DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EMPANG

Jl. Pendidikan no. 761 Tlp(0373 691 084 Empang atas Kec. Empang kab.Sumbawa
Empang, 18 juni 2015
Nomor
Lampiran
Hal
Nomor BPJS

: 445/72/18/VI/2015
:: Rujukan
: 0001848379544

Kepada
Yth.
di
Sumbawa Besar

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirim seorang penderita:
Nama

: Majida

Umur

: 70 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Empang Bawa

Anamnese

: px datang dengan keluhan BAB campur darah , badan terasa lemas, pusing, mual
dan muntah, keluhan sudah 3 hari yang lalu

Pemeriksaan Fisik

KU

: lemah

Tensi

: 160/100 mmhg

Nadi

: 82 x/mnt

Respirasi

: 22 x/mnt

Temp. Axila

: 36,6 c

Diagnosa sementara : Melena + Anemia

Theraphy : inf Nacl 20 Tts/Mnt , B-Com

Mohon penderita dilakukan Pemeriksaan lanjutan. Demikian atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih

Yang Menerima Pasien

Empang, 18 Juni 2015

Dokter Puskesmas Empang,

Dr.Nugroho Sofian Aji

NIP 19801229 201408 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EMPANG
Jl. Pendidikan No.761 Tlp (0371) 6191 084 Empang Atas Kec. Empang
Kab. Sumbawa

SURAT KETERANGAN PERAWATAN

Yang

bertanda

Nomor : 853/

tangan

ini

dibawah

/ 20
Dokter

Puskesmas

Empang

Kecamatan Empang. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa, dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama

Umur

Pekerjaan

No. Kartu

Alamat

Diagnosa

Tindakan

Yang bersangkutan di atas adalah benar-benar telah dirawat di

Puskesmas Empang sejak tanggal...... 20
s/d..20

selama

) hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan seperlunya.

Penderita

Empang, 6 April 2015

Dokter Puskesmas Empang,

Dr.Nugroho Sofian Aji

NIP 19801229 201408 1 001
_________________________________

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EMPANG
Jl. Pendidikan No.761 Tlp (0373) 691 084 Empang Atas Kec. Empang

Kab.Sumbawa

Empang,
Nomor
Lampiran
Hal
Nomor KS

:
:
:
:

Kepada
Yth.
di
Sumbawa Besar

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirim seorang penderita:
Nama

Umur

Jenis Kelamin :
Alamat

Anamnese

Pemeriksaan Fisik

KU
Tensi

:
:

Nadi

Respirasi

Temp. Axila

Diagnosa sementara..
..
Teraphy.
..
Mohon penderita dilakukan Pemeriksaan lanjutan. Demikian atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih

Yang Menerima Pasien

Empang, 6 April 2015

Dokter Puskesmas Empang,

Dr.Nugroho Sofian Aji

NIP 19801229 201408 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EMPANG
Jl. Pendidikan No.761 Tlp (0371) 6191 084 Empang Atas Kec. Empang

Kab.Sumbawa

LEMBAR ANAMNESA
Nama
Umur
Alamat
Tanggal MRS
Pukul

:
: ....
:
:
:

Dikirim Oleh
Ruangan
Status
No.Kartu

: .
: .....................
: ............
: ............

Keluhan Utama :
Anamnese

Tinggi badan

: Cm

Kesadaran

: ......................

Berat Badan

: Kg

Keadaan Umum

: ......................

Tekanan Darah

: mmhg

Turgor

: ......................

Resp

: x/menit

Head

: ......................

Nadi

: x/menit

Suhu

: c

Thorax

Abdoment

: ......................................

eye

: ..............................

.......................................

Nose : ..............................

.......................................

Ear

: ..............................

: ........................................

cor

: ..............................

........................................

Hepar : ...............................

........................................
Extrimitas

: ........................................
........................................

Pulmo : ..............................
Lien

: ..............................

........................................
DIAGNOSA KERJA : ..

Petugas

Dokter yang Merawat

(_____________________)

dr Nugroho Sofian Aji

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT EMPANG
Jl. Pendidikan No.761 Tlp (0371) 6191 084 Empang Atas Kec. Empang
Kab.Sumbawa

Format Satus Visum Et Repertum (VER)

Nomor:././../.
Nama
Nama KK
Pekerjaan
Alamat :
Tanggal

:
:
:

Jam

L/P
:
Umur :
Status :

Anamnesa/Pemerikaan/ Diagnosa

Terapi

Tanda
Tangan
Petugas

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

PUSKESMAS KECAMATAN EMPANG
Jl. Lintas Sumbawa Bima Desa Pamanto, Kec. Empang, Kab Sumbawa 84384
No:
Perihal:
Gakin
Non gakin

Kartu
No

Kepada yth:
Dokter..............................
........................................
........................................
.......................................
di.....................................
.......................................

ada/ tidak

Umum BPJS

Jamkesosstek

Mohon bantuan perawatan pengobatan selanjutnya pada penderita:

Nama

L/P

Umur:

Th

Alamat Lengkap : ......................................................................................................................

Anamnese

Pemeriksaan Fisik

KU
Tensi
Nadi
RR
Suhu
Lain lain

:
:
:
:
:
:

Kepala
Thorax
Abnomen
Kesadaran
Ekstrimitas

:
:
:
:
:

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosa Klinis

Pengobatan Yang Telah diberikan:

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat rujukan balik kepada kami
apabila penderita telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter . Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Petugas Yang menerima Rujukan

(.................................)

Empang, 6 April 2015

Dokter Puskesmas Empang,

Dr.Nugroho Sofian Aji

NIP 19801229 201408 1 001