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Prlogo
Tenemos una gran satisfaccin al entregar a nuestros alumnos y colegas el primer
tomo de la serie de Medicina Interna que nos hemos propuesto realizar.
El objetivo ha sido confeccionar un manual accesible y prctico para la enseanza
de la materia, que tenga un equilibrio entre la importancia de la precisin
diagnstica y la eleccin teraputica adecuada.
Creemos que el enfoque de la obra es original ya que hemos dividido a las
especialidades clnicas en patologas cotidianas o frecuentes, patologas agudas o
graves y patologas complejas. Consideramos esto de gran utilidad ya que le
permite al alumno orientarse en el estudio de los temas discriminando su
importancia por frecuencia, por su gravedad o por su dificultad.
La base con que hemos confeccionado el libro es el material utilizado en las clases
de Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de
Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A Barcel desde hace 15 aos.
Nuestro profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Hctor A. Barcel por la
permanente confianza que ha depositado en nosotros para llevar a cabo nuestra
tarea docente en esta casa de estudios y su apoyo a la concrecin de esta obra.
Nuestro agradecimiento tambin al Sr Decano Prof Dr Flix Etchegoyen por su
prdica incansable para la innovacin y mejora de la enseanza de la medicina.
En esta segunda edicin hemos agregado temas como Mal de Montaa, Oxigenador
de Membrana extracorporea, Hemoptisis masiva, Patologia pulmonar producida por
drogas. Hemos modificado la distribucin de otros temas y hemos actualizado la
farmacologa con las nuevas drogas pulmonares que han aparecido en el mercado.
Esperamos seguir contando con el apoyo de los mdicos jvenes y residentes de
Medicina Interna, asi tambin de los alumnos de Medicina Interna que han
encontrado a la primera edicin de este libro de utilidad.
Deseamos dedicar este libro al Prof Dr Bonifacio Snchez que desde su ctedra de
Medicina Interna del Hospital Durand ha sido para nosotros un ejemplo permanente
por su entusiasmo en la enseanza de la Medicina Interna y por su continuo
empeo en el estudio y en la excelencia acadmica.
COLABORADORES
Dr Diego Sala Mdico egresado de la Facultad de Medicina de la Fundacin
H. A. Barcelo. Docente de la ctedra de Medicina Interna de la Facultad de
Medicina de la Fundacin H. A. Barcel. Temas: asma en consultorio, crisis
asmtica, mal de montaa agudo, hemoptisis masiva
Dra Virginia Montero: Mdico egresado de la Facultad de Medicina de la
Fundacin H. A. Barcelo. Docente de la ctedra de Medicina Interna de la
Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel. Temas: EPOC, EPOC
descompensado, Neumona en el inmunocomprometido.
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LO COTIDIANO EN NEUMONOLOGIA
CAPITULO 1
EL PACIENTE E CONSULTA POR DISNEA
Integracion con la ctedra de Semiologa general
La disnea es la percepcin de dificultad para respirar. El paciente puede expresarla como
sensacin de falta de aire, o de ahogo. Se origina en la activacin de receptores
sensoriales que participan del control de la respiracin. Slo se experimenta al estar
despierto. Se producira por trastornos en el mecanismo central de integracin respiratorio
que depende de los centros bulbo-protuberanciales, del control cortical de la respiracin,
de los quimiorreceptores que responden a las variaciones de PaO2 y de PaCO2, de los
Si es menor de 13, tiene 82% de sensibilidad y 74% de especificidad para que la disnea
sea de causa respiratoria. Se utiliza para diferenciar entre disnea cardaca y pulmonar.
Bibliografa
Del Bosco G Disnea en Semiologa Mdica, Eds Argente H y ALvarez M. Panamericana,
Buenos Aires 2011 pag 84-90.
Karnani NG, Reisfield GM Evaluation of Chronic dyspnea. American family Physician 2005,
vol 71, n8 1529-1537.
CAPITULO 2
EL PACIENTE CON DOLOR TORCICO NO CARDIACO
Integracin con la ctedra de Semiologa general
Slo hay terminaciones nerviosas en la trquea, en la pleural parietal, en mediastino, en
los vasos y en los bronquios de gran tamao, por ello las lesiones pulmonares no
provocan dolor, salvo que tengan contacto con las estructuras sealadas. El dolor
originado en la pleura se transmite por los nervios intercostales. El dolor de la pleura que
recubre la cpula diafragmtica es trasmitido por el nervio frnico, y el dolor de la pleura
que reviste la parte perifrica del diafragma por los intercostales 5to y 6to.
Se han descrito como causas frecuentes de dolor torcico: la pleuritis seca, el derrame
pleural, el embolismo pulmonar, la neumona, las neoplasias de pulmn, el neumotrax, el
empiema, la tuberculosis, los tumores mediastinales y la mediastinitis, el mesotelioma y la
enfermedad por exposicin a asbestos.
El dolor pleurtico se relaciona con los movimientos respiratorios, se agrava con la tos y
con la respiracin profunda, puede ser retrosternal, o referido al apex cardaco, o
localizarse en la base pulmonar y en la parte alta del abdomen. Mejora al flexionar el
tronco y empeora con el decbito supino. Este dolor es punzante tipo puntada de costado,
intermitente y se agrava con el estornudo, la risa y el bostezo. Puede irradiar al hombro y
cuello , si afecta la zona de la cpula diafragmtica.
El dolor originado en trquea y en grandes bronquios es urente, molesto, retrosternal y
empeora con la tos.
El sndrome de Pancoast Tobias se produce ante tumores ubicados en el vrtice del
pulmn que invaden rpidamente la pleura, el simptico cervical y el plexo braquial. Los
pacientes tienen dolor en el hombro, con irradiacin al brazo, parestesias en el brazo con
atrofia de los msculos de la mano y pueden presentar sndrome de Claude Bernard
Horner y de Pourfour du Petit.
El dolor esofgico se observa en pacientes con trastornos motores esofgicos, sobre todo
con acalasia, es retroesternal, urente, quemante, irradia al cuello, hombros y brazos.. El
alcohol, el fro y el stress pueden desencadenarlo y puede asociarse a pirosis.
El dolor torcico de causa osteoarticulomuscular: puede deberse a osteocondritis,
fracturas costales, artrosis cervical o metstasis vertebrales u osteoporosis con fractura
vertebral. Puede haber fracturas costales espontneas o ante mnimos traumatismos en
pacientes tosedores intensos, afeccin costal por mieloma, enfermedad de Paget,
osteoporosis, osteomalacia y artritis reumatoidea. Se ha descrito dolor costal por
compresin de nervio intercostal por la presencia de una costilla flotante.
El herpes zster puede producir dolor siguiendo el trayecto nervioso de un nervio
intercostal, luego de algunos das aparecen las tpicas vesculas herpticas.
Se ha descrito adems la neuralgia intercostal secundaria a neuropata diabtica y casos
idiopticos crnicos de neuralgia intercostal muy molestos y dolorosos.
El dolor que acompaa a los cuadros ansigenos y a la depresin suele ser inframamario,
ms frecuente del lado izquierdo, asociado a disnea psicgena y sntomas de pnico.
CAPITULO 3
EL PACIENTE CON CIANOSIS
Integracin con la ctedra de Semiologa general
Cianosis es la coloracin azulada de piel y mucosas provocada por la excesiva
acumulacin de hemoglobina reducida (una concentracin de ella mayor de 5 g/dl, que
corresponde a una saturacin del oxgeno menor del 85%). Debe buscarse en los lugares
donde los tegumentos son ms delgados y queden expuestos los capilares y las vnulas
de la piel, como en los labios, alas de la nariz, orejas, lecho subungueal, lengua y
conjuntivas. Se debe examinar con buena luz natural. La cianosis desaparece a la
vitropresin.
Se la clasifica en
Cianosis central: en ella la sangre que se expulsa del ventrculo izquierdo tiene una
marcada insaturacin de oxgeno. Afecta a piel y tambin a las mucosas, se la identifica
mejor en labios y en la lengua. Si es de causa respiratoria mejora al administrarle al
paciente oxgeno al 100%, ello no ocurre si es de causa cardaca. Si es crnica se
acompaa de poliglobulia y de acropaquia (uas de vidrio de reloj y dedos en palillo de
tambor)
Causas de cianosis central
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CAPITULO 4
EL PACIENTE CON TOS Y EXPECTORACIN
Integracin con la ctedra de Semiologa general
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Tipos de tos
Tos seca: No est acompaada por secreciones, sin expectoracin, si es frecuente se
habla de tos perruna.
Tos productiva: es aquella en la cual se percibe el ruido provocado por la movilizacin de
las secreciones, puede o no acompaarse de expectoracin.
Tos emetizante: son accesos de tos seguidos de vmitos, es frecuente en la tos
convulsa.
Tos quintosa: es una tos en la cual el paciente presenta varios golpes de tos sucesivos
que se repiten rpidamente. Es tpica de la tos convulsa.
Tos ineficaz: es la que se presenta en pacientes con secreciones, pero cuya fuerza
muscular es escasa para lograr la movilizacin de las mismas. Ello ocurre con frecuencia
en el paciente anciano y explica porqu en estos enfermos una neumona puede ser
fcilmente letal, ya que la no eliminacin de las secreciones perpeta y agrava la
evolucin de la neumona. Tambin puede ser ineficaz la tos en el paciente con fracturas
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Clasificacin de la tos
Tos aguda: es aquella que dura menos de 3 semanas
Tos subaguda: es aquella que dura ms de 3 semanas y menos de dos meses
Tos crnica: es aquella que dura ms de dos meses.
Caractersticas de la expectoracin
La flema normal se forma en el aparato respiratorio y es desplazada por las cilias del
epitelio bronquial y luego es deglutida o expulsada con la tos. En condiciones patolgicas,
asistimos a un incremento o un cambio en las caractersticas del material expectorado. El
esputo debe recogerse en un recipiente estril y es obligacin del mdico ver
diariamente las caractersticas del material expectorado.
Para su estudio, el esputo puede obtenerse mediante a) expectoracin espontnea b)
expectoracin inducida con nebulizaciones, para ello a veces se emplean concentraciones
salinas mayores que la fisiolgica, para provocar irritacin bronquial y aumentar la tos. c)
lavado broncoalveolar mediante endoscopa d) lavado gstrico matinal: (en pacientes que
degluten el material expectorado, en presuntos tuberculosos)
Se interrogar al paciente respecto de color, cantidad, aspecto, fluidez y olor del material
expectorado. Se le proveer de un recipiente seco para recolectar las secreciones. Segn
sus caractersticas la expectoracin se clasifica en:
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CAPITULO 5
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Causas comunes
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Asma
Reflujo gastroesofgico
Uso de inhibidores de la enzima convertidora
Goteo postnasal por rinitis o sinusitis
Tuberculosis
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Tos post gripe
Bronquitis eosinoflica no asmtica
Exposicin laboral a irritantes
Goteo postnasal: se presenta en pacientes con rinitis o sinusitis por drenaje de material
proveniente de los senos paranasales, se puede ver por la boca el material cayendo por la
pared posterior de la farnge, se pueden solicitar radiografas de senos paranasales,
tomografa de senos paranasales e interconsulta con el otorrinolaringlogo.
Reflujo gastro-esofgico: es una causa comn de tos crnica, sobre todo al acostarse y
por la noche, el paciente puede tener acidez, pirosis y regurgitaciones cidas. Ocurre
cuando el cido pasa a la larnge y de all a los bronquios. Desaparece con el tratamiento
con omeprazol. Puede solicitarse una pHmetra esofgica para documentarlo.
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Bibliografia
Holmes RL, Fadden CT Evaluation of the patient with chronic cough American family
physician 2004, vol 69, n 9.
Irwin RS, Madison JM The diagnosis and treatment of Cough N Engl. J Med 2000, 343: 171521.
Irwin RS, Zawacki JK y col Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease. Chest
2002, 121:1132-40
Brightling CE, Ward R y col Eosinophilic bronchitis is an important cause of chornic cough
Am J Resp Crit Care Med 1999,160:406-10
Benich JJ, Carek P y col Evaluation of the patient with chronic cough Am Fam psysician
2011, 84(8) 887-892.
CAPITULO 6
ENFISEMA SUBCUTNEO
Integracin con la ctedra de Semiologa general
Es la presencia de gas o aire en la capa subcutnea de la piel. La causa ms frecuente es
que el aire provenga de la cavidad torcica, por ello el enfisema se localiza en trax,
cuello y cara.
CAUSAS
12345-
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MANIFESTACIONES CLINICAS
El paciente se presenta con tumefaccin del cuello y del trax, dolor de garganta, dolor
del cuello, dificultad para tragar, sibilancias y dificultad ventilatoria. Se percibe la
crepitacin de las burbujas de aire subcutneas.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
La radiografa de trax permite ver el gas en el tejido subcutneo y ver si hay neumotrax
o neumomediastino.
La tomografa computada de cuello y torax permite visualizar la causa de la lesin en
muchos casos
Laringoscopa y endoscopa respiratoria son necesarias si se sospecha ruptura de laringe
o trquea.
TRATAMIENTO
La mayora de los casos no requieren tratamiento.
Si la cantidad de aire es considerable puede interferir con la respiracin y ser poco
confortable para el paciente. En casos severos, se requiere descompresin con
colocacin de agujas en el tejido subcutneo para permitir la ms rpida eliminacin del
aire. Tambin se pueden hacer incisiones en el tejido subcutneo para permitir la salida
del aire. La administracin de oxgeno ayuda a absorber con mayor velocidad el aire
subcutneo.
CAPITULO 7
LAS DROGAS ANTITUSIVAS
Integracin con la ctedra de Farmacologa
Las drogas antitusivas se clasifican en:
Antitusivos de accin perifrica
Anestsicos de la mucosa respiratoria: la lidocana se utiliza como anestsico local
previa a la realizacin de endoscopas respiratorias. Se expenden adems pastillas para
la garganta y colutorios con benzocana, etoformo o fenol que son anestsicos leves que
alivian la irritacin de los receptores farngeos que pueden inducir tos.
Broncodilatadores beta mimticos: (vide infra)
Ipratropio y sus derivados. (vide infra)
Mucocinticos: (vide infra)
Levodropropizine: es una droga que modula las aferencias sensoriales hacia el centro
de la tos, se administra por va oral, Su actividad antitusiva se ha comparado a la del
dextrometorfano, pero produce menor somnolencia. Se ha probado adems en pacientes
con tos secundaria a tumores pulmonares. Puede ser usada en nios.
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Narcticos: son derivados del opio, con su uso en dosis elevadas existe el peligro de
deprimir al centro respiratorio y pueden producir adiccin. Los ms utilizados son:
Codena
Se la considera el frmaco antitusivo standard contra el que se compara la eficacia de los
otros antitusivos. Tiene bajo riesgo adictivo, y menor riesgo de depresin respiratoria. La
dosis antitusiva es de 5 a 20 mg oral o subcutneo cada 3 a 6 hs. Sus efectos colaterales
son: sedacin, mareos, somnolencia, nuseas, vmitos, constipacin, boca seca,
aumento de la viscosidad de las secreciones. Un 10% de la dosis se convierte en morfina,
se metaboliza en el hgado y se excreta en el rin. En Argentina, se expende en jarabe.
Clobutinol
Es un antitusivo de potensia equivalente a la codena, 60 mg equivalen a 40 mg de
codena. Se expende en jarabe, tabletas, gotas, ampollas para uso intramuscular e
intravenoso. Su efecto comienza en 15 a 30 minutos y dura 6 hs. Se usa en nios a una
dosis de 3 a 6 mg/kg/da. Los efectos adversos son nuseas, vmitos, mareos, trastornos
del sueo, anafilaxia prurito, exantema y convulsiones.
No narcticos
Dextrometorfano
Es el antitusivo no narctico ms importante. Su capacidad antitusiva es similar a la
codena, disminuye la hidratacin de la mucosa respiratoria y puede estimular al centro
respiratorio. Se degrada en el hgado. Se lo expende en jarabe, pastillas, tabletas y
pldoras para la tos. La dosis es de 15 a 30 mg, 3 a 4 veces por da (1 mg/kg/da). Sus
efectos adversos son somnolencia, mareos y nuseas.
Otras drogas antitusivas no narcticas que se suelen utilizar son la oxeladina y el
butamirato.
Bibliografa
Urbina Pea, P Tos y antitusivos: tratamiento de la tos, en Medwave 2004 jul, 4 (6) 2359 dol:
10.5867.
Morice AH y col The diagnosis and management of chronic cough Eur Resp J 2004; 24: 48192.
CAPITULO
EL PACIENTE CON ALTERACION
DE LA FRECUENCIA O DEL RITMO RESPIRATORIO
La frecuencia respiratoria normal es de 12 a 16 respiraciones por minuto. Siempre se
debe explorar en todo paciente colocando la mano sobre el torx y contando las
respiraciones.
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CAPITULO 8
EL PACIENTE CON HEMOPTISIS
Integracin con las ctedras de Semiologa general y Neumotisiologa
La hemoptisis es la eliminacin de sangre con la tos, proveniente del aparato respiratorio.
En algunos casos, puede presentarse con estras sanguinolentas en el esputo, y en otros
se presenta como una hemorragia masiva que puede producir la muerte por shock y por
asfixia (Ver captulo de hemoptisis masiva). Se debe diferenciar la hemoptisis de la
hematemesis, de la epistaxis posterior, de la gingivorragia o sangrado de la lengua o del
cavum.
En la hemoptisis la sangre es eliminada por un golpe de tos, es roja brillante, luego
de ella se siguen eliminando esputos hemoptoicos, el ph es alcalino y la sangre
tiene burbujas de aire en su interior
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La hemoptisis puede ser leve, con esputo teido con sangre, con prdida de menos de 20
ml de sangre en 24 hs, moderada cuando pierde de 20 ml a 200 ml en 24 hs o masiva
cuando pierde ms de 200 ml en 24 hs.(otros autores la consideran masiva cuando es
mayor a 600 ml por 24 hs o 150 o ms ml por hora)
Para entender el origen de la hemoptisis es necesario repasar la circulacin pulmonar, el
pulmn es un rgano con un doble sistema de irrigacin:
La arteria pulmonar se divide siguiendo las ramas bronquiales, hasta llegar a los
capilares de los alvolos pulmonares, las venas pulmonares convergen en la aurcula
izquierda.
Las arterias bronquiales son de 2 a 4, nacen de la aorta por lo general (a veces pueden
nacer de la mamaria interna, de la subclavia o de arterias intercostales), tienen alta
presin y se ramifican siguiendo el arbol bronquial. Abastecen de sangre a los bronquios,
a la trquea, al tercio medio del esfago, a la pleura visceral diafragmtica y mediastinal,
a los ganglios linfticos peritraqueales e hiliares y a la pared de la propia arteria y vena
pulmonar.
La hemoptisis se origina en el 90% de los casos en las arterias bronquiales.
Las causas de hemoptisis provenientes de la arteria pulmonar son:
Aneurisma de Rasmussen en la tuberculosis
Malformacin arteriovenosa pulmonar
Lesiones por catteres de la arteria pulmonar
Infartos pulmonares necrticos
Insuficiencia cardiaca congestiva
Absceso pulmonar
Aneurisma de la arteria pulmonar
CAUSAS USUALES DE HEMOPTISIS
Bronquiectasias
Tuberculosis
Histoplasmosis
Aspergiloma
Neumonas
Absceso pulmonar
Cncer de pulmn
Carcinoide bronquial
Estenosis mitral
TEP
Trauma torcico
Paciente anticoagulado o con trastornos de la coagulacin
CAUSAS RARAS DE HEMOPTISIS
Infarto pulmonar por vasculitis
Malformaciones arteriovenosas pulmonares
Enfermedad de Rendu-Weber-Osler
Fibrosis qustica
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CAPITULO 9
EL PACIENTE CON HIPO
Integracin con la ctedra de Semiologa general
El hipo es una contraccin abrupta involuntaria de los musculos inspiratorios, seguida de
un cierre brusco de la glotis lo que produce su sonido caracterstico. Son usuales los
breves episodios de hipo, que no requieren atencin mdica. Pero algunos pacientes
pueden tener episodios recurrentes y prolongados de hipo, que pueden obedecer a
causas serias y deben ser estudiados y tratados.
El hipo comienza con una inspiracin por la contraccin involuntaria del diafragma, los
msculos intercostales y los msculos escalenos anteriores. A veces, la contraccin
puede ser unilateral, preferentemente izquierda. Es seguido del cierre abrupto de la glotis
por la presin negativa torcica o por la contraccin del msculo adductor larngeo. La va
aferente del reflejo del hipo incluye al nervio vago, al nervio frnico, al simptico torcico
(D6-D12) y al plexo farngeo (C2-C4) . Se ha sugerido que ciertas aferencias del plexo
pelviano tambin podran producirlo. El centro del reflejo estara localizado en el bulbo
superior. La va eferente incluye al frnico, a los nervios larngeos recurrentes, y a los
nervios de los msculos intercostales externos y escalenos.
El comienzo agudo del hipo puede ocurrir espontneamente pero puede ser precipitado
por la excesiva distensin gstrica, la ingesta de bebidas fras, la ingesta de alcohol, el
fumar o la excitacin emocional. A veces el hipo agudo puede aparecer luego de la ciruga
desencadenado por la combinacin de la intubacin, la anestesia y la manipulacin de las
vsceras abdominales. Puede interferir con la ventilacin del paciente, puede impedir la
adecuada cicatrizacin de las heridas y dificulta el sueo.
El hipo persistente es aquel que dura ms de 48 hs o que se presenta como
frecuentemente recurrente. Las causas que puede provocarlo son:
Trauma cerebral
Neoplasias cerebral, absceso, isquemia o hemorragia cerebral, meningoencefalitis,
sfilis del sistema nervioso central y epilepsia.
Influenza, herpes zoster
Malaria, fiebre tifoidea
Fiebre reumtica
Presencia de objetos en el odo externo
Faringitis y laringitis
Asma, bronquitis, neumonas y tuberculosis.
Pleuritis y empiema
Mediastinitis y masas mediastinales
Infarto de miocardio de cara inferior o lateral
Tumor del nervio frnico o del diafragma
Hernia diafragmtica
Esofagitis, acalasia y reflujo gastroesofgico
Gastritis, lcera y cncer gstrico
Ileo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y apendicitis
Colecistitits y colelitiasis
Pancreatitis y cncer de pncreas
Peritonitis y absceso intraperitoneal
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TRATAMIENTO
Maniobras recomendadas para finalizar el hipo agudo
Tomar un vaso de agua
Estimular con una sonda colocada por la nariz la pared posterior de la faringe
20 segundos.
Retener la respiracin
Respirar dentro de una bolsa de papel madera
Toser
Maniobra de Valsalva
Masaje del seno carotdeo
CAPITULO 10
BRONCOSCOPA
Distinguimos dos tipos de broncoscopas posibles:
a)
b) Broncoscopa
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INDICACIONES DE LA BRONCOSCOPA
A) Fin diagnstico
1- Permite evaluar la integridad de la va area sobre todo de larnge, trquea y
bronquios.
2- Permite detectar la presencia de fstulas traqueo-esofgicas o bronco-pleurales.
3- Permite detectar la ruptura traumtica de trquea o bronquios secundaria a
accidentes.
4- Permite evaluar el estado de las suturas bronquiales en pacientes que han sido
transplantados.
5- Permite la deteccin de lesiones de la mucosa de la va erea, sobre todo
tumorales.
6- Evaluacin del paciente con hemoptisis. Si se efecta precozmente puede
detectar su origen en 90% de los casos.
7- Deteccin de compresin extrnseca bronquial
8- Realizacin de biopsias bronquiales y del parnquima pulmonar transbronquiales.
9- Para efectuar un lavado broncoalveolar o para obtener muestras bacteriolgicas
con cepillo envainado en caso de infecciones pulmonares.
En todo paciente en que se presuma un cncer pulmonar debe efectuarse una
broncoscopa para detectar la presencia de masas tumorales en las vas areas
principales. La capacidad de deteccin de tumores precoces in situ se mejora
con la administracin previa intravenosa de sustancias fotosensibilizadoras que
son captadas por las clulas tumorales y emiten fluorescencia que puede ser
detectada si son iluminadas con luz de color azul.
B) Fin teraputico
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COMPLICACIONES DE LA BRONCOSCOPA
El 50% de las complicaciones se relaciona con la premedicacin y con la anestesia.
Puede ocurrir laringoespasmo y broncoespasmo severo postendoscopa.
Puede ocurrir una hipoxemia severa durante la endoscopa, por ello se administrar
siempre oxgeno suplementario durante el estudio y se efectuar con el paciente usando
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CONTRAINDICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA
Plaquetopenia o ditesis hemorrgica.
Hipoxemia severa a pesar de suplementos de oxgeno.
Broncoespasmo muy severo
Convulsiones activas
Hipertensin endocraneana
Infarto agudo de miocardio o angina inestable aguda
Arritmias inestables
Excitacin psicomotriz
CAPITULO 11
LAVADO BRONCOALVEOLAR
El lavado broncoalveolar consiste en lavar un segmento pulmonar con 150 a 200 ml de
solucin fisiolgica durante la realizacin de una endoscopa respiratoria. Este estudio
permite luego aspirar el lquido de lavado y obtener material proveniente de 1.000.000 de
alvolos.
La muestra se toma del bronquio segmentario que drena la zona pulmonar presuntamente
afectada, y si la enfermedad pulmonar es difusa se recoge el material de la lngula o del
lbulo medio derecho ya que es ms sencillo de obtener. El fludo recogido suele ser un
50% del utilizado en el lavado.
Para poder efectuarlo el paciente debe tener un VEF1 mayor del 50%, y no menor de
1000 ml, con una saturacin mayor del 90%, sin broncoespasmo y en un sitio con
posibilidad de efectuar resucitacin cardiopulmonar.
Lquido de lavado broncoalveolar normal permite observar un 85% de macrfagos,
un 10% de linfocitos (la mayora T, y del tipo CD4), neutrfilos menor del 3%, y
eosinfilos y basfilos menor del 1%.
El lavado broncoalveolar permite diagnosticar:
Diagnstico de tuberculosis
Toma de muestra en neumonas graves a grmenes comunes
Diagnstico de neumona por P. jirovecchi
Diagnosticar una neumona eosinfila
Diagnosticar una proteinosis alveolar o una histiocitosis
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CAPITULO 12
ESTUDIOS ESPIROMTRICOS
La prueba espiromtrica ms utilizada es la curva flujo-volumen. Para su realizacin se
ocluye con un broche la nariz del paciente y luego se le pide que efecte una inspiracin
mxima seguida de una exhalacin con toda la fuerza que pueda hasta vaciar totalmente
los pulmones. La prueba se repite 2 a 3 veces para mejorar su reproducibilidad. Los
resultados estn estandarizados de acuerdo a edad, sexo, peso y talla. Dentro del grfico
obtenido se miden:
Capacidad vital forzada: es el volumen total de aire espirado con la mxima fuerza.
Puede disminuir por dos mecanismos a) por reduccin de la capacidad pulmonar total
como ocurre en las enfermedades pulmonares restrictivas o por b) aumento del volumen
residual pulmonar como ocurre con los pacientes con aumento del atrapamiento areo
(EPOC).
VEF1: es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Su disminucin refleja
obstruccin de la va area, se consideran normales valores del 80% o ms respecto de
los normales estandarizados. Est disminuido en el paciente con EPOC: CUANTO
MENOR SEA EL VEF1 MAYOR LA GRAVEDAD DEL EPOC.
Cuando se comprueba su disminucin se aconseja repetir la espirometra previa
nebulizacin con 3 cm3 de solucin fisiolgica con 20 gotas de salbutamol. Se considera
que la respuesta a los broncodilatadores es positiva cuando los valores mejoran al menos
un 12%.
Indice de Tiffenau: es el cociente entre el VEF1/CVF. Es normal cuando se ubica por
encima del 75%. Permite diferenciar patologa obstructiva en la cual est disminuido, de la
patologa restrictiva en la cual est normal o aumentado.
VEF25-75: es el volumen espiratorio obtenido entre el 25% y el 75% de la capacidad vital
forzada. Su disminucin indica obstruccin de la pequea va erea, suele ser el primer
parmetro que se daa en los pacientes fumadores.
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Con los patrones espiromtricos tradicionales se divide a los pacientes en aquellos con:
Patrn obstructivo: tienen disminucin del VEF1 y un indice de Tiffenau disminuido. Lo
observamos en el asma, EPOC, bronquiectasias, enfisema.
Patron restrictivo: tienen gran disminucin de la capacidad vital forzada, con leve
disminucin del VEF1 e indice de Tiffenau normal o aumentado. Este patrn lo
encontramos en pacientes con enfermedad intersticial crnica, neumoconiosis, neoplasias
pulmonares, neumotrax, derrame pleural, enfermedades de la pared torcica, ascitis
masiva, enfermedades neuromusculares, linfangitis carcinomatosa.
La curva flujo volumen permite adems:
1- Detectar una obstruccin de la va erea superior larngo-traqueal. Puede deberse a
tumor de trquea o larnge o granuloma larngeo postintubacin.
2- Permite diferenciar estenosis fijas de la va area superior de estenosis reversible,
siendo ejemplos de stas ltimas la traquomalacia o la parlisis de cuerda vocal.
Prueba de la metacolina
Esta prueba se utiliza como test de provocacin para detectar asma y para diferenciar
bronquitis agudas a repeticin del paciente asmtico. Consiste en administrar por
nebulizacin cantidades pequeas y crecientes de metacolina (se comienza con una
dilucin 1/10000, y luego 1/5000 y as en dosis crecientes).
La metacolina es un broncoconstrictor efectuandose una espirometra luego de cada
nebulizacin. En los pacientes asmticos la prueba provoca broncoespasmo con dosis
menores que en los no asmticos. La prueba debe efectuarse en una institucin que
cuente con terapia intensiva y respiradores, y con equipo de reanimacin a mano.
27
asmticos moderados a severos. Su realizacin diaria permite cuantificar el flujo usual del
paciente y detectar precozmente el da que presenta mayor obstruccin bronquial. El
paciente es instrudo para que se comunique inmediatamente con su mdico si las cifras
del peak flow se han deteriorado significativamente.
El dispositivo tiene un cursor que se desplaza segn la intensidad del flujo espirado. Se
mide en litros por minuto, cifras por encima de 200 se consideran satisfactorias en
pacientes asmticos, en cambio cifras menores de 120 l/min indican internacin.
Se lo utiliza para pesquizar variaciones en los asmticos durante su seguimiento, para
evaluar la eficacia de tratamientos, y para seguir la evolucin de los asmticos
descompensados por guardia.
CAPITULO 13
NEUMONA GENERALIDADES Y CLASIFICACIN
Integracin con ctedra de Microbiologia e Infectologa
La neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar debida a un agente infeccioso.
Distinguimos a la neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria, de la que
aparece en pacientes ingresados en el hospital expuestos a una flora microbiana ms
severa y con peor pronstico (neumona intrahospitalaria), a partir de las 48 horas de su
estancia en el hospital.
La inhalacin es la forma ms frecuente en que alcanzan el tracto respiratorio las
bacterias, los virus, organismos atpicos, hongos y micobacterias. Est precedida por la
colonizacin de las vas areas superiores y luego la aspiracin de secreciones
contaminadas produce la propagacin de la infeccin al tracto respiratorio inferior. Los
mecanismos de defensa pulmonares suelen estar alterados en estos pacientes por la
presencia de una tos ineficaz (comn en ancianos), trastornos deglutorios, alteraciones
del transporte mucociliar, la inactivacin de sustancias antimicrobianas y la ineficacia de
los macrfagos alveolares y los linfocitos pulmonares
.
El 2% de las neumonas de la comunidad tienen asociado un cancer de pulmon
oculto, que slo en la mitad de los casos puede identificarse en la radiografa
inicial.
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA
Dentro de ellas distinguimos:
Neumona tpica
Neumona atpica
Neumona del paciente con EPOC
Neumona aspirativa
Neumonia del inmunosuprimido
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA
Dentro de ella distinguimos
Neumona tpica
28
CAPITULO 14
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA
TPICA NEUMOCOCICA
Integracin con ctedra de Microbiologa e Infectologa
El Streptococo pneumoniae es el patgeno que ms frecuentemente se asocia con
neumona extrahospitalaria (85% de los casos). Afecta a adultos y se asocia con
frecuencia a EPOC, insuficiencia cardaca, diabetes mellitus, alcoholismo y cirrosis e
insuficiencia renal.
En ancianos y en desnutridos es comn que se presente como una bronconeumona
(consolidacin pulmonar irregular en parches que afecta uno o varios lbulos en la que el
exudado neutrfilo se ubica alrededor de los bronquios y de los bronquolos).
S. pneumoniae coloniza la nasofarnge y puede aislarse en el 5 al 10% de los adultos
sanos y el 20 al 40% de los nios sanos. Los neumococos se propagan por el aire como
consecuencia del contacto prximo prolongado.
En los adultos, las epidemias se asocian a situaciones de hacinamiento. Un 10% de las
neumonas a neumococo requieren hospitalizacin, y de ellas el 5-10% requiere cuidado
intensivo. La mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 1 - 5%, un 25% de
los hospitalizados fallece, en los pacientes internados en cuidado intensivo dicho
porcentaje asciende a un 21- 47%. A veces la neumona es el evento final de un paciente
con severo deterioro general.
La neumona se produce por la aparicin de un exudado inflamatorio localizado en las
porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvolos, adonde
llega por propagacin de los grmenes provenientes de la orofarnge y de los senos
paranasales. La respuesta inicial a la infeccin alveolar es un exudado edematoso con
eritrocitos (hepatizacin roja), seguida horas ms tarde por leucocitos polimorfonucleares
(hepatizacin gris). Las bacterias son transportadas por los linfticos a los ganglios
linfticos regionales y luego a la sangre provocando bacteremia y sepsis a Neumococo
incrementando notoriamente la mortalidad del cuadro.
El neumococo ataca y mata a las clulas alveolares tipo II, mediante una neumolisina que
favorece la replicacin intraalveolar, la invasin del intersticio y la diseminacin
hematgena.
Se consideran factores de mal pronstico:
Hospitalizacin reciente
Fiebre > 38.5*.
pO2 < 50mm Hg
Bacteremia.
29
Inmunodepresin.
Mayor 65 anos.
Antecedente de diabetes, insuficiencia renal y cardaca
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los sntomas que sugieren neumona incluyen fiebre, escalofros, tos con expectoracin
mucopurulenta o herrumbosa, dolor pleural tipo puntada de costado y disnea. Es
frecuente el antecedente de infeccion viral previa de las vas respiratorias superiores. En
un paciente con bronquitis crnica, puede aumentar el volumen de expectoracin que se
torna amarilla o verdosa y ms espesa de lo habitual.
En los ancianos, el cuadro puede ser especialmente insidioso y presentarse con
trastornos del sensorio, hipotermia y an shock.
En el exmen fsico:
1- El paciente est taquicrdico y taquipneico.
2- Es frecuente la coexistencia de lesiones herpticas labiales durante el episodio
neumnico.
3- El dolor pleurtico puede provocar una disminucin de la excursin respiratoria del
lado afectado.
4- Las vibraciones vocales estn aumentadas en la zona del block neumnico
5- La percusin en la zona del block neumnico ser mate.
6- La percusin de la columna es sonora
7- Se auscultan crepitantes inspiratorios al comienzo y al final de la neumona. En
pleno perodo de estado desaparece el murmullo vesicular que es reemplazado
por un soplo tubario.
8- Hay pectoriloquia y pectoriloquia fona sobre el bloc neumnico.
9- Se debern buscar signos de insuficiencia respiratoria. La encefalopata puede
estar en relacin a la hipoxemia o al propio cuadro sptico.
Se recordar que las neumonas del lbulo medio derecho slo pueden detectarse
semiolgicamente por la parte anterior del trax ya que el lbulo medio no est en
contacto con la pared posterior.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
La radiografa de trax muestra imgenes de consolidacion alveolar lobar o segmentaria
con contornos borrosos o netos con broncograma areo,. No es infrecuente la afectacion
multilobular. Cuando el bloc neumnico toma contacto con el corazn produce el signo de
la silueta (borramiento de la silueta cardaca si el infiltrado se localiza a su mismo nivel).
La radiografa es til para detectar la presencia de derrame pleural paraneumnico. A
veces, puede poner en evidencia signos de enfermedad pulmonar subyacente al cuadro
neumnico como cncer de pulmn o EPOC.
Con el tratamiento de la neumona la mejora radiolgica suele retrasarse respecto de la
mejora clinica, por ello a menos que se sospechen complicaciones agregadas recin se
repetirn las placas para chequear la evolucin satisfactoria a las tres semanas.
30
31
GRUPO II: Pacientes que requieren internacin por ser mayores de 60 aos, tener
enfermedades asociadas, o presentar una neumona con repercusin clnica moderada.
Mortalidad entre 5 y 25%.
32
Aspiracin Pulmonar Percutnea: Mtodo poco usado en Estados Unidos pero con
mayor experiencia en Europa, consiste en punzar el trax en la zona de mayor
consolidacin dentro del block neumnico. Suele ser bien tolerada y muy efectiva en los
procesos neumnicos que se extienden hasta la pared pleural aunque con un 8% de
posibilidades de provocar neumotrax.
33
Para descartar otros procesos patolgicos que pueden confundirse con neumona puede
ser til la tomografa computada pulmonar y an la angiografa pulmonar.
34
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CAPITULO 15
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA ATIPICA
Integracin con ctedra de Microbiologa e Infectologa
Se caracterizan por la disociacin clnico-radiolgica. El paciente presenta un cuadro de
tos no productiva o mucosa, y manifestaciones de tipo general como mialgias, artralgias,
cefalea y fiebre sin escalofros, simulando un cuadro gripal.
En el exmen fsico al ser neumonas que afectan sobre todo el intersticio pulmonar, no se
encontrar un sindrome de condensacin, slo se auscultan crepitantes en la zona de
la neumona.
En la radiografa de trax no suele haber signos de consolidacin pulmonar y son
ms frecuentes las imgenes radiopacas subsegmentarias mltiples de aspecto
intersticial. que suelen predominar en las bases (en vidrio esmerilado). Desde el punto
de vista radiolgico las lesiones pueden ser uni o bilaterales. Los agentes que ms
frecuentemente las producen son
36
12345-
Virus
Micoplasma pneumoniae
Clamidiae pneumoniae y Clamidia psitacci
Coxiella burneti (fiebre Q)
Legionella
A veces las neumonas producidas por hongos pueden presentarse tambin con imagen
intersticial.
37
38
NEUMONA VIRAL
Se cree que la mitad de las neumonas estn causadas por virus. Suelen estar precedidas
por infecciones de las vas areas superiores. Pueden ser seguidas por infecciones
bacterianas pulmonares. Pueden ocurrir brotes institucionales en hospitales, asilos,
geritricos.
La neumona viral es de inicio insidioso, se acompaa de febrcula, cefalea, mialgias y
fotofobia. La tos no es productiva. Posteriormente se instala una taquipnea leve o
moderada, y la auscultacin puede no ser normal por la presencia de crepitantes.
39
40
41
CAPITULO 16
NEUMONIA ASPIRATIVA
Integracin con ctedra de Microbiologa e Infectologa
Se produce por la aspiracin de grmenes provenientes de la boca, en pacientes con
trastornos en la deglucin, y con mltiples focos spticos dentarios. Tambin son
comunes en ancianos, demenciados, pacientes parkinsonianos, con secuelas de
accidente cerebrovascular o en pacientes con trastornos del sensorio.
Esta neumona suele asentar en los segmentos posteriores de los lbulos superiores y los
segmentos superiores de los lbulos inferiores (si el paciente est permanentemente
acostado) pero si deambula se localiza en los lbulos inferiores, preferentemente del lado
derecho, debido a que el bronquio derecho sigue un trayecto ms vrtical que el
izquierdo.
La evolucin radiolgica de esta neumona tiene las siguientes etapas:
1- Al comienzo se presenta como una neumonitis con imagen intersticial
2- Luego la zona se consolida
3- Alta tendencia a la cavitacin por la necrosis del parnquima pulmonar
conformando un absceso de pulmn. Se detecta en estos casos una imagen con
nivel hidroareo en el parnquima pulmonar.
Son infecciones polimicrobianas con gram positivos, negativos y anaerobios gram
positivos, provenientes todos ellos de la boca. (hay anaerobios gram negativos slo en
los casos de aspiracin de vmito proveniente de un ileo).
Los grmenes que se hallan ms a menudo implicados son Peptoestreptococcus spp,
Prevotella melaninogenicus, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp. Los Bacteroides
spp tendra una incidencia variable. Veillonella sp se presentara de forma ms
infrecuente. En muchas ocasiones se han aislado otros microorganismos no anaerobios o
anaerobios facultativos, sobre todo cocos Gram positivos como Streptococcus
pneumoniae y Staphylococcus aureus.
El curso clnico presenta un comienzo agudo con fiebre elevada, escalofros, sudoracin
y a veces dolor de tipo pleurtico. En el 30% de los enfermos, el inicio del cuadro clnico es
ms solapado, con febrcula y tos escasamente productiva.
Despus de 1 o 2 semanas aparece necrosis tisular, seguida de la formacin de uno o
varios abscesos. Despus de la cavitacin, en el 50% de los casos se observa
expectoracin ftida y abundante, que puede estar precedida de vmica (expulsin sbita
y masiva de pus), indicativa del establecimiento de comunicacin bronquial.
El tratamiento es el del absceso pulmonar (ver captulo siguiente).
Bibliografia
Marik PE Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia, N. Engl j Med 2001, 344, 665671.
CAPITULO 17
ABSCESO PULMONAR
Integracin con ctedra de Microbiologa e Infectologa
42
Es la presencia de una cavidad pulmonar que se origina por la necrosis del parnquima
pulmonar por infeccin o una cavidad previa que sufre infeccin secundaria.
Causas
Neumona aspirativa
Neumona a grmenes comunes de mala evolucin
Nocardia
Rhodococcus equi
Embolia pulmonar sptica por endocarditis derecha o por aborto sptico
Tuberculosis
Micobacteriosis
Aspergilosis
Histoplasma
Criptococo
Pneumocystis jirovecci
Amebiasis
Paragonimus Westermani
Strongiloides stercolaris
Infarto pulmonar
Vasculitis de Wegener
Sindrome de Goodpasture
Secundario a secuestro pulmonar
Neoplasia con necrosis
Secundario a bronquiectasias
Secundario a bulla o quiste hidatdico infectado.
Se aconseja tomar material con endoscopa con cepillo envainado de la cavidad o
efectuar un lavado broncoalveolar para identificar el germen.
El tratamiento es prolongado, a veces hasta 3 meses. Se debe recurrir a la kinesiologa
para efectuar drenaje postural de la cavidad, y la endoscopa puede tambin contribuir al
drenar las cavidades si la efecta pautada en varias sesiones a lo largo de las semanas.
Se ha recurrido adems a drenaje percutneo bajo control tomogrfico. Frecuentemente
se complican con empiema y fstula broncopleural.
Los esquemas de antibiticos de eleccin por va intravenosa son:
Ceftriazona 1 g cada 12 horas + clindamicina 600 mg cada 8 hs
Ceftrizona 1 g cada 12 hs + penicilina 12.000.000 U por da
Levofloxacina 400 mg por dia + clindamicina 600 mg cada 8 horas
Imipenem 500 mg cada 8 hs + penicilina o clindamicina.
Si no mejoran clinicamente con el tratamiento hay que plantearse la reseccin del
segmento pulmonar afectado. Requieren ciruga en el 10% de los casos. La mortalidad es
de 5 al 10%.
Las indicaciones de ciruga son:
a) el agrandamiento progresivo del absceso a pesar del tratamiento antibitico
b) hemorragia grave por erosin de un vaso sanguneo por el absceso
c) mal drenaje del absceso.
CAPITULO 18
43
NEUMONA EN INMUNODEPRIMIDOS
Integracin con ctedra de Microbiologa e Infectologia
Los pacientes con alteraciones de la inmunidad pueden presentar neumonas por
mltiples grmenes. Sin embargo, casi siempre se puede predecir el patgeno posible en
funcin de la deficiencia inmunolgica del paciente, de las alteraciones radiolgicas y de
los sntomas clnicos. Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener neumonas
producidas por grmenes comunes y adems por todo un grupo de infecciones
oportunistas como por ejemplo: tuberculosis, micobacteriosis, citomegalovirus,
Rhodococcus equi, histoplasmosis, coccidiodomicosis, criptococosis, candidiasis,
aspergilosis, Pneumocistis jirovecci, o Strongiloides stercolaris. Pueden ocurrir adems
infecciones por grmenes oportunistas poco frecuentes.
1-Pacientes con deficiencia en los neutrfilos
a) Neutropenia: estos pacientes tienen infecciones por bacterias gramnegativas,
Staphylococcus aureus, Aspergillus y Cndida.
b) Defectos de la quimiotaxis: son comunes en pacientes con diabetes mellitus.
Los microorganismos ms probables son: S. Aureus, aerobios gramnegativos.
c) Defecto en la capacidad de eliminar al germen en el interior del neutrfilo:
se presenta en la enfermedad granulomatosa crnica. Su etiologa ms
probable es el S. Aureus.
2- Pacientes con defecto en el complemento
d) Defectos de la va alternativa del complemento: son pacientes con
drepanocitosis, y presentan infecciones por: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae.
e) Deficiencia de C5: estos pacientes tienen infecciones por S. Pneumoniae, S.
Aureus, bacterias gramnegativas.
3- Disfuncin o deficiencia de linfocitos T
a) asociada a enfermedad de Hodgkin, quimioterapia antineoplsica, tratamiento con
esteroides. Los microorganismos ms probables son: micobacterias, virus
(herpes simple, citomegalovirus), Strongyloides, hongos oportunistas
(Aspergillus, Mucor, Cryptococcus), Nocardia, Toxoplasma.
b) Asociada a SIDA. Los microorganismos ms probables son: Pneumocystis
jirovecci, Toxoplasma, Citomegalovirus, virus herpes simple, hongos
oportunistas, micobacterias.
4-Inmunodeficiencia de las inmunoglobulinas por disfuncin de los linfocitos B
a) Asociada a mieloma mltiple, agammaglobulinemia. Los microorganismos ms
probables son: S, pneumoniae, H. Influenzae, Neisseria meningitidis.
b) Asociada a deficiencia selectiva de IgA, IgM, IgG. Los microorganismos ms
probables son: S, pneumoniae, H. Influenzae
c) Asociada a hipogammaglobulinemia. Los microorganismos ms probables son:
P. jirovecci, citomegalovirus, S, pneumoniae, H. Influenzae.
44
Se tendr siempre en cuenta que los pacientes inmunodeprimidos pueden tener sntomas
respiratorios y alteraciones radiolgicas por otras causas diferentes a las infecciones
como la hemorragia pulmonar, el edema pulmonar, las lesiones por radiacin, la toxicidad
pulmonar por citotxicos e infiltrados tumorales.
Suelen estar indicados en estos pacientes los procedimientos cruentos como la
broncoscopa con cepillo envainado, el lavado broncoalveolar, la puncin pulmonar
transbronquial, la aspiracin con aguja transtorcica o la biopsia pulmonar por
toracoscopa o a cielo abierto para detectar el germen causal. Dichos procedimientos
deben ser encarados a la brevedad, ya que por la inmunodepresin el curso de la
enfermedad puede ser rpidamente mortal.
45
46
Los pacientes que la reciben en aerosol tiene mayor riesgo de infeccin por P. jirovecci
extrapulmonar. Descartar siempre tuberculosis pulmonar antes de instaurar el tratamiento
inhalatorio ya que puede aumentar la diseminacin de tuberculosis por medio del esputo.
47
Bibliografia
Thomas CF and Limper AH Pneumoncystis pneumonia N Engl J Med 2004, 350, 2487-98.
48
en un 50%), sobre todo en HIV positivos. Los pacientes suelen tener historia de contacto
con caballos, vacas, ovejas, cerdos y gatos.
El hombre adquiere la enfermedad por inhalacin o por ingesta de material contaminado,
y raramente por inoculacin traumtica o sobreinfeccin de heridas.
La neumona es grave, de mala evolucin, puede afectar ms de un lbulo, tiene
tendencia a la cavitacin, y a veces, presenta complicaciones locales como el empiema.
Las principales caractersticas clnicas, son su carcter subagudo, o crnico, unido a tos
no productiva, disnea, fiebre, dolor pleurtico y, en algunos casos, hemoptisis y
neumotrax recurrente.
Puede complicarse con absceso cerebral, osteomielitis, endoftalmitis y abscesos
subcutneos .
En los anlisis de sangre pueden observarse neutrofilia o leucopenia, eritrosedimentacin
acelerada (generalmente mayor a 100 mm en la primera hora).
La radiografa torcica muestra imgenes lobares (habitualmente en lbulos superiores),
que progresan a la cavitacin y compromiso pleural, masas nodulares pseudotumorales.
El esputo es, a menudo, la nica muestra necesaria para el diagnstico, pero la
rentabilidad es mayor con el exudado bronquial obtenido por cepillado o lavado alveolar.
La puncin, aspiracin con aguja fina de la zona afectada, es tambin til
Los esquemas de tratamiento recomendados son:
Roxitromicina 300mg/da + rifampicina 600mg/da
Eritromicina 2g/da + rifampicina 600mg/da
Claritromicina 750mg/da + rifampicina 600mg/da
Vancomicina 2g/da con o sin rifampicina
Teicoplanina 400mg/da + eritromicina 2g/da + rifampicina 600mg/da
Imipenem 2g/da
Se recomienda prolongar el tratamiento durante por lo menos dos meses. En aquellos
casos con mala evolucin al tratamiento se puede indicar lobectomas.
Se ha comunicado que las recidivas ocurren entre las 6 semanas y los dos aos de
suspendido el tratamiento, con localizaciones en cerebro, rin, hueso, tejido subcutneo
y el propio pulmn.
HISTOPLASMOSIS PULMONAR
El Histoplasma capsulatum, es un hongo que vive en el suelo rico en deyecciones de
gallina, de murcilago, de palomas y de pjaros en general. Produce microconidias que
llegan hasta el alvolo pulmonar donde originan una primoinfeccin y luego tiende a
diseminarse por la va linfohemtica e invade el sistema reticuloendotelial. En Argentina
se ha comprobado una mayor incidencia de casos en la regin de la Pampa hmeda,
Entre Ros y el sur de Crdoba.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La infeccin puede presentarse como:
Infeccin asintomtica: Slo es detectable por el viraje de las pruebas serolgicas y por
la aparicin tarda de focos de calcificacin pulmonares o extrapulmonares en un
tercio de los infectados. Es benigna, representa el 95 % de los casos.
49
Enfermedad pulmonar aguda: simula una neumona atpica con imgenes intersticiales
acompaadas de adenopatas hiliares y mediastinales. En casos con gran
respuesta inmune puede aparecer eritema nudoso o multiforme, acompaados de
artritis, y pleuritis o pericarditis serofibrinosa. Este proceso se resuelve entre 3 y 6
semanas. Puede quedar como secuela ndulos calcificados en los pulmones,
ganglios linfticos hilio-mediastinales, hgado y bazo.
Forma
50
TRATAMIENTO
En la histoplasmosis pulmonar crnica, el itraconazol en dosis de 100 o 200 mg/da, es el
tratamiento de eleccin. La anfotericina B se considera de segunda eleccin en estos
casos, debido a su mayor toxicidad y a la necesidad de internar al paciente para
administrarla por va intravenosa. La dosis media es de 0, 7 mg/kg/da y la dosis total, de
35 a 40 mg/kg.
Las formas diseminadas agudas asociadas con la enfermedad por HIV tambin pueden
tratarse con itraconazol, a razn de 400 mg/da hasta la remisin clnica, tras la cual se
contina con 100 mg/da, como profilaxis secundaria, durante por lo menos un ao. La
anfotericina B se reserva para los casos ms graves.
NEUMONIA POR ASPERGILUS
La Aspergilosis afecta a individuos con alteraciones de la inmunidad humoral, celular, de
la fagocitosis o de la arquitectura pulmonar. Es comn la afectacin de pacientes
leucmicos. El Aspergillus fumigatus es el responsable de ms del 85% de los casos. Los
Aspergilus flavus, niger y terreus son responsables de un 5 al 10 % de los casos. Ingresan
al organismo al ser inhalados, el hongo se encuentra generalmente en estircol, paredes
y techos de las casas, conductos de sistemas de calefaccin o aire acondicionado y en el
polvillo ambiental. Este hongo tiene gran tendencia a invadir vasos sanguneos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Colonizacin no invasiva de cavidades naturales (conducto auditivo externo, senos)
o patolgicas (cavernas pulmonares y cavidades qusticas o bronquiectsicas)
Dentro de estas cavidades puede formarse un aspergiloma. La actitud actual frente al
aspergiloma pulmonar tiende a ser conservadora, incluso en los pacientes que presentan
hemoptisis ligeras o moderadas. El riesgo de hemorragia grave en estos casos es del
10% y, aunque la mortalidad operatoria es inferior al 7%, la incidencia de complicaciones
(fstula broncopulmonar, hemorragia, empiema) es elevada. Por ello, la reseccin
quirrgica se reserva exclusivamente para los enfermos que sufren hemoptisis grave
(superiores a 500 mL/da). El tratamiento del aspergiloma de los senos paranasales
consiste en la extirpacin quirrgica.
Traqueobronquitis aspergilar es una enfermedad casi exclusiva de los pacientes con
sida y de los receptores de un trasplante de pulmn, aunque tambin se ha descrito en
personas inmunocompetentes. Puede oscilar entre una simple traqueobronquitis con
produccin excesiva de moco e inflamacin o traqueobronquitis ulcerativa con lceras y
seudomembranas que se sitan preferentemente en la sutura del injerto pulmonar. La
mayora de los pacientes estn sintomticos con tos productiva y fiebre moderada. Ms
raramente, pueden presentar disnea, dolor torcico y expectoracin hemoptoica. En
ocasiones, puede complicarse con enfermedad pulmonar o diseminada. En la tomografa
computada puede observarse un aumento de densidad peribronquial. El diagnstico se
realiza mediante la visualizacin broncoscpica y la histologa y cultivo del material
necrtico traqueobronquial.
Neumona crnica necrotizante es parte de una enfermedad progresiva, en donde la
necrosis produce formacin de cavernas. Si el compromiso pulmonar es extenso, suele
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NEUMONIA A CRIPTOCOCO
El Criptococo neoformans puede producir en casos leves o en inmunocompetentes un
cuadro con tos seca, disconfort torcico, febrcula, prdida de peso, hemoptisis, fatiga y
sudoracin nocturna que puede confundirse con una tuberculosis. Puede presentar
hemoptisis, derrame pleural y adenopatas hiliares.
En inmunocommprometidos hay fiebre y tos con rpida complicacin con
meningoencefalitis. Tienen positivo en la circulacin el antgeno del Criptococo.
En las radiografas de trax pueden observarse:
1- Torulomas que pueden necrosarse y cavitarse y pueden simular un cncer de pulmn,
son ms comunes en el lbulo inferior.
2- Ndulos fibrticos subpleurales de menos de 1 cm
3- Infiltrados pulmonares intersticiales
4- Diseminacin miliar bilateral
Estos pacientes se tratan con anfotericina B y fluconazol.
MUCORMICOSIS PULMONAR
Aparece en inmunocomprometidos. La invasin pulmonar produce tos, disnea, fiebre y
dolor pleurtico, pueden tener hemoptisis ya que produce necrosis pulmonar con invasin
vascular.
En la radiografa pulmonar hay infiltrados pulmonares o una masa pulmonar que puede
cavitarse. Las lesiones avanzan con rapidez. Se requiere una rpida decisin para
efectuar una biopsia pulmonar para confirmar el germen que es muy agresivo.
El tratamiento es con anfotericina B intravenosa + fluconazol intravenoso, asociado a
ciruga para remover toda la zona afectada del pulmn. La mortalidad es muy alta de
alrededor del 70%
COCCIDIODOMICOSIS
Esta enfermedad es producida por el Coccidiodes inmitis que es un hongo que crece en
suelos secos y ridos. Afecta pacientes en zonas desrticas de Estados Unidos, Mxico y
America Central. En Argentina se han reportado casos en la zona de San Lus.
El compromiso pulmonar produce sntomas gripales, dolor pleurtico, tos, fiebre y malestar
general. Hay infiltrados en parches en la radiografa con adenomegalias mediastinales.
Puede haber ndulos pulmonares que pueden cavitarse, slo un 10% invade la pleura.
Pueden tener artralgias y eritema nodoso. Pueden evolucionar a la fibrosis pulmonar con
sindrome de retraccin hemitorcica.
La enfermedad puede diseminarse a meninges y dar abscesos cerebrales.
Las lesiones deben ser cultivadas y se puede pedir la serologa para el hongo que es
positiva en el 80% de los casos.
Se los trata con anfotericina B intravenosa, asociada a fluconazol o a itraconazol. Los
pacientes con SIDA pueden requerir profilaxis de por vida para evitar recidivas. A veces,
puede ser necesaria la reseccin del segmento pulmonar afectado.
BLASTOMICOSIS
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CAPITULO 19
NEUMONAS INTRAHOSPITALARIAS
Integracin con ctedras de Microbiologa e Infectologa
La neumona intrahospitalaria se define como aquella que el paciente adquiere durante su
internacin. En las primeras 48 hs de estada en el hospital, la va area del enfermo es
colonizada por grmenes intrahospitalarios. Obviamente si el paciente adquiere su
neumona en las primeras 48 hs de estada en el hospital se considerar como ms
probable que los grmenes causales sean extrahospitalarios.
Estas neumonas intrahospitalarias se dividen en:
a) Neumona tpica con sindrome de condensacin
b) Neumona atpica por brote intrahospitalario (muy rara)
c) Neumona en el paciente con EPOC
d) Neumona aspirativa
e) Neumona del inmunodeprimido
A la neumona intrahospitalaria le corresponde el 20% de las infecciones nosocomiales.
Los grmenes llegan al pulmn a partir de su inhalacin, por aspiracin de flora
orofaringea o por va hematgena a partir de otros sitios de infeccin, adems se
considera la posibilidad de traslocacin bacteriana intestinal con llegada al pulmn de
grmenes del tubo digestivo.
Los pacientes internados pueden tener muchos factores predisponentes para la
adquisicin de estas infecciones: trastornos del sensorio, diabetes mellitus, alcoholismo o
cirrosis, mal estado nutricional, patologa tumoral previa, enfermedad pulmonar previa. El
aumento del pH gstrico por la administracin de drogas que inhiben la produccin de
cido clorhidrico puede facilitar la llegada de grmenes intestinales al estmago y de all
pueden llegar a la va area y al pulmn.
La intubacin y la asistencia respiratoria mecnica favorecen la aparicin de neumonas
porque los grmenes pueden proliferar en el equipamiento intrahospitalario
(nebulizadores, humidificadores), suelen tener aumentada la adherencia y la colonizacin
de grmenes de la va area, hay disminucin de la tos y del movimiento ciliar y las
frecuentes aspiraciones de secreciones favorecen la contaminacin del moco. El no
lavado de manos del personal a cargo del paciente aumenta el riesgo de contaminacin
pulmonar si se manipula equipamiento respiratorio.
Las neumonas intrahospitalarias adquiridas en Terapia Intensiva suelen ser mucho ms
graves, los pacientes tienen un deterioro mayor y los grmenes suelen ser mucho ms
agresivos. La transmisin por broncoscopios contaminados es poco frecuente.
Las neumonas intrahospitalarias tienen una mortalidad elevada, en particular cuando hay
insuficiencia respiratoria, compromiso pulmonar bilateral o son provocadas por grmenes
multirresistentes, sobre todo Pseudomona. En las neumonas adquiridas por el uso de
respirador la mortalidad puede ser del 30%.
Los agentes etiolgicos de las neumonas intrahospitalarias son:
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Las neumonas atpicas intrahospitalarias son muy raras, slo se han descrito en brotes
epidmicos intrahospitalarios de Influenza o de Legionella que se tratan con sus
tratamientos respectivos ya desarrollados.
CAPITULO 20
NEUMONA CRNICA Y RECURRENTE
Neumonia crnica
La neumona crnica representa una infeccin que persiste tanto radiolgica como
clnicamente durante ms de un mes. Alrededor del 10% de las neumonas evolucionan
hacia la neumona crnica. La fibrobroncoscopa con cepillo envainado y la realizacin de
lavado broncoalveolar es esencial en el diagnstico etiolgico de estos procesos. Las
causas ms comunes son:
TBC
Micobacterias atpicas
Actinomicosis
Nocardia
Meiliodosis
Paragonomiasis
Histoplasmosis
Aspergilosis
Coccidiodiomicosis y paracoccidiodomicosis
Blastomicosis
Pneumocystis jirovecci
Equinococosis
Esquistosomiasis
Rhodococcus equi
Neumona recurrente
La neumona recurrente es la que vuelve a aparecer tras un perodo asintomtico y
despus de la resolucin radiolgica. Ocurre sobre todo en pacientes con EPOC,
bronquiectasias, cardiopatas, fibrosis qustica e inmunodeficiencias. Si aparecen siempre
en el mismo lbulo, se debe sospechar la existencia de una obstruccin bronquial. Las
causas ms comunes son.
Aspiracin pulmonar frecuente
Fstula trqueo-esofgica
Neumona lipoidea
Neumonitis por hipersensibilidad
Deficiencias inmunes
Neumona eosinfila
Anomalas congnitas bronquiales
Impactacin de moco
Aspergilosis pulmonar
Granulomatosis broncocntrica
Fibrosis qustica
Sindrome de Kartagener
TBC endobronquial
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Micosis endobronquial
Sarcoidosis
Cncer broncognico
Cilindromas y condrosarcomas bronquiales
Cancer mucoepidermoide
Carcinoide bronquial
Amiloidosis endobronquial
Granulomas de clulas plasmticas
Enfermedad de Castleman
Hamartomas endobronquiales
Leiomioma bronquial
CAPITULO 21
BRONQUITIS AGUDA EN EL PACIENTE NO EPOC
Integracin con ctedra de Microbiologia e Infectologia
La bronquitis aguda es una inflamacin de los bronquios (ms frecuente en los meses
invernales) que puede tener una etiologa viral o bacteriana.
La bronquitis viral es producida por virus respiratorios (adenovirus, rhinovirus, influenza) el
paciente presenta un cuadro gripal con fiebre, mialgias, congestin nasal, dolor de
garganta y tos con expectoracin mucoide. Puede adems tener disfona y malestar
retroesternal por traqueitis. Se pueden auscultar roncus y sibilancias slo si es severa.
El Micoplasma pneumonia, la Clamidia pneumoniae y la Bordetella pertusis pueden
producir bronquitis con expectoracin mucoide.
Las bronquitis bacterianas puede adquirirse de novo o secundariamente a una bronquitis
viral previa: Los grmenes ms frecuentes son Neumococo, Moraxella catharralis y H.
Influenza. El paciente presenta expectoracin purulenta.
Es fundamental en el tratamiento lograr una buena broncodilatacin para que las
secreciones puedan ser eliminadas, para ello podemos usar:
a) Nebulizacines con salbutamol cada 6 horas o 2 puffs con salbutamol
cada 6 hs.
b) Teofilina 200 mg cada 12 horas oral
c) En casos severos , dosis bajas de esteroides orales 8 mg de
meprednisona (deltisona B)
En las bacterianas utilizamos antibiticos:
La eleccin inicial es:
a) Amoxicilina 500 mg cada 8 hs
b) Trimetoprima sulfametosazol Bactrim forte 1 comp cada 12 hs
c) Levofloxacina 400 mg por da.
El tratamiento antibitico se mantiene durante 7 a 10 das.
Es un error mdico frecuente utilizar expectorantes o an antibiticos asociados a
experctorantes sin lograr previamente una adecuada broncodilatacin, lo que
produce que el paciente tenga ms tos pero sea incapaz de eliminar las
secreciones. Si la broncodilatacin es adecuada, los expectorantes suelen ser
innecesarios.
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CAPITULO 22
ATELECTASIA PULMONAR
Integracion con Neumotisiologa
Es el colapso alveolar por ausencia de aire en un segmento pulmonar, en un lbulo o en
todo un pulmn, mantenindose la perfusin de dicha area, que se comporta por ello
como un shunt intrapulmonar.
ETIOLOGIA DE LA ATELECTASIA
a) Por obstruccin bronquial
1- Cogulos sanguneos (secundarios a hemoptisis, epistaxis, amigdalectomas u
operaciones en la va area superior)
3- Secreciones mucopurulentas
4- Cuerpos extraos aspirados
5- Ocupacin bronquial por tumores o compresin extrnseca por ganglios, tumores o
aneurismas.
c) En el postoperatorio,
La atelectasia pulmonar est condicionada por el dolor que disminuye la excursin
torcica, por el ascenso diafragmtico en las operaciones abdominales, por la evitacin de
la tos (ya que la misma produce dolor), por la narcosis postanestsica con hipoventilacin
y por el decbito prolongado en cama.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El paciente presentar en la zona atelectsica abolicin del murmullo vesicular con nula
transmisin de la voz y de las vibraciones vocales. A la percusin, la zona atelectsica
ser mate y la percusin de la columna ser sonora. Hay desplazamiento de la trquea y
del mediastino hacia el lado atelectasiado y ascenso diafragmtico con disminucin del
tamao de los espacios intercostales del lado atelectasiado. Los hilios y las cisuras estn
desplazados hacia la zona atelectasiada. El pulmn contralateral a la atelectasia responde
con hiperinsuflacin.
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1- Colapso de los lbulos inferiores: la direccin del colapso es hacia atrs y hacia
el medio, con depresin del hilio pulmonar con disminucin de su tamao. Las cisuras se
desplazan hacia abajo y hacia atrs, con elevacin del hemidiafragma y desviacin del
mediastino hacia el lado atelectsico. En la radiografa de trax, se observa una imagen
triangular en la base del pulmn afectado, pudiendo simular un proceso pleural al hacer
silueta con el diafragma
2- Colapso lobar superior derecho: la direccin del colapso es superior y medial. El
hilio est elevado y su tamao disminuido. Se presta a confusin diagnstica con un
mediastino ensanchado o con un engrosamiento pleural en el vrtice del hemitrax
derecho. Hay elevacin de la cisura menor, con desviacin de la trquea hacia la derecha.
El hemidiafragma est elevado
3- Colapso lobar superior izquierdo : la direccin del colapso es antero-superior con
un hilio elevado y disminuido. El diagnstico se efecta con un perfil izquierdo donde se
observa el desplazamiento anterior de la cisura mayor. Hay obliteracin del arco artico y
del contorno de la aorta descendente lo que aparenta un ensanchamiento mediastnico.
Hay desviacin de la trquea hacia la izquierda con disminucin del tamao de los
espacios intercostales. El bronquio principal izquierdo queda elevado en orientacin
transversa ensanchando el ngulo carinal.
4- Colapso del lbulo medio: se produce con particular facilidad por ser este bronquio
largo y de paredes finas, y emerger del bronquio principal en un ngulo de casi 90 grados.
Se observa una imagen que en la radiografa de trax de frente hace silueta con el borde
cardaco con elevacin del hemidiafragma. Si es completo, se extiende hasta la pared
lateral del trax, aunque lo habitual es que slo comprenda al segmento medial. El perfil
permite ver una opacidad de orientacin oblicua superpuesta a la silueta cardaca (signo
de la camiseta de River).
Se denomina sndrome del lbulo medio a una atelectasia recurrente o crnica de este
lbulo. Los pacientes suelen presentarse con neumona recurrente. Las causas pueden
ser benignas como tuberculosis, micobacteriosis, neumona, asma o bronquitis pero en
43% de los casos la causa es maligna por tumor pulmonar (sobre todo epidermioide) o
metastsico.
COMPLICACIONES
Las dos complicaciones principales son la neumona y la insuficiencia respiratoria en las
atelectasias masivas.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es lograr la reexpansin del segmento colapsado. Para ello se
deber corregir el sindrome de compresin endotorcica asociado (si lo hay) y remover el
obstculo endobronquial que impide la reexpansin. Se efectuar una asistencia kinsica
respiratoria frecuente y enrgica con humidificacin con nebulizaciones y
broncodilatadores inhalatorios, con tos asistida. En caso de ser insuficiente y no lograr la
reexpansin, se recurrir a la endoscopa respiratoria para extraer los cogulos, los
tapones mucosos, los cuerpos extraos. La endoscopa ser til para descartar o
confirmar la presencia de tumores endobronquiales, cuerpos extraos intrabronquiales o
compresiones bronquiales extrnsecas. Si la atelectasia es tumoral, se puede intentar la
colocacin de un stent endobronquial.
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CAPITULO 23
PLEURITIS SECA Y DERRAME PLEURAL
Integracin con Neumotisiologa
PLEURITIS SECA
Es la inflamacin de las hojas pleurales provocada por una infeccin viral por virus ECHO
o Cocksakie. En el contexto de un cuadro gripal, el paciente presenta tos seca con
dolor pleurtico tipo puntada de costado o en las bases de ambos pulmones por
irritacin de los nervios sensitivos de la pleura parietal. El dolor irradia al hombro,
cuello o abdomen, produce ligera rigidez en los movimientos de la parrilla costal, lo
que es compensado con taquipnea. El dolor aumenta con la respiracin profunda, con
la tos y con los movimientos del trax. A la auscultacin, se escucha el frote pleural.
El tratamiento es reposo en cama y la administracin de antiinflamatorios no
esteroideos.
DERRAME PLEURAL
Se produce por la acumulacin de lquido entre ambas hojas pleurales. Normalmente hay
menos de 20 ml de lquido pleural. La acumulacin anormal del lquido puede ocurrir por:
1) aumento de la presin hidrosttica en los capilares de la pleura visceral 2) disminucin
de la presin onctica del plasma 3) obstruccin del drenaje linftico pleural 4)
enfermedad de la propia membrana pleural.
El paciente presenta tos seca, dolor tipo puntada de costado y disnea proporcional a la
magnitud del derrame.
Debe recordarse que al estar colmado el espacio pleural con lquido se produce la
compresin del pulmn adyacente, por lo cual todo derrame de mediana magnitud
se acompaa de atelectasia pulmonar.
El paciente cuando se acuesta tiende a hacerlo del lado del derrame. La trquea est
desviada hacia el lado opuesto al derrame.
En la semiologa, si el paciente est de pie o sentado el derrame tiende a localizarse en
las bases pulmonares, siendo su borde superior con concavidad hacia arriba. Hay
disminucin de la excursin torcica del lado afectado. Las vibraciones vocales estn
abolidas sobre el derrame y en dicha zona hay matidez a la percusin. Esta matidez se
desplaza al flanco del trax si el paciente se coloca en decbito lateral del lado del
derrame (signo de la matidez desplazable),
La columna es mate a la percusin en todo el trayecto que coincide con la presencia del
derrame. En la auscultacin, el murmullo vesicular est abolido en la zona del derrame y
por encima de su borde superior se ausculta el soplo pleurtico en e y egofona.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
En la espirometra un derrame se comporta como un cuadro restrictivo.
En la radiografa de trax son difciles de detectar los derrames pequeos (menores de
250 ml). La Rx en decbito lateral tiene mayor sensibilidad ya que permite detectar
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pequeos derrames de 100 a 150 ml. Los derrames pequeos produce en la placa de
frente el borramiento de los senos costofrnicos. En el hemitrax izquierdo, un derrame
pequeo produce aumento de la distancia entre el aire del estmago y el margen
pulmonar izquierdo.
La ecografa pleural (ecopleura) puede ser til para detectar derrames de pequea
magnitud. A veces el derrame puede ubicarse slo en la zona intercisural, produciendo un
ensanchamiento de las cisuras que da una imagen suspendida intrapulmonar (imagen
pseudotumoral). Si el derrame est limitado por adherencias pleurales, pierde su
capacidad de modificarse con el decbito (derrame tabicado).
TORACOCENTESIS
La toracocentesis (drenaje del lquido pleural para su estudio) est indicada ante la
presencia de un derrame pleural clnicamente significativo (con ms de 1 cm de ancho en
la radiografa en decbito lateral, o en la ecopleura).
Los derrames bilaterales se encuentran en el 80% de las insuficiencias cardacas
izquierdas, por ello si el paciente est afebril y sin otra sintomatologa pulmonar se puede
aguardar 48 a 72 hs ya que el derrame suele desaparecer con el tratamiento con
diurticos. Si a pesar de dicho tratamiento el derrame persiste se recomienda su puncin.
Se denomina toracocentesis teraputica cuando se decide la evacuacin del derrame
porque por su presencia el paciente tiene notoria disnea y dificultad respiratoria.
La toracocentesis debe efectuarse siempre que la etiologa del derrame pleural sea
incierta y para detectar empiema.
TCNICA DE LA PUNCIN PLEURAL
La puncin se realiza en la espalda introduciendo la aguja sobre el borde superior de
alguna costilla dentro de la zona de matidez (se evita as lesionar los nervios y vasos
intercostales que se ubican en el reborde costal inferior).
Es necesario que el derrame no sea muy pequeo ya que sino se corre el riesgo de
pinchar el pulmn y producir un neumotrax.
Previo a la realizacin de la puncin se administra siempre media ampolla de atropina
intramuscular para evitar el sncope vagal.
Se debe infiltrar la zona de la puncin con lidocana al 1% como anestsico local. Luego
se punza con la aguja de puncin pleural.
Se deben tomar muestras de lquido para anlisis fisicoqumico, bacteriolgico, y
citolgico.
La puncin se debe efectuar con medidas de asepsia para no infectar el espacio pleural.
Si se requiere el drenaje del lquido pleural se conecta la aguja a una gua de suero y a
una bolsa colectora para armar un circuito cerrado que evite el neumotrax y la
contaminacin.
Se puede efectuar si es necesario la biopsia pleural a ciegas, en el mismo procedimiento
de evacuacin del derrame, utilizando una aguja especial para biopsia pleural.
Si el paciente presenta un derrame pleural grande o masivo, el lquido se drena
lentamente, efectuando pausas para disminuir el riesgo de edema pulmonar por
reexpansin pulmonar brusca.
Siempre se debe realizar luego de la evacuacin una radiografa de trax de control para
descartar neumotrax.
Los lquidos pleurales se clasifican en:
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en plasma menor de 0,5 ; con una relacin LDH en el lquido/LDH en el plasma menor de
0,6 , con glucosa mayor a 60 mg%, menos de 1000 leucocitos, y menos de 5000
hematies. En los trasudados la fisiopatologa apunta a un aumento de la presin
hidrosttica de la pleura visceral o una disminucin de la presin onctica del plasma.
Las causas de trasudado son: desnutricin, insuficiencia cardaca, sindrome
nefrtico, insuficiencia heptica, hipertensin portal, cirrosis, enteropata perdedora
de protenas, tumor de ovario (sindrome de Meigs), 25% de los casos de
tromboembolismo pulmonar
Exudado: es un lquido turbio con protenas mayor de 3 g/dl, Rivalta positivo, con LDH
en el lquido mayor de 200 UI/l , con una relacin albmina en el lquido/albmina en
plasma mayor de 0,5 ; con una relacin LDH en el lquido/LDH en el plasma mayor de 0,6
con glucosa menor de 60 mg%, y ms de 1000 leucocitos. Ante la presencia de cualquier
exudado, se debe descartar empiema. Los exudados ocurren ante la presencia de
enfermedad de la propia pleura o por obstruccin del drenaje linftico normal de la pleura.
Las causas de exudado son : neumona, tumor maligno en pleura (pulmn, mama,
linfoma), 75% de los tromboembolismos pulmonares, TBC, artritis reumatoidea,
LES, lupus secundario a frmacos, sindrome de Dressler, asbestosis, pancreatitis,
perforacin esofgica, absceso subfrnico. Enfermedad de Sjgren, esclerodermia.
Son causas raras el hipotiroidismo severo, y la Fiebre mediterrnea familiar.
Quilotorax: puede ocurrir por lesin o compresin del conducto torcico por cirugas de
esfago o por invasin por linfomas.
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Patan AK, Ray M y col Tumor fibroso solitario pleural de lenta evolucin. Rev Am Med
Resp 2012, 4; 166-69
CAPITULO 23
64
EMPIEMA PLEURAL
Integracin con ctedra de Ciruga
El empiema se produce cuando hay invasin bacteriana o mictica del espacio pleural.
Ello se produce en general por contigidad con una infeccin pulmonar pero, en
ocasiones, los grmenes provienen de un foco distante y alcanzan la pleura por
diseminacin linftica o hematgena. Raras veces, las infecciones subdiafragmticas,
como el absceso heptico o subfrnico pueden extenderse por contigidad y penetrar en
el espacio pleural, con ms frecuencia en el lado derecho, y producir un empiema. Es ms
raro que infecciones mediastinales, retrofarngeas, retroperitoneales, vertebrales o
paravertebrales se extiendan a la pleura.
El empiema se caracteriza por un pus cremoso amarillo-verdoso formado por masas de
neutrfilos mezclados con otros leucocitos, pero en sus estados iniciales el lquido pleural
puede ser slo turbio obligando a efectuar el diagnstico diferencial con los exudados
simples.
En todo lquido pleural tipo exudado se deber medir el pH del lquido y la
concentracin de glucosa en el lquido. Si la glucosa es muy baja y el pH es menor
de 7,15 se efectua diagnstico de empiema.
La importancia de este diagnstico es:
a) El empiema no cura slo con antibiticos sino que requiere colocacin de uno o
varios tubos de drenaje en la cavidad pleural. Si ello no se efectua con premura
aparecen complicaciones locales y sistmicas (sepsis)
b) El empiema debe ser seguido con tomografas computadas de trax ya que slo
as pueden detectarse acmulos purulentos en la pleura mediastinal
c) El empiema puede resolverse, pero este pronstico benigno es menos frecuente,
siendo lo habitual la organizacin del exudado, que se acompaa de la formacin
de densas y firmes adherencias fibrosas que a menudo hacen desaparecer el
espacio pleural e incarcelan a los pulmones provocando dificultad en la expansin
pulmonar.
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CAPITULO 24
NEUMOTORAX
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NEUMOTORAX ESPONTNEO
El neumotrax espontneo primario ocurre en personas que aparentemente tienen
pulmones sanos. Es ms frecuente en varones, entre los 10 y los 30 aos, en general
delgados y de talla alta. El fumar cigarrillos aumenta su incidencia.
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b) colocacin de tubo pleural, tiene un xito del 90% en el primer neumotrax, pero
dichas cifras caen a 52 % en la primera recurrencia y al 15% en la segunda
recurrencia.
La complicacin es la presencia de prdidas areas persistentes por el tubo de drenaje, si
persisten ms de una semana se las considera quirrgicas.
Se puede indicar ciruga para evitar la recurrencia luego de la que ella ha ocurrido por
primera vez. Si los pacientes tienen profesiones de riesgo o conductas de riesgo (buceo,
pilotos de avin) se puede indicar ciruga luego del primer neumotrax.
Se realiza la toracoscopia con reseccin de las bullas seguida de pleurodesis. En algunos
casos, puede ser necesaria la toracotoma a cielo abierto.
NEUMOTRAX SECUNDARIO
El neumotrax secundario ocurre en pulmones daados por patologa previa. Las causas
que pueden producirlo son:
CAUSAS COMUNES
EPOC
Fibrosis qustica
Estado de mal asmtico
Neumona por Pneumocystis jirovecci
Tumor pulmonar
Neumotrax catemenial
Neumona necrotizante con comunicacin pleural
CAUSAS RARAS
Sarcoidosis
Fibrosis pulmonar idioptica
Histiocitosis
Linfangioleiomiomatosis y esclerosis tuberosa
Artritis reumatoidea
Espondilitis anquilosante
Dermatopolimiositis
Esclerodermia
Sndrome de Marfn
Sndrome de Ehlers Danlos
En los pacientes HIV positivos, un 4% presentan neumotrax, y de ellos el 80% son
debidos a infecciones pulmonares por P. jirovecci.
El neumotrax catemenial coincide con las menstruaciones, ocurre en mujeres jvenes
con historia de endometriosis, es ms comn en el pulmn derecho, y ocurre a las 72 hs
de comenzada la menstruacin. Es muy recidivante por lo cual se recomienda la
colocacin de tubo pleural para lograr la pleurodesis.
NEUMOMEDIASTINO
Se produce por la ruptura de alvolos pulmonares o bullas cercanas a la pleura
mediastinal. El aire llegara al mediastino siguiendo las lneas de clivaje de los vasos
peribronquiales, se producira una separacin del mediastino de la pleura parietal por la
presencia del are.
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El paciente presenta dolor torcico, disnea y disfona; en casos severos pueden tener
enfisema subcutneo en cuello y en rostro con crepitacin a la palpacin de la piel en
dichas zonas. El signo de Hamman es la auscultacin de crepitacin torcica al intentar la
ascultacin cardaca.
El neumomediastino se detecta en la radiografa de trax y en la tomografa computada
de trax.
En la mayora de los casos, no requiere tratamiento y el cuadro desaparece por la
reabsorcin espontnea del aire mediastinal. A veces, pueden requerir oxigenacin
suplementaria durante unos das. En los casos ms graves, se puede producir una
compresin del retorno venoso de los vasos mediastinales con disminucin del gasto
cardaco, requiriendo drenaje con aguja percutnea, con mediastinoscopa o con
toracotoma. Se puede complicar con un neumopericardio y en estos casos si hay
inestabilidad hemodinmica pueden requerir pericardiocentesis de emergencia.
CAPITULO 25
SNDROME CAVITARIO PULMONAR
Integracin con Neumotisiologa
Una caverna es toda rea, generalmente redondeada, ocupada por aire o por aire y
lquido formando un nivel hidroareo, ubicada dentro del parnquima pulmonar y que
mide alrededor de 2 cm de dimetro. Su presencia indica necrosis del tejido pulmonar que
se ha drenado por la va area.
Los factores ms importantes que condicionan la semiologa de las cavernas son:
tamao, situacin, estado anatmico del parnquima pericavitario, comunicacin
bronquial, contenido de las mismas y estado de sus paredes.
Generalmente, los signos fsicos slo aparecen cuando la cavidad mide ms de 3 cm de
dimetro. Aquellas cavernas que se encuentran lejos de la superficie del pulmn y
rodeadas por un parnquima no condensado dan por lo general modificaciones fsicas
escasas o nulas.
Cuando hay sindrome cavitario, a la palpacin existe una retraccin torcica con
disminucin de la expansin inspiratoria de bases y vrtices. Las vibraciones vocales
estn disminuidas en aquellas cavernas superficiales sin condensacin pericavitaria. En
cambio en aquellas que son superficiales con condensacin pericavitaria, las vibraciones
vocales estn aumentadas.
En la percusin hay matidez local debida a la condensacin pericavitaria. Puede
percibirse timpanismo en aquellos casos en que la caverna se encuentre vaca.
En la auscultacin existe una trada caracterstica que comprende soplo cavitario
inspiratorio, estertores subcrepitantes (si son intensos puede haber gorgoteo) y
broncofona. La broncofona es debida principalmente a la condensacin del parnquima
pericavitario, en cavidades de ms de 4 cm de dimetro, de paredes lisas y con
comunicacin con el bronquio. El soplo cavitario inspiratorio (anfrico) aparece raramente,
y se halla presente en cavidades de ms de 6 cm de dimetro.
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-Staphylococco Aureus
Intrahospitalarias: -Aspergillus
-Nocardia
-Criptococo
-Legionella
Abscesos pulmonares
Carcinoma Epidermoide de Pulmn
Metstasis de Pulmn
Infarto Pulmonar
Micosis: - Paracoccidioidiomicosis
- Coccidiodiomicosis
- Histoplasmosis
- Aspergilosis
-Candidiasis
-Blastomicosis
-Criptococosis
Parasitosis: -Hidatidosis
Embolia pulmonar sptica
Enfermedades de tipo ocupacional: -Silicosis
Vasculitis pulmonares: - Granulomatosis de Wegener
- Granulomatosis Linfomatoide
Malformaciones qusticas
CAPITULO 26
TUBERCULOSIS
Integracin con ctedra de Microbiologa y Neumotisiologa
El agente etiolgico de la tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis, que junto con el
Mycobacterium bovis y el M. Africanum forman el Mycobacterium tuberculosis complex.
Estas dos ltimas especies producen una enfermedad indistinguible de la tuberculosis.
Son bacilos aerobios cido alcohol resistentes, que se colorean tradicionalmente con Ziehl
Neelsen.
Los bacilos penetran en el organismo por la va area (por la expectoracin, tos o
estornudos de pacientes pulmonares bacilferos con lesiones pulmonares abiertas). En el
caso del M. bovis, la ingesta de leche no pasteurizada produce la entrada por va
intestinal. La inoculacin directa del bacilo en la piel en zonas con heridas o abrasiones es
una forma rara de contagio.
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PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA
La primoinfeccin es el primer contacto del bacilo con el organismo. Su evolucin a
enfermedad se denomina tuberculosis primaria. Habitualmente se produce en el aparato
respiratorio donde desarrolla pequeas lesiones en lbulo medio y superior con rpida
diseminacin a ganglios regionales configurando el complejo primario de Ghon (lesiones
pulmonares + adenomegalias).
Generalmente cumple con su evolucin patolgica clsica y puede llegar a reblandecerse
y cavitarse. Esto ocurre cuando se produce interaccin antgeno-anticuerpo que conduce
a la necrosis de la lesin tuberculosa primaria, constituyendo la lesin especfica de la
enfermedad. En esta necrosis se produce un reblandecimiento por enzimas proteolticas
formando el caseum. Esta caseosis cura o progresa. Si cura se produce la esterilizacin
del rea afectada quedando una imagen pulmonar residual.
Cuando existe progreso lesional, el material caseoso no se esteriliza y los bacilos
persisten en su interior. Esto produce una licuefaccin del material que se reblandece,
toma aspecto semifluido y se elimina al exterior tras ponerse en comunicacin con los
bronquios, constituyendo as una cavidad, sin pared propia a la que se denomina caverna
aguda.
En 5% de los casos primarios puede ocurrir la diseminacin rpida y an mortal con
neumona tuberculosa, meningitis tuberculosa, tuberculosis renal u sea. En una minora
de pacientes, el foco primario puede invadir pleura o pericardio produciendo derrame
pleural o pericrdico tipo exudado. Los ganglios afectados pueden erosionar un bronquio
y producir tuberculosis endobronquial.
TUBERCULOSIS EXTRAPRIMARIA.
Es la tuberculosis del adulto. Puede producirse por reinfeccin endgena o infeccin a
partir de otra persona enferma de tuberculosis. En el primer caso, el paciente puede
permanecer aos con bacilos en estado latente a nivel pulmonar a partir de la lesin
primaria. Ellos pueden reactivarse por inmunodepresin, diabetes, tratamiento con
corticoides o inmunosupresores, depresin psquica, neoplasias.
La tuberculosis extraprimaria puede afectar a cualquier rgano pero principalmente la
afectacin es pulmonar siendo la caverna tuberculosa la lesin fundamental. Las cavernas
estn rodeadas de zonas de consolidacin y la diseminacin bronquial termina
provocando un patrn radiolgico con multiples cavidades en los vrtices con reas de
caseosis condensadas y zonas de fibrosis en parches y un enfisema compensador en los
lbulos inferiores. La imagen global evoluciona a la retraccin hemitorcica. La ruptura de
una de esas cavidades a la pleura puede producir empiema tuberculoso.
En 20% de los casos, la caverna puede colapsar espontneamente y curar dejando
cicatrices fibrosas. Es comn la aparicin de bronquiectasias secuelares. En el pasado se
efectuaban neumotorax teraputicos y toracoplastas para lograr el colapso y la curacin
de las cavernas.
La observacin del esputo obtenido en forma directa o inducido, o por lavado gstrico o
por lavado broncoalveolar permite la observacin del bacilo mediante la tincin con ZiehlNielsen, o Auramina-rodamina. Si bien la sensibilidad de la baciloscopa es baja, permite
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TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Hay casos de tuberculosis larngea y endobronquial con ulceracin mucosa y granulomas
con disfona, y expectoracin hemoptoica.
La enfermedad puede afectar los ganglios, sobre todo los de la zona del cuello con alta
tendencia a la fistulizacin (escrfula).
A nivel articular, afecta a las grandes articulaciones que cargan peso, como rodilla y
cadera. (Ver tomo de Reumatologa)
En el hueso provoca mal de Pott afectando a vrtebras dorsales o lumbares y ms
raramente a cervicales. (Ver tomo de Reumatologa)
En el tubo digestivo produce tuberculosis peritoneal con ascitis tabicada con percusin
abdominal en tablero de damas y uraco engrosado y arrosariado. En el intestino afecta a
la zona ileocecal, puede producir ileo. (Ver tomo tubo digestivo)
La tuberculosis renal se presenta con piuria y hematuria con orina esteril, puede
evolucionar a la cavitacin renal con insuficiencia renal y presentar estricturas ureterales.
(Ver tomo de Nefrologia). En el varn compromete prstata, vescula seminal y epiddimo,
ste ltimo se puede palpar arrosariado. En las mujeres, puede producir salpingitis y
endometritis.
Puede invadir los ojos con uveitis y coriorretinitis y el odo con destruccin del odo medio
e interno.
La afectacin suprarrrenal produce insuficiencia suprarrenal crnica.
En la piel pueden tener eritema nodoso.
TUBERCULOSIS MILIAR
La tuberculosis miliar se produce por la diseminacin hematgena y tiende a
presentarse como fiebre de origen desconocido con esplenomegalia y anemia mielotsica
por invasin medular.
En la radiografa pulmonar, se detectan pequeos ndulos del tamao de un grano de
mijo diseminados en ambas playas pulmonares. No se recuperan grmenes del esputo y
el diagnstico se puede confirmar con puncin pulmonar transbronquial, puncin biopsia
heptica o biopsia y cultivo de la mdula sea. A veces, estas formas diseminadas
pueden ser no reactivas con alto nmero de grmenes, sin granulomas y pancitopenia
con mal pronstico, sobre todo en pacientes con inmunodeficiencias.
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FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
ISONIACIDA
La droga es bactericida contra M. tuberculosis en multiplicacin activa y bacteriosttica
en los microorganismos que no se estn replicando. No mata a los bacilos acantonados
en los macrfagos. Inhibe la sntesis de cido miclico de la pared del grmen.
Se absorbe bien por va oral y se puede administrar por va intramuscular o intravenosa.
En el LCR alcanza un 20% de la concentracin plasmtica pero el pasaje aumenta en
caso de inflamacin menngea.
Se metaboliza en el hgado a travs de la N acetiltransferasa heptica. Hay pacientes
acetiladores rpidos y lentos. En caso de insuficiencia heptica se aconseja disminuir la
dosis a la mitad y en la insuficiencia renal severa se aconseja disminuir la dosis a 150 a
200 mg por da en los acetiladores lentos. La droga se elimina por hemodilisis
requiriendo refuerzo de dosis luego de ella.
Se usa habitualmente a una dosis de 5 mg/kg/da (300 mg una vez por da).
En meningitis y en nios se usan 10 mg/kg /dia. La droga se encuentra disponible en
comprimidos de 100 y 300 mg, en jarabe con 10 mg/ml y en ampollas con 100 mg/ml para
uso intravenoso o intramuscular.
La droga produce hepatitis medicamentosa en 1 al 2% de los casos, que puede
evolucionar a la hepatitis crnica y a la necrosis heptica masiva. Se debe indicar a los
pacientes que consulten inmediatamente y suspendan el tratamiento si presentan:
nuseas, prdida de apetito, dolor epigstrico o en hipocondrio derecho o si las
transaminasas aumentan ms de 5 veces por encima de su valor normal.
Puede provocar neuropata perifrica en 2% de los casos por dficit de vitamina B6; se
aconseja administrar siempre junto con la isoniacida 10 a 50 mg por da de piridoxina.
A nivel del sistema nervioso central, provoca descenso del umbral convulsivo por
disminucin de los niveles de GABA (contraindicada en epilpticos). Ello provoca
convulsiones, prdida de la memoria, psicosis, neuritis ptica, calambres, ataxia, euforia
y amnesia. Mejoran con la administracin de piridoxina.
Otros efectos adversos son: fiebre medicamentosa (1,2%), erupciones cutneas (2%),
anticuerpos antincleo positivos y sndrome lupus-like, contractura de Dupuytren y
sndrome hombro-mano doloroso
PIRAZINAMIDA
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Se la considera droga de primera lnea y se la incluye durante dos meses al comienzo del
tratamiento tuberculoso. Es bactericida con mxima actividad en medio cido y buena
difusin en los macrfagos. Inhibe la sntesis de cidos miclicos.
Se absorbe bien por va oral y atraviesa las meninges inflamadas. Tiene una excelente
difusin pulmonar. La droga pasa la placenta y se excreta por la leche materna. Se
metaboliza en el hgado y se elimina luego por va renal. Se ajusta su dosis en casos de
falla heptica y renal. La droga se elimina durante la dilisis requiriendo uso de dosis
adicionales.
La dosis usual es de 25 mg/kg/da. Se expende en comprimidos de 500 mg.
Los principales efectos adversos son:
1- Nuseas y vmitos, anorexia, dolor abdominal.
2- Hepatotoxicidad: se presenta en 15% de los casos, puede producir hepatitis
medicamentosa. Si el paciente tiene enfermedad heptica preexistente se deber
monitorear con hepatogramas su uso.
3- Rabdomiolisis con polimialgias con obstruccin tubular renal e insuficiencia renal.
4- Rash con fotosensibilidad, pelagra.
5- Nefritis intersticial con insuficiencia renal
6- Aumento del cido rico por interferir con su excrecin en 56% de los casos. Puede
precipitar ataques de gota. Se ha descrito una poliartralgia no gotosa en 40% de los casos
de grandes y pequeas articulaciones. Cede con AINEs.
7-Trombocitopenia
RIFAMPICINA
Es bactericida para el Mycobacterium tuberculosis en fase de replicacin activa, acta
tambin sobre los bacilos intracelulares que se replican con lentitud en las
zonas de necrosis. Permite negativizar rpidamente el esputo, disminuyendo
el riesgo de contagio.
Se encuentra disponbile en cpsulas o en solucin para uso intravenoso. Se absorbe bien
por va oral. La dosis recomendada es de 10 a 20 mg /kg (con un mximo de 600 mg). Se
administra en una nica toma diaria. Debe ser usada con mxima precaucin o evitada en
pacientes con insuficiencia heptica. No es necesario ajustar la dosis en caso de falla
renal.
En el hgado sufre desacetilacin con sntesis de un metabolito activo y excrecin biliar
con significativa circulacin enteroheptica.
Tiene buena penetracin a pulmn, hgado, bilis, vescula y orina. Alcanza niveles
teraputicos en lquido pleural, esputo, lquido asctico, leche, ampollas cutneas y tejidos
blandos. En el hueso, tiene excelente penetracin y ms an si hay osteomielitis. Alcanza
buenas concentraciones en el humor acuoso pero menor en el humor vtreo. Penetra muy
bien las meninges inflamadas. Tiene alta capacidad para penetrar y esterilizar los
abscesos. Puede ingresar en los fagocitos y destruir a bacterias intracelulares.
Al excretarse tie la orina de color naranjado, lo que puede utilizarse como prueba del
cumplimiento del tratamiento en los pacientes con tuberculosis
Los principales efectos adversos son:
a) Mareos, somnolencia, cefalea, alteraciones visuales
b) Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea. Estos efectos mejoran con ranitidina.
c) Coloracin rojizo anaranjada de la orina: se la utiliza como una manera de controlar si
el paciente con tuberculosis est cumpliendo con el tratamiento.
d) Pueden teir en forma permanente los lentes de contacto blandos de color naranja.
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e) En 5% de los casos presentan rash maculopapular con prurito, en pocos casos pueden
producir dermatitis exfoliativa y necrolisis epidrmica txica.
f) Aumento de las enzimas hepticas en 15% de los casos, y hepatitis franca en 1%.
Dicha cifra aumenta al 3% si reciben concomitantemente isoniacida. La hepatoxicidad es
ms comn en alcohlicos y desnutridos. Pueden producir ictericia colesttica por
inhibicin competitiva del metabolismo heptico de la bilirrubina.
g) Se ha descrito insuficiencia renal que puede requerir dilisis. Se la ha atribuido a la
nefritis intersticial, glomerulopata, hemolisis y proteinuria por cadenas livianas con
obstruccin tubular.
h) Se ha descrito un sndrome pseudogripal con fiebre, escalofros, y mialgias en 2% de
los pacientes, con tratamientos intermitentes en presencia de anticuerpos antirifampicinas.
Algunos de estos pacientes pueden presentar eosinofilia, nefritis intersticial, necrosis
tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemoltica aguda y shock.
i) Se han informado raros casos de lesin focal cerebral por la droga.
j) Se ha descrito raros casos de colitis pseudomembranosa.
k) Disminuye los niveles sricos de 25 OH Colecalciferol, su uso crnico puede provocar
osteomalacia.
l) Reduce los niveles sericos de T4 por mayor deiodinizacin y mayor clearence biliar de la
droga.
m) En el embarazo, slo est autorizado su uso en infecciones TBC graves.
ESTREPTOMICINA
Se utiliza a una dosis de 15 a 20 mg/kg/da siendo la dosis mxima de 1 g diario. Si bien
es bactericida contra el Mycobacterium tuberculosis, no acta sobre los bacilos
intracelulares. Se la administra por via intramuscular, en general slo durante el mes
inicial, pero en la actualidad es considerada droga de segunda lnea. Es nefro y ototxica.
ETAMBUTOL
Es bacteriosttica, tiene una alta capacidad de difusin intramacrofgica. Inhibe la sntesis
de arabinogalactano que forma parte de la pared de las micobacterias. Permite una mayor
penetracin de la rifampicina. La dosis usual es de 15 mg/kg/da
Produce neuritis ptica en 1% de los casos con visin borrosa, alteraciones del campo
visual, y confusin entre el color rojo y verde. Requiere frecuentes controles
oftalmolgicos.
Se ha descrito hiperuricemia en 50% de los casos ya que compite con la excrecin renal
de uratos. Muchos autores desaconsejan su uso con clearence de creatinina menor de 50
ml/min.
Puede producir intolerancia digestiva, rash e hipersensibilidad. Es una droga de bajo
riesgo fetal.
En aquellos pacientes que presentan resistencia a las drogas de primera lnea, se debe
recurrir a las drogas de segundo lnea, entre las que se encuentran 1) el cido
paraaminosaliclico (PAS), 2) la cicloserina, 3) la etionamida 4) la amikacina 5)
tioacetazona 6) la capreomicina. Son todos frmacos con menor actividad antituberculosa
y toxicidad importante, que slo deben ser indicadas por el mdico especialista en casos
de tuberculosis resistente. Se estn utilizando en forma creciente las quinolonas en,
particular la moxifloxacina. Se han usado tambin la rifabutina y el clofazimine. Ha
demostrado ser eficaz in vitro, pero muy txico y caro el linezolid.
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CAPITULO 27
MICOBACTERIAS AMBIENTALES
Integracin con Microbiologa y Neumotisiologa
Las micobacterias ambientales, comparten con el bacilo de Koch, la caracterstica
fundamental de ser cido alcohol resistentes, pero producen enfermedad pulmonar que
nada tiene que ver con la tuberculosis: ambas enfermedades tienen marcadas diferencias
epidemiolgicas y de tratamiento.
Estas micobacterias, se pueden dividir teniendo en cuenta dos parmetros: el tiempo que
tardan en crecer en medios slidos de cultivo y la produccin de pigmentacin al ser
expuesto el cultivo a una fuente de luz:
Fotocromgena: al ser expuesto a la luz de una lmpara, la cepa desarrolla una
pigmentacin que va desde el amarillo al anaranjado. ( Myc. kansassi)
Escotocromgena: la cepa desarrolla pigmentacin, ya sea expuesta a la fuente
de luz o no; siempre es pigmentada. (Myc szulgai)
No fotocromgena: no desarrolla pigmentacin a pesar de ser expuesta a la luz.
(Myc avium complex)
Todas las descriptas son de crecimiento lento: desarrollan en medios slidos de cultivo en
ms de 7 das. (Myc fortuitum, Myc abscessus)
Existe otro grupo de micobacterias ambientales que se denominan de crecimiento
rpido, ya que tardan menos de 7 das en desarrollar en los medios slidos de cultivo.
Estas pueden ser fotocromgenas o no fotocromgenas.
Las micobacterias ambientales, son, como su nombre lo sugiere, ubicuas en el medio
ambiente, y es posible encontrarlas en aguas y suelos, fundamentalmente. Esta es una
diferencia fundamental con respecto a la tuberculosis: el reservorio del bacilo de Koch es
el hombre y no el medio ambiente como es el caso de las micobacterias ambientales. No
hay documentado contagio interhumano, por lo que no es una enfermedad de denuncia
obligatoria ni hay que realizar en control de los contactos, como se hace con el paciente
tuberculoso.
La deteccin de estas bacterias se hace mediante la tincin de los materiales clnicos ya
sea con Z. Neelsen o con Auramina Rodamina; en ambos casos se van a observar bacilos
cido alcohol resistentes indistinguibles del bacilo de Koch, por lo que es fundamental la
realizacin del cultivo para poder ver la morfologa de las colonias y las pruebas
bioqumicas de identificacin que fueran necesarias para determinar la especie.
De todas formas, cabe aclarar, que en nuestro pas, con ms de 13.000 casos nuevos de
tuberculosis por ao, toda baciloscopa positiva, debe ser interpretada como tuberculosis
hasta que llegue el resultado del cultivo, ya que la prevalencia de las enfermedades por
micobacterias ambientales en la Argentina es de entre el 1 y 2% del total de las
baciloscopas positivas que se informan.
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CAPITULO 28
FISIOPATOLOGIA DEL ASMA
El asma es una enfermedad caracterizada por: 1) la obstruccin intermitente del flujo
areo por broncoespasmo 2) la inflamacin crnica de la va area 3) la
hiperreactividad bronquial. Si bien la intermitencia del broncoespasmo es la regla, en
los pacientes severos puede ocurrir que tengan broncoespasmo todo el tiempo. El
concepto moderno de la enfermedad es que la inflamacin crnica de la va area, el
edema de la va erea y el aumento de la secrecin de moco son centrales para
explicar la dificultad respiratoria en estos enfermos.
La IL-1 beta es producida por los macrfagos y monocitos y estimula a las clulas
epiteliales de la va area para que produzcan factor estimulante de colonias de
granulocito-macrfago y regula la expresin de los linfocitos T que fabrican citoquinas
que a su vez estimulan el reclutamiento de los eosinofilos en la va area. Tambin
estimulan la migracin de clulas inflamatorias a la va area.
La IL-3 y la IL-5 son producidas por los linfocitos T y por los mastocitos y promueven el
reclutamiento de eosinfilos, su activacin y su sobrevida.
La IL-4 es fabricada por los linfocitos T helper y por los mastocitos , estimula la sntesis
de IgE por parte del linfocito B, adems aumenta la sobrevida de los mastocitos y
favorece el reclutamiento de los eosinfilos.
El TNF-alfa estimula el proceso inflamatorio en la va area. El interfern gamma
promueve la sobrevida de los eosinfilos y tiene efectos proinflamatorios.
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CAPITULO 29
EL PACIENTE ASMATICO EN CONSULTORIO
El asma es una enfermedad caracterizada por la presencia de episodios de
broncoespasmo con obstruccin intermitente del flujo areo. Presentan adems
hiperreactividad e inflamacin crnica de la va area. Afecta al 8% de la poblacin y su
incidencia est aumentando en el mundo.
TIPOS DE ASMA
Asma alrgica
El 80% de los casos son pacientes atpicos con antecedentes alrgicos con alergias
cutneas, rinitis, conjuntivitis, alergias alimentarias o alergias bronquiales. Estos
pacientes tienen un componente hereditario significativo.
Los gatillos alrgicos del asma pueden ser:
1- El humo del cigarrillo
2- El polvo ambiental en colchones, almohadas, alfombras y cortinas y juguetes de
peluche. Se aconseja cubrir colchones y almohadas con materiales antialrgicos, lavar
toda la ropa de cama con agua bien caliente una vez por semana, eliminar las
alfombras y las cortinas, no permanecer en la casa cuando se limpia o se pasa la
aspiradora.
3- Hongos de plantas o animales que producen esporas. Se aconseja no tener plantas
en el hogar ni mascotas o por lo menos que ellas no ingresen a la casa o a los
dormitorios.
4- Productos de cucarachas, ya tienen alrgenos en la saliva y en las heces.
5- Dixido de Nitrogeno producido por el mal funcionamiento de cocinas, estufas y
hogares. Es un gas indoloro irritante para la va area superior. Se recomienda la
limpieza y control frecuente de estos equipos.
6- Exposicin a pinturas o solventes.
7- El fro o la humedad ambiental
8- Las infecciones virales de las vas areas.
9- En 1,5% de los asmticos puede haber alergias alimentarias que pueden ser un
gatillo para agravar los sntomas. Las nueces y las frutas secas suelen ser los gatillos
ms frecuentes.
Asma no alrgica
El 20% de los asmticos no son atpicos. En ellos, se cree que podran jugar un rol
factores de autoinmunidad y gatillos emocionales de los episodios. Este grupo suele
tener una menor respuesta favorable a la medicacin. El esputo contiene neutrfilos,
eosinfilos o puede ser paucicelular.
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Asma laboral
Existe el asma gatillado por exposicin laboral, por lo tanto se deber efectuar un
minucioso interrogatorio acerca de la ocupacin del paciente y la exposicin a
sustancias inhaladas en su lugar de trabajo, es comn que estos pacientes estn mejor
cuando no trabajan (fin de semana, vacaciones) y que sus sntomas reaparecen
cuando concurren al lugar de trabajo. Se deber interrogar si utilizan proteccin
respiratoria en su lugar de trabajo
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Asma ocupacional
Anafilaxia
CAUSAS RARAS
Bronquiolitis
Fibrosis qustica
Tumor carcinoide
Vasculitis de Churg- Strauss
Sjgren pulmonar
Eosinofilia pulmonar
Parasitosis pulmonares
Aspergilosis pulmonar alrgica
Disfuncin larngea de causa emocional
Disfuncin laringea de causa emocional : se produce por la adduccin involuntaria
de las cuerdas vocales verdaderas y falsas en la respiracin. Presentan sibilancias con
estridor y suelen ser pacientes con cuadros psiquitricos severos de base. Desaparece
el supuesto espasmo con la intubacin, se lo diagnostica con laringoscopa durante el
episodio y los cuadros suelen ser de final abrupto.
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Asma persistente
El paciente tienen episodios de broncoespasmo ms de dos veces a la semana, los
ataques nocturnos son ms frecuentes (ms de dos veces al mes), los ataques
restringen la actividad habitual del paciente.
Se ha observado a partir de las observaciones del Grupo Internacional para el manejo
del asma (GINA) de 2012 que es preferible una clasificacin por grados y un uso
escalonado de la medicacin segn la respuesta del paciente.
Grado 1: Se los maneja con dosis bajas de esteroides inhalados nicamente
Grado 2: Se usan dosis bajas de esteroides inhalados a los que se agrega por va oral
teofilina 200 mg cada 12 hs o montelukast 10 mg por da por la noche.
Grado 3: Se agrega a las drogas utilizadas en el grupo 2 beta mimticos de accin
prolongada formoterol o salmeterol en dosis bajas
Grado 4: Se utiliza las mismas drogas que en el caso anterior pero los beta mimticos
y los corticoides inhalados a dosis ms elevadas.
Grado 5. Similar al anterior con el agregado de bromuro de tiotropio una vez por da.
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Termoplasta bronquial
Se trata de un procedimiento teraputico reservado a asmticos severos, por el cual se
aplica en los bronquios calor generado por radiofrecuencia, mediante un catter que se
introduce en el rbol bronquial por medio de una broncoscopa flexible. Se reserva para
asmticos severos y para el 3 al 6% de los pacientes con mala respuesta a los
corticoides.
El procedimiento ha demostrado disminuir la hiperreactividad bronquial, mejorando la
funcin pulmonar, disminuyendo las exacerbaciones y los requerimientos de
medicacin.
El procedimiento se realiza con sedacin, en tres sesiones separadas por tres
semanas entre s, la primera para el lbulo inferior derecho, la segunda para el lbulo
inferior izquierdo y la tercera para los lbulos superiores.
Se trasmite calor a 65C durante 10 segundos sobre la superficie del bronquio
corriendo el aplicador 0,5 cm por vez, en todos los bronquios visualizables por el
endoscopista. El procedimiento provoca una reduccin del 50% del msculo liso
bronquial.
Los efectos adversos que ocurren en la semana que sigue al procedimiento son: tos
con aumento de la expectoracin, hemoptisis, fiebre, disnea, sibilancias y
broncoespasmo, molestia torcica.
Se excluye a los pacientes con enfermedad activa en los senos paranasales,
infecciones pulmonares frecuentes o VEF1 menor de 60%
Otras indicaciones
El paciente debe ser evaluado una vez cada 15 das al comienzo hasta lograr la
estabilizacin con la medicacin, luego cada 3 meses. Una vez que la enfermedad ha
sido controlada se puede intentar evaluar si se mantiene el control disminuyendo las
dosis utilizadas.
El asmtico no debe fumar
Se debe advertir al asmtico de los riesgos del uso de AINEs, aspirina o beta
bloqueantes (inducen broncoespasmo).
Durante el embarazo, un tercio de las pacientes empeoran su asma, un tercio mejora y
un tercio permanece sin cambios. Son comunes las exacerbaciones del asma en el
segundo trimestre. Todas las medicaciones indicadas pueden ser utilizadas en la
embarazada con seguridad
Bibliografia
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Jamil SM Bigby TD Asma tratamiento en Neumonologa Eds Bordow RA y col Marban, Madrid, 2003
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CAPITULO 30
USO DE DROGAS INHALATORIAS
Integracin con la ctedra de Farmacologa
Un aerosol es una suspensin de lquido o partculas slidas de tamao entre 0,001 a 100
micrones en un gas portante. En el caso de los aerosoles utilizados para la terapia
pulmonar, el rango de las partculas oscila entre 1 a 10 micrones.
La terapia mediante la inhalacin de aerosoles, tiene por objeto 1) la humidificacin de los
gases inspirados 2) la movilizacin y eliminacin del moco y 3) la administracin de
drogas.
Nebulizadores
Estos dispositivos generan un aerosol mediante el pasaje de un jet gaseoso a travs de
una solucin acuosa. El tipo ms comn y habitual es la pipeta o mscara para
nebulizacin. Una de sus ventajas es que la droga inhalada ingresa en varias
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Nebulizadores ultrasnicos
Su principio de funcionamiento consiste en que un tren de sonidos ultrasnico es
descargado en el interior de una solucin acuosa. Permite nebulizar 2 ml en 2 a 8
minutos, lo que acorta la duracin de la nebulizacin. Cuando mayor la frecuencia de la
descarga ultrasnica menor ser el tamao de las partculas obtenidas. Requiere una
fuente elctrica externa para su funcionamiento.
Inhaladores dosificados
Los inhaladores dosificados son aerosoles pequeos presurizados para la administracin
nasal u oral de drogas, permiten administrar una dosis fija con cada puff del inhalador. La
droga se encuentra en suspensin de polvo micronizado en un propelente lquido o en
una solucin alcohlica mezclada con el propelente. Sus ventajas son: el suministro de la
drogas es eficiente y el tiempo requerido para efectuar el tratamiento es mnimo, y son
fcilmente portables por el paciente.
Las principales desventajas son:
a) requieren una coordinacin entre la mano que gatilla el dispositivo y la
inspiracin del paciente
b) la concentracin de droga dispensada es fija
c) es difcil establecer con precisin si el envase est vaco de droga
d) en un porcentaje pequeo de pacientes puede haber reacciones
adversas a los propelentes utilizados
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Dispositivos dispensadores
Son dispositivos diseados para simplificar la coordinacin requerida entre la pulsacin
del aerosol y la inhalacin de la droga. Se los divide en tres tipos:
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CAPITULO 31
BRONCODILATADORES ADRENRGICOS
Integracin con la ctedra de Farmacologa
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Estas drogas se utilizan para relajar el msculo liso bronquial en pacientes con asma,
asma inducida por el ejercicio, bronquitis crnica y aguda, pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y bronquiectasias.
La estimulacin de los receptores beta produce:
Albuterol o salbutamol
Se puede utilizar en solucin para nebulizar, en comprimidos orales, en aerosol
dosificador, en comprimidos de liberacin prolongada y en polvo seco para inhalar. Es un
beta 2 especfico. Su efecto dura 6 horas con un pico de accin en 30 a 60 minutos. Su
efecto comienza por va inhalatoria en 5 a 10 minutos. Con similar efecto se puede utilizar
el fenoterol
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Los corticoides pueden potenciar la respuesta a los agonistas beta. Los corticoides
producen up regulation de los receptores beta y aumentan la proporcin de receptores
beta en alto estado de afinidad. .
El propelente del aerosol puede inducir arritmias y broncoespasmo.
CAPITULO 32
BRONCODILATADORES ANTICOLINRGICOS
Integracin con la ctedra de Farmacologa
En la va area normal, el tono basal broncomotor est mediado por la actividad
parasimptica. La estimulacin colinrgica de los receptores muscarnicos de las vas
areas y de las glndulas submucosas provoca contraccin bronquial y liberacin del
moco. Los agentes anticolinrgicos antimuscarnicos bloquean competitivamente la accin
de la acetilcolina en los receptores parasimpticos.
En los pacientes con EPOC, una parte de la broncoconstriccin que sufren es producida
por la inervacin refleja vagal ante el humo del cigarrillo.
Bromuro de ipratropio
Esta droga causa broncodilatacin bloqueando al receptor muscarnico subtipo M3 del
msculo liso bronquial, y actuando en las glndulas bronquiales inhibiendo su secrecin.
El efecto broncodilatador del ipratropio es lento en su aparicin (1 a 2 horas). El bromuro
de ipratropio puede administrarse en aerosol dosificador a una dosis de 18 g por puff o
en solucin para nebulizar al 0,02%. Los principales efectos adversos son:
a) Se le debe indicar al paciente que evite el contacto del frmaco con los
ojos, ya que puede producir visin borrosa.
b) Puede enlentecer el trnsito digestivo
c) Puede producir sequedad bucal.
d) La solucin para nebulizar puede producir en los
pacientes :
broncoconstriccin paradjica, faringitis, disnea, sntomas gripales,
bronquitis e infeccin de la va area superior.
e) En pacientes con glaucoma, hipertrofia prosttica o retencin urinaria la
droga debe ser usada con mayor cautela por sus efectos
anticolinrgicos.
94
Bibliografia
95
CAPITULO 33
ASOCIACIONES MEDICAMENTOSAS
CON BRONCODILATADORES
Existen en el mercado las siguientes asociaciones medicamentosas que permiten dar en
un mismo envase dos drogas broncodilatadoras, o un broncodilatador y corticoide o
cromoglicato.
Ipratropio + fenoterol
Aerosol y solucin para nebulizar
Salbutamol + ipratropio
Aerosol y Solucin para nebulizar
Fenoterol + Cromoglicato disdico
Aerosol
Budesonide + formoterol
Capsulas para inhalar
Salmeterol + fluticasona
Discos para inhalar
Salbutamol + beclometasona
Aerosol , Comprimidos y jarabe
CAPITULO 34
CORTICOIDES INHALATORIOS
EN PATOLOGA RESPIRATORIA
Integracin con la ctedra de Farmacologa
La ventaja del uso de aerosoles dosificadores con corticoides radica en que se puede
lograr con ellos un buen efecto antiinflamatorio local en la mucosa nasal o en la va area
con pocos efectos sistmicos. Los corticoides disponibles para este uso son
1- beclometasona se expende en aerosol
2- flunisolide se expende en aerosol
3- fluticasona se expende en aerosol, y en discos para inhalar
4- budesonide se expende en aerosol
5- ciclesonide se expende en aerosol
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El cicleosonide es un nuevo corticoide inhalatorio, es una prodroga inactiva que debe ser
convertida a su metabolito activo des-iso-butiril-ciclosonide en el propio pulmn. Tiene alta
unin a protenas lo que disminuye sus efectos adversos, se metaboliza en el hgado con
una alto fenmeno de primer paso heptico. La dosis es de 160 a 320 ug por da. Tiene
menor incidencia de candidiasis como efecto adversos, no afecta al eje hipofiso adrenal y
no afecta el crecimiento en los nios.
El uso de corticosteroides inhalados posee las siguientes ventajas:
1- Alta relacin accin tpica/efectos sistmicos
2- Rpida inactivacin de la droga al llegar a la circulacin
3- Accin antiinflamatoria tpica intensa.
4- Permite evitar o disminuir el uso de corticoides sistmicos orales.
97
CAPITULO 35
EXPECTORANTES Y MUCOLTICOS
Integracin con la ctedra de Farmacologa
Fisiologa de la secrecin de moco en el aparato respiratorio
El moco y tiene dos fases: una capa gel de 0,5 a 2 m que es propelido hacia la larnge
por las cilias y flota sobre una solucin acuosa, y una capa sol proteincea periciliar 7 a
10 m de ancho. Las clulas responsables de la secrecin de moco son las clulas
caliciformes superficiales, las clulas de Clara y las glndulas submucosas serosas y
mucosas. El moco cumple las funciones de humidificar, mantener el calor del aire
inspirado, el transporte mucociliar de residuos, y tiene actividad antibacteriana.
Las glndulas submucosas ubicadas por debajo del epitelio superficial proporcionan la
mayor parte de la secrecin de moco. Estn bajo control vagal y responden a la
estimulacin colinrgica aumentando la cantidad de moco secretado.
Una persona sana produce 100 ml de moco cada 24 horas y dicha secrecin es clara,
viscoelstica y adhesiva, la mayora es reabsorbida en la mucosa bronquial y solo 10 ml
alcanzan la glotis.
El moco es un gel con alto contenido en agua (95%) y carbohidratos, de baja viscosidad y
de alta elasticidad. Debe haber suficiente agua corporal para formar moco normal. La
secrecin bronquial contiene adems albmina, IgA e IgG, alfa-1 antitripsina,
componentes del complemento, lisozima, lactoferrina, y electrolitos.
Mucocinticos inhalatorios
Agua
La administracin de agua en vahos calientes parece mitigar la inflamacin de las
mucosas y disminuye la viscosidad del esputo. El agua nebulizada fra puede inducir tos y
broncoespasmo. El uso de humidificadores de aire ambiental ha sido utilizado en
pacientes con secreciones muy espesas como por ejemplo en la enfermedad de Sjgren.
Soluciones salinas
La solucin fisiolgica produce un aerosol o llovizna suave que puede llegar mediante la
nebulizacin hasta las vas respiratorias ms distales. Se debe tener en cuenta que
estimula la tos con expectoracin y que en algunos pacientes puede inducir
broncoespasmo. El tracto respiratorio puede absorberla, pudiendo provocar sobre carga
de sodio en el paciente. En la nebulizacin se usan 0,5 a 3 ml por nebulizacin, por
instilacin traqueal directa se usan 5 a 10 ml.
Acetilcistena
Esta droga acta rompiendo los puentes disulfuro del moco sustituyndolos por sus
propios grupos sulfidrilos, disminuye as la viscosidad y la elasticidad del moco. Se
aconseja su administracin junto con broncodilatadores para evitar el broncoespasmo. El
frmaco inhibe el movimiento ciliar, por ello si el paciente no tose la broncorrea marcada
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Dornasa-alfa
Esta droga es un clon de la enzima pancretica humana ADNasa. Se usa para el
tratamiento de las secreciones viscosas en los pacientes con fibrosis qustica. Permite
disminuir las infecciones respiratorias y mejorar y preservar la funcin pulmonar. Las
secreciones espesas de estos pacientes se infectan con facilidad y la infeccin congrega
polimorfonucleares neutrfilos que al degenerarse liberan ADN, que es un polianin
extremadamente viscoso. Adems, su presencia en las secreciones contribuye a disminuir
al eficacia de los aminoglucsidos a nivel pulmonar, ya que tienden a captar el polianin
de ADN.
La enzima rompe la molcula de ADN, y disminuye la viscosidad del esputo, de manera
dosis-dependiente. La droga no acta si el esputo no es purulento. Se expende en
ampollas de 2,5 mg, que deben ser refrigeradas y protegidas de la luz. La dosis usual es
2,5 mg por da y requiere para su administracin de nebulizadores especiales que brindan
partculas de cantidad y tamao especificados.
Sus principales efectos adversos son: cambio de voz, faringitis, laringitis, rash, dolor de
trax, y conjuntivitis. Ms raramente se ha reportado: tos, disnea, neumotrax, hemoptisis,
rinitis, sinusitis, sindrome gripal y prdida de peso.
Ambroxol
La droga puede estimular la frecuencia del batido ciliar, aumenta las secreciones
bronquiales y la liberacin de surfactante. Se expende en jarabe, gotas y comprimidos de
liberacin prolongada.
Mucotrpicos
Son blsamos (aceites voltiles oxidados) que derivan de la oxidacin de los terpenos. Se
administran diludos en agua caliente en vahos. Los ms utilizados son: el blsamo de
tol (es un derivado del tronco resinoso del Myroxycon balsamum), el blsamo de los
frailes (contiene benjui, aloe, estoraque y blsamo de tol), hidrato de terpina, el
eucaliptol, el mentol y el alcanfor.
Mucocinticos orales
Son los llamados vulgarmente expectorantes. Se incluye dentro de ellos a:
Guanfenesina
Es un derivado del guayacol. Es el constituyente principal de muchos expectorantes. Est
muy discutida su eficacia farmacolgica. Tendra cierto efecto mucocintico y aumenta el
agua del esputo. Puede inducir nuseas y vmitos si la dosis es excesiva puede producir
somnolencia y disminuir la adhesividad plaquetaria. La dosis es de 100 a 200 mg cada 4
hs.
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Bromhexina
Produce por va oral un aumento de la expectoracin en los pacientes bonquticos con
aumento de la secrecin de agua en el tracto respiratorio, la droga tiene la capacidad de
inducir la despolimerizacin de los mucopolisacridos del moco. Podra actuar sobre los
receptores colinrgicos estimulando en forma directa la secrecin respiratoria acuosa.
Rara vez causa molestias gstricas y nuseas. Est contraindicada si el paciente tiene
lcera pptica. Puede elevar transitoriamente a las transaminasas. Aumenta la excrecin
de tetraciclinas en el tracto respiratorio.
La dosis es de 8 a 16 mg 3 veces por da, puede administrarse en cpsulas, elixir,
ampollas intramusculares, intravenoso o en nebulizacin.
Carboximetilcistena
Es un derivado de la cistena, es efectivo como mucocintico cuando se lo administra por
boca. Se expende en jarabe 500 mg cada 5 ml, y en cpsulas de 500 mg.
Actuara directamente en el interior de las clulas productoras de moco provocando una
mayor secrecin de sialoglucopeptidos y sulfoglicopptidos menos viscosos. El frmaco
reduce el tamao y el nmero de las clulas productoras de moco,
En los cuadros bronquiales con expectoracin purulenta y movilizada por la tos con
dificultad muchas veces se indican expectorantes y an antibiticos asociados a
expectorantes. En estos casos, lo que ocurre es que la va area inflamada implde
la normal expectoracin de la flema. Por ello, se debe poner nfasis en lograr la
broncodilatacin con beta mimticos en nebulizacin, teofilina o an con
corticoides tipo dexametasona oral, que al disminuir la inflamacin en la va erea
permitir que las secreciones sean expectoradas con facilidad. De esta manera no
es necesario el uso de expectorantes agregados
CAPITULO 36
USO DE LA TEOFILINA EN MEDICINA FAMILIAR
Integracin con la ctedra de Farmacologa
La teofilina es utilizada en el tratamiento del asma en consultorio y en el tratamiento del
EPOC tanto en consultorio como durante la descompensacin del EPOC en Terapia
Intensiva.
El mecanismo exacto de accin de la teofilina no es conocido. Durante muchos aos se
crey que producan relajacin del msculo liso bronquial por inhibicin de la
fosfodiesterasa, provocando un aumento del AMPc intracelular, ya que dicho aumento
produce broncodilatacin. Sin embargo, la teofilina es slo un dbil inhibidor de la
fosfodiesterasas tipos III y IV. Por ello fue necesario plantearse otras hiptesis explicativas
de su accin:
1- Actuara bloqueando la accin de la adenosina?
2- Actuara estimulando la produccin y liberacin de catecolaminas endgenas?
3- Inhibiran la captacin de calcio por parte de la clula muscular lisa?
4- Antagonizara los efectos de las prostaglandinas E2 y F2 alfa?
Una de las novedades ms significativas de los ltimos aos es el reconocimiento de los
efectos inmunomodulatorios, antiinflamatorios y broncoprotectores de la teofilina. La
teofilina produce down regulation de las clulas inflamatorias e inmunes in vitro e in vivo.
100
En el uso crnico de la teofilina oral, la dosis inicial ser de 16 mg/kg por 24 horas o
400 mg/24 horas. (se elige la dosis menor de ambas).
Para monitorear los niveles plasmticos de la droga se toma la muestra 1 a 2 horas
despus de la ingesta (si se consumen comprimidos comunes) y 5 a 9 horas si se usan
los de liberacin prolongada.
La insuficiencia renal y heptica, la insuficiencia cardaca disminuye la metabolizacin de
la droga requiriendo dosis menores. Algo similar sucede en el paciente aoso. Los
fumadores poseen una metabolizacin acelerada de la droga y por ello requieren dosis
ms altas. Se sugiere ingerir los comprimidos con las comidas. Si se consumen junto con
la droga grandes cantidades de caf o t se pueden precipitar efectos adversos. Es
metabolizada a nivel de los citocromos hepticos.
La droga tiene un margen teraputico estrecho. Sus principales efectos adversos son:
a) En el sistema nervioso central: cefalea, ansiedad, inquietud, insomnio, temblor y
convulsiones difciles de controlar con anticonvulsivantes
b) En el aparato gastrointestinal: nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea,
anorexia, hemorragia digestiva y reflujo gastro-esofgico. La droga est
contraindicada en pacientes con lcera activa y gastritis.
c) Respiratorios: taquipnea.
d) Cardacos: arritmias supraventriculares, arritmia ventricular, hipotensin
e) Renales: poliuria actuando en el tbulo contorneado proximal (efecto diurtico)
La teofilina se expende en comprimidos dividosis de 100, 200 y 300 mg, tambin en
comprimidos de liberacin prolongada de 400 mg, y en jarabe. Por va intravenosa
se usa la aminofilina en ampollas de 250 mg.
Bibliografa
101
1- Rabe KF, Dent G Theophylline chemistry, efficacy and toxicity in Pulmonary and Critical Care
Pharmacology Ed: Leff AL Mac Graw Hill USA 1996, 509-515.
2- Rabe KF, Dent G, Magnussen H Theophylline in the treatment of asthma and EPOC in Pulmonary and
Critical Care Pharmacology Ed: Leff AL Mac Graw Hill USA, 1996 525-534.
CAPITULO 37
CROMOGLICATO DISODICO
Integracin con la ctedra de Farmacologa
La droga es un derivado sinttico de la kelina, un compuesto natural obtenido de una
planta mediterrnea llamada Ammivis naga. Las indicaciones para su uso son: 1) manejo
profilctico del asma bronquial 2) prevencin del asma inducido por el ejercicio 3) rinitis
alrgica 4) mastocitosis sistmica (por va oral) 5) conjuntivitis alrgicas en colirio.
Es una droga antiasmtica, antialrgica y estabilizadora de la membrana del mastocito, ya
que inhibe su degranulacin. Su accin es profilctica, evitara el influjo intracelular clcico
necesario para que se produzca la extrusin de los grnulos del mastocito. La droga
puede prevenir o atenuar la respuesta de fase tarda del episodio asmtico.
NEDOCROMIL SODICO
102
CAPITULO 38
DROGAS QUE MODIFICAN LA VIA DE LOS LEUCOTRIENES
Integracin con la ctedra de Farmacologia
ZAFIRLUKAST-MONTELUKAST
El zafirlukast se expende en comprimidos de 20 mg, y la dosis es de 2 comprimidos por
da. Su mecanismo de accin es ser antagonista del receptor de leucotrienes evitando la
respuesta inflamatoria, el aumento de la permeabilidad vascular y la hipersecrecin
mucosa que habitualmente producen los leucotrienes al gatillarse la respuesta
inflamatoria asmtica.
El zafirlukast es un antagonista del receptor de leucotrienes y acta como inhibidor
competitivo de la LTD4 y LTE4. La droga inhibe las reacciones de broncoespasmo
inducidas por el fro, por el ejercicio, por alrgenos y por la aspirina. Por ello, las
indicaciones para el uso de estas drogas son:
a) Asma gatillada por alrgenos ambientales
b) Asma gatillada por el fro
c) Asma gatillada por hipersensibilidad a la aspirina
En pacientes con asma crnica han demostrado una eficacia equivalente a la de la
teofilina con mejoras del FEV1 del 10 al 23%, permitiendo un ahorro del uso de
esteroides en estos enfermos. En lo que respecta a la velocidad de su efecto en una a
tres horas demostraron mejoras del FEV1 del 8 al 20%, por lo que se ha sugerido su uso
en el asma nocturno.
El efecto adverso ms importante es el aumento de las transaminasas por lo cual se
recomienda el control enzimtico heptico durante su uso.
Se ha descrito un sindrome idiosincrtico similar a la enfermedad de Churg Strauss con
marcada eosinofilia perifrica, falla cardaca, y vasculitis (1 caso cada 15000 a 20000
pacientes tratados).
103
Otros efectos adversos reportados son: cefalea, nuseas, diarrea, y dolor abdominal,
podra producir un aumento de la frecuencia de las infecciones respiratorias, reacciones
alrgicas, urticaria, infiltracin heptica eosinfila, mareos, irritabilidad, insomnio,
inquietud.
Tambin est en el mercado el montelukast en comprimidos de 10 mg.
ZILEUTON
El zileuton es un inhibidor de la 5 lipo-oxigenasa, lo que evita la sntesis de leucotrienes,
incluyendo la produccin de leucotriene B4. Globalmente esta droga reduce la sntesis de
leucotrines en 70 al 90%. Fue aprobado para su uso en 1997, en comprimidos de 600 mg
con una dosis de 1 comp 4 veces por da. Se utiliza la droga en la profilaxis y el
tratamiento del asma crnico en adultos y en nios mayores de 12 aos. No debe ser
usada durante el ataque agudo.
Los efectos adversos ms importantes son: cefalea, dolorimiento general, dolor
abdominal, disminucin de las fuerzas y dispepsia, hepatitis medicamentosa (4,6% de los
casos). Interacta con la warfarina y la teofilina.
La droga ha demostrado ser eficaz para el control del broncoespasmo inducido por
alrgenos, por fro y aspirina. Mejora las cifras espiromtricas en un 15 al 20% en los
asmticos, lo que permite disminuir la dosis de teofilina y esteroides. Reduce en ms del
20% las cifras de los recuentos perifricos de eosinfilos.
CAPITULO 39
OMALIZUMAB
Integracin con ctedra de Farmacologa
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal contra la IgE obtenido por ingeniera
gentica. Se une exclusivametne a la IgE circulante formando con ella compuestos
inertes, disminuyendo los niveles libres de IgE en 89 al 99 %.
En los pacientes asmticos, la IgE es esencial para el reclutamiento de eosinfilos que
forman infiltrados inflamatorios en las vas areas y para inducir la degranulacin de
mastocitos y de basfilos lo que produce liberacin de grandes cantidades de histamina,
prostaglandinas, leucotrienos y citoquinas, lo que provoca espasmo bronquial agudo y
una respuesta tarda de broncoespasmo prolongado.
El omalizumab ha demostrado su capacidad tanto para reducir la respuesta asmtica
aguda como la tarda ante la inhalacin de alrgenos. Por ello, ha sido aprobado por la
Food and Drugs Administration para su uso en pacientes con asma severa a moderada.
Se ha comprobado en numerosos trabajos de investigacin con pacientes que la droga
reduce tanto la respuesta asmtica aguda como la tarda ante la exposicin a alrgenos
conocidos. Se comprob una disminucin estadsticamente significativa del nmero de
eosinfilos tanto en el esputo como en el epitelio respiratorio. El uso crnico de la droga
ha provocado una disminucin de la expresin de receptores en la superficie de los
mastocitos y de los basfilos, lo que permite menor secrecin de mediadores inflamatorios
en los pacientes tratados.
La droga se ha indicado en pacientes con asma persistente moderada a severa sobre
todo si requieren dosis elevadas de esteroides inhalados o sistmicos. La droga ha
demostrado disminuir las exacerbaciones asmticas, las internaciones por asma
descompensada y producir una mejora en los valores espiromtricos alterados de estos
pacientes. Permite -de esta manera- disminuir las dosis de corticoides utilizadas
disminuyendo as los efectos adversos que ellos provocan.
104
La dosis usual se determina segn los niveles circulantes de IgE, siendo de 0,016
mg/kg/por U internacional de IgE. La droga se administra subcutnea cada 15 das o cada
mes. Por lo expuesto, se deben dosar los niveles de IgE antes de comenzar con el
tratamiento. No se harn nuevos dosajes luego de comenzado el tratamiento ya que los
niveles dan aumentados por la interaccin de la propia droga con la IgE. Se recomienda
que el paciente sea observado hasta 30 minutos luego de la inyeccin por el riesgo de
aparicin de reacciones anafilcticas. La respuesta al tratamiento tarda 3 meses en
aparecer.
Los efectos adversos ms comunes son: rash, nuseas, vmitos, diarrea, urticaria, lesin
en el sitio de aplicacin, metrorragia. Podra interferir con la IgE necesaria para controlar
las infecciones parasitarias.
CAPITULO 40
FISIOPATOLOGIA DEL EPOC
1 - Qu se entiende por EPOC?
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una entidad que se caracteriza
por la obstruccin crnica difusa de las vas areas y se manifiesta por disminucin del
flujo espiratorio. La bronquitis crnica y el enfisema son las enfermedades que
habitualmente se agrupan bajo la denominacin: EPOC.
105
4- Qu es el enfisema senil?
Normalmente a partir de los 50 aos se produce una progresivo envejecimiento
pulmonar con prdida de unidades funcionales alveolares. Ello puede provocar en
pacientes aosos mayores de 80 aos la aparicin de un enfisema senil, aunque no
tengan otros factores de riesgo para su adquisicin.
Dicho proceso fisiolgico de prdida de alvolos explica porqu un paciente con EPOC
fumador severo que deje de fumar, continua perdiendo alvolos por el envejecimiento
normal del pulmn y llega a una insuficiencia respiratoria aunque haya abandonado el
tabaco.
106
Humo de cigarrillo
Desequilibrio proteasa/antiproteasa
Deficiencia de antitripsina alfa-1
Exposicin ocupacional
Contaminacin Ambiental
Asma crnica sin tratamiento adecuado
107
Por la accin irritante del tabaco, se producira la llegada de neutrfilos a los acinos
respiratorios junto con macrfagos. Ello llevara a la liberacin de los grnulos
neutroflicos conteniendo elastasa y se liberaran adems radicales libres de oxgeno
que actuaran como inhibidores de la accin de la alfa 1 antitripsina. Ello provocara la
destruccin de los tabiques alveolares y explicara la aparicin del enfisema. Se ha
confirmado que:
a) Los fumadores tiene ms neutrfilos y macrfagos en sus alvolos por
lavado broncoalveolar.
b) La nicotina tiene una accin quimiotctica sobre los neutrfilos
c) El humo del cigarrillo acta sobre la va alternativa del complemento
d) Fumar estimula la liberacin de elastasa del neutrfilo y del macrfago
e) El humo del cigarrillo contiene radicales libres que inhiben a la alfa 1
antitripsina.
Se han descrito otras enzimas con actividad proteoltica sobre el parnquima pulmonar
como las catepsinas, las metaloprotenas, las colagenasas y la gelatinasa tipo B
producidas por neutrfilos y por macrfagos.
Se ha demostrado que el humo del cigarrillo aumenta el stress oxidativo con mayor
liberacin de oxidantes de los macrfagos y de los polimorfonucleares con apoptosis o
necrosis de las clulas expuestas. Los linfocitos CD8 jugaran un rol importante en el
EPOC.
108
109
CAPITULO 41
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
La enfermedad bronquial obstructiva crnica (EPOC) es un trastorno permanente y
lentamente progresivo caracterizado por una disminucin del flujo en las vas areas,
causado por la existencia de bronquitis crnica aislada, enfisema pulmonar aislado o la
combinacin de ambas patologas. La disminucin del flujo puede ser parcialmente
reversible y puede mejorar algo con el tratamiento. Se calcula que afecta al 10 al 15% de
la poblacin, en EEUU es la cuarta causa de muerte.
El tabaco es la causa primordial del EPOC, por lo que este antecedente debe tenerse en
cuenta al establecer el diagnstico. Los pacientes asmticos de muchos aos de
evolucin con pobre control de su enfermedad desarrollan cambios crnicos en la va
area que los hace indistinguibles de los pacientes bronquticos crnicos. El dficit
congnito de alfa 1 antitripsina predispone al EPOC en edades tempranas y a la cirrosis
hepatica. (Ver captulo en tomo sobre patologa heptica), en general en estos pacientes
el EPOC aparece a edades precoces y el enfisema predomina en los lbulos inferiores. La
exposicin crnica a txicos ambientales o laborales puede predisponer a la aparicin del
EPOC.
La bronquitis crnica se define por criterios clnicos y se caracteriza por la
presencia de tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao en dos o ms aos
consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas.
El enfisema pulmonar en cambio, se define por criterios anatomopatolgicos y se
caracteriza por el agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos
distales al bronquiolo terminal, acompaado por la destruccin de las paredes
alveolares, sin fibrosis evidente.
EL tabaquismo activo es el principal factor de riesgo para adquirir EPOC. El humo del
tabaco produce estrs oxidativo, altera el balance entre proteasas y antiproteasas a nivel
110
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas caractersticas del EPOC son las siguientes:
Tos crnica. Suele ser productiva y de predominio matutino. No guarda relacin con la
gravedad o las alteraciones funcionales respiratorias.
111
Expectoracin. Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad clnica. Un aumento
de su volumen o purulencia puede indicar la presencia de una infeccin respiratoria. Un
volumen expectorado superior a 30 ml/da sugiere la existencia de bronquiectasias. La
presencia de hemoptisis puede indicar cncer pulmonar, ms comn en estos pacientes
Disnea. Es progresiva y cuando aparece existe ya una obstruccin moderada o grave al
flujo areo. Se percibe de forma desigual por los enfermos y su relacin con la prdida de
funcin pulmonar no es estrecha. Las sibilancias junto con la espiracin forzada y la
prolongacin del tiempo espiratorio indican la presencia de obstruccin al flujo de aire
pero su ausencia no la excluye ni su presencia sirve para determinar la severidad de la
obstruccin. El murmullo vesicular suele estar disminuido. La gran insuflacin torcica
provoca la aparicin de un trax en tonel. El atrapamiento areo explica la
hipersonoridad a la percusin torcica.
Las manifestaciones clnicas del EPOC suelen aparecer a partir de los 45 o 50 aos de
edad. Los sntomas afectan a los individuos susceptibles que han fumado unos 20
cigarrillos al da durante 20 aos o ms (ndice: 20 paquetes-ao). Unos 10 aos despus
de surgir los primeros sntomas suele manifestarse la disnea de esfuerzo. Las
agudizaciones se hacen ms frecuentes y graves al progresar la enfermedad.
La exploracin fsica del paciente con EPOC es poco expresiva en la enfermedad leve. En
el EPOC avanzado la espiracin alargada y las sibilaciones son signos inespecficos,
aunque indican la existencia de una obstruccin al flujo areo. La disminucin
generalizada de los ruidos respiratorios, la limitacin de la expansin del trax, la
disminucin de la excursin diafragmtica y la hiperresonancia a la percusin son
hallazgos frecuentes en la enfermedad avanzada pero tampoco se correlacin con la
severidad de la alteracin obstructiva. El uso de los msculos accesorios de la respiracin
y la respiracin con los labios fruncidos sugieren, por l contrario, alteracin obstructiva
severa.
Tradicionalmente los pacientes con EPOC se han clasificado en dos tipos clnicos: los
"abotagados azules" en los que predominan la cianosis, el edema y la congestin de las
conjuntivas, el aumento de peso, los signos de hipertensin pulmonar, el edema de
miembros inferiores, la tos y la expectoracin, la cefalea y la confusin al despertarse.
Son pacientes con predominio de bronquitis crnica; y, los "sopladores rosados" en los
que son ms frecuentes la disnea, el aumento de la frecuencia respiratoria, el uso de los
msculos accesorios de la respiracin, la prdida de peso y los cuadros de depresin e
insomnio. Son pacientes con predominio del enfisema pulmonar.
En la EPOC grave aparecen signos ms llamativos y persistentes. Los ms
caractersticos son roncus, insuflacin del trax, cianosis central, acropaquia, prdida de
peso. La hipoxemia progresiva provoca vasoconstriccin de la arteria pulmonar con
hipertensin pulmonar y desarrollo ulterior de insuficiencia cardaca derecha (edemas,
ingurgitacin yugular, hepatomegalia congestiva)
El desarrollo de hipertensin pulmonar y cor pulmonale se manifiesta por aumento de la
presin en las venas yugulares, hepatomegalia y edema de miembros inferiores,
reforzamiento del segundo ruido con aumento del componente pulmonar, soplo de
insuficiencia tricuspdea o pulmonar y signos de hipertrofia del ventrculo derecho como el
signo de Dressler positivo. Cuando el EPOC tiene una marcada hipertensin pulmonar,
112
los hilios suelen ser prominentes, hay agrandamiento del ventrculo derecho y opacidad
en la parte inferior del espacio retroesternal en la radiografa de trax de perfil.
Las alteraciones del sueo, especialmente el ronquido patolgico y la somnolencia diurna
sugieren la coexistencia de apnea del sueo. En estos pacientes es frecuente la
eritrocitosis con cianosis intensa, la hipoventilacin alveolar, la hipertensin pulmonar y la
falla cardiaca congestiva. Por ello en pacientes con una eritrocitosis mayor que la
esperada para el grado de EPOC debe descartarse un sndrome de apnea obstructiva de
sueo asociado.
Las bronquiectasias con comunes en los pacientes con EPOC moderado a seero y los
que presentan bronquiectasias tienen peor pronstico.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Espirometra: es imprescindible para el diagnstico y la valoracin de la gravedad de la
EPOC. Permite detectar la alteracin ventilatoria incluso en sus fases iniciales. Tambin
ayuda a estimar la respuesta al tratamiento.
El FEV1 es el mejor predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y
del riesgo operatorio. Cuanto menor el FEV1 peor el pronstico
Se considera que existe obstruccin al flujo areo cuando el FEV 1 es menor del 80% del
valor terico o de referencia y la relacin FEV1/FVC es menor del 70%. La prueba
espiromtrica debe repetirse con el uso de broncodilatadores se considera que la
respuesta a los broncodilatadores es positiva cuando el FEV1 aumenta ms del 12% y, en
trminos absolutos, ms de 200 ml.
Gasometra arterial: Est indicada en las formas moderadas o graves para valorar la
existencia de una insuficiencia respiratoria crnica y para indicar y controlar la
oxigenoterapia continua domiciliaria. Tienen hipoxemia e hipercapnia
Determinacin de los volmenes pulmonares estticos (pletismografa o tcnicas
de dilucin con helio): Pueden estar indicadas en los pacientes con un EPOC
moderado o grave. Algunos pacientes con EPOC tienen aparte del componente
obstructivo cierto grado de fibrosis pulmonar con componente restrictivo, siendo til en
estos casos la utilizacin de estas tcnicas para valorar el grado de atrapamiento areo
en enfermos que tienen disminucin del volumen corriente por su componente restrictivo.
Test de difusin de monxido de carbono: permite cuantificar el dao alveolar a la
difusin de los gases, es til para valorar el grado de fibrosis asociada.
Otras pruebas funcionales respiratorias. Las pruebas funcionales ms especficas, que
pueden estar indicadas puntualmente en ciertos enfermos en algn momento de su
evolucin, son el test de la marcha de 6 o 12 min en la cual el paciente desatura
claramente, la oximetra nocturna, la polisomnografa, la ergometra respiratoria y la
determinacin de la distensibilidad pulmonar.
Evaluacin de la circulacin pulmonar. La hipertensin pulmonar es frecuente en los
pacientes con EPOC avanzado y su severidad tiene relacin con su pronstico. De los
mtodos no invasivos la ecocardiografia Doppler es el ms adecuado para calcular la
113
presin arterial pulmonar sistlica pero no es suficiente para dar una cifra precisa que slo
se logra mediante el cateterismo derecho, examen que casi nunca se requiere en la
prctica clnica. El electrocardiograma es el menos preciso de los mtodos no invasivos,
son signos de hipertensin pulmonar la P pulmonale (P acuminada y > de 2 mm), la
desviacin del eje elctrico a la derecha, los complejos R/S > 1 de V1 a V3 y el patrn de
bloqueo de rama derecha que indican hipertrofia del ventrculo derecho. Las arritmias
supraventriculares o ventriculares, que son relativamente frecuentes en los pacientes con
EPOC tienen una etiologa multifactorial: hipoxia, dilatacin auricular y frmacos utilizados
para su tratamiento.
Radiografa de trax. El paciente presenta un trax hiperinsuflado con aplanamiento de
los diafragmas, con aumento de los espacios intercostales, el corazn adopta una
disposicin en gota como suspendido en el aire, puede observarse la presencia de reas
de parnquima pulmonar sin trama pulmonar por el severo enfisema y an la presencia de
bullas. El espacio retroesternal y precardaco esta aumentado en la radiografa de perfil
de trax.
Tomografa computarizada de trax. No es una exploracin de rutina. Es til, entre otros
motivos, para el estudio del enfisema y en el diagnstico de las bronquiectasias y para
descartar un carcinoma pulmonar asociado.
Laboratorio: tienen poliglobulia ya que la hipoxemia crnica induce el aumento de la
produccin renal de eritropoyetina.
Determinacin de alfa-1 antitripsina srica: En todo paciente con EPOC debe
realizarse esta determinacin, al menos una vez para descartar el dficit de alfa 1
antitripsina de causa gentica como productor de la enfermedad. Se efecta con el
proteinograma electrofortico.
114
Pronstico
Los factores que empeoran el pronstico del EPOC son los siguientes: persistencia del
hbito tabquico, presencia de hipoxemia o de hipercapnia, existencia de hipertensin
pulmonar y cor pulmonale, edad avanzada, malnutricin, episodios frecuentes de
agudizacin.
El parmetro que mejor predice el pronstico de la EPOC es el FEV 1. Cuanto menor sea
ste o mayor su descenso anual, peor es el pronstico. Las dos nicas medidas capaces
de mejorar el pronstico de la EPOC y aumentar su supervivencia son el abandono del
tabaco y, cuando est indicada, la oxigenoterapia continua domiciliaria. La administracin
de oxgeno domiciliario durante 12 o 24 horas diarias permite disminuir la hipoxemia, ello
evita la hipertensin pulmonar y la aparicin de la insuficiencia cardaca derecha
mejorando la sobrevida de los pacientes. Puede efectuarse con tubos de oxgeno, o con
concentradores del aire atmosfrico que extraen el oxgeno de dicha fuente. Para permitir
el desplazamiento de los pacientes existen mochilas transportables de oxgeno con
reservas para 3 o 4 horas del gas.
ENFISEMA BULLOSO
Las bullas pulmonares son espacios areos intraparenquimatosos con un dimetro
superior a 1 cm. Representan una forma especial de enfisema y son comunes en
pacientes con EPOC y con neumoconiosis, aunque a veces pueden aparecer en
pulmones normales. Las bullas son reas localizadas de enfisema que contienen alveolos
hiperinsuflados y tabiques desestructurados en su interior. Las bullas pueden ser nicas o
mltiples. Se distinguen tres tipos anatmicos:
Las bullas de tipo I son subpleurales y ocurren en ausencia de enfisema. Comunican con
el pulmn por un cuello estrecho, tienen paredes finas y se localizan preferentemente en
los vrtices pulmonares. En su desarrollo interviene un mecanismo valvular que provoca
el atrapamiento progresivo de aire, pudiendo adquirir gran tamao y comprimir las
estructuras vecinas.
Las bullas de tipo II tienen un cuello ancho y contienen tejido pulmonar con enfisema
panacinar. Son ms frecuentes en la superficie anterior del lbulo medio.
Las bullas de tipo III tienen una base muy ancha, contienen enfisema panacinar
expandido y pueden localizarse en cualquier zona del pulmn.
Las bullas que aparecen en pulmones normales pueden tener un curso asintomtico pero
a veces pueden aumentar progresivamente de tamao y producir disnea. Si existe
115
TABAQUISMO
CON AYUDA FARMACOLGICA (Ver captulo sobre tabaquismo en este tomo)
2- Beta agonistas de accin prolongada: el salmeterol en el EPOC disminuye la
inflamacin bronquial, el edema bronquial y acelera la resolucin del edema bronquial y
mitiga el dao epitelial inducido por bacterias. Se ha reportado disminucin del nmero de
exacerbaciones del EPOC en los pacientes que lo utilizan.
3- Anticolinrgicos: se prefiere el tiotropio por su vida media prolongada que permite su
administracin una vez por da. Ha demostrado disminuir el nmero de exacerbaciones en
los pacientes con EPOC. Se puede utilizar bromuro de ipratropio.
4- Teofilina oral 200 mg cada 12 hs en pacientes hasta 70 kg, en pacientes de mayor
peso se pueden usar hasta 300 mg cada 12 hs. La teofilina en el EPOC sera til porque
mejora la eficacia contrctil del diafragma, y podra tener cierto efecto broncodilatador.
5-Corticoides inhalatorios: si bien no evitan la declinacin progresiva de la funcin
pulmonar en el paciente con EPOC, pueden producir una leve mejora en el flujo areo y
disminuye el nmero de exacerbaciones bronquiales en el paciente con EPOC. Sin
embargo, no todos los pacientes se benefician con su uso, por ello se aconseja
administralos a prueba durante tres meses, si hay mejora gasomtrica y espiromtrica se
contina con su uso, en caso contrario se los suspende.
6- Vacuna antigripal y antineumococo: todo paciente con EPOC debe recibir cada ao
la vacuna antigripal, la vacuna antineumococo, se aplica una sla vez en la vida.
116
117
Grames GC, Manning JL y col Medication for COPD: a review of efectiveness Am Fam
physician 2007,, 76 (8) 1141-1148.
118
CAPITULO 42
BRONQUIECTASIAS
Las bronquiectasias son dilataciones anmalas y permanentes de los bronquios
cartilaginosos de tamao mediano, por la destruccin de los componentes muscular y
elstico de la pared bronquial.
Se clasifican en tres tipos: cilndricas, varicosas y qusticas. En las bronquiectasias
cilndricas los bronquios tienen un contorno regular, el dimetro distal est algo
ensanchado y la luz bronquial se halla ocluda por tapones mucosos. En las
bronquiectasias varicosas, los bronquios estn ms dilatados y con contorno irregular
debido a la presencia de constricciones fibrosas localizadas. Las bronquiectasias
qusticas o saculares reciben este nombre porque los bronquios se dilatan a medida que
progresan hacia la periferia, terminando en sacos llenos de moco.
ETIOLOGIA
CAUSAS COMUNES
-- Neumona mal tratada o por germenes necrotisantes. Neumona por E.
aureus, Klebsiella o Pseudomonas.
-- Antecedente de tos convulsa
-- Tuberculosis pulmonar
-- Micobacteriosis, sobre todo M. avium complex
-- Aspergilosis broncopulmonar alrgica
-- Obstruccin bronquial localizada por cuerpo extrao o tumor
-- Histoplasmosis, coccidiodomicosis
-- Sarcoidosis
ENFERMEDADES SISTEMICAS
Artritis reumatoidea
Sindrome de Sjgren
Espondilitis anquilosante
Policondritis recidivante
Lupus eritematoso sistmico
Sindrome de Marfan
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Sarcoidosis
Sindrome de uas amarillas
Sida
CAUSAS RARAS
-- Fibrosis qustica
-- Inmunodeficiencias congnitas
-- Sindrome de las cilias inmviles: es un trastorno recesivo caracterizado
por anomalas genticas especficas de las cilias de las clulas del epitelio
bronquial. El situs inversus es comn en los sujetos afectados por este
sndrome y si est presente la trada sinusitis crnica, bronquiectasias y
situs inversus total, se lo denomina sndrome de Kartagener
-- Dficit de alfa 1 antitripsina
119
--Traqueobroncomegalia
-- Obstruccion localizada por cuerpo extrao o tumor
MANIFESTACIONES CLINICAS
Puede empezar con tos y expectoracin persistentes tras una neumona o bien como
episodios neumnicos recurrentes en una misma localizacin. En otros pacientes la
clnica corresponde a la de una bronquitis crnica, con tos y expectoracin abundante,
que se acompaan de episodios reiterados de bronquitis aguda. En algunos casos, la
manifestacin inicial es hemoptisis. Las bronquiectasias son la causa ms comn de
hemoptisis. En las fases avanzadas, con alteracin ventilatoria obstructiva grave, hay
120
disnea de esfuerzo y puede desarrollarse cor pulmonale. Hay disnea y sibilancias en 75%
de los casos y dolor pleurtico en 50%.
En la auscultacin pulmonar se detectan crujidos en las regiones afectadas, que son
ms sonoros durante la inspiracin, aunque tambin son audibles durante la
espiracin (70%). Cuando se asocia obstruccin al flujo areo pueden auscultarse
roncus y sibilancias (40%). La acropaqua digital es frecuente.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
En la espirometra hay un patrn obstructivo pero con volmenes pulmonares
disminuidos. En fases avanzadas pueden estar alteradas las pruebas de difusin con
monxido de carbono.
La radiografa de trax puede mostrar imgenes sugestivas de bronquiectasias en 90%
de los casos:
1- La prdida de definicin de los mrgenes bronquiales,
2- La presencia de lneas paralelas que parten del hilio
3- Las imgenes qusticas, a menudo formando grupos, con niveles hidroareos en
su interior.
4- Imgenes tubulares de paredes engrosadas o en vas de ferrocarril
5- Opacidades irregulares, atelectasias lineales
En la tomografa torcica computada hay bronquios dilatados, reas qusticas y
alteraciones parenquimatosas peribronquiales. La tomografa computada es el mejor
estudio complementario para visualizar las bronquiectasias.
La realizacin de broncografas slo est indicada cuando se considere la posibilidad de
reseccin quirrgica de las bronquiectasias, y su prctica requiere que la funcin
pulmonar del paciente sea adecuada.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de las bronquiectasias incluye la bronquitis crnica y las
enfermedades que cursan con obstruccin al flujo areo. Entre el 15 y el 25% de los
pacientes con EPOC pueden tener bronquiectasias localizadas
COMPLICACIONES
La complicacin ms comn de estos pacientes son los episodios recidivantes de
infecciones pulmonares. Los sntomas habituales de dichas exacerbaciones son: aumento
en el moco, moco purulento abundante, aumento de la tos y de la disnea, sibilancias,
fiebre, malestar general y fatiga, cambios en la auscultacin pulmonar habitual. Los
grmenes ms frecuentemente hallados en estas reactivaciones son : H. influenzae
(35%), Pseudomona aeruginosa (25% ), S. pneumoniae (10%).
En un porcentaje bajo los pacientes con bronquiectasias bilaterales importantes pueden
evolucionar a la insuficiencia respiratoria y requerir transplante pulmonar.
TRATAMIENTO
Es importante reducir el nmero de grmenes, porque con ello se disminuye la actividad
proteoltica de los neutrfilos y la lesin de la pared bronquial. La administracin de
antibiticos est indicada cuando se producen cambios en las caractersticas del esputo
(purulencia, aumento de volumen, hemoptisis) o bien aparecen otros sntomas, como
fiebre o disnea. Los ms frecuentemente usados son: amoxicilina (1-3 g/12 h), doxiciclina
121
CAPITULO 43
CANCER DE PULMON
Integracin con las ctedras de Anatoma patolgica y Ciruga
Representa la principal neoplasia mortal tanto en el hombre como en la mujer. El principal
factor de riesgo para su adquisicin es el tabaquismo con una relacin directa con el
nmero de cigarrillos, aos de fumador, profundidad en la inhalacin del humo y contenido
en nicotina y alquitrn de los cigarrillos. La exposicin pasiva al humo del cigarrillo en
forma crnica tambin puede producirlo.
La exposicin laboral a cancergenos explica un porcentaje de casos (arsnico, asbestos,
clorometilter, cromo, radiaciones, gas mostaza, nquel, radn y cloruro de vinilo).
La fibrosis pulmonar, la esclerodermia y la sarcoidosis predisponen a su aparicin. Hay
alta incidencia en pacientes con tumores de boca y de larnge.
La sobreviva a 5 aos de los pacientes con cncer de pulmn es muy baja, de slo un
15%.
Desde el punto de vista histolgico se los clasifica en:
Carcinoma de clulas escamosas: se produce a partir de la metaplasia del epitelio
bronquial por la accin del tabaco. Comienza con una placa granular roja o como un foco
leucoplsico, luego evoluciona a una masa oclusiva endobronquial. Su incidencia va en
leve disminucin. Las metstasis aparecen ms tardamente en su curso.
122
MANIFESTACIONES CLINICAS
Por sus manifestaciones clnicas el cncer pulmonar puede manifestarse como:
Asintomticos
Slo 10% son pacientes asintomticos, detectados al efectuar una radiografia de trax por
alguna otra razn.
Por los sntomas txicos generales propios de todo tumor maligno: prdida de
peso, prdida de apetito, sindrome de impregnacin, anemia de trastornos crnicos,
malestar general, astenia. Los que se presentan as suelen tener mal pronstico.
123
124
Manifestaciones metastsicas
---Metstasis hepticas
--- Metstasis al otro pulmn
--- Metstasis cerebrales: pueden presentarse con convulsiones o accidente
cerebrovascular hemorrgico.
--- Metstasis suprarrenal: produce insuficiencia suprarrenal aguda con hiponatremia e
hiperkalemia.
--Metstasis seas en huesos largos o vrtebras.
-- Endocarditis marntica con metstasis en las vlvulas cardacas
Manifestaciones paraneoplsicas
Paraneoplasias hematolgicas:
--- Tromboflebitis migratriz
--- Coagulacin intravascular diseminada
--- Ditesis trombtica
Paraneoplasia osteoarticular
--- Osteoartropata hipertrofiante nemica: ms comn en tumores epidermoides y en
el oat cell. Hay dedos en palillo de tambor y uas en vidrio de reloj, con neoformacin
sea subperistica y dolor espontneo y la palpacin en tobillos, muecas y huesos
largos. Presentan inestabilidad vasomotora con palidez, edema y sudoracin en manos y
pis. El sindrome desaparece al extirparse el tumor y recidiva cuando reaparece.
--- Artritis o artralgias de aparicin reciente.
Paraneoplasia neurolgica
--- Encefalopata paraneoplsica
--- Parkinsonismo paraneoplsico
--- Degeneracin cerebelosa paraneoplsica
--- Neuropata perifrica sensoriomotora 15% de los casos
--- Miopata muscular proximal y simtrica.
--- Sindrome de Eaton Lambert: se observa en 6% de los casos con tumor tipo oat cell,
produce un cuadro miasteniforme pero con la estimulacin electrica repetida aumenta el
potencial de accin muscular, y hay falta de respuesta a los anticolinestersicos.
--- Miopata necrosante paraneoplsica
--- Retinopata paraneoplsica en pacientes con oat cell.
Paraneoplasias dermatolgicas
Acantosis nigricans
Dermatopolimiositis
Hiperpigmentacin por produccin ectpica de MSH.
Eritema gyratum (oat cell)
Necrosis digital rpidamente progresiva (oat cell)
Hipertricosis lanuginosa (epidermoide)
Vasculitis paraneoplsica (oat cell) con frecuente mononeuritis multiple por vasculitis.
Paraneoplasias endcrinas
125
Produccin ectpica de ACTH: se detecta en 50% de los pacientes con tumores tipo oat
cell pero slo una minora tiene cuadro clnico acompaante. Son de evolucin grave y
mal pronstico, produce un cuadro cushingoide.
Hipercalcemia tumoral: por produccin ectpica de PTH o secrecin de prostaglandina
tipo E.
Sindrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: aparece en 11% de los
pacientes con oat cell, suele ser ms grave los primeros das luego de la quimioterapia.
Los pacientes presentan hiponatremia severa, trastornos del sensorio, sin edemas y con
Na+ en orina elevado. Muchas veces es mortal.
Produccin de pptido natriurtico con hiponatremia
Produccin de gonadotrofinas en los carcinomas con clulas grandes con
ginecomastia.
Produccin ectpica de prolactina
Produccin de VIP
METODOLOGIA DE ESTUDIO
El diagnstico de certeza puede provenir:
1- Citologa de esputo seriado con recoleccin durante 3 dias consecutivos, es util slo
en los pacientes con tumores de bronquios principales, detecta el 70% de estos tumores.
2-Broncoscopa con biopsia detecta 85% casos, tiene baja sensibilidad para los tumores
perifricos.
3-Biopsia pulmonar transbronquial
4-Biopsia pulmonar trasparietal
5-Bsqueda de clulas neoplsicas en lquido pleural
6-Toracoscopa para biopsiar masas pleurales o tumores perifricos
7-Se solicitarn tomografas toracoabdominales para deteccin de metastasis (88% de
sensibilidad). Se puede utilizar la tomografa por emisin de positrones.
8-Mediastinoscopa, permite visualizar mejor algunos ganglios mediastinales.
9-En los pacientes con tumores de clulas pequeas, se recomienda la resonancia
magntica cerebral y el centellograma seo.
10-La espirometra y el estudio de difusin pulmonar se efectan como evaluacin
prequirrgica para ver si pueden ser operados. Se completa con centellograma de
ventilacin-perfusin y estudios cardiopulmonares en ejercicio. Ello se debe a que como
muchos de estos pacientes sufren EPOC, pueden no tolerar la extirpacin pulmonar sin
quedar con severa insuficiencia respiratoria.
126
127
A veces, puede coexistir con un tumor que no es de clulas pequeas. Tiene alta
asociacin con sndromes paraneoplsicos sobre todo neurolgicos.
Pueden fabricar ACTH y vasopresina.
Clnicamente, aparece en las vas areas centrales infiltrando la submucosa produciendo
obstruccin bronquial. Se presenta como una masa hiliar con adenomegalias
mediastinales. El paciente tiene tos, disnea y disminucin de peso, as como neumonas
postobstructivas. Un 70% debuta con enfermedad metastsica en hgado, adrenal, hueso,
mdula sea o cerebro.
Es raro que se presente como un ndulo pulmonar perifrico.
Se lo clasifica en los siguientes estados:
a) enfermedad limitada a un hemitrax y dentro de un campo nico
de radiacin sobreviven entre 15 a 20 meses, a los cinco aos
slo un 10%.
b) Enfermedad extensa con metstasis fuera del hemitrax
afectado, viven solo 8 a 13 meses, a los cinco aos slo est
vivo el 1%.
En estos pacientes se debe efectuar pesquiza con tomografa de abdomen, resonancia
magntica cerebral, centellograma seo, y biopsia de mdula sea (25% tienen
compromiso de mdula sea), 15% tienen metstasis cerebrales asintomticas. Se est
usando la tomografa con emisin de positrones para evaluar la extensin de la
enfermedad.
TRATAMIENTO EN ESTADIOS I Y II
DE TUMORES NO DE CELULAS PEQUEAS
Representan el 30% de los casos.
La ciruga es la primera opcin. Se puede efectuar lobectoma, a veces neumonectoma y
si es posible reseccin segmentaria pulmonar. Si el paciente es EPOC se deber estudiar
si puede respirar con el pulmn remanente luego de la extirpacin, para ello se efectuan
centellogramas de ventilacin-perfusin pulmonar para ver cuanto participa de la
hematosis cada segmento pulmonar.
En la ciruga se extraen los ganglios mediastinales. Si hay compromiso de la pared
torcica se puede resecar en bloque junto con el tumor.
Suele haber recurrencias locales luego de la ciruga en 23% de los casos y pueden
requerir nueva ciruga.
128
Quimioterapia
Los protocolos ms utilizados son:
Cisplatino + pemetrexed
Cisplatino + Gemcitabina
Carboplatino + docetaxel
Carboplatino + pemetrexed
Carboplatino + gencitabina
Carboplatino + paclitaxel
En general en los hospitales hay un ateneo de tumores del que participan clnicos,
terapistas intensivos pulmonares, neumonlogos y cirujanos torcicos junto con
los onclogos, en esos ateneos se decide el mejor tratamiento para cada paciente y
cada tipo tumoral.
Bibliografa
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129
CAPITULO 44
El PACIENTE CON NDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)
Integracin con ciruga
Un ndulo pulmonar es una lesin redonda u ovalada claramente delimitada, de hasta
cinco centmetros de dimetro que se observa en una radiografa de trax. Cerca del 60%
de todos los ndulos pulmonares solitarios son benignos. Los granulomas infecciosos
producen la mayora de las lesiones benignas, pero el cncer de pulmn primario causa el
75% de todas las lesiones pulmonares solitarias malignas.
La juventud, la ausencia de sntomas y el tamao reducido de la lesin y el antecedente
de histoplasmosis, coccidioidomicosis, o tuberculosis favorece la aparicin de ndulos
pulmonares benignos. La incidencia es de 2 en cada 1.000 personas.
Los ndulos en pacientes mayores de 35 aos de edad deben considerarse
potencialmente malignos hasta que se demuestre lo contrario. En personas menores de
35 aos, si se sospecha que la lesin puede ser benigna, deben tomarse regularmente
placas de rayos X de trax seriadas para observar si hay progresin en la lesin.
Si la persona afectada tiene alto riesgo de padecer de cncer de pulmn, se recomienda
la remocin quirrgica de la lesin.
El cncer es la principal causa de NPS (pudiendo llegar al 44 % de todos los NPS). Casi
un 25 % de los carcinomas broncognicos comienzan como NPS, aunque esta forma de
presentacin es ms caracterstica del adenocarcinoma.
Los hamartomas son la tercera causa global de NPS tras los granulomas y el cncer.
Suelen diagnosticarse a los 50-60 aos, son ms frecuentes en hombres y crecen
lentamente doblando su tamao cada 14 aos. Un 25 % se calcifican, existe un patrn de
calcificacin muy caracterstico que es la calcificacin en palomita de maz. El 80-90 %
son lesiones perifricas y pueden contener grasa.
Los tumores metastsicos extrapulmonares constituyen el 10-30 % de los ndulos
malignos resecados. Los ms frecuentes son las metstasis de carcinomas escamosos
de la cabeza y el cuello, adenocarcinomas de mama, rin, colon, sarcomas y
melanomas.
Otras causas de ndulos pulmonares son:
12345678910111213-
Tuberculosis
Micosis
Infeccin por Pneumocistis jirovecci
Citomegalovirus
Neumona en resolucin
Infarto pulmonar
Sarcoma de Kaposi
Absceso pulmonar
Malformaciones arteriovenosas pulmonares
Secuestros pulmonares
Vasculitis de Wegener
Impactacin mucosa
Quistes bronquiales
130
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Repetir las radiografas pulmonares cada 3 a 6 meses y ver la evolucin de la lesin a lo
largo del tiempo. Solicitar al paciente que traiga radiografas antiguas para comparar si la
lesin ya estaba presente.
La tomografa torcica de alta resolucin puede proporcionar de 10 a 20 veces ms
detalle que una radiografa convencional sobre el patrn de calcificacin, las
caractersticas del ndulo, la presencia de ndulos adicionales, la existencia de grasa
(prcticamente patognomnico de hamartoma). Aporta informacin necesaria para evaluar
la probabilidad de malignidad y as decidir tcnicas ms agresivas.
TAC torcica con contraste. Presenta una elevada sensibilidad 98% y una especificidad
del 58% para lesiones malignas.
Tomografa por emisin de positrones: tiene una sensibilidad del 82-95% y una
especificidad mayor del 85% para la deteccin de lesiones malignas. Es el mtodo mas
preciso en la actualidad, pero tiene un elevado coste.
Fibrobroncoscopa. Poca sensibilidad para lesiones menores de 2 cm.
Puncin biopsia transtorcica. Puede diagnosticar un 90% de los NPS malignos,
presenta un elevado riesgo de neumotrax.
Toracotoma y reseccin del ndulo. Ser necesaria si a pesar de otros procedimientos
el NPS permanece sin diagnstico.
131
CAPITULO 45
EL PACIENTE CON MULTIPLES NODULOS PULMONARES
CAUSAS DE MLTIPLES NDULOS PULMONARES
1- Metstasis
2- Cancer broncoalveolar
3- Linfomas multicntricos
4- Mielomas
5- Granulomatosis linfoide
6- Neoplasias benignas
7- Neoplasia primaria mltiples
8- TBC
9- Micobacterias atpicas
10- Histoplasma- Coccidiodomicosis
11- Abscesos pulmonares multiples por embolias sptica
12- Sarcoidosis
13- Vasculitis de Wegener
14- Ndulos reumatoideos
15- Quistes hidatdicos
16- Neumoconiosis
17- Bronquiectasias qusticas
18- Aspergilosis broncopulmonar alrgica
19- Micetomas
20- Amiloidosis pulmonar
21- Enfermedad de Sjgren
22- Malformacin arteriovenosa pulmonar
.
METASTASIS PULMONARES
La enfermedad metasttica hemtgena pulmonar es comn, siendo sus causas ms
frecuentes el cncer del pulmn contralateral, el cncer de mama, tumores
gastrointestinales, el cncer del rin, el melanoma, sarcomas, linfomas y leucemias,
tumores de clulas germinales y rara vez el cncer ovrico.
132
CAPITULO 46
SNDROMES MEDIASTINALES
MASAS MEDIASTINALES
Para su ubicacin dividimos al mediastino en tres zonas
133
Mediastino anterior
Se ubica entre el esternn y el pericardio anterior. Las masas que se ubican en esta zona
corresponden a timomas, carcinoma de timo, carcinoide de timo, linfoma de timo,
teratomas, tiroides endotorcica (bocio), adenoma paratiroideo, linfomas, tumor de clulas
germinales, quistes pericrdicos, tumores del tejido conectivo (lipomas, hemangiomas y
linfangiomas), metstasis tumorales, hiperplasia angiofolicular linfoide (enfermedad de
Castleman). Del total de masas mediastinales el 50% se ubican en mediastino anterior.
Timoma histolgicamente puede ser linfoctico, linfoepitelial, epitelial, fusiforme o mixto.
Su malignidad se establece por su tendencia a la invasividad. Pueden recidivar luego de
su extirpacin. (2 al 10% de los casos). El 50% tiene sindrome paraneoplsicos como
miastenia gravis (25% de los casos desaparecen luego de la reseccin), aplasia pura de
la serie roja (5%), hipogammaglobulinemia 10%. Son ms agresivos los que se originan
en la corteza del timo. Suelen aparecer entre los 40 y los 60 aos. El tratamiento es la
ciruga seguida de radioterapia.
Carcinoma de timo tiene rasgos histolgicos de malignidad. A los cinco aos, slo
sobrevive el 33% de los pacientes. Las variantes histolgicas de buen pronstico son las
escamosas, mucoepidermoides y basaloides, en cambio tienen mal pronstico las formas
linfoepiteliales, de clulas pequeas, de clulas claras, sarcomas y tumores anaplsicos.
Se los trata con ciruga y quimioterapia.
Tumores de clulas germinales benignos (teratomas) se ubican en el compartimento
anterior del mediastino en pacientes jovenes. Pueden ser derivados de una sola hoja
embrionaria (dermoides) o de las tres hojas embrionarias (teratomas). Pueden ser slidos
o qusticos. Un 33% est calcificado. Es raro que malignicen, por lo general se los opera
Tumores malignos de clulas germinales: son seminomas, teratocarcinoma, carcinoma
embrionario, tumor del seno endodrmico, corioncarcinoma.
El seminoma se cree que se produce como derivado de clulas provenientes del seno
endodrmico que quedan en el mediastino. Aparecen en varones entre los 20 a 40 aos,
slo 5% en mujeres. Es el tumor maligno ms comn del mediastino, son muy
radiosensibles, se los trata con ciruga y radioterapia. Pueden requerir a veces
quimioterapia.
Los corioncarcinomas aumentan la gonadotrofina corinica en 100% de los casos, y 50%
pueden producir ginecomastia, el 97% de los tumores del seno endodrmico fabrican
alfafetoprotena. Se los trata con ciruga, si es irresecable con quimioterapia.
Enfermedad de Castleman: es una enfermedad que presenta una hipertrofia gigante de
los ganglios linfticos mediastinales. Afecta sobre todo al mediastino anterosuperior, y
menos comnmente a los ganglios de cuello, abdomen, axila. Se presenta como una
formacin tumoral vascular rodeada de ganglios. Ello permite su diagnstico tomogrfico
al observar un vaso con contraste rodeado de ganglios aumentados de tamao. Rara vez
tienen sntomas generales como fiebre, fatiga, prdida de peso, anemia hemoltica,
aumento de la eritrosedimentacin, hipergammaglobulinemia. El tratamiento es la
reseccin de la lesin. En ancianos, hay una forma generalizada con hepatoesplenomegalia que evoluciona al linfoma, estos pacientes fallecen el 50% en dos aos.
Mediastino medio
134
Mediastino posterior
Le corresponden el 25% de las masas mediastinales. Se extiende desde la pared anterior
del esfago hasta la columna vertebral e incluye al esfago, aorta descendente, ganglios
simpticos, nervios perifricos, 75% de las masas son de origen nervioso, 30% de los
tumores nerviosos son malignos y el 75% se presentan en nios. Los ms comunes son
el ganglioneuroma, el schwannoma y el neuroblastoma. Pueden asociarse a enfermedad
de von Recklinhausen.
Puede haber adems hematomas, leiomioma y divertculos esofgicos, quistes y
feocromocitoma. Como causa rara quistes del conducto torcico. Los cordomas de
columna son derivados malignos de la notocorda y se localizan en mediastino posterior.
Cuando hay hematopoyesis extramedular se puede observar tejido medular en el
mediastino posterior. Se han descrito meningoceles en mediastino posterior.
135
FIBROSIS MEDIASTINAL
Estos pacientes presentan una proliferacin anormal de fibroblastos que provoca el
ensanchamiento del mediastino con compresin de los vasos pulmonares y compresin
de los bronquios. Cursa con aumento de la eritrosedimentacin. Es idioptica (se cree que
puede ser autoinmune) y se asocia a fibrosis retroperitoneal y tiroiditis de Riedel.
Suele comenzar en un ganglio paratraqueal derecho con compromiso de la vena cava
superior y de la vena cigos. El compromiso de los ganglios subcarinales anteriores
puede comprometer a las venas pulmonares. En la regin posterior, puede comprimir al
esfago y en la zona lateral puede comprimir los bronquios y las arterias pulmonares.
136
CAPITULO 47
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
RELACIONADOS CON EL SUEO
Se incluyen dentro de esta categora a los cuadros siguientes:
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
La apnea obstructiva del sueo es el cese de la respiracin durante el sueo, provocado
por obstrucciones repetidas parciales o completas de la va rea por estructuras
farngeas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se tendr en cuenta para su diagnstico que:
1- Son pacientes en general obesos (70%) y roncadores crnicos y pueden presentar
episodios asfcticos, a veces mortales.
2- Los ronquidos se producen por la respiracin bucal que trata de compensar los
episodios obstructivos.
3- Presentan frecuentes micro-interrupciones
del
sueo profundo
con
microdespertares
4- Tienen somnolencia diurna con mayor riesgo de accidentes, irritabilidad durante el
da, cefaleas matinales y dificultades en la concentracin.
5- Tienen mayor incidencia de accidentes automovilsticos ya que se quedan
dormidos mientras manejan.
6- Estos pacientes presentan mayor incidencia de infarto agudo de miocardio y
accidente cerebrovascular isqumico.
7- Durante el evento apneico, ocurre la desaturacin de sangre arterial lo que
predispone a la aparicin de arritmias cardacas con mayor riesgo de muerte
sbita.
8- La hipoxemias reiteradas nocturnas obran como un stress y provocan la aparicin
de hipertensin arterial. Son non dippers en los estudios presuromtricos.
9- A largo plazo, por la hipoxemia crnica, pueden desarrollar hipertensin pulmonar
con corazn pulmonar crnico e insuficiencia cardaca derecha.
137
FISIOPATOLOGIA
Durante la inspiracin, la contraccin de los msculos ventilatorios provoca una presin
pleural subatmosfrica (negativa) que se transmite a la farnge y permite la entrada de
aire en los pulmones. En la regin farngea, la presin negativa intraluminal tiende a
colapsar su luz. Sin embargo, la accin de los msculos de la va area superior evita el
colapso.
Cuando existe un defecto en los msculos, en sus vas nerviosas o en la coordinacin, se
pueden producir las apneas obstructivas, puesto que la presin subatmosfrica resultante
de la contraccin de los msculos ventilatorios colapsara la faringe al no actuar y /o
reaccionar adecuadamente sus msculos durante el sueo.
En los pacientes obesos el peso de la zona de la vula y las zonas aledaas por
acmulos de grasa provoca la cada de la vula contra la pared posterior de la farnge y
su oclusin durante la respiracin.
Otros factores anatmicos que pueden ugar un rol en la aparicin de las apneas
obstructivas son las amgdalas gigantes, las malformaciones mandibulares, la hipertrofia
lingual, la obesidad, las obstrucciones nasales.
El alcohol es otro agente decisivo ya que no slo provoca edema de la va area superior
sino que deprime selectivamente la accin de los msculos de dicha regin. El consumo
de alcohol y el uso de benzodiacepinas para dormir aumentan la frecuencia y la duracin
de las pausas en la respiracin de las personas que tienen apnea del sueo.
En la apnea hay interrupcin total del pasaje del aire por la farnge. Cuando hay una
disminucin del flujo areo capaz de producir una desaturacin de oxgeno superior al 4%
se habla de hipopnea. Para ser significativas la apnea o la hipopnea debe durar por lo
menos ms de 10 segundos, pero hay casos en los que duran 30 aegundos y an ms de
un minuto. El despertar ocurre como consecuencia del stress provocado por la
desaturacin de la oxihemoglobina, y provoca la reapertura de la va area. Ese ciclo de
obstruccin, microdespertar y reapertura de la va erea puede ocurrir en pacientes
severos hasta 500 veces por noche.
La suma del nmero de apneas e hipopneas por hora de sueo define el llamado
ndice de apneas. La presencia de un ndice de apneas / hipopnea superior a 10 por
hora se considera anmalo. Si es superior a 40 se considera severo.
La apnea del sueo obstructiva es una condicin que afecta a alrededor del 4% de la
poblacin masculina y al 2% de la poblacin femenina. Es frecuente de observar en
adultos especialmente obesos, y su prevalencia aumenta considerablemente cuando se
trata de sujetos hipertensos. Es as como diferentes estudios realizados en pacientes
hipertensos dan estimaciones promedio de cerca de 30% de apneicos. La apnea del
sueo parece afectar a algunas familias, lo cual sugiere una posible base gentica. Las
personas ms propensas a tener o desarrollar apnea del sueo incluyen las que:
138
Puede ser necesario interrogar al conyugue para que precisa las caractersticas del
ronquido, y si hay interrupciones respiratorias durante el sueo. En pacientes que viven
solos a veces hay que recurrir a grabar los sonidos durante el sueo para registrarlos..
Es importante preguntar a la esposa si el paciente hace pausas respiratorias y se ellas
son muy prolongadas, al salir de estos perodos el paciente tiene respiraciones ruidosas y
profundas con movimientos corporales que corresponden a los microdespertares, y que
suelen despertar al compaero de cama.
Durante la noche, suelen tener nocturia ya que los episodios apneicos provocan un
aumento de secrecin del factor natriurtico auricular. A la maana se levantan con la
boca muy seca, ya que respiran por la boca durante el sueo.
Exploracin fsica
La exploracin fsica muestra obesidad, cuello corto y, en algunos casos,
retrognatia.
La exploracin otorrinolaringolgica revela una farnge edematosa y
pequea y, en ocasiones, amgdalas hipertrficas e incluso obstruccin
nasal.
La hipertensin arterial sistmica es un hecho frecuente.
Los signos de insuficiencia cardiorrespiratoria, como cianosis, disnea o cor
pulmonale, slo aparecen en las formas ms avanzadas o cuando se
asocian a enfermedades respiratorias, como enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC).
METODOLOGA DE ESTUDIO
El diagnstico definitivo se establece por la polisomnografa, que incluye la medicin de
una serie de variables fisiolgicas durante el sueo como el EEG, los movimientos
oculares y la actividad muscular del geniogloso, el flujo areo en la boca o la nariz, los
movimientos traco-abdominales y la saturacin de la oxihemoglobina.
Un nmero de apneas/ hipopneas por hora superior a 10 es anormal. Un nmero de
apneas superior a 20 por hora se acompaa de un aumento de la mortalidad por
trastornos cardiovasculares. Un nmero de apneas por hora entre 10 y 20 se considera
leve, entre 20 y 50, moderado y superior a 50, grave. Para valorar la gravedad se debe
tener en cuenta adems la duracin de las apneas, el grado de desaturacin de la
oxihemoglobina que ocasionan y la sintomatologa clnica.
Se han diseado recientemente equipos de poligrafa del sueo para uso domiciliario, que
miden el flujo areo o presin naso-bucal, los movimientos respiratorios y la saturacin de
oxgeno. Puede utilizarse como mtodo de screening en pacientes que no cuentan en su
lugar de residencias con posibilidades de efectuar polisomnografas convencionales.
Puede ser necesaria la evaluacin otorrinolaringolgica con tomografa de senos
paranasales y macizo facial en caso de presentar alteraciones esquelticas faciales que
predispongan a la apnea del sueo.
139
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe realizarse con las diversas entidades que causan
somnolencia e insomnio, las parasomnias y los trastornos respiratorios durante el sueo
que ocurren en otras enfermedades. Respecto a la somnolencia debe establecerse el
diagnstico diferencial con las siguientes entidades:
Sndrome hipoventilacin-obesidad (sndrome de Pickwick).
Hipoventilacin alveolar central idioptica: consiste en la alteracin de la
Sndromes
con
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de la apnea del sueo es mantener las vas respiratorias
abiertas con el fin de prevenir los episodios apnicos durante el sueo. Se recomendar
para ello:
1- Dieta y ejercicio para reducir el peso
2- Control de la tensin arterial
3- Eliminar el alcohol
4- No usar sedantes tipo benzodiazepinas.
5- Evitar dormir en decbito dorsal, para ello se pueden adosar pelotas de
tenis en el pijama del paciente, de modo tal que si se acuesta de espalda
le producen dolor, obligndolo a adoptar el decbito lateral.
6- Correccin quirrgica de obstrucciones nasales
7- Evaluacin de la necesidad de corregir quirrgicamente malformaciones
mandibulares.
Si estas medidas no resultan efectivas se recomienda el uso un sistema de CPAP (presin
positiva continua en las vas respiratorias), una forma de respiracin mecnica que
involucra el uso de una mscara especialmente diseada para ser usada sobre la nariz o
la nariz y la boca durante la noche. La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica
que su aplicacin debe ser continua (si se suspende reaparece la apnea). La tasa de
cumplimiento del tratamiento es del 50% ya que muchos pacientes encuentran muy
molesto dormir con la mscara. La presin positiva eficaz para mantener la va area
abierta durante el sueo deber medirse en el laboratorio de polisomnografia, la mayora
requiere entre 6 a 12 cm de agua. La presin utilizada puede variar a lo largo del tiempo,
a veces es necesario medirla nuevamente luego de unos aos de su uso. Las
complicaciones descritas con su uso son nariz seca, congestiva o rinorrea, sensacin de
140
141
plus, disautonoma familiar, sindrome postpolio, malformacin de Arnold Chiari tipo I-III,
cordotoma cervical, distrofias musculares, miastenia gravis, sindrome de Prader-Willi,
acromegalia.
Los pacientes con respiracin de Cheyne-Stockes (ciclopnea) tienen perodos
prolongados de apnea de 10 a 30 seguntos luego de los cuales presentan una serie de
respiraciones de profundidad creciente hasta llegar a una respiracin mxima, luego de la
cual ocurren respiracin de profundidad decreciente hasta llegar otra vez a la apnea. Se
produce por un aumento de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2. Dicha
hipersensibilidad hace que el paciente respire en exceso, disminuyendo tanto la CO2 que
luego se produce una apnea prolongada, hasta que la pCO2 aumenta de nuevo y se
reinicia el ciclo. Las causas que pueden producirla son la insuficiencia cardaca
congestiva avanzada, la insuficiencia renal crnica, las meningitis, encefalitis, accidente
cerebrovascular, traumatismos y tumores del sistema nervioso central.
La respiracin de Biot presenta apneas de durancin variable con ciclos de
respiraciones de diferente profundidad, se ve en meningitis y en lesiones protuberanciales
bajas.
La apnea central idioptica es muy rara. Tienen 50 o ms apneas por hora con pCO2
disminuida o normal. La apnea termina abruptamente con una larga respiracin y sin
hipoxemia asociada.
El tratamiento con CIPAP de una apnea obstructiva puede poner en evidencia a una
apnea central oculta en 6% de los casos.
TRATAMIENTO
CIPAP: mejora la oxigenacin nocturna, disminuye los niveles de nordrenalina, mejora la
fraccin de eyeccin y la prueba de la marcha en 6 minutos.
Agregar espacio muerto con un cilindro de 400 a 800 ml que agrega CO2 en el aire
respirado, lo que permite aumentar la PaCO2 1,5 a 2 mmHg lo que alcanza para evitar las
apneas y estabilizar al paciente.
Servo ventilacin adaptativa: es un dispositivo de CIPAP que cuando detecta la apnea
central aumenta la presin inspiratoria por encima de la presin espiratoria.
Administracin de oxgeno suplementario con bigotera.
Acetazolamida oral: lleva el umbral apneico de la PCO2 a un nivel menor: Se usa en la
respiracin de Cheyne Stockes, en la altura y en las formas idiopticas.
Aminofilina: aumenta la frecuencia respiratoria en Cheyne Stockes y en la altura.
Temozepam y zolpidem: reducen los episodios de apnea central.
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CAPITULO 48
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CRONICA (EPIC)
En las enfermedades intersticiales difusas del pulmn las principales alteraciones
anatomopatolgicas se ubican en las estructuras alveolo-intersticiales, con evolucin en
los estados avanzados a la fibrosis pulmonar, con alteraciones espiromtricas restrictivas.
Ante la injuria del intersticio por noxas que llegan a travs del alvolo o del capilar
pulmonar se induce la activacin de fibroblastos y se altera la homeostasis
colgeno/colagenasas, conduciendo a fibrosis.
La etiologa de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn se divide en:
145
Histiocitosis
Bronquiolitis obliterante con neumona organizada
Esclerosis tuberosa y neurofibromatosis
Linfangioleiomiomatosis
Enfermedad pulmonar intersticial asociada a hepatopatas (cirrosis biliar primaria y
hepatitis crnica)
Enfermedad pulmonar intersticial asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y
enfermedad de Whipple
Amiloidosis pulmonar
Fibrosis pulmonar en artropatas seronegativas
Pulmn crnico por anemia falciforme
Fibrosis intersticial idiopatica
Neumonitis intersticial linfoidea
MANIFESTACIONES CLINICAS
La asociacin de taquipnea, disnea y tos seca debe hacer sospechar siempre una EPIC.
La aparicin de cianosis no es infrecuente, especialmente durante el ejercicio. Algunos
enfermos tienen estertores crepitantes secos al final de la inspiracin (tipo belcro) y un
nmero an menor, hipocratismo digital. Por la hipoxemia crnica, pueden evolucionar a
la hipertensin pulmonar con insuficiencia cardaca derecha asociada.
METODOLOGA DE ESTUDIO
En los gases en sangre se detecta hipoxemia. La VSG est particularmente elevada en
las colagenosis, vasculitis y desrdenes linfoproliferativos. Los anticuerpos antinucleares,
permiten sospechar y descartar las diferentes enfermedades del colgeno. El factor
reumatoideo no es muy especfico, pero resulta til a la luz del cuadro clnico. El
laboratorio es de gran ayuda en el diagnstico de sarcoidosis (hipercalcemia, aumento de
la enzima convertidora de angiotensina circulante)
Existen cinco imgenes radiogrficas relacionadas con las enfermedades intersticiales
difusas del pulmn:
1- La imagen en vidrio deslustrado se presenta cuando existe aumento del tejido
intersticial de forma difusa y est relacionada con los primeros estados de la enfermedad.
Indica componente inflamatorio
2- La imagen nodulillar est definida por la presencia de ndulos de pequeo tamao y
se observa con frecuencia en la silicosis.
3- La imagen reticular consiste en una trama de opacidades lineales entrecruzadas en
forma de red que, segn su grosor, se clasifican en finas, medianas y gruesas. La
progresin de reticulado fino a grueso indicara aumento de la gravedad.
4- La imagen reticulonodulillar, ocasionada por la combinacin de ndulos y opacidades
lineales, es la ms frecuente en las enfermedades intersticiales difusas.
5- La imagen en panal de abejas consiste en la presencia de pequeos quistes
areos, que miden entre 5 y 10 mm de dimetro, rodeados por paredes gruesas. Es la
imagen radiogrfica ms representativa de fibrosis pulmonar constituida y corresponde al
estado final de muchas enfermedades intersticiales.
A veces, las enfermedades intersticiales pueden cursar con imgenes radiogrficas
alvolo-intersticiales. Ello se ve con frecuencia en la sarcoidosis.
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con Tc99 puede ser til para la deteccin precoz de las lesiones seas. En 40% de los
casos hay artritis franca con artralgias de las articulaciones mayores. El compromiso
muscular es raro con ndulos, infiltracin granulomatosa y miopata crnica.
El compromiso cardaco es grave con falla de bomba por miocardiopata con arritmias
ventriculares graves y bloqueos. Es comn la muerte sbita. Puede haber pericarditis.
El compromiso hipofisario se manifiesta con diabetes inspida y disfuncin de las
hormonas de la hipofisis anterior. Se ha descrito la invasin de la glndula adrenal. Puede
afectar al testculo. La enfermedad mejora con el embarazo y se exacerba en el postparto.
El compromiso parotdeo es comn, con xerostoma en 10% de los casos. El esfago
puede comprimirse por los ganglios mediastinales afectados con disfagia. Se han descrito
casos con ascitis y compromiso apendicular. En raros casos, puede dar compromiso
intestinal.
METODOLOGIA DIAGNSTICA
Por sus caractersticas radiolgicas pulmonares la clasificamos en 4 estados
Estado 1: compromiso hiliar: ganglios hiliares aumentados de tamao
Estado 2: adenopatas hiliares ms infiltrado pulmonar: las lesiones pulmonares
pueden ser de tipo miliar, nodulos bilaterales disminados, infiltrados lineales y
sombras difusas y confluentes, a veces puede sufrir cavitacin.
Estado 3: slo infiltrado pulmonar.
Estado 4: fibrosis pulmonar
El estudio funcional respiratorio puede ser normal, o demostrar una
ventilatoria restrictiva, con disminucin de la capacidad de difusin.
incapacidad
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LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS
Fue descrita en 1955 por Enterline y Roberts, hay 150 casos descritos en la literatura.
Afecta a mujeres jvenes de alrededor de 40 aos. Sera una forma frustra de la
esclerosis tuberosa.
Se han descrito tres tipos a) linfangiomiomas parenquimatosos pulmonares asociados a
compromiso de ganglios linfticos mediastinales y/o retroperitoneales con derrame pleural
o peritoneal. b) Linfangioma localizado en ganglios mediastinales o retroperitoneales con
o sin derrame pleural o peritoneal pero sin enfermedad parenquimatosa pulmonar c)
Linfangioleiomiomatosis pulmonar y linftica que es similar a la esclerosis tuberosa.
El 50% de los casos presentan hamartomas retroperitoneales. La enfermedad se
exacerba en el embarazo y con la administracin de estrgenos. No progresa en mujeres
ooforectomizadas o en tratamiento con tamoxifeno.
La anatoma patolgica demuestra un engrosamiento intersticial con espacios qusticos de
0,2 a 2 cm con pared de msculo liso. Hay proliferacin de msculo liso en el intersticio
pulmonar y en las paredes de las venas pulmonares que pueden romperse y sangrar. Los
linfticos pulmonares estn dilatados y con fascculos de msculo liso en sus paredes.
Hay proliferacin de msculo liso en el conducto torcico, y ganglios con quilotrax,
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HISTIOCITOSIS
A nivel pulmonar presenta mltiples ndulos de milmetros de dimetro que tienden a
confluir produciendo parches fibrticos irregulares, a predominio de los lbulos superiores.
Se puede confundir con un linfoma pulmonar o con una neumona eosinfila. El
neumotrax espontneo a repeticin es una complicacin frecuente (10-30%)
Los infiltrados presentan clulas histiocticas con una reaccin positiva para la protena
S100, pudiendo detectarse dichas clulas en el lavado broncoalveolar. Estas clulas
tienen forma de raqueta con grnulos caractersticos de Birbeck o Langerhans.
Evoluciona a un pulmn en panal de abejas con imgenes qusticas y un 13% de los
casos pueden presentar neumotrax.
Los pacientes presentan astenia, disminucin de peso y fiebre. Dos tercios de los casos
tienen tos seca, disnea y lesiones costales osteolticas. El 20% de los casos se asocia a
compromiso hipotalmico con diabetes inspida. En la espirometra, dan patrn mixto
obstructivo y restrictivo. Algunos casos pueden evolucionar a neoplasias tipo leucemias
monomielocticas, reticulosis histioctica o linfoma difuso. Mejoran al dejar de fumar y con
corticoides, la mortalidad es del 4%.
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CAPITULO 49
ENFERMEDADES LABORALES PULMONARES
Se deber interrogar a todo paciente acerca de su trabajo actual y trabajos anteriores,
acerca de la presencia de otros compaeros de trabajo afectados, si conoce la existencia
de sustancias txicas en el medio de trabajo, si su trabajo implica la exposicin a polvos
de cualquier tipo, se deber preguntar si la empresa le provee de mascarillas u otros
medios para limitar la exposicin laboral. Los sintomas pulmonares suelen exacerbarse
los das de trabajo y el paciente no presenta sntomas los fines de semana o en
vacaciones.
ASMA LABORAL
Puede ocurrir que el paciente sea asmtico previo y su cuadro se agrava por al exposicin
laboral, pero puede ocurrir que nunca lo haya sido y el cuadro sea desencadenado por
exposicin laborales nicas o reiteradas. Se calcula que el 15% de los cuadros asmticos
se debe a exposicin laboral. Puede ocurrir en forma inmediata a la exposicin o con
153
cierta latencia luego de ella por mecanismo inmunolgico. Se puede efectuar peak flow
dentro y fuera del mbito laboral.
Ha sido descrita en trabajadores con : adhesivos epoxi, pinturas, polmeros, polister,
aldehidos, acrilatos, cobalto, protenas de origen animal, polvo de madera, polvo de flores
y granos, aminas, formaldehido y glutaraldehido, tolueno, pinturas de poliuretano, ltex,
lavandina, cidos fuertes.
NEUMOCONIOSIS
Son enfermedades pulmonares producidas por la exposicin a polvos ambientales
provenientes de minerales, las ms comunes son:
ASBESTOSIS
El asbesto es un silicato mineral que se utiliza en la industria para la fabricacin de
aislantes trmicos y elctricos como el amianto. Se lo utiliza en la industria de la
construccin, del plstico, en la fabricacin de ropas ignfugas, y en la fabricacin de
frenos y embragues.
El asbesto provoca en el pulmn una enfermedad intersticial difusa y fibrosante. Las fibras
de asbesto son fagocitadas por los macrfagos y stos se daan liberando las enzimas
lisosomales al intersticio. Es muy comn observar en estos pacientes en la radiografa de
trax el engrosamiento y la calcificacin pleural sobre todo en los campos pulmonares
inferiores, diagfragma y borde cardaco. Pueden presentar derrame de caractersticas
exudado.
La asbestosis aumenta la incidencia de cncer de pulmon tipo epidermoide o
adenocarcinoma. El riesgo es mucho mayor si el paciente adems fuma.
El mesotelioma pleural o peritoneal es una complicacin grave de la asbestosis. El 50%
da metstasis, pero adems el tumor es localmente invasor.
SILICOSIS
El slice o cuarzo cristalino produce frecuentemente patologa pulmonar en mineros, en
operarios que cortan piedras, en industrias abrasivas, fundiciones y canteras de granito.
Los pacientes que limpian frentes de edificios con chorros de arena pueden estar
particularmente expuestos.
Hay una silicosis aguda con rpida evolucin con un infiltrado miliar y evolucionan a la
consolidacin pulmonar con muerte rpida en dos aos.
Existe adems una silicosis crnica caracterizada por imgenes micronodulillares en los
lbulos superiores, retraccin torcica, y linfadenopatas hiliares y ocurre luego de 15
aos de exposicin al slice. Los ganglios hiliares pueden presentar una calcificacin
irregular en cscara de huevo en 20% de los casos. Las lesiones evolucionan a una
imagen reticular con fibrosis nodular con masas irregulares de ms de 1 cm de dimetro.
Evoluciona a la insuficiencia respiratoria. Estos pacientes tienen una mayor predisposicin
a adquirir tuberculosis (silicotuberculosis)
La exposicin a talcos, caoln, mica y otros derivados del slice pueden dar cuadros
similares.
ANTRACOSIS
La antracosis es la neumoconiosis por inhalacin de polvo de carbn de hulla (antracita).
La presenta el 50% de los mineros expuestos durante ms de 20 aos. Produce un patrn
intersticio-nodulillar, en 10% de los casos hay ndulos calcificados. A veces, se complican
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CAPITULO 50
FARMACOLOGIA DEL TABAQUISMO
Integracin con Toxicologa y Psiquiatra
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Se calcula que un 20% de las muertes que ocurren estn relacionadas con el tabaco. La
prevalencia aproximada del tabaquismo en la poblacin es del 30%. Los fumadores
consumen el 25% de los gastos en salud. Con lo anteriormente expuesto queda claro el
grave problema que implica el tabaquismo para la salud personal y pblica.
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LO COMPLEJO EN NEUMONOLOGIA
CAPITULO 1
BRONQUIOLITIS
La bronquiolitis es un proceso inflamatorio que afecta a los bronquolos. Los bronquolos
son pequeas vas areas menos de 2 mm de dimetro, sin cartlago, y se dividen en
bronquiolos membranosos, terminales y respiratorios (estos ltimos en conexin directa
con los alvolos pulmonares).
Para visualizar la patologa de los bronquolos el estudio indicado es la tomografa
computada con cortes de alta resolucin. Si los bronquolos son normales ellos no se ven
en la tomografa, pero si estn enfermos, al estar dilatados y su pared engrosada pueden
ser visualizados con facilidad. Existen adems signos indirectos de compromiso
bronquiolar como por ejemplo un patrn en mosaico o geogrfico del parnquima
pulmonar con reas en distintos tonos de grises lo que es producido por la hipoventilacin
de los alvolos distales a los bronquiolos obstruidos y a la presencia de vasoconstriccin
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refleja en dichas zonas, mientras que en las zonas donde los bronquolos son normales
hay una perfusin normal o aumentada.
Distinguimos por un lado las bronquiolitis puras, y por otro a las bronquiolitis asociadas a
enfermedad pulmonar intersticial.
BRONQUIOLITIS AGUDA
Es ms comn en bebes y en nios, por infecciones virales de la va area. En adultos
este cuadro puede ser producido por el virus sincitial respiratorio, por aspiraciones
reiteradas, por inhalacin de toxinas, por el sindrome de StevensJohnson y por
infecciones por Micoplasma y Clamidias.
Tienen una inflamacin aguda de la pequea va area con cierto grado de necrosis
epitelial, edema, y aumento de moco en la luz. En la tomografa se observan pequeas
imgenes centrilobulillares nodulillares producidas por el moco y la inflamacin de los
bronquolos. La mortalidad es menor al 1%. El tratamiento es bsicamente de soporte:
oxgeno, broncodilatadores, corticoides.
PANBRONQUIOLITIS DIFUSA
Es una enfermedad rara, ms comn en Asia y sobre todo en Japn con inflamacin
bronquiolocntrica con infiltrados de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos con una
sinusitis crnica asociada. Hay exudados intraluminales que forman tapones en la luz de
los bronquolos.
Se presentan con tos, expectoracin purulenta, disnea, sibilancia y roncus. Tienen
aumentada las aglutininas fras, la eritrosedimentacin y hay leucocitosis. A veces pueden
infectarse crnicamente con Pseudomona. El patrn espiromtrico es obstructivo o mixto.
En la radiologa torcica, tienen un patrn de ndulos pequeos y difusos de menos de 5
mmm simtricos y en las bases puede haber bronquiectasias. Pueden evolucionar a la
falla respiratoria crnica, y a la insuficiencia cardaca derecha con muerte.
Se los trata en forma crnica con 400 a 600 mg por da de eritromicina (aparentemente
inhibe la produccin de citoquinas inflamatorias y disminuye la produccin de moco y la
secrecin de agua en la va rea).
160
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
Son pacientes que presentan una fibrosis peribronquiolar que lleva a la progresiva
oclusin de la luz bronquiolar. El diagnstico requiere de una biopsia pulmonar con
toracoscopa. Las causas ms comunes son las colgenopatas, sobre todo la artritis
reumatoidea (en mujeres de 60 aos con artritis reumatoidea de larga evolucin). Otras
causas pueden ser los adenovirus, la inhalacin de amonaco, los tumores carcinoides, el
penfigoide paraneoplsico, la enfermedad inflamatoria intestinal, el tratamiento con
penicilamina o con sales de oro.
Es importante su aparicin en paciente transplantados de mdula sea, o de transplante
cardio-pulmonar en el contexto de la enfermedad injerto contra husped. Pueden ocurrir
casos de la enfermedad idiopticos.
El cuadro clnico presenta disnea, tos, y sibilancias. La enfermedad es progresiva con
mala respuesta a corticosteroides e inmunodepresores.
161
CAPITULO 2
FIBROSIS QUISTICA
La fibrosis qustica (FQ) o mucoviscidosis es una enfermedad gentica autosmica
recesiva. Su incidencia aproximada es de 1 en 2.500 recin nacidos. La frecuencia de
portadores se estima en 1 de cada 25 individuos de la poblacin general. En la actualidad
su esperanza de vida media, en centros especializados, es superior a los 30 aos. El
defecto gentico se localiza en la regulacin del transporte inico de las clulas epiteliales
exocrinas.
Es una enfermedad producida por una mutacin gentica. Para que un nio padezca la
enfermedad ambos padres le han transmitido el gen mutado. El riesgo de tener otro hijo
enfermo es del 25%, es decir 1 entre 4. El riesgo de tener un hijo que sea portador sano
del gen de la FQ, es del 50% (2 entre 4). Estos hijos aunque no padecen la enfermedad
pueden transmitirla.
El gen responsable se localiz en el cromosoma 7q31. La protena codificada por este
gen se conoce con el nombre de CFTR (protena reguladora de la conductancia
transmembrnica). La funcin de la CFTR es la formar un canal de cloro de baja
conductancia, regulado por el cAMP y localizado en la membrana apical de las clulas
epiteliales. Hasta la actualidad se han identificado ms de 800 mutaciones responsables
de la fibrosis qustica
MANIFESTACIONES CLNICAS
Clnicamente es una enfermedad multisistmica que presenta afeccin pulmonar,
digestiva (insuficiencia pancretica), electrlitos anormales en el sudor e infertilidad
masculina.
La enfermedad se caracteriza por producir secreciones espesas que obstruyen los
conductos del rgano por donde discurren.
En la fibrosis qustica el moco bronquial es ms espeso de lo habitual por ello se forman
tapones bronquiales y se producen infecciones recurrentes llevan a la aparicin de
bronquiectasias y a la destruccin progresiva del parenquima pulmonar. Pueden presentar
uas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor. En etapas avanzadas el cuadro
pulmonar se presenta con una intensa fibrosis con cavidades grandes que simulan quistes
que son las graves bronquiectasias diseminadas que tienen estos pacientes.
Tienen mayor incidencia de infecciones por Pseudomonas aeruginosa y sta, estimula
una sntesis excesiva de moco, que lleva a la obstruccin de las vas areas y a
162
COMPLICACIONES
Deshidratacin severa por excesiva prdida de sodio por sudor, sobre todo durante
el verano
Obstruccin intestinal y suboclusin intestinal con cuadros dolorosos intestinales
Cirrosis y hemorragia por vrices esofgicas en 5% de los casos.
Atelectasias por tapones mucosos
Neumotrax recurrente y neumotrax a tensin
Hemoptisis: es muy comn, pero rara vez masiva
Infecciones por micobacterium TBC, o por micobacterias atpicas
Infecciones por Aspergilus, o con Burkholderia cepacia o S. maltophilia
163
METODOLOGA DE ESTUDIO
Radiografa y tomografa computada de trax con cortes milimtricos.
Prueba de van de Kamer para confirmar la esteatorrea.
Dosaje de glucemia. Hepatograma.
La concentracin de Na+ en el sudor est muy elevada, y su determinacin constituye
una importante prueba diagnstica.
Endoscopa con cepillo envainado para detectar la infeccin pulmonar y determinar el
grmen.
Pruebas genticas de confirmacin.
TRATAMIENTO
Intensa kinesioterapia pulmonar dos veces por da, con percusin y drenaje postural, para
facilitar la remocin de las secreciones.
Uso de antibiticos: deben tratarse enrgicamente todas las infecciones bronquiales o
pulmonares, recordando que los grmenes ms comunes son el E. aureus y la
Pseudomona.
Algunos centros utilizan antibioticoterapia profilactica crnica para Estafilococo con
cefalexina o con rifampicina, y nebulizaciones crnicas con Tobramicina 20 a 40 mg por
ml, uno a dos ml dos a tres veces por da.
Administracin de mucolticos como la N-acetilcistena y la ADNasa para que el esputo
sea ms fludo y menos adherente.
Broncodilatadores adrenrgicos, anticolinrgicos, si el paciente presenta broncoespasmo
y documentando su mejora con espirometra.
Corticoides en las exacerbaciones con severo broncoespasmo, est discutido el uso de
corticoides inhalatorios en forma crnica.
Apoyo nutricional: administracin oral de enzimas pancreticas para manejar el sindrome
de malabsorcin. Suplementos de vitaminas liposolubles A-D-E-K. Uso de suplementos
nutricionales
Insulina para manejar la diabetes
Transplante pulmonar: es la principal indicacin de transplante pulmonar
Terapia gnica: est en experimentacin.
CAPITULO 3
OTRAS PATOLOGIAS TUMORALES PULMONARES
Integracin con Anatoma patolgica
TUMOR CARCINOIDE BRONQUIAL
Representan 0,5 al 2% de los tumores bronquiales. Tienen leve predominio en mujeres.
Tienden a localizarse en los bronquios de mayor calibre y son de facil observacin a la
endoscopa. Pueden dar lesiones infiltrativas o polipoides, 90% son benignos y slo el
10% malignos.
Pueden producir cuadros obstructivos persistentes con tos, fiebre y dolor torcico, el 50%
tienen hemoptisis. Por oclusin bronquial pueden producir atelectasias. A veces, dan una
imagen de ndulo pulmonar solitario central con contorno ligeramente lobulado. En la
164
tomografa computada con contraste intravenoso, realzan por ser muy vascularizados. El
centellograma con octetrido marcado con I123 detecta el 85% de las lesiones.
Se recomienda no biopsiarlos ya que producen hemorragias copiosas.
Se acompaan de sindromes paraneoplsicos endcrinos en raras ocasiones como
sindrome de Cushing, acromegalia, sindrome de Zollinger y Ellison, hiperinsulinemia, o a
veces se asocian a neoplasias endcrinas mltiples.
Se denomina sindrome carcinoide a un cuadro clnico provocado por un tumor carcinoide
bronquial o digestivo con sibilancias por broncoespasmo, diarrea, vomitos, hipotensin y
flush cutneo que ocurre cuando hay metstasis hepticas por la liberacin de serotonina
y prostaglandinas por el tumor. El carcinoide bronquial produce fibrosis de las vlvulas
cardacas izquierdas y los abdominales de las vlvulas cardacas derechas.
El tratamiento es quirrgico. En los casos no quirrgicos se puede intentar lser por va
endoscpica. A los 5 aos los carcinoides de mejor pronstico estn vivos en un 90%, los
que tienen metstasis a los 5 aos estn vivos el 60% y a los 10 aos el 40%. Se utiliza
octeotride e interfern para el tratamiento de los tumores no resecables, lo que permite la
estabilizacin de las complicaciones pero no reduce el tamao tumoral.
165
CAPITULO 4
EOSINOFILIA PULMONAR
Se las clasifica en:
De etiologa conocida
SINDROME DE LOEFFLER
Es un cuadro respiratorio relacionado con el trnsito de parasitosis por el pulmn. Los
parsitos que realizan dicha estacin pulmonar son: Ascaris, Filarias, Ancilostoma,
166
SINDROME HIPEREOSINFILO
(ver tomo de Hematologa)
ASPERGILOSIS PULMONAR INMUNOALRGICA
Asma aspergilar. Las esporas inhaladas de diversas especies de Aspergillus actan
como alergenos, al igual que las de otros hongos anemfilos, desencadenando un cuadro
de asma bronquial clsica debida a una reaccin de hipersensibilidad de tipo I. La
respuesta al estmulo antignico es inmediata y de corta duracin. No existen anticuerpos
precipitantes, pero s reagnicos de la clase IgE.
167
168
CAPITULO 5
ENFERMEDAD PULMONAR POR DEPSITO DE SUSTANCIAS
AMILOIDOSIS
Esta enfermedad puede provocar la presencia de placas o masas tumorales en el rbol
trqueo-bronquial que pueden producir tos, estridor o hemoptisis y en caso de oclusin
atelectasia. Estas lesiones pueden extirparse mediante broncoscopa y lser.
A nivel pulmonar la amiloidosis puede presentarse de dos maneras:
a) con ndulos pulmonares mltiples que pueden producir disnea, tos y hemoptisis,
pueden calcificarse y cavitarse. Pueden requerir biopsia y extirpacin quirrgica
b) Enfermedad pulmonar intersticial crnica con patrn reticulo-nodulillar o miliar con
disnea y espirometras restrictivas. El diagnstico se hace con biopsia pulmonar.
CALCIFICACIN PULMONAR LOCALIZADA
Es comn en la curacin de las lesiones granulomatosas tuberculosas, afecta slo a una
zona del pulmn.
CALCIFICACIN PULMONAR DIFUSA
Se ve en pacientes con insuficiencia renal crnica. Se observa como un infiltrado
intersticial difuso de nodularidad fina que a veces puede confluir en parches calcificados
que simulan una consolidacin. Se confirma con centellograma con Tc99m y con la
tomografa computada donde se ven las lesiones calcificadas. Es raro que produzca
disnea y patrn restrictivo en la espirometra.
MICROLITIASIS ALVEOLAR
En general, es un hallazgo radiolgico. Son pacientes con micromdulos como granos de
arena en todo el campo pulmonar bilateral. Se confirma por la captacin centellogrfica
con Tc99m, con la tomografa computada y con el lavado broncoalveolar. La biopsia
pulmonar confirma la presencia de esfrulas calcificadas en los alvolos. Se formaran en
un comienzo en el intersticio pulmonar. Puede producir disnea, patron restrictivo en la
espirometra e hipertensin pulmonar. Pueden requerir transplante pulmonar.
PROTEINOSIS ALVEOLAR
Esta enfermedad se caracteriza por los depsitos de material granular PAS positivo con
alto contenido glucoproteco y lipdico en el alvolo. Se debera a una anormalidad
metablica del surfactante o una anomala de su depuracin por parte de los macrfagos
alveolares. Es ms comn en pacientes de sexo masculino aparece entre los 20 y los 50
aos.
ETIOLOGIA
1-asociada a inmunodepresin con linfopenia, aplasia de timo, dficit de
inmunoglobulinas, linfomas y leucemias
2-en pacientes con SIDA
3-asociada a colagenopatas
4-asociada a silicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS
169
Los pacientes consultan por disnea de esfuerzo progresiva, con tos y expectoracin de un
material gelatinoso, asociado a un dolor de tipo pleurtico, y a la auscultacin presentan
crepitantes. Es comn la astenia, febrculas, prdida de peso, dedos en palillo de tambor,
poliglobulia y cianosis. Puede complicarse con hipertensin pulmonar.
Se asocia a infeccin por Nocardia, Aspergilus y Criptococo, ms raramente se asocia a
tuberculosis, micobacterias atpicas, Histoplasma, Cndida, Mucormicosis, Herpes virus y
Citomegalovirus (se supone que el desarrollo de la infeccin estara favorecido por la
acumulacin del material intraalveolar).
METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el laboratorio cursa con aumento de la LDH. Las pruebas de difusin pulmonar son
francamente anormales. En la Rx de trax semeja un edema agudo pulmonar con un
patrn alveolar bilateral y simtrico, a veces con imgenes intersticiales asociadas por
ocupacin alveolar incompleta.
En la TAC se observan opacificaciones pulmonares en vidrio esmerilado. En el esputo hay
macrfagos con material PAS positivo y tambin pueden encontrarse en el lavado
broncoalveolar.
TRATAMIENTO
Un tercio de los pacientes muere. Un cuarto puede remitir espontneamente. Se los trata
con lavados broncoalveolares de todas las reas pulmonares afectadas que se deben
repetir cada 6 meses.
CAPITULO 6
ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA Y DE LA
PARED TORACICA - FATIGA MUSCULAR PULMONAR
DIAFRAGMA Y FATIGA MUSCULAR
El diafragma separa la cavidad abdominal de la torcica. Tiene dos componentes, un
tendn central no contrctil y las fibras perifricas que como una corona radiata se
insertan en la caja torcica. Est inervado por el nervio frnico que se origina en C3- C5.
La contraccin del diafragma desplaza hacia abajo a los msculos abdominales y eleva
hacia fuera a las costillas provocando una presin negativa intrapleural inspiratoria. El
diafragma cumple funciones no respiratorias en el habla, la defecacin y el parto.
Las enfermedades en las que se produce hiperinsuflacin torcica como el asma o el
EPOC provocan aplanamiento de las cpulas diafragmticas, interfiriendo con la
inspiracin ya que las costillas se traccionan hacia adentro, sobre todo en el trax inferior
(signo de Hoover). Ello aumenta el trabajo respiratorio
La fatiga diafragmtica se calcula midiendo la presin transdiafragmtica mediante un
balon esofgico y otro gstrico que registran las presiones a ambos lados del msculo, o
mediante electromiografa.
Los signos clnicos de fatiga diafragmtica son : la respiracin alternante (en algunos
ciclos es abdominal y en otros torcica) y la respiracin paradjica (al inspirar el abdomen
se contrae hacia adentro). La fatiga puede producir hipercapnia.
La parlisis diafragmatica unilateral ha sido descrita en:
Compresin del frnico por masas mediastinicas
Mielitis, poliomielitis cervical
170
Herpes zoster
Trauma cervical
Secundaria a ciruga cardaca.
En la radiografa se observa un diafragma elevado, hay matidez a la percusin en la zona
pero sin excursin diafragmtica. Se lo confirma con una fluoroscopa de trax, al toser o
al oler con fuerza hay un movimiento paradjico del diafragma.
La paralisis bilateral del diafragma ocurre en trauma cervical, miopatas y neuropatas.
Produce disnea que empeora mucho al adoptar el decbito supino por compresin
visceral del trax. Hay retraccin paradjica respiratoria abdominal. Puede requerir la
colocacin de marcapasos diafragmticos.
Las hernias diafragmticas pueden ocurrir en reas congnitamente dbiles o
incompletamente fusionadas del diafragma, el 70% ocurren a traves del hiato esofgico.
En obesos puede ocurrir herniacin del hiato de Morgagni, lo que produce una densidad
en el seno costofrnico derecho. Las hernias de Bochdaleck son ms comunes del lado
izquierdo. Los organos herniados pueden ser el estmago, el colon, el hgado o el bazo.
Las hernias secundarias a traumas pueden producirse por laceraciones diafragmticas.
Las hernias se ponen en evidencia con estudios abdominales contrastados o tomografas
computadas con contraste oral. Pueden requerir ciruga para su reparacin.
Las eventraciones del diafragma son elevaciones localizadas del mismo por debilidad
muscular, son comunes en obesos sobre todo en la zona anteromedial
CAPITULO 7
CONSECUENCIAS TORACICAS DE LA RADIACION
Las caractersticas clnicas de la lesin pulmonar por radiacin se pueden dividir en dos
sndromes clnicos: neumonitis aguda por radiacin y fibrosis crnica por radiacin.
NEUMONITIS RADIANTE AGUDA
El comienzo de la neumonitis aguda es insidioso, producindose por lo general dos o tres
meses despus de completar la radioterapia aproximadamente.
171
CAPITULO 8
NEUMONIAS POCO COMUNES, ASOCIADAS A ZOONOSIS
Integracin con ctedra de Microbiologia e Infectologa
NEUMONIA POR PASTEURELLA MULTOCIDA
Es transmitida por perrro y gatos, produce infiltrado lobar, multilobar o difuso en parches
respetando a los vrtices pulmonares, sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar
172
previa. Un 20% tiene derrame pleural. Se los trata con ceftriazona 1 g cada 12 hs
intravenosa. Como segunda opcin se puede usar cloramfenicol 1 g cada 8 hs.
CAPITULO 9
PARASITOSIS PULMONARES
Integracin con ctedra de Microbiologia e Infectologa
ESTRONGILOIDIASIS PULMONAR
El S. stercolaris es un nematodo que se adquiere cuando las larvas ubicadas en el suelo
penetran la piel del husped expuesto. Las larvas llegan por los linfticos al circuito
173
venoso y asientan en los capilares pulmonares, a travs de los cuales alcanzan a los
alvolos. De los alvolos ascienden por el arbol traqueobronquial a la larnge y pasan al
tubo digestivo, donde se reproducen siendo eliminadas por materia fecal. A partir de la
mucosa intestinal pueden nuevamente invadir a los linfticos y a las vnulas produciendo
un ciclo de reinfeccin endgena.
Las manifestaciones de la enfermedad son:
Nuseas , vmitos, dolor abdominal,
Anemia, disminucin de peso y prurito anal
Urticaria y rash
Tos productiva, disnea, sibilancias y fiebre
Eosinofilia
En pacientes con antecedentes de asma o EPOC o fibrosis pulmonar las manifestaciones
pulmonares pueden ser mucho ms severas con:
Bronquitis crnica y aumento del broncoespasmo
Neumonia con hemorragia alveolar con hemoptisis
Derrame pleural hemorrgico
Bronconeumona severa, con abscesos y cavidades
Pericarditis
El sindrome de hiperinfeccin se produce por una masiva diseminacin de larvas en todo
el organismo y aparece en pacientes inmunocomprometidos o que estn recibiendo
inmunosupresores. Las larvas pueden conducir a bacterias y hongos del intestino al
pulmn y provocar severas bronconeumonas. Se afectan adems intestino delgado,
hgado, pncreas, va biliar, rin, adrenales, tiroides, paratiroides, prstata, peritoneo,
piel, y ganglios. El cuadro es muy grave con una mortalidad del 70%.
El diagnstico de la enfermedad requiere:
Tres parasitolgicos de materia fecal en das separados positivos
Aspiracin duodenal o biopsia yeyunal positiva en 90% de los casos
Presencia del germen en esputo o lavado broncoalveolar
Biopsia pulmonar positiva
Serologa positiva en 86% de los casos
El tratamiento se realiza con tiabendazol 25 mg/kg oral dos veces por da, durante una a
dos semanas. Como segunda opcin se puede usar el mebendazol 100 a 200 mg dos
veces por da por dos semanas.
HIDATIDOSIS PULMONAR
La hidatidosis producida por la forma larval del parsito Echinococcus granulosus puede
afectar al trax, siendo muy comn el compromiso pulmonar, y en 8% de los casos puede
asentar en mediastino o en la pleura.
174
175
CRIPTOSPORIDIOSIS PULMONAR
La enfermedad es producida por el Criptosporidium parvuus. Produce diarrea crnica en
pacientes con HIV+. Un 20% tienen disnea, tos persistente, secreciones respiratorias
copiosas con fiebre. En la radiografa se observan infiltrados intersticiales difusos
similares a los que se observan con el P. jirovecci. El diagnstico se confirma por biopsia
pulmonar y de la va area ya que el parsito produce intensa exfoliacin epitelial, puede
ser til adems el lavado broncoalveolar.
El tratamiento es dificultoso, se usa paramomicina (un aminoglucsido) y como segunda
opcin azitromicina. Se ha probado administrar calostro bovino hiperinmune oral.
TOXOPLASMOSIS PULMONAR
Se produce en pacientes HIV+ con fiebre, tos y disnea. Se complica con encefalitis y
abscesos cerebrales. Puede simular una neumona por P. jirovecci, y ambos cuadros
pueden coexistir.
176
CAPITULO 10
PATOLOGIA PULMONAR POR FRMACOS Y DROGAS
Integracin con ctedra de Farmacologa
PATOLOGIA PULMONAR POR FRMACOS
Se sabe que el 5% de las reacciones adversas a frmacos involucran al aparato
respiratorio, pero si consideramos aquellas potencialmente mortales un 12% son
producidas por reacciones en el aparato respiratorio.
177
Son reacciones de tipo alrgico que aparecen en forma aguda o subaguda, entre horas a
7 a 10 das de la ingesta del frmaco. Producen tos, disnea, sibilancias con
broncoespasmo, presencia de infiltrados inflamatorios pulmonares con crepitantes a la
auscultacin, eosinofilia y fiebre. En el lavado broncoalveolar tienen aumento de
eosinfilos y de linfocitos. Se recuperan con la suspensin del frmaco y administracin
de corticoides.
Los frmacos que lo producen son:
1- Nitrofurantona
2- Metotrexate: 7% de los casos. Se desarrolla a lo largo de varias semanas con una
mortalidad del 10-25%
3- Sales de oro: 1% de los casos. Ocurre entre un mes y cuatro meses de
tratamiento. Tiene 7% de mortalidad
4- Penicilamina
5- Sulfasalazina
6- Amiodarona
DROGADICCIN Y PULMN
Existen toda una gama de complicaciones pulmonares que ocurren en los pacientes
adictos tanto por va inhalatoria como por va intravenosa, que deben ser tenidas en
cuenta por el mdico de familia.
1- Es comn la broncoaspiracin por los trastornos del sensorio provocados por los
efectos de las drogas con distress respiratorio y muerte.
2- Pueden presentar en aspiraciones de menor magnitud neumona aspirativa con
absceso pulmonar.
3- La embolia pulmonar sptica es comn en los adictos intravenosos con endocarditis
derecha. Se presenta con clnica de tromboembolismo pulmonar, y aparicin ulterior de
mltiples abscesos pulmonares ya que los mbolos llevan grmenes al pulmn.
4- La incidencia de neumona a neumococo es 10 veces superior en los pacientes adictos.
Se calcula que el 30% de los adictos que consultan por fiebre tienen neumona.
5- La bronquitis aguda y la bronquitis crnica es comn en los pacientes que fuman
marihuana.
6- La tuberculosis pulmonar es ms frecuente en los adictos.
7- La neumona por Aspergilus y por Cndida son frecuentes entre los adictos.
8- Varias drogas usadas como adictivas pueden producir distress respiratorio, siendo la
ms a comn de ellas la herona. El cuadro puede ser a los pocos minutos a hasta 24 hs
luego de su uso.
9- El pulmn de cocana o de crack presenta fiebre, infiltrados pulmonares, sibilancias,
tos, eosinofilia con un lavado broncoalveolar rico en eosinfilos. Puede aparecer a los
pocos minutos hasta 48 hs de la inhalacin.
10- Se ha descrito hemorragia alveolar por la inhalacin de pasta base.
11- El tromboembolismo pulmonar reiterado produce hipertensin pulmonar en pacientes
que usan drogas intravenosas casi siempre relacionado con la presencia de
contaminantes de las drogas que precipitan en el pulmn. Si esas partculas son de
pequeo tamao a veces inducen fibrosis pulmonar
12- Todas las drogas inhaladas pueden producir broncoespasmo
13- En cocainmanos se ha descrito la bronquiolitis obliterante organizadora de
neumona.
179
14- El neumotrax es ms comn en adictos tanto con drogas inhalatorias como con
drogas intravenosas, por generar un aumento brusco de la presin alveolar o al pinchar la
pleura al tratar de inyectarse en los vasos del cuello.
15- Se ha descrito insuficiencia respiratoria por narcticos, benzodiacepinas, ketamina y
gamma hidroxibutirato.
Bibliografa
Belton K Efectos adversos respiratorios por medicamentos en Reacciones Adversas a
frmacos Ed Lee A 1era ed ED Pharma Barcelona 2007.
Imokawa S, Colby TV y col Methotrexate pneumonitis Review Eur Resp J 2000, 15 373-381.
Oh MC, Khorr A y col Pulmonary toxicitiy in patients with low dose amiodarone Chest 2003
123: 646-651.
CAPITULO 11
CONSIDERACIONES PULMONARES
VIAJEROS EN AVIN
EN LA ALTURA Y EN
VIAJES AREOS
Los pasajeros que viajan en aviones comerciales en los que se presuriza la cabina,
reciben una fraccin inspirada de oxgeno equivalente a 15% (la fraccin inspirada del
are normal es de 21%), ello equivale a la concentracin de oxgeno que se encuentra a
una altura de 1800 a 2500 m. La mayora de las personas sanas tolera dicha fraccin
inspiratoria de oxgeno sin dificultad. De los pacientes con EPOC, slo el 18% pueden
manifestar disnea, edemas, sibilancias y cianosis, se trata en general de pacientes con
cuadros severos que requieren suplementacin de oxgeno para tolerar el viaje.
Los pacientes con hipertensin pulmonar pueden experimentar un agravamiento del
cuadro porque la hipoxemia exacerba la hipertensin pulmonar. Por ello, requieren
suplemento de oxgeno durante el vuelo.
180
CAPITULO 12
TRANSPLANTE DE PULMON
INDICACIONES DEL TRANSPLANTE PULMONAR
Las principales enfermedades en las que se indica el transplante pulmonar son:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Fibrosis qustica
Bronquiectasias bilaterales severas
Enfermedad pulmonar intersticial crnica
Dficit de alfa 1 antitripsina
Hipertensin pulmonar primaria
Malformaciones cardacas con hipertensin pulmonar
EPOC en fase terminal
181
INMUNOSUPRESION
Ciclosporina intravenosa es administrada en el postoperatorio a una dosis de 3 4 mg/kg
con el fin de lograr unos niveles sanguneos de 400500 ng/ml (medido por
radioinmunoensayo) o 250 300 ng/ml en plasma (medido por cromatografa lquida de
alta presin). Tambin deben ser prescritos la Azatioprina (2 mg/kg) y Metilprednisolona
(50 mg/da) IV y algunos centros utilizan terapia anti-clulas T. La inmunizacin a largo
plazo generalmente es con una trada: Azatioprina 2 mg/k, Prednisona 20 mg/da y
Ciclosporina.
RECHAZO DE TRANSPLANTE AGUDO
El rechazo hiperagudo se presenta en las primeras 24 horas con un distress respiratorio
por aumento de la permeabilidad endotelial. El rechazo agudo es un proceso mediado por
clulas T helper que reaccionan contra antgenos del donante, estimulando la produccin
de clulas T citotxicas que desencadenan la lesin pulmonar.
El rechazo agudo ocurre en casi todos los pacientes en el primer mes post trasplante y en
un 90 95% de los pacientes en los primeros 10 das cuando los esteroides no son
suministrados en las primeras 3 semanas. El rechazo agudo rpidamente desarrolla un
infiltrado intersticial difuso, con predominio de la regin parahiliar y un mayor compromiso
de las lneas septales y pueden desencadenarse alteraciones de la ventilacin/perfusin.
Las muestras de cepillado bronquial, lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial son
esenciales para establecer l diagnstico de rechazo y para excluir la infeccin. Los
episodios de rechazo son tratados con pulsos de 5001000 mg de Metilprednisolona. La
persistencia del rechazo puede ser tratado con bolos adicionales de esteroides y terapia
antilinfoctica.
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
La caracterstica clnica de la bronquiolitis obliterante es una disminucin del volumen
espiratorio forzado en el primer segundo y la caracterstica histolgica es la presencia de
una densa fibrosis eosinoflica en la submucosa que crea una oclusin parcial o total de
las vas areas pequeas. Puede coexistir con un rechazo crnico subclnico. La
presencia de bronquiolitis obliterante en los sobrevivientes a largo plazo es entre el 20
50 %. Pueden requerir retrasplante pero con resultados substancialmente peores.
INFECCIN BACTERIANA
Las neumonas bacterianas son las infecciones ms comunes y tienden a presentarse en
una forma temprana despus del trasplante. Han sido reportadas incidencias del 38% en
las 2 primeras semanas. Los organismos mas comnmente aislados son Klebsiella
pneumoniae en un 45%, Pseudomona aeruginosa en un 36% y Escherichia coli en un
27%. Es comn utilizar profilaxis antibitica durante la primera semana, la cual puede ser
determinada segn las coloraciones de Gram y cultivos. Una aceptable combinacin
podra ser Ceftazidima 1 gr cada 8 horas y Clindamicina 600 mg cada 6 horas.
En pacientes con diagnstico de fibrosis qustica en el preoperatorio los patgenos de la
neumona generalmente se originan de la va area superior y los senos paranasales. Los
microorganismos ms comunes son la Pseudomona aeruginosa y la Borkholderia
cepacia. Las neumonas desencadenadas por estos microorganismos tienen alta
mortalidad y pueden estar asociadas con la aparicin temprana de una bronquiolitis
obliterante.
INFECCIONES VIRALES
182
CAPITULO 13
ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA PULMONAR Y
HEMANGIOMATOSIS CAPILAR PULMONAR
ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA PULMONAR
Esta enfermedad es una causa rara de hipertensin pulmonar. Se caracteriza por la
oclusin difusa de las venas pulmonares por tejido fibroso. Afecta a vnulas y venas
pequeas. Algunas venas pueden ir a la recanalizacin luego de cierto tiempo y an
puede producirse cierta calcificacin de la pared de la vena.
La rmora venosa produce hipertrofia moderada a severa de las arteriolas pulmonares
con capilares alveolares ingurgitados y tortuosos. En el parnquima pulmonar hay edema
intersticial, y en casos crnicas hay cierto grado de fibrosis pulmonar. Se encuentran en el
183
184
CAPITULO 14
MALFORMACION ARTERIOVENOSA PULMONAR
Son comunicaciones anormales entre la arteria pulmonar y las venas pulmonares, por lo
general congnitas.
Se han descrito raramente asociadas a esquistosomiasis, estenosis mitral, trauma
torcico, actinomicosis, sindrome de Fanconi y metstasis pulmonar de cncer tiroideo.
Son 2:1 veces ms comunes en mujeres. Un 10% de los casos son infantiles, en adultos
se encuentran en general a los 50 a 60 aos. El 70% se asocia a la enfermedad de
Rendu-Osler-Weber (telangiectasias hemorrgicas hereditarias).
Las malformaciones se localizan el 53% en los lbulos inferiores, 75% son unilaterales,
36% presentan lesiones mltiples y de ellos 50% tienen lesiones bilaterales, el 90%
comprometen a la pleura. Suelen ser lesiones de 1 a 5 cm (pero pueden llegar a los 10
cm), pero puede haber lesiones mltiples microscpicas. La mayora tiene un solo vaso
abastecedor y un solo vaso de drenaje.
Se pueden presentar como 1) un saco nico y dilatado 2) una masa plexiforme de canales
vasculares 3) una comunicacin dilatada directa y tortuosa entre una arteria y una vena.
Las manifestaciones clnicas son: epistaxis, disnea, cianosis, hemoptisis, hemorragias
digestivas, uas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor. Tienen hipoxemia y
ortodeoxia (disminuye la presin de oxgeno al ponerse de pie). Pueden tener valores
reducidos en la prueba de difusin de monxido de carbono. La presin en la arteria
pulmonar est normal o disminuida.
En la radiografa de trax se observa una masa oval o redondeada de densidad uniforme
a veces lobulada, en lbulos inferiores. Se confirma con angioresonancia y angiografa.
Son temidas sus complicaciones: presentan accidentes cerebrovascular isqumico o
transitorio en 37% de los casos, migraas en 43%, convulsiones en 8%, pueden tener
abscesos cerebrales. Los cuadros neurolgicos ocurren por embolias paradojales ya que
mbolos provenientes del territorio venoso del cuerpo pueden pasar directamente al
corazn izquierdo y de all a la circulacin general.
Otras complicaciones son: hemotrax (por ruptura de una malformacin arterio-venosa
subpleural), hemoptisis que puede ser severa en 8% de los casos, poliglobulia en 25% de
los pacientes, anemia crnica en 17% de los casos
Se los estudia con ecocardiografa con inyeccin previa de microburbujas: con este
mtodo se confirma la llegada de las burbujas rpidamente a la aurcula izquierda.
Centellograma pulmonar con albmina marcada con Tc99, permite ver que la albmina no
queda atrapada en la circulacin pulmonar sino que pasa a la circulacin general.
Toimografa helicoidal con contraste o angioresonancia, y finalmente la angiografa
pulmonar como gold standard.
La mortalidad es del 23%
185
CAPITULO 15
NEUMONA LIPOIDE
Es un cuadro raro producido por la aspiracin de grasas contenidas en laxantes, aceites
minerales o vaselina. Clnicamente puede presentarse como:
-- Enfermedad intersticial crnica
-- Simulando a una neumona aguda o crnica
-- Simulando un cncer de pulmn
-- con un distress respiratorio
-- con granulomas pulmonares localizados
En la semiologa pulmonar puede tener tos crnica, disnea, dolor torcico, fiebre y en la
auscultacin puede haber crujidos, sibilancias y roncus en una zona mate a la percusin.
En el lavado broncoalveolar hay macrfagos cargados de grasas y se puede biopsiar la
lesin para hacer el diagnstico antomo-patolgico. Tienen leucocitosis y
eritrosedimentacin elevada. La tomografa muestra zonas de consolidacin con bajos
valores de atenuacin, opacidades en vidrio esmerilado, engrosamiento de los septa
intralobulares y ndulos alveolares. Se ubica preferentemente en el lbulo inferior del
pulmn derecho y puede asociarse a bronquiectasias.
Se pueden sobreinfectar con micobacterias atpicas (sobre todo M. chelonae y fortuitum) y
con Criptococo neoformans. Predispone a la aparicin de cncer broquioloalveolar.
Las formas agudas mejoran con corticoides.
Bibliografia
Banjar Hanax Bahrain Med Bulletin vol 25 n 1 2005.
CAPITULO 16
SECUESTRO PULMONAR
Es un trozo de parnquima pulmonar no funcionante, por carecer de conexin con la va
area. Recibe aporte sanguneo de arterias ramas de la aorta. El 75% son intralobares, y
el 25% extralobares. Estn separados del resto del pulmn por tejido pleural. Es ms
comn su aparicin en el lbulo inferior derecho. Pueden producir neumonas a repeticin
y atelectasias. Se los detecta en la radiologa, y en la tomografa computada pulmonar. Es
necesario efectuar una angioresonancia para ver su aporte sanguneo. Puede ser
necesaria su reseccin quirrgica.
CAPITULO 17
PULMON HIPERLUCENTE
Es el hallazgo de una zona de hiperlucidez (negra) en la radiografa de trax. Puede
corresponder a:
186
--Neumotrax
-- Bullas
--Pneumatoceles secundarias a infecciones pulmonares por Estafilococo o por
Pneumocystis jirovecci
--Enfisema lobar congnito
-- Sindrome de Mac Leod o de Swyer-James: es una hiperlucidez de todo un pulmn que
ocurre por una bronquiolitis obliterante unilateral.
CAPITULO 18
QUISTE PULMONAR SIMPLE
Se trata de un quiste revestido por epitelio respiratorio o alveolar. Puede reconocerse en
la infancia o en la adultez. A veces, se presenta rodeado de un sindrome de condensacin
ya que pueden predisponer a las neumonas recurrentes. Pueden producir hemoptisis por
compresin de los bronquios, y tambin pueden generar atelectasias y compresin del
mediastino. Se los identifica bien en la tomografa pulmonar y puede ser necesaria la
realizacin de una angioresonancia para ver su irrigacin. Los revestidos por epitelio
bronquial suelen aparecer en el ngulo cardio frnico o a lo largo del borde cardaco. En
general, no requiren tratamiento a menos que se infecten con frecuencia o que
compriman estructuras vitales.
CAPITULO 19
CAMARA HIPERBRICA
La medicina hiperbrica es la rama de la medicina que estudia los cambios fisiolgicos,
fisiopatolgicos y las patologias que pueden presentar los seres vivos al someterse a
presiones superiores a la atmosfrica. Ello ocurre por ejemplo en buzos de alta
profundidad, trabajadores bajo presin atmosfrica elevada o pacientes sometidos a
cmara hiperbrica como pro eso teraputico.
La presin atmosfrica standard a nivel del mar es de 1013,25 hectopascales o 760 U
Torr.Cada 10 metros de elevacin sobre el nivel del mar la presin atmosfrica disminuye
1 mm Hg.
187
188
y poder suministrar los cuidados necesarios (incluso los de terapia intensiva), aunque
tienen el inconveniente de su elevado costo econmico y el espacio que ocupan en el
hospital.
Las complicaciones con su uso son: sentimiento de claustrofobia, malestar torcico por
traqueobronquitits con tos por toxicidad por el oxgeno (aparece en 48 a 72 hs), estallido
del oido medio, miopa que puede durar semanas a meses por cambios en el grosor del
cristalino, dao en los senos paranasales. A nivel pulmonar puede provocar neumotrax a
tensin, es raro que produzca edema pulmonar e insuficiencia respiratoria. A nivel
neurolgico a altas presiones puede provocar nuseas, vmitos, hipo, y convulsiones tipo
gran mal. Hay riesgo de explosin e incendio ya que el oxgeno es combustible.
Bibliografia
Informe de la Undersea and Hyperbaric Medical Society.
Hyperbaric Operation Manual US Navy.
Informe de la Sociedad Espaola de Medicina Aeroespacial
Informe sobre camara hiperbrica de la NASA (National Aeronautics and Space
Administration).
LO AGUDO EN NEUMONOLOGIA
CAPITULO 1
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA- CAUSAS Y FISIOPATOLOGIA
Integracin con la ctedra de Emergentologa
Se considera a un paciente en insuficiencia respiratoria cuando tiene una PaO2
menor de 60 mmHg y/o una PaCO2 mayor de 45 mmHg. Distinguimos
tradicionalmente una insuficiencia respiratoria tipo 1, cuando el paciente slo tiene
hipoxemia, de la insuficiencia respiratoria tipo 2, en la que el paciente presenta
hipoxemia e hipercapnia.
Al definir que un paciente est con insuficiencia respiratoria, estamos afirmando que hay
un impedimento para que la respiracin mitocondrial celular pueda llevarse a cabo
normalmente. Recordamos que el oxgeno es el paso final imprescindible para que
contine funcionando la cadena respiratoria a nivel de la cresta mitocondrial. La funcin
de la cadena respiratoria es la sntesis de ATP que acta como reservorio energtico para
mantener funcionando la mquina celular. Sin adecuada oxigenacin tisular no hay
entonces adecuada produccin de energa. Cuando la cadena respiratoria no funciona, la
clula debe recurrir a la gluclisis anaerobia que produce poco ATP y adems genera
acido lctico, provocando la aparicin de acidosis metablica lctica.
Por ello, debemos tener en cuenta que todo nuestro sistema respiratorio (aparato
respiratorio + control neural-espinal-muscular de la respiracin) est al servicio de
mantener una adecuada oxigenacin tisular, la utilizacin correcta del oxgeno en la
cadena respiratoria mitocondrial, y la remocin adecuada del CO2 producido por el
metabolismo celular.
Es por ello, que hemos aadido en este captulo causas de insuficiencia respiratoria a
nivel tisular perifrico y causas de insuficiencia respiratoria por trastornos sanguneos.
Fisiopatolgicamente la insuficiencia respiratoria puede producirse por:
189
TRASTORNOS DE LA VENTILACIN
Se denomina ventilacin al conjunto de mecanismos que aseguran una normal entrada y
salida de aire al alvolo, de modo de mantener una adecuada provisin de oxgeno y
permitir la remocin del CO exhalado. Requiere de la indemnidad de los centros
respiratorios que permiten la respiracin automtica, de las vas que conducen la
informacin a la mdula espinal, de las motoneuronas espinales de los msculos
respiratorios, de los nervios que salen de la mdula espinal, de la placa mioneural y de los
msculos respiratorios. Es imprescindible contar con indemnidad de la va area, de la
caja torcica y de la pleura ya que sus alteraciones pueden repercutir en la ventilacin.
SHUNT
En las personas normales existe un shunt llamado fisiolgico que representa un 3% del
volumen minuto y corresponde a sangre que circula por la arteria pulmonar pero no pasa
por los alvolos, llegando a las venas pulmonares y la corazn izquierdo sin haber sido
oxigenada. Dicho pasaje se producira por pequeas anastomosis arteriovenosas.
En pacientes con cardiopatas congnitas como la comunicacin interventricular, la
comunicacin intraauricular o el ductus persistente la comunicacin anormal produce una
sobrecarga de volumen en las cavidades cardacas derechas que lleva a la hipertensin
pulmonar y al sindrome de Eisenmenger con posterior inversin del sentido de circulacin
en la comunicacin anormal. En ese momento pasa un volumen significativo de sangre de
las cavidades derechas a las izquierdas, pero como dicha sangre no ha pasado por el
pulmn es sangre no oxigenada y ello explica la severa hipoxemia que presentan estos
enfermos con shunt patolgico. La nica solucin clnica de estos casos es efectuar un
transplante cardio-pulmonar.
En pacientes con cirrosis se puede desarrollar un sindrome hepatopulmonar. Debido a las
altas concentraciones de xido ntrico se produce la apertura de numerosas
comunicaciones arteriovenosas intrapulmonares que provocan que una parte
considerable del volumen minuto pase de la arteria pulmonar a las venas pulmonares sin
190
pasar por los alvolos. Este shunt patolgico explica la hipoxemia crnica de los cirrticos
y en casos severos puede llevar a la insuficiencia respiratoria.
La hipoxemia del shunt es refractaria a su correccin con aporte suplementario de O2.
Este hecho, es usado a menudo clnicamente para diferenciar el verdadero shunt de las
alteraciones de la V/Q.
Despus de la respiracin con O2 al 100% durante 15 minutos todos los alvolos estn
presumiblemente llenos de oxgeno puro. En consecuencia, el porcentaje del shunt
derecha-izquierda puede ser calculado por la siguiente frmula:
Qs/QT = contenido capilar oxgeno contenido arterial de oxgeno x 100
Contenido capilar oxigeno contenido venoso de oxgeno
El contenido capilar de oxgeno se considera que es equiparable a la Presin alveolar de
oxgeno (Ver luego frmulas para su clculo).
ANOMALAS EN LA DIFUSIN
La alteracin en la difusin se observa en los pacientes con EPIC. Estos pacientes al
comienzo slo tienen disnea al efectuar ejercicio pero en reposo, no hay repercusin
funcional, dado que el tiempo del trnsito del glbulo rojo a travs del capilar pulmonar
permite alcanzar el equilibrio entre la presin alveolar de O2 y la PaO2 en el capilar
pulmonar. Como es lgico, la Diferencia alvolo-arterial O2 est aumentada y, tras la
administracin de oxgenoterapia al 100%, durante unos 15 minutos, la PaO2 aumenta sin
dificultad. En los estados avanzados habr hipoxemia tambin en reposo.
Insuficiencia respiratoria segn el sitio en el que ocurre el dao
-- por disminucin de la fraccin inspirada de oxgeno
-- por dao en el sistema nervioso central
-- por trastorno medular
-- por trastorno neural perifrico
-- por trastorno de la placa mioneural
-- por trastorno muscular
-- por trastorno de la pared torcica
-- por obstruccin de la va area
-- por obstruccin bronquial
-- por dao pulmonar
-- por dao vascular pulmonar
-- por dao pleural
-- por shunt
-- por dao en el transporte de gases en la sangre
-- por dao en la propia respiracin celular
191
sustancias qumicas voltiles, en los intentos de suicidio inhalando los gases del
automvil. Recordar adems a los ahogados con agua de mar o en aguas dulces.
192
193
3- Intoxicacin con mariscos: son mariscos que producen una neurotoxina que interfiere
con la propagacin del potencial de accin a lo largo de los nervios perifricos. A los 30
minutos de la ingesta, hay parestesias faciales y en lengua con rpida evolucin a la
insuficiencia respiratoria.
4- Polineuropata del enfermo crtico. es una polineuropata que se observa en terapia
intensiva en pacientes con sepsis o fracaso multiorgnico, con disminucin marcada de la
masa muscular, debilidad e incapacidad para moverse con hiporreflexia tendinosa. Suele
provocar fracasos reiterados en los intentos de extubacin de estos pacientes cuando
estn en asistencia respiratoria mecnica.
5- Parlisis diafragmtica: su causa ms comn es la compresin del nervio frnico
(tumores, ganglios mediastinales) o su lesin (postoperatorio de trax).
194
195
197
cardaca o sangunea de base claudicar con mayor facilidad ante estas exigencias
desmesuradas.
c) Excesiva produccin tisular de CO2: se produce en pacientes EPOC con dietas muy
ricas en hidratos de carbono, el exceso de hidratos provoca mayor produccin de CO2 y
el paciente claudica, ya que por su enfermedad pulmonar no puede eliminar
adecuadamente el exceso de CO2.
CAPITULO 2
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA- CUADRO CLINICO
MANIFESTACIONES CLINICAS POR LA HIPOXEMIA
Los principales signos y sntomas atribuibles a la hipoxemia son:
- Encefalopata hipoxmica: produce cambios en la personalidad, agitacin, delirio,
obnubilacin, confusin, estupor y coma
- Disnea-taquipnea
- Predisposicin al angor, palpitaciones y arritmias. Taquicardia
- En los primeros minutos que siguen a una hipoxemia puede haber hipertensin por
estrs. Pero luego de esta primera respuesta prima la hipotensin con tendencia al shock:
Este shock no responde a inotrpicos o con expansin, slo se corrige con oxgeno.
- La insuficiencia respiratoria puede descompensar a una insuficiencia cardaca
- Puede producir convulsiones
- Cianosis
198
H+ en nano eq/l
126
100
79
63
50
40
32
25
20
Cuando los valores calculados del cociente estn alrededor de 0,8 se trata de una
insuficiencia respiratoria aguda, si est alrededor de 0,3 es una insuficiencia respiratoria
crnica y si los valores estn entre 0,8 a 0,3 es una insuficiencia aguda virando a una
crnica.
199
producira por una mayor actividad de la hormona antidiurtica provocada por alteraciones
en la osmolaridad plasmtica, volumen auricular izquierdo, presin sangunea sistmica
media, junto con el dolor, stress y ansiedad propios de la situacin del paciente en
respirador. Las catecolaminas plasmticas aumentadas del paciente ventilado alteran el
efecto de la ADH sobre el tbulo distal y colector.
200
Su valor normal es de 0,95. Valores por debajo de 0,4 implican insuficiencias respiratorias
graves.
201
CAPITULO 3
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Integracin con la ctedra de Emergentologia
El tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria depender obviamente de la
causa que la provoca. Sin embargo, hay algunas medidas generales que pueden ser
tenidas en cuenta en la mayora de los casos
202
6- La sonda en la trquea tiende a limpiar con mayor eficiencia el bronquio fuente derecho
que el izquierdo. Para facilitar su ingreso al bronquio izquierdo, se puede girar la cabeza
del paciente hacia la derecha.
5- Aporte nutricional
El paciente en insuficiencia respiratoria requiere un aporte nutricional adecuado para
hacer frente al intenso trabajo respiratorio que debe efectuar. Dicho aporte le ser
proporcionado por va oral y de ser imposible por alimentacin enteral o parenteral. Se
evitarn los excesos de hidratos de carbono ya que favorecen la excesiva produccin de
CO2 lo que puede agravar la insuficiencia respiratoria sobre todo en los pacientes con
EPOC.
203
Cnula nasal
Flujo en l/min
1
2
3
4
5
6
FIO2
24%
26%
28%
30%
35%
40%
50%
FIO2
24%
28%
32%
36%
40%
44%
204
CAPITULO 4
OCLUSIN AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR
Integracion con la ctedra de Emergentologa
La obstruccin aguda de la va area superior es una emergencia mdica que puede
provocar la muerte por asfixia e insuficiencia respiratoria ventilatoria.
Las causas que pueden provocarla son:
1- Epiglotitis aguda
2- Laringotraquiobronquitis aguda viral (Croup)
3- Angina de Ludwig
4- Angioedema
5- Tumor de farnge
6- Tumor de larnge
7- Tumor de trquea
8- Traqueomalacia
9- Traqueobroncomegalia
10- Compresin de la va area por bocio
11- Amiloidosis traqueal
12- Traqueobroncopata osteocondroplsica
13- Policondritis recidivante
14- Enfermedad de Wegener
15- Trauma facial
16- Trauma larngeo
17- Trauma traqueal
18- Injuria trmica y por humo de la va area superior (incendios)
19- Compresin de la va area por vasos sanguneos aberrantes
20- Aspiracin de cuerpo extrao
21- Distona larngea secundaria a neurolpticos
22- Secuelas de intubacin prolongada o traqueostoma: granulomas de cuerda
vocal, estenosis de glotis, parlisis de cuerda vocal, estenosis traqueal.
23- Parlisis de cuerda vocal
24- Parotiditis supurada
25- Traqueitis bacteriana
205
206
tubo endotraqueal. Ello se evita con la traqueostoma precoz, no dejando que el tubo
endotraqueal se mantenga durante ms de 5 das. La estenosis subgltica puede
desarrollarse luego de trauma externo, quemaduras, neoplasias, trauma quirrgico o
iatrognico. La traqueostoma genera traqueoestenosis en un porcentaje mucho menor de
casos.
Las estenosis traqueales postintubacin se producen por la aparicin de granulomas
inflamatorios, por lesiones tipo diafragma (lesiones en anillo) o por estenosis en cuello de
botella. Todas estas lesiones pueden asociarse a fstulas esfago-traqueales en algn
momento de su evolucin.
Los sntomas de presentacin son ronquera, estridor inspiratorio y disnea progresiva que
puede llegar a la insuficiencia respiratoria. Otro signo indirecto es la dificultad al intentar
una nueva intubacin. En estos pacientes la parlisis de cuerdas vocales, estenosis
traqueal y traqueomalacia son frecuentes
La radiologa de trax frente con placa muy penetrada permite ver bien la imagen traqueal
y a veces pone en evidencia la zona de estenosis. La espirometra de la estenosis
traqueal tambin brinda una imagen tpica que permite efectuar el diagnstico. La
tomografa helicoidal con cortes milimtricos tambin puede poner en evidencia la zona
estenosada.
La endoscopa es fundamental en la exploracin de una estenosis pero la misma puede
generar insuficiencia o descompensacin ventilatoria, por lo que el explorador debe ser un
broncoscopista con experiencia en el manejo de este tipo de complicaciones y debe
realizarse en una sala de endoscopa equipada para la reanimacin.
La broncoscopa rgida permite efectuar con mayor seguridad los tratamientos
endoscpicos para paliar la estenosis. El lser en estenosis traqueal est indicado en los
siguientes casos: arquitectura anatmica conservada, casos de urgencia, estenosis
diafragmticas, fibrosis no consolidada (fase proliferativa), granulomas aislados o por
material de sutura.
Oclusin traqueal por tumor: El carcinoma escamoso constituye el 50% de los
tumores traqueales, afecta a pacientes varones fumadores entre 50 y 60 aos. Tiene
capacidad para invadir ganglios linfticos e infiltrar estructuras mediastnicas vecinas. En
fases avanzadas puede dar metstasis a distancia. La supervivencia a los 5 aos es del
20%.
El carcinoma adenoide qustico o cilindroma constituye el 20% de los tumores
malignos de la trquea y es ms comn en el sexo femenino. La evolucin suele ser muy
lenta, con frecuentes recidivas, pero con escasa capacidad para infiltrar estructuras
vecinas, por lo que la supervivencia a los 5 aos es del 80%.
El lser solo o en combinacin con otras tcnicas endoscpicas, como dilatacin y/o
colocacin de stent, puede estar indicado en tumores de larnge, trquea o bronquios. La
posibilidad quirrgica es otra alternativa para pacientes jvenes, con lesiones localizadas
y que no tengan aspecto inflamatorio. La reseccin traqueal (ablacin de la zona
estentica) con posterior anastomosis termino-terminal, es la intervencin ms utilizada.
La tasa de mortalidad en algunos casos llega al 10%.
Traqueomalacia: La traqueomalacia ocurre cuando los cartlagos de la trquea no se
desarrollan o no maduran a tiempo, ocasionando que la pared traqueal sea flcida en
lugar de rgida. Tienen estridor y dificultad respiratoria. Como complicaciones pueden
presentar aspiracin de alimentos y neumonas aspirativas.
207
MANIFESTACIONES CLINICAS
1- Disnea
2- Respiracion ruidosa con estridor laringeo
3- Agravamientro de la disnea y de la respiracin ruidosa al hacer ejercicio o cambiar
de posicin
4- Sindrome de apnea del sueo
5- Disfona o voz bitonal
6- Distress respiratorio: se producira por la generacin de una presin negativa
intratorcica y transpulmonar debido al esfuerzo respiratoria al respirar contra una
va erea superior ocluda. Ello produce un aumento del volumen sanguneo
pulmonar aumento de la presin hidrosttica y disminucin de la presin
pericapilar pulmonar con aparicin de edema agudo de pulmn no cardaco.
CAPITULO 5
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE CAUSA MUSCULAR
Dentro de los msculos respiratorios el diafragma ocupa un lugar relevante. El nervio
frnico que lo inerva surge del segmento cervical C3 a C5. El diagfragma cuando se
contrae desciende en su parte central con un efecto similar a un pistn. La contraccin del
diafragma provoca una cada en la presin pleural y un aument en la presin
intraabdominal, con desplazamiento hacia fuera de la pared abdominal. En los pacientes
con EPOC, el aplanamiento y descenso de los diafragmas provoca que al contraerse haya
un movimiento anormal del margen costal inferior (signo de Hoover)
Las fibras de los msculos intercostales externos e internos estn orientadas en forma
perpendicular entre s y las fibras de los msculos intercostales externos oblicuos se
dirigen hacia delante y hacia abajo. Los intercostales internos en su porcin anterior
tienen una accin muy importante durante la inspiracin en reposo.
Durante la inspiracin se activan los intercostales externos junto con los escalenos y los
intercostales paraesternales en una secuencia de arriba hacia abajo que produce la
208
209
210
CAPITULO 6
MANEJO DE LA VA AREA
INTUBACIN, CRICOTIROIDECTOMA Y TRAQUEOSTOMA
Integracin con la ctedra de Emergentologia y
Otorrinolaringologia
INTUBACIN
Es un procedimiento por el cual se inserta por va oral o nasal un tubo en la trquea para
mantener expedita la va area. El procedimiento 1) evita la obstruccin aguda de la va
area, 2) permite un mejor manejo de las secreciones respiratorias si son abundantes y el
paciente tiene dificultades para expectorar, 3) previene la broncoaspiracin en pacientes
con vmitos y trastornos de la consciencia y 4) en la insuficiencia respiratoria es un paso
previo necesario para conectar al paciente al respirador.
Para evitar complicaciones, en todo paciente antes de intubarlo, se observar:
Si hay desviaciones del tabique nasal, piezas dentales flojas o prtesis dentarias no fijas,
dificultad en la apertura bucal (esclerodermia), hipoplasia o hiperplasia mandibular. Se
descartarn dificultades de la columna cervical que impidan colocar al paciente en la
posicin requerida para efectuar la intubacin. Se deber limpiar la cavidad oral, y aspirar
secreciones
Se emplear para la intubacin un laringoscopio, tubo endotraqueal, mandril y cnula de
Mayo. Insuflar el manguito del tubo endotraqueal previa a su colocacin para descartar
que no est pinchado. Los tubos pueden ser de cloruro de polivinilo o de siliconas, o de
ltex reforzado. Para poder efectuar endoscopas con el paciente intubado el tubo debe
tener una luz interna mayor de 8 mm. En pacientes adultos se utilizan tubos N 32 a 36.
La intubacin puede ser por via oral (es la forma ms comn), por via nasal (se efecta
con el paciente despierto, en posicin sentado, el procedimiento es a ciegas y el operador
se gua por el sonido producido por el pasaje del aire a travs del tubo) o guiada por el
broncoscopio (es la tcnica indicada cuando hay distorsiones anatmicas o no se puede
manipular el cuello).
211
Complicaciones de la intubacin
1- Fractura-luxacin de la columna cervical: se presenta en paciente con discopatas,
fracturas de columna, debilidad congnita o malformaciones de la columna, osteoporosis
severa, tumores lticos de vrtebras cervicales, artritis reumatoidea.
2- Abrasin corneana durante la maniobras de intubacin
3- Broncoaspiracin
4- Hipoxemia severa por excesivo retardo al efectuar la intubacin
5- Erosin vascular por decbito del tubo endotraqueal, en tubos dejados durante largo
tiempo. Debe llamar la atencin la presencia de sangre roja en el material aspirado.
6- Erosin hacia el esfago, con fstula traqueo-esofgica, con contenido gstrico en el
material aspirado.
7- Dao dentario y aspiracin de piezas dentarias durante la intubacin
8- Lesiones farngo-larngeas: laceraciones, hemorragias, laceracin de cuerda vocal,
subluxacin de cartlago aritenoideo, hematoma larngeo. Si el estilete utilizado para la
intubacin daa la pared posterior de la faringe puede producirse un absceso
retrofarngeo y una mediastinitis.
9- Epistaxis y dao en las adenoides en la intubacin nasal.
10- Ignicin del tubo endotraqueal: al efectuar lser a travs del tubo
11- Obstruccin del tubo con moco, sangre etc. Se confirma por la dificultad que se
encuentra al intentar aspirar al paciente a travs del tubo endotraqueal.
12- Desplazamiento del tubo endotraqueal al bronquio derecho con atelectasia del pulmn
izquierdo.
13- Salida o desplazamiento del tubo. Para evitarla debe asegurarse el tubo en un varn a
23 cm y en una mujer a 21 cm del extremo del tubo.
14- Mordedura del tubo
15- Doblez del tubo
16- Herniacin del manguito del tubo con obstruccin de la va area.
Extubacin
Se procede al retiro del tubo endotraqueal cuando al mejorar el estado del paciente se
considera que ya el tubo es innecesario. Para efectuarla, se aspirarn previamente las
secreciones del paciente, se administrarn una dosis intravenosa de dexametasona, se
colocar la cama a 45 grados, y luego de retirar el tubo se suele colocar una mscara de
oxgeno.
212
presencia simultnea con sonda nasogstrica. Se debe efectuar una laringoscopa directa
para aseverar cul es la causa que la produce.
CRICOTIROIDECTOMA
Consiste en perforar la membrana critotiroidea con un trcar o con una aguja de subclavia
para pasar un catter lo ms grueso posible para restaurar la respiracin y permitir la
administracin de oxgeno en situaciones de extrema gravedad en la cul no se pueda
intubar al paciente ni efectuar una traqueostoma reglada.
TRAQUEOSTOMA
Se la utiliza cuando hay indicacin de intubacin pero ella es imposible. Se la utiliza en el
ttanos con insuficiencia respiratoria ya que estos pacientes toleran mal el tubo
endotraqueal ya que les provoca paroxismos tetnicos y la intubacin es difcil por el
trismo. En los pacientes con EPOC severo la traqueostoma permite disminuir el espacio
muerto un 30%. En pacientes parkinsonianos permite evitar los espasmos musculares
larngeos que pueden asfixiar al enfermo. En pacientes con cncer laringeo para evitar la
obstruccin completa de la va aerea.
Consiste en efectuar una incisin en el cuello para abrir la trquea a nivel del segundo o
tercer anillo traqueal ligando la aleta de la apertura traqueal a la piel con lo que se logra
fijar la trquea. Se inserta luego una cnula de polivinilo con un manguito insuflable que
evita la aspiracin y las prdidas areas en caso de que sea necesario utilizar un
respirador. Cuando el paciente no va a ser ventilado, y se cree que permanecer
traqueostomizado un tiempo prolongado se prefiere la cnula metlica de Jackson.
Complicaciones de la traqueostoma
A) Inmediatas
1- hemorragia
2- neumotrax y neumomediastino: por lesin de la cpula pleural durante las
maniobras de diseccin
3- enfisema subcutneo: es comn su aparicin, sin embargo, debe chequearse siempre
la correcta ubicacin de la cnula en la luz traqueal, para descartar una falsa va.
4- falso pasaje: ocurre cuando la cnula se ha salido accidentalmente y al intentar
recolocarla se lo hace en los tejidos blandos anteriores a la trquea. Si se tuvo la
precaucin de dejar anclada la ventana traqueal, esta complicacin se evita.
5- excesiva presin en el manguito inflable de la cnula con compresin del esfago.
6- lesin del nervio larngeo recurrente: produce parlisis de cuerda vocal
7- apnea sbita: por brusco descenso de la PaCO 2 al liberar una obstruccin total de la
va area.
213
B) Tardas
1- Obstruccin de la va area con secreciones, cogulos o hiperinsuflacin del
manguito.
2- Infeccin peritraqueostoma: provoca endotraqueitis, mediastinitis y neumonas.
3- Sangrado por el traqueostoma: puede producirse por traqueitis o bronquitis severa o
lesin de la mucosa por las sucesivas aspiraciones. Una complicacin temida, es el
decbito de la cnula del traqueostoma sobre una arteria gruesa peritraqueal, ya que
puede provocar un sangrado masivo con shock y muerte. Esta complicacin est
preanunciada por el latido o la pulsacin de la cnula de la traqueostoma. De detectarla,
se proceder a reemplazar la cnula por una de menor dimetro que no pulse.
4- Fstula esfago-traqueal: se sospecha cuando hay un aumento brusco de las
secreciones aspiradas por la trquea o cuando al aspirar al paciente se detecta la salida
de contenido gstrico o de alimento. La radiografa de trax mostrar un esfago dilatado
con aire distal al sitio donde se ubica la fstula (imagen patognomnica). La broncoscopa
y la esofagoscopa son tiles para confirmar el diagnstico pudiendo utilizarse azul de
metileno para teir la fstula y facilitar su localizacin. Requieren muchas veces
broncoscopa rgida para aseverar la extensin de la injuria.
5- Estenosis traqueal tarda por granulomas: son producidos por la presin excesiva
ejercida por el manguito de insuflacin de la cnula de traqueostoma.
Cuidado de la traqueostoma
A) Asepsia y limpieza diaria
B) Fijacin adecuada de la cnula para evitar que al mover las tuberas del respirador ella
se desplace
C) No cambiar la cnula las primeras 72 hs que siguen a la traqueostoma, salvo situacin
de emergencia
D) Mantener la va area y la cnula humidificadas
E) Desinflar peridicamente el manguito para evitar el dao traqueal por excesiva presin.
Medir la presin de insuflacin del manguito con un manmetro no excediendo los 25 cm
de agua medidos durante la espiracin.
F) Para cerrar el traqueostoma, se colocarn cnulas de dimetro decreciente, hasta
retirarla totalmente, cubriendo el orificio externo con gasa estril, ello provocar su cierre
espontneo luego de das a semanas.
CAPITULO 7
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECNICA
Integracin con la ctedra de Emergentologia
214
TIPOS DE RESPIRADORES
A) RESPIRADORES A PRESIN NEGATIVA
Su principio de funcionamiento consiste en crear una presin negativa alrededor del trax
del enfermo lo que provoca la expansin torcica. El modelo tpico y tradicional es el
pulmotor de coraza de los cuales quedan an algunos exponentes en nuestro pas desde
la epidemia de poliomielitis de 1956. En EEUU se ha desarrrollado en los ltimos aos los
llamados CHEST RESPIRATORS , elctricos, que constan de un compresor que crea una
presin negativa sobre un fuelle de goma aplicado a la caja torcica del paciente ajustado
a su cuello, brazos y muslos. Se lo utiliza para el manejo ambulatorio de pacientes con
insuficiencia respiratoria crnica por enfermedad neuromuscular y EPOC.
B) RESPIRADORES A PRESION POSITIVA
Su principio de funcionamiento es inyectar una corriente de aire a presin positiva en la
va erea del paciente. Son los respiradores que utilizamos comnmente. Se los clasifica
en
Respiradores que ciclan por presin: en ellos el respirador entrega un determinado
volumen de gas, hasta alcanzar una determinada presin en la va area del paciente. En
ese momento, el flujo inspiratorio cesa y comienza la espiracin que es pasiva. Si por
alguna razn se produce un incremento de la presin de la va erea del paciente o una
disminucin significativa del compliance pulmonar por edema o trax rgido, la presin
establecida en la consola del aparato se alcanzar rpidamente y el volumen entregado
ser pequeo lo que puede impedir ventilar adecuadamente a este tipo de enfermos.
Este tipo de respirador puede usarse con eficacia en pacientes con enfermedad
neuromuscular o hipoventilacin central sin trax rgido.
Respiradores que ciclan por volumen: estos aparatos envan un volumen fijo de mezcla
gaseosa hacia el pulmn, independientemente de la presin generada en la va area. Si
hay disminucin del compliance pulmonar o un aumento de la resistencia de la va area
se generar un aumento de la presin de la va area por lo cual el riesgo que presentan
estos aparatos es la produccin de barotrauma. Por ello estos aparatos tienen siempre
alarmas de presin. Los modelos ms utilizados en Argentina son el Neumovent, el Ohio,
El Drager y el Bennet.
MODALIDADES DE VENTILACIN EN
LOS RESPIRADORES QUE CICLAN POR VOLUMEN
IPPV (VENTILACIN A PRESION POSITIVA INTERMITENTE)
a) asistida: el respirador es gatillado exclusivamente por el esfuerzo inspiratorio del
paciente.
b) controlada: el respirador enva un flujo de gas a presin positiva a intervalos fijos
establecidos en sus controles, independientemente del esfuerzo inspiratorio del paciente.
c) asistida-controlada: el respirador sensa el esfuerzo inspiratorio del paciente y en
dicho momento cicla, pero si dichos esfuerzos no se producen, luego de unos segundos el
respirador cicla automticamente. El lapso en segundos, ms all del cual el respirador
gatillar automticamente puede ser programado.
IMV (VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE)
215
Comn: El respirador cicla con un ritmo deliberadamente fijado (8, 7, 6, 5, 4 veces por
minuto) y en los intervalos entre dichas respiraciones controladas el paciente respira
espontneamente usando al respirador como fuente de aire enriquecido con O 2. Permite
mantener en actividad a los msculos respiratorios del paciente y se lo utiliza como
mtodo para lograr el destete del respirador. Sin embargo, se debe recordar que obligar al
enfermo a ventilar a travs del circuito de tubos del respirador aumenta mucho su espacio
muerto y el trabajo respiratorio que el paciente debe efectuar.
IMV sincronizada: es similar al anterior, salvo que las respiraciones cicladas por el
aparato son gatilladas por el esfuerzo inspiratorio del paciente, ya que el respirador se
hace sensible a dicho esfuerzo a determinados intervalos. Evita que se superponga una
inspiracin espontnea con el ciclado del aparato.
216
aparato y su propia tubera. Se han construdo alarmas que censan la brusca cada de la
presin en el sistema alertando al mdico y a las enfermeras acerca de la desconexin.
6- Volumen corriente: se establece con un fuelle que se colapsa con cada ciclado. El
volumen ser de 10 a 15 ml /kg. En el paciente obeso se considerar el peso como un
promedio entre el peso ideal y el peso actual.
7- Suspiros: son hiperinsuflaciones peridicas que previenen la atelectasia. Se establece
un volumen accesorio por encima del volumen corriente que ser entregado por aparato a
intervalos determinados en minutos.
8- Control manual de la ventilacin: permite ventilar manualmente a los pacientes en
caso de falta de ciclado.
9- Encendido del aparato: Hay aparatos que para funcionar requieren energa elctrica
(en caso de apagn, el ventilador dejar de ciclar). Otros respiradores como el
Neumovent utilizan como fuerza motriz la que les proporciona la presin de oxgeno ,
requiriendo para funcionar una fuerza de oxgeno de 4 atmsferas por lo menos. Hay
aparatos como el Drager que requieren mezclas de oxgeno y aire comprimido para
funcionar.
10- Flujo inspiratorio: es la relacin que existe entre el volumen entregado y su
velocidad de administracin. Los flujos elevados pueden no ser confortables para el
paciente ya que pueden provocar tos y lucha con el respirador. Un flujo bajo puede hacer
que el paciente agregue su propio esfuerzo inspiratorio al del aparato con lo cual se
incrementa la fatiga muscular. Los asmticos y los pacientes con broncoespasmo y
espiracin prolongada se beneficiarn con flujos inspiratorios altos con menor duracin de
la inspiracin. En algunos aparatos se puede elegir entre dos tipos de flujo, uno con un
ingreso abrupto de la columna gaseosa y otro con un flujo en ascenso lento y progresivo
hasta alcanzar una meseta o plateau que se mantiene unos segundos antes de
producirse la espiracin.
11- Relacin inspiracin- espiracin: la relacin normal entre ambos parmetros es de
1:2. En pacientes con espiracin prolongada por obstruccin de la va area se elegir
una relacin 1:3 o 1:4.
12- Nebulizador: siempre debe usarse el aparato con nebulizador conectado para
entregar una mezcla gaseosa humidificada que evite la sequedad de las secreciones
respiratorias.
217
Otras complicaciones del uso de la PEEP son 1) la disminucin del volumen de la aurcula
izquierda estimula la secrecin de la hormona antidiurtica con oliguria 2) La
hiperinsuflacin puede producir barotrauma en el 20% de los casos con neumotrax,
neumomediastino, y pneumoretroperitoneo. 4) Puede inducir aumento de la presin
intracraneana.
Habitualmente utilizamos rangos de PEEP entre 5 y 15 cm de agua. La PEEP no debe
discontinuarse nunca en forma abrupta, ya que hay riesgo de que ocurra un colapso
alveolar significativo. Para discontinuarla, se deber tener en cuenta de que es preferible
primero disminuir la fraccin inspirada de oxgeno, hasta un rango no txico (menor de
40%) y a partir de all comenzar a disminuir la PEEP en forma lenta y progresiva,
chequeando la repercusin con gases en sangre seriados.
Se consideran contraindicaciones para el uso de la PEEP: 1) la falla ventricular derecha 2)
la alta presin previa en la va aerea (asma-EPOC) 3) hipoperfusin sistmica o shock 4)
EPOC (presentan espontneamente un grado alto de autoPEEP por atrapamiento areo
crnico) 5) shunt intracardaco de derecha a izquierda.
218
ADAPTACIN AL RESPIRADOR
Debe intentarse siempre la adaptacin no farmacolgica al respirador. Para ello es
importante explicarle al paciente que se deje llevar por el respirador tratando de
sincronizar su ritmo respiratorio con el aparato. Si ello fracasa, se puede intentar la
adaptacin incrementado la frecuencia de ciclado o el volumen corriente.
En caso de no lograrse la adaptacin con las medidas anteriores, se recurre a la
adaptacin farmacolgica: se utilizan sedantes del sistema nervioso central (diazepam o
midazolam) o relajantes musculares. Debe tenerse en cuenta que el enfermo en apnea
por su patologa o por el uso de sedantes o relajantes musculares es incapaz de avisar
que se desconect el respirador o que empeora su dinmica respiratoria, por el cual
requiere apoyo continuo del equipo de UTI y manejo permanente de sus secreciones.
Los relajantes musculares que se utilizan habitualmente son:
Tubocuranina dosis 15-20 mg intravenosos, su efecto persiste de 30 a 40 minutos. Su
administracin puede inducir hipotensin. Est contraindicado su uso en pacientes con
enfermedades de la placa neuromuscular, en la insuficiencia renal (se eliminar por rin) y
en el asma bronquial (estimula la liberacin de histamina y puede producir
broncoespasmo).
Galamina dosis 80-120 mg intravenoso. Su efecto persiste 20 a 40 minutos. Est
contraindicado en la insuficiencia renal (se elimina por rin)
Pancuronio 0,04-0,1 mg/kg. Su efecto persiste por 30 a 40 minutos. Eleva la frecuencia
cardaca, la tensin arterial y el gasto cardaco.
BAROTRAUMA
Se denomina as a la aparicin de neumotrax en el paciente ventilado, relacionado en
general a una excesiva presin en la va area o a las caractersticas de la ventilacin
mecnica sobreimpuesta en un paciente con patologa broncopulmonar previa.
Los factores que predisponen a la aparicin de barotrauma son:
1- Presin elevada en la va area: es el principal factor predisponente. Est en relacin
con el flujo inspiratorio, con las secreciones y el broncoespasmo presente
2- PEEP
3- Las neumonas necrotizantes por Estafilococos o por Pseudomonas, as como los
cuadros secundarios a aspiracin de contenido gstrico, estadsticamente
han
demostrado tener mayor riesgo de barotrauma.
4- EPOC y asma bronquial por la auto insuflacin y las altas presiones de trabajo
requeridas para ventilar a estos pacientes.
219
CAPITULO 8
OXIGENADOR DE MEMBRANA EXTRACORPOREA
Se trata de un dispositivo que tomando la sangre de un vaso cervical o femoral del
paciente la conduce a una membrana extracorprea donde la sangre es enriquecida en
oxgeno y se retira el CO2 en exceso de la misma, retornando luego la sangre al individuo
a travs de una arteria o una vena.
Este dispositivo permite brindar apoyo respiratorio a pacientes que de otra manera
moriran de insuficiencia respiratoria, durante unos 3 a 15 das.
En adultos se los utiliza en insuficiencia respiratoria terminal a pesar del uso de asistencia
respiratoria mecnica, con PaO2 menor de 40 mmHg, pH menor de 7,25 o hipotensin
que no responde a inotropicos o expansin (debida a la hipoxemia: shock hipxico). La
causa ms comn en adultos para su uso es el distress respiratorio del adulto.
En adultos se ha usado adems en el shock cardiognico para permitir que el paciente
llegue al transplante cardaco.
En nios y neonatos es donde se lo ha usado ms siendo las indicaciones la hipertensin
pulmonar severa, la aspiracin meconial, la sepsis neonatal, la hernia diafragmtica
congnita.
El dispositivo requiere de heparinizacin durante su uso.
Hay dos tcnicas veno-arterial (vena yugular, arteria cartida o vena femoral-arteria
femoral) o la veno-venosa (vena yugular a vena yugular o vena femoral a vena femoral)
Las complicaciones comunes durante su uso son:
1- Insuficiencia renal con necrosis tubular aguda que puede requerir
hemodilisis y hemofiltracin.
2- Coagulopata por consumo con plaquetopenia y riesgo de
sangrado y sangrado cerebral
3- Accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico
4- Miocardio atontado con descenso de la fraccin de eyeccin.
Una vez comenzado la ECMO, los parmetros del respirador se reducen al mnimo para
evitar atelectasias y barotrauma, la fraccin de oxgeno se reduce al 21%.
El dispositivo permite reducir la mortalidad prevista de estos pacientes que es del 90% a
alrededor del 50%.
CAPITULO 9
NEUMONA GRAVISIMA DE LA COMUNIDAD
Integracin con Emergentologia e Infectologia
220
Son pacientes con neumona grave que requiren admisin en Terapia Intensiva y
necesitan asistencia respiratoria mecnica. La mortalidad segn los estudios oscila entre
el 20 al 50%. Las causas ms comunes de muerte son la insuficiencia respiratoria a pesar
de la asistencia respiratoria mecnica, el shock refractario al tratamiento de causa sptica
y la falla multiorgnica.
En lo que respecta al agente causal puede no ser hallado en el 40 al 70% de los casos.
Los ms comunes son:
Neumococo
Haemophilus influenzae
Kelbsiella pneumoniae
Legionella
Estafilococo aureus
Neumonas atpicas graves
Pseudomona aeruginosa
Hay factores predisponentes para la adquisicin de ciertos grmenes:
Pseudomona: diabticos, pacientes con neoplasias, bronquiectasias, insuficiencia renal,
cardaca o respiratoria
Estafilococo: lesiones en piel, uso de drogas intravenosas, diabticos, falla renal, gripe.
Siempre se debe descartar neumonas relacionadas con zoonosis como la psitacosis, la
fiebre Q, la meliodosis, el carbunco, la peste, la tularemia etc.
El ndice pronstico ms usado es el CURB-65 que incluye como parmetros de mal
pronstico
1- Confusin mental 1 punto
2- Aumento uremia mayor de 30 mg/dl 1 punto
3- Frecuencia respiratoria mayor de 30 1 punto
4- Hipotensin sistlica menor de 90 y diastlica menor de 60 mmHg 1 punto
5- Edad mayor de 65 aos 1 punto
Con 4 o ms puntos el paciente debe estar internado en Unidad de cuidado intensivo.
Otro ndice pronstico incluye como factores de mal pronstico:
1- pH menor de 7,30
2- TA sistlica menor de 90 mmHG
3- Confusin mental
4- Uremia mayor de 30 mg/dl
5- Frecuencia respiratoria mayor de 30
6- Infiltrados pulmonares multilobares o bilaterales
7- PaO2 menor de 54 mmHg
8- PaO2/FIO2 menor de 250
9- Edad mayor de 70 aos
10- Taquicardia mayor de 110 por minuto
11- Trombocitopenia y leucopenia
12- Hipotermia
Por la gravedad del cuadro es necesario tratar de aislar el germen recurriendo para ello a:
221
12345-
Cultivo de esputo
Hemocultivos
Lavado broncoalveolar con endoscopa
Toma de muestra con endoscopio con cepillo envainado
Puncin de derrame pleural para descartar empiema
TRATAMIENTO
La mayora de los autores concuerda que dado la gravedad del cuadro es necesario
recurrir de entrada a un plan antibitico emprico que cubra la mayor cantidad posible de
grmenes. Usualmente se comienza con
ceftazidime 1 g cada 8 hs + eritromicina iv 500 cada 8 hs + levofloxacina 750 mg por
da.
Con este esquema se cubre gram negativos y Pseudomonas con el ceftazidime, se cubre
el neumococo con la levofloxacina y los germenes atipicos con la eritromicina y la
levofloxacina.
Si se contempla la posibilidad de Estafiloco aureus el plan es vancomicina + rifampicina.
Algunos trabajos avalan que dosis bajas de hidrocortisona durante una semana mejora la
sobrevida de los pacientes, se cree que porque modulara la produccin de linfoquinas.
Se recomienda usar en la asistencia respiratoria mecnica volmenes corrientes bajos de
6 a 8 ml/kg.
La presencia de hemocultivos positivos indica sepsis y pasa a manejarse con el esquema
del paciente sptico, se pueden beneficiar del uso de dotrecogina alfa.
Bibliografa
Restrepo MI, Anzueto A Severe community acquired pneumonia Infect Dis. Clin N. Am 23,
2009, 503-520.
Arancibia F, Diaz O Neumona grave del adulto adquirida en la comunidad Rev Chil Enf resp
2005.21, 111-116.
Niederman MS Management of severe community acquired pneumonia
www.medscape.org/viewarticle/503139.
CAPITULO 10
EL PACIENTE CON HEMOPTISIS MASIVA
Integracin con Emergentologia
Las hemoptisis masivas son aquellas de ms de 600 ml de sangre al da, o aquellas con
prdidas mayores a 150 ml/hora. Slo el 10% de las hemoptisis son masivas y graves y
requieren internacin en cuidado crtico. La no adopcin de medidas encauzadas al
diagnstico y tratamiento inmediato de estos enfermos, puede provocar la muerte en el
54% de los casos. La causa habitual de muerte en la hemoptisis masiva es la asfixia.
222
223
CAPITULO 11
MANEJO DEL PACIENTE CON BRONCOESPASMO
EL PACIENTE CON CRISIS ASMTICA
Integracin con ctedra de Emergentologa
Causas habituales de broncoespasmo
1- Insuficiencia cardaca izquierda (asma cardaca)
2- Tromboembolismo pulmonar
3- EPOC descompensado
4- Distress respiratorio del adulto
5- Broncoaspiracin
6- Bronquiolitis
224
PaO2
PaCO2
1er periodo
N
disminuida
2do periodo
disminuida
normal
3er periodo
muy disminuida
elevada
225
226
CAPITULO 12
MANEJO DEL EPOC DESCOMPENSADO
Integracin con la ctedra de Emergentologa
227
La descompensacin del paciente con EPOC suele ocurrir por la presencia de bronquitis
agudas virales o bacterianas (con expectoracin purulenta) o ante la presencia de
neumonas. Tambin se consideran causas de descompensacin la progresin severa de
la propia enfermedad y la presencia de insuficiencia cardaca derecha por cor pulmonar.
La exacerbacin queda definida por el aumento de la disnea, de la tos y de la
expectoracin.
La descompensacin suele ser manejada en reas de internacin, ya que el paciente
tiene mucho riesgo de insuficiencia respiratoria aguda. Se consideran parmetros de
internacin:
Agravamiento de la disnea que impide al deambulacin, el dormir o el comer
Empeoramiento gasomtrico
Aparicin de insuficiencia cardaca derecha descompensada (ingurgitacin yugular,
reflujo hepatoyugular, edemas en miembros inferiores)
Comorbilidad que implica riesgo de severo agravamiento pulmonar
Se consideran criterios de internacin en Terapia Intensiva
Disnea grave con poca respuesta al tratamiento intrahospitalario
Encefalopata hipoxmica, o hipercpnica
Sospecha de sepsis
Signos francos de fatiga ventilatoria (respiracin paradojal, tiraje)
Empeoramiento de la hipoxemia o de la hipercapnia luego del uso de mscaras de
oxgeno.
Evaluacin de que el paciente requiere asistencia respiratoria mecnica.
Durante la exacerbacin se usar:
--Mscara de oxgeno al 24%, o mximo al 28% chequeando siempre que los gases
hayan mejorado con su uso. A veces hay pacientes que estn gasomtricamente mejor
respirando oxgeno al 21% o aire comprimido. Recordar que al suprimir bruscamente la
hipoxemia usando mscaras con altos niveles de oxgeno, se puede inhibir el centro
respiratorio y producir un paro respiratorio.
--Nebulizaciones con salbutamol cada 6 horas con 20 gotas en 3 cm3 de solucin
fisiolgica.
--Nebulizaciones con bromuro de ipratropio cada 6 horas.
--Aminofilina o teofilina oral (si el paciente puede tragar). Se mantendr una teofilinemia
de 8 a 12 ug/ml.
Aminofilina (ampollas con 250 mg de aminofilina)
El nivel teraputico se alcanza con una aminofilinemia de 10 a 20 ug/ml.
Dosis de carga: 5,6 mg/kg a pasar en 30 minutos diluido en 200 cm3 de D/A 5%.
Si el paciente ha recibido teofilina o aminofilina en las 8 a 12 horas previas, se reduce la
dosis de carga a la mitad.
Dosis de mantenimiento: 0,5 mg/kg/hora (multiplicando la dosis por kilogramo de peso
por 24 horas, tenemos la dosis total para el da que debe recibir el paciente)
Si el enfermo es fumador, dicha dosis se aumenta a 0,9 mg/kg/hora porque los fumadores
tienen una mayor capacidad para metabolizar la aminofilina.
La dosis de mantenimiento se reduce a 0,2 mg/kg/hora si a) el paciente tiene ms de 65
aos b) si tiene insuficiencia cardaca congestiva c) si tiene hipoalbuminemia severa d) si
228
CAPITULO 13
HEMOTRAX
Integracin con ctedra de Ciruga
Es la presencia de una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural. Las causas
ms frecuentes son:
-- El trauma torcico cerrado o penetrante.
-- La segunda causa es la perforacin de un vaso durante la colocacin de vas centrales
yugulares o subclavias, tras una aortografa, incluso tras toracocentesis o biopsia pleural.
-- Metstasis pleural
-- Complicacin de la terapia de anticoagulacin por embolia pulmonar.
229
TRATAMIENTO
Los pacientes con hemotrax traumtico de primer y segundo grado deben ser tratados
inmediatamente con tubo de avenamiento pleural, por las siguientes razones: 1) permite
una casi completa evacuacin de la sangre del espacio pleural; 2) si continua sangrando,
permite cuantificar las prdidas; 3) permite disminuir la incidencia posterior de empiema;
4) la sangre drenada del espacio pleural puede ser autotransfundida y 5) la rpida
evacuacin de la sangre del espacio pleural permite disminuir la incidencia subsecuente
de fibrotrax
Se recomienda la colocacin del tubo pleural en una posicin relativamente alta (cuarto o
quinto espacio intercostal) en la lnea medio axilar, debido a que el diafragma puede estar
elevado como consecuencia del trauma. Los tubos torcicos deben ser de gran calibre
(dimetro interno de 8-9 mm), teniendo en cuenta que la sangre frecuentemente presenta
cogulos. Los tubos deben ser removidos una vez que el sangrado ha cesado, debido a
que son fuentes potenciales de infeccin.
Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotrax requiere toracotoma. La
toracotoma inmediata est indicada en: 1) heridas penetrantes en rea cardaca ya sea
por taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales. 2) presencia de objetos
empalados: los cuales se sacan nicamente por toracotoma. 3) heridas penetrantes en
regin inferior del trax, por la posibilidad de afectacin del diafragma o viseras
abdominales. 4) debridamiento de tejido desvitalizado o 5) grandes fstulas bronquiales.
6) hemorragia pleural persistente con un sangrado de ms de 200 ml/hora.
La toracoscopa es una alternativa en el tratamiento del hemotrax.
COMPLICACIONES
Las cuatro mayores complicaciones del hemotrax traumtico son:
230
CAPITULO 14
SINDROME DISTRSS RESPIRATORIO DEL ADULTO
(SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA)
Integracin con la ctedra de Emergentologa
El SDRA es una enfermedad aguda caracterizada por dao en la barrera alvolo-capilar
con aparicin de un edema pulmonar no cardiognico, con opacidades bilaterales difusas
en la radiografa e hipoxemia progresiva y refractaria.
Para su diagnstico se requiere que se cumplan los siguientes criterios:
1- PaO2/FIO2 igual o menor a 200 (independientemente del nivel de PEEP
utilizado)
2- Radiografa con edema pulmonar bilateral
3- Una presin capilar pulmonar menor de 18 mmHg (descarta edema pulmonar
de causa cardaca)
Si el paciente tiene todos los criterios pero la relacin PaO2/FIO2 est entre 300 a 200 se
lo define como injuria pulmonar aguda.
Un 10% de los pacientes internados en una terapia intensiva padecen esta patologa en
EEUU lo que implica unos 275.000 pacientes por ao. Su mortalidad es muy elevada, se
la considera alrededor del 55-85%.
231
Grandes quemados
Edema pulmonar de las grandes alturas,
Edema pulmonar de reperfusin (luego de ciruga cardaca o pulmonar)
FISIOPATOLOGA
En primer lugar se produce lesin o injuria en la membrana alveolocapilar. La lesin
puede ser en el lado alveolar de la membrana, o bien el lado capilar de la misma. La
lesin en la sepsis est mediada por linfoquinas, por el lipopolisacrido de las bacterias
gram negativas, por el complemento y por mediadores de la inflamacin como
leucotrienos y prostaglandinas. Como consecuencia del deterioro de la membrana
alvolo capilar, se produce un aumento de la permeabilidad vascular y el lquido pasa
primero al espacio intersticial y luego a los alvolos producindose un edema pulmonar.
En los alvolos y espacio intersticial pueden encontrarse hemates y pueden formarse
membranas hialinas. La presencia de edema pulmonar e intersticial deteriorar el
intercambio gaseoso provocando alteraciones de la ventilacin/perfusin.
Luego ocurre la fase atelectasica, por la invasin alveolar se produce el deterioro de los
alveolocitos con disminucin de la sntesis y destruccin del surfactante lo que ocasiona
un aumento de la tensin superficial y colapso de los alvolos, especialmente de los mas
pequeos que son los que ms dependen de la sustancia tensoactiva para reducir su
tensin superficial y mantenerse abiertos. Ello provoca la aparicin de atelectasias que
agravan la disparidad de la ventilacin/perfusin.
El resultado de este proceso es una severa hipoxemia resistente a la oxigenoterapia.
La hipertensin pulmonar ocurre comnmente en el SDRA y es secundaria a la disfuncin
endotelial, vasoespasmo, trombosis, edema perivascular y eventualmente fibrosis
intersticial.
Los pacientes que sobreviven a la etapa aguda se recuperan totalmente, pero
lamentablemente un porcentaje de ellos (3%) evolucionan a la fibrosis pulmonar severa
con hiperplasia de los alveolocitos tipo II, fibroblastos y clulas musculares lisas lo que
produce obliteracin de los alvolos provocando la muerte por insuficiencia respiratoria en
pocas semanas a meses. (etapa fibroproliferativa)
232
MANIFESTACIONES CLINICAS
El paciente presentar signos y sntomas sugerentes de una insuficiencia respiratoria
severa, rpidamente progresiva en pocas horas: el sntoma de comienzo ser una
taquipnea que se agrava en forma progresiva, con posterior aparicin de disnea,
cianosis, crepitantes en campos pulmonares. Al efectuar gases en sangre se observa que
la hipoxemia progresa a pesar de utilizar mscaras de oxgeno de mayor concentracin.
METODOLOGA DIAGNSTICA
A) Radiografa de trax:
Al comienzo, en las primeras horas, la radiografa torcica puede ser normal, luego
aparecen imgenes intersticiales por edema intersticial y finalmente opacidades
algodonosas alveolares difusas, bilaterales y generalmente simtricas. Se considera que
la enfermedad tiene peor pronstico cuanto ms cuadrantes pulmonares estn afectados.
Luego de su evolucin en los pocos casos en los cuales est es favorable pueden
desaparecer el edema pulmonar. En 3% de los casos puede evolucionar a la fibrosis
pulmonar que puede matar al enfermo en pocas semanas a pocos meses.
Correlacin entre la radiologa y la gravedad clnica
Rx normal
233
PaO2/FIO2
PaO2/FIO2
PaO2/FIO2
PaO2/FIO2
225-299
175-224
100-174
menor de 100
B) Gasometra arterial
Al comenzo hay hipoxemia con hipocapnia por la hiperventilacin con alcalosis
respiratoria. Luego cuando est comprometido la mayor parte del parnquima pulmonar
puede aparecer una acidosis respiratoria con aumento de la PaCO2
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE SDRA
Patrn alveolar en tres o cuatro cuadrantes
Disminucin de la compliance pulmonar (menor de 40 ml/cm H2O)
Hipoxemia grave refractaria a la oxigenoterapia (PaO2/FIO2 menor de 150)
Presin capilar pulmonar menor de 18 mmHg
COMPLICACIONES
Coagulacin intravascular diseminada, que ocasiona hemorragias digestivas e
intrapulmonares. Para la deteccin precoz de esta complicacin se debe controlar el
recuento de plaquetas, el nivel de fibringeno y los tiempos parciales de tromboplastina y
protombina.
Cuando en el SDRA se utilizan ventiladores mecnicos a altas presiones de inflacin,
puede aparecer neumotrax o neumomediastino, que pueden ser imposibles de detectar
excepto por las radiografas. En algunas ocasiones, la sospecha clnica es el hallazgo de
un enfisema subcutneo. Todo deterioro debe hacer pensar en esta complicacin y en
estos casos hay que repetir la radiografa de trax.
Una complicacin frecuente es la insuficiencia ventricular izquierda, por el uso de PEEP
excesiva y disminucin de la llegada de sangre al ventrculo izquierdo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Edema pulmonar cardiognico
Linfangitis carcinomatosa
Infiltrado pulmonar leucmico o linfoma pulmonar
Proteinosis alveolar
Bronquiolitis obliterante organizadora de neumona
Hemorragia alveolar
Fibrosis pulmonar idioptica de rpida evolucin
Sarcoidosis
Neumona eosinfila aguda
TRATAMIENTO MDICO
El paciente debe ser colocado rpida y precozmente en asistencia respiratoria
mecnica con presin positiva al final de la espiracin (PEEP). La presin positiva
al final de la espiracin es un dispositivo adosado al respirador que aumenta al
234
resistencia a la salida del are del trax, lo que permite mantener a los alvolos
distendidos y evita el colapso y el agravamiento de la atelectasia pulmonar.
Se usar la menor fraccin de oxgeno que permita mantener una adecuada oxigenacin
tisular y niveles de saturacin de oxgeno adecuados. La magnitud ptima de la PEEP
viene determinada por la mejora de la PaO2 y por las alteraciones vasculares que se
producen a consecuencia de su uso. La alteracin principal es la disminucin del gasto
cardaco debida a dos mecanismos. En primer lugar, el incremento de la presin
intrapleural dificulta el retorno venoso. En segundo lugar, el incremento del volumen
pulmonar puede aumentar la resistencia vascular pulmonar, lo que origina un aumento de
la presin y dilatacin del ventrculo derecho, como consecuencia se producir volmenes
sistlicos menores. La PEEP puede contribuir a la presencia de barotrauma.
Generalmente con una PEEP entre 5 y 15 cm de agua se alcanza un balance razonable.
Los pacientes que toleran mal la PEEP por lo general tendrn; hipotensin, taquicardia, y
disminucin del gasto cardaco.
Se utiliza el catter Swan-Ganz con el fin de controlar las presiones en la arteria
pulmonar y de enclavamiento capilar pulmonar lo que permite la confirmacin
diagnstica. Los pacientes con distress respiratoria tienen presiones de
enclavamiento capilar pulmonar disminuidas en cambio los enfermos con edema
pulmonar de causa cardiaca tienen cifras elevadas de presion capilar pulmonar
mayor de 15 mmHg.
La medicin del volumen minuto permite evaluar la repercusin hemodinmica del uso de
la PEEP y evaluar si se pueden utilizar diurticos o restriccin hdrica para disminuir el
edema pulmonar, siempre y cuando no se resienta el gasto cardaco adecuado.
CUIDADOS DE SOPORTE.
a) Mantenimiento de la nutricin enteral.
b) Prevencin de la trombosis venosa profunda.
c) Prevencin de la hemorragia gastrointestinal.
d) Prevencin de la infeccin por catteres y de neumonas.
TERAPEUTICA FARMACOLGICA
Administracin de surfactante: En prematuros y recin nacidos, la administracin de
surfactante ha sido exitosa. Sin embargo, se conoce un estudio en humanos cuyos
resultados fueron ambiguos. Esto se debe, en parte, a que slo una pequea cantidad del
surfactante suministrado se fija en el parnquima respiratorio. Usando marcadores
radiactivos se observ que la captacin pulmonar de surfactante era de slo el 5%. Se
est ensayando una mejor llegada de surfactante al pulmn con aerosoles.
Antioxidantes: en el SDRA se produce una verdadera explosin oxidativa a nivel del
parnquima pulmonar por la migracin de los neutrfilos activados. Los tratamientos con
vitamina E, superxido dismutasa (SOD) y catalasa, as como los inhibidores de la xantina
oxidasa (alopurinol), han mejorado la sobrevida en modelos de sepsis animales. La Nacetilcistena, un antioxidante que repone el glutatin reducido, tuvo buenos resultados en
experiencias con ovejas.
Empleo de xido ntrico: una de las complicaciones del SDRA es la hipertensin
pulmonar, que conduce a la falla del ventrculo derecho y al subsecuente bajo volumenminuto. Han sido utilizados diversos vasodilatadores con pobres resultados pero, en los
ltimos aos, se ha evaluado el potencial vasodilatador del xido ntrico. A pacientes
235
CAPITULO 15
SINDROME HEPATOPULMONAR
El trmino de sndrome hepatopulmonar (SHP), fue acuado en 1977 por Kennedy y
Knudson para explicar la existencia de hipoxemia e insuficiencia respiratoria en los
pacientes con cirrosis. La sintomatologa respiratoria del SHP puede anteceder a las
manifestaciones de insuficiencia heptica por varios meses o an aos. El SHP es un
marcador de mal pronstico en el paciente con dao heptico, dado que una vez que se
instala y se diagnostica el 40% de los pacientes muere en 2-3 aos y habitualmente por
complicaciones de insuficiencia heptica y/o hipertensin portal. Una vez que el paciente
deja de responder al oxgeno suplementario se observa un rpido deterioro de la funcin
pulmonar que puede llevar a la muerte en un lapso promedio de dos meses.
Es frecuente que los pacientes con dao heptico crnico cursen con hipoxemia
moderada (PaO2 60-70 mmHg al aire ambiente), pero en casos severos el paciente
puede presentarse con insuficiencia respiratoria con PaO2 por debajo de 60 mmHg.
Los mecanismos involucrados en esta hipoxemia son: 1) alteracin en la relacin
ventilacin-perfusin
2) alteracin en la difusin 3) incremento del cortocircuito
intrapulmonar secundario a conexiones arteriovenosas anmalas.
ETIOLOGIA
La enfermedad se producira por un exceso de xido ntrico. Pero podran participar
adems como vasodilatadores: factor natriurtico auricular, pptido relacionado al gen de
la calcitonina, neurocinina A, pptido intestinal vasoactivo, sustancia P, factor activador
plaquetario, glucagn, estrgenos y prostaglandinas.
El exceso de xido ntrico provoca la apertura de comunicaciones arteriovenosas que en
pacientes normales estn cerradas. Ello hace que la sangre pase de la arteria pulmonar
236
directamente hacia las venas pulmonares sin pasar por los alvolos, producindose as un
shunt patolgico. Al no pasar por el alvolo, la sangre no se oxigena y se produce una
hipoxemia que no corrige con oxgeno al 100%. La existencia de numerosas anastomosis
arterio-venosas intrapulmonares en los pacientes con cirrosis se ha comprobado con
macroagregados de albmina marcada de 25 constatndose que atraviesan la
vasculatura pulmonar.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clnico presenta disnea, platipnea, ortodeoxia, dedos en palillo de tambor y
cianosis. Por el estado hiperdinmico hay taquicardia, llenado capilar rpido, y aumento
de la temperatura distal en extremidades. Este patrn clnico se correlaciona con gasto
cardiaco por arriba de 7 L/min, resistencia vascular pulmonar por debajo de 100 mmHg, y
presin pulmonar media menor de 15 mmHg.
La ortodeoxia y la platipnea se presentan hasta en el 90% de los enfermos. La ortodeoxia
se define como la desaturacin de la sangre arterial (en ms del 10% de los valores
basales) con el paciente de pie y que revierte con el decbito. La platipnea es la disnea
que se presenta cuando el enfermo se incorpora y que mejora cuando adopta la posicin
sedente o el decbito supino.
Las telangiectasias cutneas se observan frecuentemente y son numerosas en enfermos
en los que coexiste disfuncin heptica y SHP. stas son un indicador de gravedad del
sndrome, dado que su presencia se asocia a hipoxemia grave (PaO2 al aire ambiente
menor de 50 mmHg), a mayor vasodilatacin vascular intrapulmonar y a falta de
respuesta al oxgeno suplementario.
Los dedos en palillo de tambor estn asociados al estado hiperdinmico, incremento de la
mezcla venosa de oxgeno y a mayor cortocircuito.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Ante la sospecha clnica deben de realizarse los siguientes estudios con la finalidad de
corroborar el diagnstico:
1) Gasometra arterial en la posicin de pie y acostado.
2) Espirometra: presentan un patrn restrictivo, disminucin de la capacidad pulmonar
total, disminucin de la capacidad de difusin, ensanchamiento del gradiente alvoloarterial y en estados avanzados puede observarse obstruccin al flujo de aire.
3) Rx trax: en ocasiones es posible observar un patrn reticulonodular bibasal o
subpleural que est relacionado a las comunicaciones arteriovenosas anmalas.
4) Ecocardiograma: Es la prueba ms sensible y especfica. Se puede realizar por va
transesofgica o convencional mediante la tcnica contrastada con microburbujas. Las
microburbujas en una persona normal son captadas en la circulacin pulmonar. Pero
cuando existen comunicaciones arteriovenosas anmalas las microburbujas (de 6-9 mum)
pasan a la circulacin izquierda y pueden ser observadas en la aurcula izquierda.
5) Gammagrafa: Consiste en la inyeccin de macroagregados de albmina marcados
con Tecnecio 99. Estos agregados miden ms de 20 mm y habitualmente son atrapados
en la circulacin pulmonar. En pacientes con SHP stos pasan a la circulacin sistmica
debido a la presencia de cortocircuitos intrapulmonares de entre 20 y 50 mm y son
atrapados a nivel cerebral y/o renal.
6) Angiografa: Es una prueba invasiva pero es el estndar de oro para localizar y valorar
de manera adecuada las dilataciones vasculares y las comunicaciones arteriovenosas.
Se han descrito dos patrones angiogrficos: el tipo 1 en el que la angiografa puede
parecer normal o mostrar un infiltrado reticular difuso fino dando un aspecto
espongiforme, si las dilataciones son mayores y mostrando buena respuesta al oxgeno al
237
TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado, la primera fase del tratamiento es valorar si el enfermo responde o
no al tratamiento con oxgeno, dado que esta prueba ayudar a decidir las opciones
teraputicas a seguir. En pacientes que responden al oxgeno ste deber usarse de
manera continua y con flujos de 2-5 litros / min con lo cual se ha observado mejora en la
calidad de vida y en la sintomatologa.
En enfermos refractarios al tratamiento con oxgeno las opciones teraputicas son:
Embolizacin vascular: La embolizacin de las dilataciones vasculares y las
comunicaciones arteriovenosas intrapulmonares se ha empleado en los pacientes con
sndrome hepatopulmonar. Esta tcnica puede emplearse previa al trasplante de hgado o
como nica opcin teraputica. Habitualmente se realiza en aquellos pacientes que tienen
el patrn angiogrfico tipo 2 y en los cuales se ha observado mejora significativa en la
hipoxia y en la ortodeoxia una vez que se realiza el procedimiento.
Trasplante heptico: El trasplante de hgado es la modalidad teraputica que mejores
resultados ha dado para el manejo del SHP sobre todo en aquellos pacientes que
presentan deterioro progresivo de la funcin pulmonar y en los que se deja de ver
respuesta positiva a la oxigenoterapia. Los enfermos que presentan el patrn angiogrfico
tipo 1 tienen una mejor respuesta al trasplante heptico que los enfermos con patrn
angiogrfico tipo 2.
CAPITULO 16
HEMORRAGIA ALVEOLAR
La hemorragia alveolar es la extravasacin de sangre desde los capilares pulmonares a
los alvolos que ocurre por lesin en la membrana alveolo capilar de causa infecciosa o
inmunolgica
CAUSAS INFECCIOSAS
Puede producirse por Legionelosis, Leptospirosis, virosis pulmonares, infecciones
oportunistas en inmunocomprometidos, o en cualquier infeccin pulmonar que produzca
distress respiratorio.
CAUSAS INMUNOLGICAS
Puede producirse por enfermedad de Behet, Crioglobulinemia, Prpura de SchnleinHenoch, Nefropata por IgA, Glomerulonefritis Pauci inmune, Vasculitis de Wegener,
Enfermedad mixta del tejido conectivo, Sindrome de Goodpasture (enfermedad por
anticuerpos contra la membrana basal glomerular y la membrana basal pulmonar),
Polimiositis, Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, esclerosis sistmica y
progresiva, sindrome antifosfolipdico.
238
CAUSAS RARAS
Post transplante de mdula sea, Hemosiderosis pulmonar idioptica, Rechazo de
transplante pulmonar, Hemangiomatosis capilar pulmonar, Esclerosis tuberosa,
Intoxicacin con anhdrido trimetlico, enfermedad veno oclusiva pulmonar.
ANATOMOPATOLOGIA
Hay tres lesiones anatomopatolgicas posibles:
--Capilaritis pulmonar con infiltrado neutroflico del intersticio pulmonar y luego su
necrosis.
-- Hemorragia masiva pulmonar por exceso de anticoagulantes
-- Dao alveolar difuso con distress respiratorio.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El paciente se presenta con disnea, tos, hemoptisis y fiebre. A veces, presentan desde el
comienzo un distress respiratorio que requiere asistencia respiratoria mecnica. Un 33%
puede no tener hemoptisis lo que dificulta llegar al diagnstico.
Tienen una cada progresiva del hematocrito con anemia.
La aspiracin de material bronquial muestra material hemorrgico.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
La radiografa de trax muestra opacidades parcheadas o difusas alveolares.
La eritrosedimentacin est aumentada
Evaluar la funcin renal que puede estar comprometida en el lupus, en la vasculitis de
Wegener o en la enfermedad por anticuerpo contra la membrana basal glomerular.
La prueba de difusin del monxido de carbono muestra un aumento de la difusin que es
un signo tpico de esta afeccin.
El lavado broncoalveolar muestra un lquido progresivamente ms hemorrgico con
macrfagos cargados de hemosiderina.
Solicitar ANCA-C como marcador de enfermedad de Wegener
Solicitar dosaje de anticuerpo contra la membrana basal glomerular
Solicitar ANA, y anti ADN mono y bicatenario para descartar lupus
Solicitar anticuerpos antifosfolipdicos y anticardiolipinas.
Solicitar factor reumatoideo.
Solicitar hemocultivos
Solicitar serologa para Leptospiras y virus, bsqueda de antgeno urinario de Legionella
Pueden requerir biopsia pulmonar para llegar al diagnstico
PRONOSTICO
La mortalidad de los casos graves es del 30% a pesar de los tratamientos.
TRATAMIENTO
--En los cuadros que se presumen infecciosos cobertura antibitica con eritromicina 1 g
cada 8 hs + levofloxacina 750 mg por dia + doxiciclina 100 mg cada 12 horas.
-- En caso de patologia inmune dar metilprednisolona 1 g por da intravenoso durante 5
das con azatioprina 1 a 3 mg/kg/da.
-- La plasmafresis puede ser til para remover antgenos y anticuerpos por ejemplo en la
enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular.
-- Asistencia respiratoria mecnica.
239
ETIOLOGIA
Se cree que su etiologa sera inmune, 25% de los pacientes desarrollan luego alguna
enfermedad autoinmune. Hay casos familiares.
Algunos investigadores han relacionado a la enfermedad con hipersensibilidad a la leche
de vaca. Muchos casos coexisten con enfermedad celaca (sndrome de Lane- Hamilton)
y mejoran con la dieta sin gluten.
ANATOMOPATOLOGIA
Tienen anemia crnica ferropnica. Los depsitos intrapulmonares de hierro por las
hemorragias provocan la captacin del hierro por los macrfagos y estimula la fibrosis
pulmonar. En la biopsia pulmonar es comn ver:
a) Macrfagos cargados de hemosiderina
b) Engrosamiento de las paredes alveolares
c) Aumento del nmero de neumonocitos tipo II
d) Fibrosis intersticial
e) Al microscopio electrnico hay vacuolas en las clulas endoteliales de los
capilares pulmonares con engrosamiento de la membrana basal y zonas de
ruptura de la membrana basal.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Episodios recurrentes de tos y disnea con hemoptisis y anemia ferropnica.
Pueden escucharse crepitantes pulmonares. El 20% tienen hepato-esplenomegalia.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
En la radiografa de trax hay opacidades pulmonares en vidrio esmerilado en campos
inferiores y medios. En cuadros crnicos fibrosis pulmonar.
El centellograma de perfusin pulmonar muestra hipercaptacin en las zonas de sangrado
activo.
Se puede solicitar un centellograma con glbulos rojos marcados con Cr51
El lavado broncoalveolar demuestra hemorragia y macrfagos cargados de hemosiderina
La espirometra es restrictiva
Hay un aumento de la difusin de monxido de carbono.
En la tomografa computada de trax se observa opacidades en vidrio esmerilado y reas
de fibrosis pulmonar.
Biopsia pulmonar.
PRONOSTICO
El pronstico es ms favorable en adultos, en nios un 20% fallece y muchos quedan con
secuelas pulmonares crnicas.
TRATAMIENTO
Corticoides, prednisolona 0,75 mg por kg por da, si es masiva la hemorragia se usa el
protocolo de hemorragia alveolar.
Hidroxicloroquina o azatioprina
Asistencia respiratoria mecnica
240
Transplante pulmonar.
Bibliografa
Schwarz MI, King TE y col The diffuse alveolar hemorrhage syndromes, uptodate, nov 13
2012
Lara AR, Schwarz MI Diffuse alveolar hemorrhage Chest 2010, 137: 1164.
Milman N , King TE y col Idiopathic pulmonary hemosiderosis uptodate julio 20, 2012.
CAPITULO 17
MAL DE MONTAA AGUDO
Mal de montaa agudo
Ocurre en personas sanas que ascienden rpido a gran altitud, en pocas horas a dos
das. Suele ser un cuadro autolimitado que dura 3 a 5 das.
Se produce por edema cerebral e hipertensin endocraneana. Sus manifestaciones
clnicas son cefalea frontal, nuseas y vmitos, irritabilidad, malestar general, insomnio,
dificultad con los movimientos.
El tratamiento a) evitar el ascenso brusco b) acetazolamida que acta como estimulante
respiratorio aumentando la PaO2 y disminuyendo la PaCO2 lo que induce
vasoconstriccin cerebral. La dosis es de 125 a 250 mg dos veces por da oral, desde 24
hs antes del ascenso. Puede producir parestesias en manos y pis.
241
CAPITULO 18
MANEJO DE TUBOS Y DRENAJES TORACICOS
Integracin con la ctedra de Ciruga
Los tubos y drenajes torcicos son tubos de plstico con distancias marcadas, con
mltiple orificios de drenaje y con una banda radioopaca a la altura de su orificio proximal,
lo que permite chequear su ubicacin adecuada en el trax. No se doblan y dificilmente se
obstruyen. Sus dimetros internos son de 5 a 11 mm. Se los utiliza para drenar
colecciones purulentas pleurales, derrames pleurales, neumotrax, hemotrax, quilotrax
y en el postoperatorio de la ciruga de trax.
Se los coloca, en general, en el segundo espacio intercostal lnea medioclavicular y el
tercer al quinto espacio intercostal en la lnea medio axilar justo por debajo del msculo
pectoral mayor. Los tubos se dirigen hacia arriba y hacia adelante. Si hay que drenar
lquido o sangre junto con el aire, hay que colocar dos tubos uno anterior y superior para
drenar el aire y otro inferior y posterior para drenar el lquido o la sangre. Si hay que
drenar pus, lquido espeso o sangre se preferirn los tubos gruesos.
Para la colocacin del tubo, se infiltrar con anestesia local el espacio intercostal elegido y
luego se efectuar con el bistur una incisin de dos centmetros paralela a la costilla,
pudiendo efectuarse la penetracin hacia el espacio pleural mediante la diseccin roma
con una pinza hemosttica y con el dedo, se crea as un tunel subcutneo diagonal para
disminuir el riesgo de infeccin y para disminuir la salida de aire, una vez que el tubo sea
removido. El tubo deber ser fijado con puntos a la piel y se reforzar su fijacin con tela
adhesiva.
Para proceder al retiro del tubo, la mayora de los cirujanos prefieren clampear
previamente el tubo por 12 a 24 horas, antes de removerlo. En el momento de la remocin
el paciente debe exhalar y realizar una maniobra de Valsalva. Siempre se efectuarn
radiografas de control despus de la colocacin y de la remocin del tubo.
Se han descrito las siguientes complicaciones durante la colocacin de un tubo pleural: 1)
la laceracin pulmonar en pacientes con adherencias pleuropulmonares o con pulmones
con compresibilidad muy disminuida 2) laceraciones de bazo, hgado y estmago, por
haber inadvertidamente atravesado el diafragma 3) sangrado de la arteria intercostal, lo
que se evita siguiendo siempre el borde superior de la costilla inferior al espacio
intercostal elegido 4) ubicacin subcutnea del tubo 5) enfisema subcutneo en la piel
que rodea al tubo.
Los tubos deben ser conectados a sistemas de drenaje. Los ms utilizados son un frasco
ampolla bitubulado de vidrio o de plstico. La salida superior se conectar al tubo de
drenaje y la inferior se deja en comunicacin con el aire o se conecta con un dispositivo
que ejerce presin negativa para aspiracin.
El frasco de drenaje deber contener siempre agua en su interior para que cubra el
extremo del tubo que desciende por dentro del frasco, por lo menos dos traveses de dedo
por encima de su terminacin. El frasco acta as como una trampa de las burbujas de
aire. Si hay efusiones torcicas para ser drenadas se preferir un sistema con dos
frascos, actuando el primero como acumulador de las secreciones y el segundo como
trampa de aire. Con un aspirador se puede aplicar presin negativa de aspiracin,
habitualmente una presin de 15 cm de agua.
Semiologa del tubo de drenaje torcico: el contenido del tubo est comunicado con la
cavidad pleural, y oscila acompaando a las variaciones de la presin intracavitaria.
242
CAPITULO 19
QUILOTORAX
Se denomina as a la acumulacin en el espacio pleural de lquido rico en triglicridos y
quilomicrones provenientes del conducto torcico.
El conducto torcico se extiende desde la cisterna quilfera de Pequet ubicada en la lnea
media (por delante de la primera y segunda vrtebra lumbar) y atraviesa el diafragma a
travs del hiato artico hacia el mediastino posterior ubicndose hacia la derecha entre el
diafragma y la vena cigos. Luego cruza la lnea media entre la 6ta y la 7ma vrtebra
torcica por detrs del esfago ubicndose del lado izquierdo, siendo all vulnerable en las
operaciones que comprometen al arco artico, al esfago y a la arteria subclavia.
243
244
Tratamiento
1- Si luego de su drenaje por toracocentesis el lquido se vuelve a acumular, puede
requerir drenaje pleural externo
2- Al perder gran cantidad de agua, electrolitos, protenas, grasas, vitaminas y linfocitos T
el paciente entra en un progresivo dficit nutricional que puede ser muy severo y asociado
a inmunodeficiencia. En estos casos se deber suspender la ingesta oral y se administra
una alimentacin enteral con dieta de absorcin intestinal alta con grasas de cadena corta
(Prynol diludo en suero) para suministrar sustancias grasas que se absorban por la va
portal, sin requerir el pasaje por va linftica.
3- Si con la alimentacin enteral el dbito permanece muy elevado, se efectuar una
alimentacin parenteral completa.
4- Si an con dicha alimentacin el dbito permanece elevado y la fstula no cierra, el
paciente tiene indicacin quirrgica para reparar o suturar el conducto (en general, se
espera 15 das con el tratamiento conservador, salvo que durante 5 das consecutivos la
prdida diaria promedio exceda los 1500 ml). Durante la ciruga, se puede intentar
administrar en un miembro inferior azul de metileno, para que al ser captado por los
linfticos, marque el sitio donde se ubica el conducto roto.
5- Si es imposible abordar el conducto, se puede intentar la pleurodesis, la pleurectoma o
el shunt pleuroperitoneal.
CAPITULO 20
HERNIA DIAFRAGMTICA TRAUMTICA
Es la migracin visceral transdiafragmtica. En los traumatismos cerrados es comn el
desgarro en el centro de la cpula frnica o la desinsercin de la porcin perifrica del
diafragma. Puede haber desgarros por fragmentos costales o heridas de arma blanca en
las zonas perifricas. El 95% de los casos son izquierdos, 5% son derechos, debido a la
proteccin brindada por la presencia del hgado.
Las vsceras que ms comnmente protruyen son: el epipln, el estmago, el colon, el
intestino delgado. Entre las macizas, el bazo, el hgado y el rin.
A los sntomas de compresin endotorcica con desplazamiento del mediastino, pueden
agregarse los sntomas de atascamiento, estrangulacin o sangrado visceral. Se puede
hallar la triada de Bowditch: ausencia de murmullo vesicular en una base, timpanismo (si
la vscera herniada es hueca), desplazamiento del mediastino al lado opuesto.
En la Rx de trax podemos hallar: imgenes hidroareas en la base del trax, ausencia
de la cmara gstrica y desplazamiento del mediastino a la derecha. En caso de dudas,
se pueden efectuar estudios contrastados del tubo digestivo y tomografa computada de
trax.
Se deben tratar con toracotoma si el estado del enfermo lo permite, a travs del 7mo
espacio intercostal con exploracin transdiafragmtica de las vsceras abdominales. De
ser necesario, se puede continuar con una laparotoma. La brecha diafragmtica se cierra
en uno o dos planos, y si no puede afrontarse, puede requerir la insercin de material
protsico.
CAPITULO 21
EMBOLIA PULMONAR NO VENOSA
245
EMBOLIA AREA
Es un evento inusual que puede producir dao neurolgico, shock obstructivo y muerte.
Las causas principales son:
1- Introduccin y manipulacin de catteres colocados en vas centrales
2- Barotrauma por asistencia respiratoria mecnica con PEEP
3- Neurocirugas con paciente en posicin sentado
4- Ciruga laparoscpicas por la insuflacin abdominal
5- En buzos por sindrome de brusca descompresin, que transforma el
nitrgeno lquido de la sangre en gaseoso.
La causa de muerte es el shock obstructivo en el cual la onda de aire forma un frente en
el ventrculo derecho e impide el pasaje de la sangre hacia el ventrculo izquierdo. El
paciente presenta shock, disociacin electromecnica y muerte en pocos minutos
Clnicamente presentan disnea, sudoracin, dolor torcico, desasosiego (sensacin de
muerte inminente), el paciente est taquicrdico, taquipneico, ciantico a veces se asculta
un ruido como aspa de molino en el precordio. En el ECG hay signos de sobrecarga de
ventrculo derecho, eje desviado a la derecha y bloqueo de rama derecha. En el fondo de
ojo a veces se pueden visualizar burbujas de aire. Puede haber accidente cerebral
isqumico por la hipoxemia cerebral. En la radiografa a veces puede evolucionar a un
distress respiratorio, es raro ver un nivel hidroareo en la arteria pulmonar o en el
ventrculo derecho. El ecocardiograma a veces permite ver la burbuja de gas.
El tratamiento es:
1- Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo y en Tremdelemburg
2- Intentar remover el gas aspirando con jeringa a partir del catter venoso central
3- Oxgeno al 100%
4- Expansin y uso de inotrpicos cardacos
5- Cmara hiperbrica, ayuda a disminuir la burbuja de gas.
Tiene alta mortalidad.
EMBOLIA GRASA
Se produce cuando hay bloqueo de la circulacin en los vasos pulmonares por glbulos
de grasa. Las causas que pueden producirla son:
123456-
246
7- Descompensacin diabtica
8- Estado de mal epilptico
9- Hgado graso
10- Eclampsia
11- Transplante de rganos
12- Resucitacin cardiopulmonar
13- Lipoaspiracin
Es ms comn en fracturas de tibia y fmur sobre todo cuando no se la inmoviliza
rpidamente.
Los casos leves se presentan con hipoxemia, fiebre y cambios hematolgicos menores
que aparecen en los primeros tres das despus del trauma.
Hay una forma aguda con fiebre, distress respiratorio, encefalopata con confusin mental,
petequias, taquicardia y taquipnea que puede evolucionar a la muerte por insuficiencia
respiratoria. En otros casos se comporta como un tromboembolismo pulmonar.
En la radiografa de trax se observan opacidades perihiliares con predominio bibasal que
evolucionan al distress respiratorio.
En el ECG y en ecocardiograma hay cambios compatibles con un corazn pulmonar
agudo.
Es comun que tengan cefaleas, encefalopata con alucinaciones y delirios, y convulsiones,
en la tomografia computada cerebral pueden verse reas de isquemia o hemorragia pero
puede ser normal
Un 50% tiene erupcin petequial fugaz localizada en conjuntivas, cuello, hombros y cara
anterior del trax y en las axilas.
En el fondo de ojo hay exudados blanquecinos brillantes en contacto con los vasos
sanguneos en el 70% de los casos.
En los gases en sangre hay hipoxemia e hipocapnia
En el hemograma hay anemia normocrmica y normoctica con reticulocitos aumentados,
plaquetopenia y pueden tener coagulacin intravascular diseminada.
El cuadro suele ser reversible en 8 a 10 das. El cuadro neurolgico suele mejorar
totalmente. Las formas fulminantes tienen alta mortalidad (80%).
El tratamiento consiste en:
1- Administrar oxgeno y colocar en ARM si es necesario
2- Hidrocortisona intravenosa en dosis altas 500 mg cada 12 horas
3- Corregir la anemia
4- Inmovilizar rpido las fracturas.
EMBOLIA SPTICA
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EMBOLIA TUMORAL
Puede ser una embolia macro o microscpica. Se produce en tumores con acceso directo
a la vena cava inferior como sarcomas, tumores germinales, carcinoma renal o carcinoma
heptico. Los micrombolos ms comunes son los provenientes de estmago, mama y
tumor trofoblstico. El cuadro clnico es de tromboembolismo pulmonar, lo mismo que la
centellografia pero los defectos de perfusin suelen ser subsegmentarios. La angiografa
slo muestra enlentecimiento del relleno arterial de los vasos perifricos pulmonares por
la presencia de micrombolos. En la anatoma patolgica, hay oclusin de arteria,
arteriolas y capilares por clulas tumorales asociadas a fenmenos trombticos locales.
ESQUISTOSOMIASIS
Produce cuadros indistinguibles de embolia pulmonar, con 5% de evolucin a hipertensin
pulmonar crnica. La oclusin vascular es producida por el propio parsito o por la
respuesta granulomatosa intensa a los huevos del parsito.
CAPITULO 22
MEDIASTINITIS Y HEMATOMA MEDIASTINAL ESPONTNEO
MEDIASTINITIS AGUDA
Es la infeccin del espacio mediastinal. Se la divide en tres tipos: anterior, posterior y
necrotizante descendente.
MEDIASTINITIS ANTERIOR
Ocurre en el postoperatorio de cirugas cardiovasculares en las cuales se efectu una
esternotoma. Ocurre en 3% de las cirugas siendo mayor su incidencia en los
transplantes cardacos o en pacientes que requieren asistencia circulatoria mecnica. Los
grmenes ms comunes son el Estafilococo aureus meticilino resistente y los
248
249
CAPITULO 23
FISTULA BRONCO-PLEURAL
Es una comunicacin anormal entre los bronquios y el espacio pleural, ocurre em 1,5 al
28% de las resecciones pulmonares, siendo mayor su incidencia en el postoperatorio de
la ciruga de tumores malignos pulmonares.
Causas
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1234567-
Postoperatorio pulmonar
Necrosis por absceso pulmonar
Secundaria a quimio o radioterapia pulmonar
Neumotrax espontneo
Tuberculosis
Bronquiectasias perifricas
Ruptura de bullas
En los pacientes con cncer es ms comn en los casos avanzados, sobre todo en
aquellos que quedan con tumor residual luego de la ciruga y en aquellos que reciben
quimio o radioterapia. Las suturas bronquiales son un factor de riesgo, lo mismo que las
cirugas del pulmn derecho, y el uso de asistencia respiratoria mecnica en el
postoperatorio.
Manifestaciones clnicas
Forma aguda: puede presentarse como un neumotrax a tensin con disnea, hipotensin,
enfisema subcutneo, tos con expectoracin purulenta o fluida, desviacin de la trquea y
del mediastino.
Forma subaguda: prdida de peso, fiebre y tos productiva
Forma crnica: fibrosis del espacio pleural y mediastino con una infeccin encapsulada.
El cuadro puede asociarse a empiema.
Se confirma con broncoscopa con instilacin en el bronquio sospechoso de azul de
metileno, que luego es recolectado en el tubo de drenaje pleural. La tomografa permite
localizar la causa en el 90% de los casos. La mortalidad oscila entre 1 al 24%.
Tratamiento
1- Si hay neumotrax colocar tubo de drenaje pleural
2- Si hay infeccin concomitante antibiticos
3- Ciriga para reparar la fstula con interposicin de tejido muscular y cierre del
bronquio afectado
4- Se puede intentar el sellamiento de la fstula con el broncoscopio usando gomas,
fibrina, coagulos del paciente o balones. Se ha usado adems alcohol absoluto,
polimeros de polietilenglicol, y cianoacrilatos. Se han usado adems esponjas con
siliconas. Se considera que toda fstula mayor de 8 mm no es adecuada para el
manejo endoscpico requiriendo ciruga.
CAPITULO 24
TRAUMA DE TORAX
Se entiende por traumatismo torcico al cuadro agudo provocado por un agente
contundente o violencia proveniente del medio exterior que provoca lesiones en la
superficie exterior, sobre el contenido del trax, o ambos.
Clasificacin:
Se divide al mismo en abierto o cerrado segn exista o no solucin de continuidad en la
pared del trax. Si no afecta la integridad de la pleura parietal, se lo conoce como no
penetrante, mientras que se lo considera penetrante si alcanza la cavidad pleural.
Se habla de trauma perforante cuando presenta herida de entrada y salida.
251
ETIIOLOGIA
Se basa fundamentalmente en dos tipos: traumatismo cerrado y traumatismo abierto,
clasificndose este ultimo en heridas no penetrantes y heridas penetrantes.
El trauma cerrado usualmente es producido en una de dos formas: impacto o
desaceleracin. La desaceleracin es un mecanismo de lesin de choques de vehculos o
cadas de altura. En cambio, el trauma abierto puede deberse a lesiones por arma de
fuego, arma blanca o empalamientos.
METODOLOGIA DIAGNSTICA
1- Evaluar la permeabilidad de la va area
2- Evaluar si la ventilacin es efectiva
3- Evaluar si hay descompensacin hemodinmica
Debe valorarse el esfuerzo respiratorio del paciente, la frecuencia respiratoria y si hay
evidencia de signos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, tirajes intercostales o
bien la utilizacin de msculos accesorios de la respiracin.
252
Se debe tambin observar si existe asimetra de la pared torcica, la cual puede significar
la presencia de aire o de sangre en el hemitrax afectado. Debe buscarse asimismo la
presencia de movimientos paradjicos del trax, como tambin las huellas del trauma
tales como laceraciones, heridas, la seal del cinturn de seguridad, y las lesiones
caractersticas de las heridas penetrantes.
Las reas dolorosas o de crepitacin son caractersticas de las fracturas costales, que
pueden acompaar situaciones como trax inestable, y otras alteraciones de los
elementos de la caja torcica.
Cabe destacar que, muchas fracturas costales no se visualizan en la radiografa inicial de
trax, sino hasta transcurridas 2 a 3 semanas, momento en el cual se forma el callo
fracturario.
Una abolicin de los ruidos respiratorios debe hacer pensar en la presencia de un hemo
un neumotrax.
En la percusin pueden presentar matidez, dato semiolgico que indica presencia de
hemotrax por el contrario hipersonoridad que nos orienta sobre la presencia de un
neumotrax.
El electrocardiograma se utiliza en la valoracin de la contusin miocrdica, y demuestra
patologas previas. Se pueden observar alteraciones del ritmo, de la frecuencia, de la
onda T y del segmento ST.
El ecocardiograma es de utilidad en la evaluacin de lesiones articas, especialmente de
la ruptura traumtica de la aorta, por medio del transductor transesofgico. Est indicada
en lesiones del corazn, tanto penetrantes, en las cuales se demuestra liquido en el
pericardio, como cerradas (contusin miocrdica), en las cuales se debe estudiar tanto la
anatoma como la funcionalidad del miocardio.
La radiografa de trax constituye el mtodo ms sencillo y de mayor utilidad diagnostica
en la valoracin del paciente con trauma de trax. La misma se solicita en proyeccin
posteroanterior y lateral y sirven para evaluar la presencia de fracturas costales, enfisema
subcutneo, hemotrax y neumotrax, cambios en el parnquima pulmonar, elevacin del
diafragma, aumento de la silueta cardaca. Tambin es til para precisar si hay
desplazamiento traqueal, ensanchamiento mediastinal y enfisema subcutneo.
La ecografa precordial es til para confirmar o descartar lesin en pacientes con
sospecha de lesin cardaca y sirve de gua para efectuar una pericardiocentesis.
La tomografa computada permite evaluar: fracturas costales y de esternn, luxaciones
esternoclaviculares, estado de las vertebras, pequeas colecciones, neumotrax
pequeos, contusin pulmonar y hernia visceral por lesin diafragmtica. Tambin es de
utilidad en la identificacin de complicaciones infecciosas secundarias al trauma como son
los empiemas, abscesos pulmonares y quistes traumticos.
La angiotomografa es utilizada como estudio inicial del paciente estable cuando se
sospecha lesin de grandes vasos, debido a su rapidez, alta sensibilidad y especificidad.
Los estudios contrastados del esfago, la esofagoscopa y la fibrobroncoscopa
estn indicados cuando existen sospechas de lesin esofgica y traqueal,
respectivamente.
La videotoracoscopa como mtodo diagnostico y teraputico tiene indicaciones
precisas, como son el estudio de lesiones en el rea toracoabdominal con exploracin
digital dudosa, cuando se practica una ventana pericrdica en lesiones precordiales, las
cuales requieran algn procedimiento simultneo en el trax, hemotrax masivos o
persistentes y en el tratamiento de complicaciones como empiemas, escapes areos
persistentes y la presencia de un hemotrax coagulado.
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