak adanya perbedaan pada angka kehamilan
dengan

penakanan

ovulasi

sebelumnya

dengan

menggunakan

kontrasepsi oral, progestin, atau danazol pada wanita subfertil dengan

endometriosis (OR 1.02, CI 0.70 sampai 1.52, p=0.82). Oleh karena itu, pil
kontrasepsi oral, progestin, dan agonis GNRH dapat menjadi sangat
efektif dalam mengobati gejala endometriosis sebelum dan setelah
kehamilan,

pre

treatment

dengan

menggunakan

agen

ini

tidak

menunjukkan adanya peningkatan fekunditas dan oleh karena itu

implemantasi penanganan medis hanya akan menunda terjadinya
konsepsi.4,5

Penanganan Pembedahan
Penanganan secara pembedahan sebagian besar dipandu oleh
gejala pasien, khususnya, keluhan dismenore, disparuni, dyskezia, dan
nyeri panggul kronik. Sementara manfaat dari pembedahan untuk
perbaikan gejala endometriosis yang terkait telah ada sehingga terjadi
banyak perdebatan tentang kegunaan operasi dalam pengelolaan
infertilitas-endometriosis terkait.4,5
Sebagian besar data yang tersedia adalah untuk pasien dengan
penyakit ringan sampai sedang. Tidak ada uji coba terkontrol secara acak
untuk menentukan kemanjuran manajemen bedah pada endometriosis
sedang sampai endometriosis berat saat ini. The Canadian Collaborative
Group pada penelitian endometriosis, mempelajari 341 wanita infertil
dengan endometriosis minimal atau ringan yang diambil secara acak
untuk laparoskopi diagnostik sendiri atau pengobatan laparoskopi
endometriosis dengan ablasi atau reseksi, dan menemukan secara
signifikan lebih tinggi 36 minggu probabilitas kumulatif kehamilan berlanjut
melampaui 20 minggu di kelompok yang mendapatkan pengobatan
(30,7% berbanding 17,7%, p = 0,006) menunjukkan peningkatan
kesuburan dengan pengobatan bedah endometriosis. Namun, percobaan
kontrol lain secara acak dari 101 wanita dengan endometriosis minimal
sampai ringan menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat kelahiran
hidup antara perempuan yang menjalani pengobatan endometriosis
dengan laparoskopi dengan ablasi atau reseksi dibandingkan dengan
laparoskopi diagnostik sendiri (19,6% berbanding 22,2% lebih satu tahun,
OR 0.75 , 95% CI 0,30-1,85). Sebuah tinjauan Cochrane berusaha untuk
mendamaikan studi bertentangan dengan meta-analysis. Ketika data dari
studi ini digabungkan, manfaat dari perawatan bedah laparoskopi
dibandingkan dengan diagnostik sendiri untuk kehamilan klinis, dan
kehamilan yang sedang berlangsung setelah 20 minggu (OR 1,66, 95% CI
1,09-2,51 dan OR 1,64 95% CI 1,05-2,57).4,5,6

Oleh karena itu, pertimbangan laparoskopi untuk pengobatan

endometriosis pada pasien infertilitas yang diduga memiliki penyakit
dengan gejala mungkin bermanfaat. Ada sangat sedikit manfaat untuk
laparoskopi diagnostik untuk mencari endometriosis pada wanita tanpa
gejala.

Pasien

dengan

gejala

endometrioma,

atau

di

antaranya

pengangkatan endometrioma dapat meningkatkan akses ke folikel

ovarium untuk melakukan teknik reproduksi bantuan dapat mengambil
manfaat dari kistektomi; namun pengangkatan rutin tidak dianjurkan untuk
meningkatkan tingkat kesuburan dan dapat mempengaruhi cadangan
ovarium.4,5,6
Fertilisasi In-Vitro
Ada sedikit keraguan bahwa pengobatan yang paling efektif untuk
infertilitas yang terkait endometriosis adalah in-vitro fertilization (IVF).
Pada tahun 2009, lebih dari 5600 siklus IVF dilakukan pada pasien
dengan endometriosis di Amerika Serikat menghasilkan lebih dari 1400
kelahiran. Bagaimanapun, masih banyak yang harus dipelajari tentang
protocol stimulasi yang paling efektif dan kondisi kultur embrio pada
pasien-pasien ini. Sebuah meta-analisis dari 22 studi termasuk lebih dari
2000 siklus in-vitro pada wanita dengan endometriosis dan lebih dari 4000
siklus wanita yang menjalani IVF untuk indikasi lain menunjukkan bahwa
tingkat kehamilan secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan
endometriosis, dan khususnya mereka dengan penyakit parah. Secara
khusus, hasil oosit, tingkat kesuburan, tingkat implantasi menurun secara
signifikan (masing-masing OR 0,82, (95% CI 0,85-0,90), 0,86 (95% CI
(0,85-0,88), dan 0,81 (95% CI 0,79-0,83)). Selain itu, kesempatan untuk
mencapai kehamilan seperti yang didefinisikan oleh HCG serum positif
setelah transfer embrio, secara signifikan lebih rendah (OR 0.63, 95% CI
0,51-0,77).6,7
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Pedro N Barri di
Spanyol selama tahun 2001-2008 mengemukakan bahwa dari 221 pasien

10

yang tidak hamil setelah operasi, 144 melanjutkan untuk IVF (kelompok
1b) dan menjalani 184 retrievals oosit dan 56 kehamilan tambahan
diperoleh (30,4% kehamilan klinis). Selain itu pada kelompok lain dengan
jumlah 173 pasien yang memilih IVF sebagai terapi primer dan menolak
melakukan operasi, 211 retrievals oosit dilakukan, dan 68 yang mencapai
kehamilan (32,2% kehamilan klinis).8
Hasil dari meta analisis ini tampaknya bertentangan dengan
temuan tingkat kehamilan yang tinggi untuk wanita dengan endometriosis
di Society for Assisted Reproductive Technology Registry atau seri kasus
lainnya. Perbedaan ini mungkin disebabkan ketidakmampuan metaanalisis untuk mengendalikan faktor pembaur seperti usia muda, atau
faktor lain yang dapat berkontribusi untuk prognosis yang lebih
menguntungkan bagi wanita dengan endometriosis dibandingkan dengan
wanita yang menjalani siklus IVF untuk indikasi lain. Selain itu, data dalam
sukarela terdaftar diketahui menjadi subyek kesalahan klasifikasi dan
membuat bias. Jadi, jelas bahwa endometriosis berdampak negative
terhadap tingkat keberhasilan IVF, endometriosis jelas berhasil pada
wanita dengan endometriosis. Tidak ada bukti untuk yang mendukung
bahwa pengobatan endometriosis sebelum IVF, meningkatkan angka
keberhasilan.6,7

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Buletti, C., Coccia, ME., Battistoni, S., Borini, A. 2010. Endometriosis and
infertility. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2941592/. Diakses
pada tanggal 27 Oktober 2015.
2. Sahu, L., Tempe, A. 2013. Laparoscopic management of endometriosis in
infertile women and outcome. http://www.scopemed.org/fulltextpdf.php?
mno=33577. Diakses tanggal 03 November 2015.
3. Bruce, Carr. Endometriosis. In: John Schorge, Joseph Schaffer, Lisa
Halvorson, Barbara Hoffman, Karen Bradshaw, Gary Cunningham.
Williams Gynecology. China: The McGraw-Hill Companies. 2008
4. Macer, ML., Taylor, HS. 2012. Endometriosis and infertility: A review of the
pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3538128/.

Diakses

pada

tanggal 27 Oktober 2015.

5. Fadhlaoui, A., Joliniere, JB., Feki, A. 2014. Endometriosis and Infertility:
How

and

When

to

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4286960/.

Treat?.
Diakses pada

tanggal 27 Oktober 2015.

6. Barnhart, K. 2011. Managing Endometriosis Associated Infertility.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3383664/.

Diakses pada

tanggal 27 Oktober 2015.

7. Surrey, ES. 2014. Endometriosis-Related Infertility: The Role of the
Assisted

Reproductive

http://www.hindawi.com/journals/bmri/2015/482959/.

Technologies.
Diakses

pada

tanggal 27 Oktober 2015.

8. Barri, PN. 2009. Endometriosis-associated infertility: surgery and IVF, a
comprehensive

therapeutic

approach.

http://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(10)00238-5/pdf. Diakses
pada tanggal 03 November 2015.

12