CEREBROVASCULAR

ACCIDENT

Risa Natalia Siburian

Hamrinah Kamardin
Pembimbing : dr Yudhi
SpEM

CEREBRO VASCULAR
ACCIDENT
Cerebrovascular accident atau stroke adalah cedera akut SSP
yang mengakibatkan gangguan neurologis, disebabkan oleh
penurunan atau tidak adanya perfusi darah ke otak.
Gangguan pada aliran darah tersebut bisa berasal dari oklusi
(iskemik) atau ruptur (hemorrhagic) dari pembuluh darah.

Penyebab tersering CVA : trombosis, emboli, perdarahan cerebral.

(Randall, 2011)

EPIDEMIOLOGY
Stroke adalah penyebab kematian ketiga setelah penyakit
jantung dan keganasan. Stroke merupakan masalah di negara
berkembang, termasuk Indonesia.

Berdasarkan usia, kejadian stroke 28% lebih tinggi pada

orang usia 65 tahun ke atas daripada orang usia muda.

Berdasarkan jenis kelamin, insiden stroke 19% lebih banyak terjadi

pada laki-laki daripada wanita.

Berdasarkan ras, Black Americans lebih rentan daripada White

Americans.

Negara Asia lebih rentan mengalami stroke dibandingkan United

States. (Disebabkan karena perdarahan intrakranial)

(Goldsteein, 2006)

ETIOLOGI STROKE
Emboli

Prothrombotic
state

ICH & SAH

Atrial fibrilation
Endokarditis
Cardiac tumor
Carotid/basilar artery stenosis
Lesi aterosklerotik
Vaskulitis

Hemostatic regulatory protein

abnormalities

Antikoagulan
Ruptur aneurysm (ex. Subarachnoid)
Tumor
AVM
Infeksi
Trauma
Post-operatif
Antiphospolipid antibodies

(Randall, 2011)

FAKTOR RISIKO

(Moheet, 2014)

TIPE STROKE
Stroke Iskemik (70%)
Trombosis (20%)

Lacunar (20%)
(small vessel disease)

Cardioembolic (20%)

Stroke Perdarahan (30%)

Intracerebral
Hemorrhage (70%)

Subarachnoid Hemorrhage (30%)

Albers GW et al. Chest. 1998;119:683S-698S.

Rosamond WD et al. Stroke. 1999;30:736-743.

STROKE TROMBOSIS
Faktor resiko:
Usia pertengahan/tua
- Hipertensi ringan
- DM
- Rokok
- Hiperlipidemia
- Kurang gerak
- Diet kurang vitamin ABCE

Proses
Aterosklero
sis
Bangun tidur
Antihipertensi

Stenosis
Oklusi

CBF
Iskemik

Tensi
turun
INFARK

STROKE EMBOLI
Atheromatos Plaque
pada Bifurcatio-Carotis
Oklusi
Penyakit katub jantung
AF
Infark

Embolus
Lepas

STROKE LAKUNAR
Defisit minor

Paralisis dan hilangnya fungsi sensoris

Insiden tertinggi:
Hipertensi kronis
Orang tua
DIC

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK

Warning sign untuk stroke
Iskemik terlokalisasi singkat
Manifestasi umum:
Rasa kebal kontralateral/
kelemahan tangan, lengan
atas, sudut mulut
Afasia
Gangguan penglihatankabur

Defisit berlangsung minimal kurang dari 24 jam (biasanya

< 1 atau 2 jam)
Dapat terjadi karena:

Gangguan inflamasi
arteri
Sickle cell anemia
Perubahan aterosklerosis

STROKE PERDARAHAN
INTRASEREBRAL (ICH)
Hipertensi
MicroBerat
Aneurysma

Aktivitas
- Emosi
- Fisik

Degenerasi
Hyaloid

Tensi naik
Pecah

STROKE PERDARAHAN
SUBARAKHNOID (SAH)
Aneurysma
AVM

Perbuluh darah
Rapuh

Aktifitas + / Pecah

GEJALA DAN TANDA

Kesulitan berbicara atau memahami pembicaraan
(afasia)
Kesulitan berjalan
Dizziness or lightheadedness (vertigo)
Numbness, paralysis, atau kelemahan, biasanya pada
satu sisi tubuh
Kejang (relatif jarang)
Nyeri kepala hebat tanpa penyebab yang jelas, muntah
Penurunan kesadaran secara tiba-tiba
Kehilangan keseimbangan dan koordinasi secara tibatiba
Gangguan penglihatan mendadak (pandangan kabur,
kebutaan pada salah satu mata)

DIAGNOSIS
History
Taking

Acute symptom of uncommon headaches, the unilaterally changes

on motor control, vision
Gait and sensation
Other neurological disorders
Theres 1 or more risk factor

Neurological examination
Physical Cardiovascular examination
Examinatio
n

CBC, SGOT/SGPT, Ur/Cr, Uric acid, lipid profile, RBG

Identification of risk factors, inflamatory disease/infection, and
Laboratory coagulopathy
Finding Imaging, head CT-scan
Ultrasound Doppler, ECG
(Paulman dan Harrison, 2007)

SKOR STROKE SIRIRAJ

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x
tekanan diastolic) (3x penanda atheroma) 12
Di mana :
Derajat kesadaran 0 = kompos mentis 1 = somnolens 2 = sopor/koma
Muntah 0 = tidak ada 1= ada
Nyeri kepala 0= tidak ada 1= ada
Ateroma 0= tidak ada 1= salah satu atau lebih (diabetes, angina,
penyakit pembuluh darah
Hasil : Skor >1 : stroke perdarahan
Skor <1 : infark serebri

(Ooi Shirley, Manning Peter, 2015)

DIAGNOSA BANDING JENIS-JENIS

STROKE
PIS

SAH

Trombosis

Emboli

> 40 tahun

Tak tentu
biasanya 20-30

50 70 tahun

Semua umur

Kriteria Diagnosa

Umur
Onset
Perjalanan

Aktivitas
Cepat

Aktivitas
Cepat

Bangun tidur
Bertahap

- Tak tentu
- Cepat

Gejala penyerta
Sakit kepala
Muntah
Vertigo

++
++
-

++++
++++
-

+/-

+/-

HT berat/maligna

+/-

+/ASHD
++
++

RhHD
-

Risk faktor
Hipertensi
Penyakit jantung
DM
Hiperlipid

HHD
-

DIAGNOSA BANDING JENIS-JENIS STROKE

Kriteria
Diagnosa

PIS

SAH

Trombosis

Emboli

Kesadaran

/ coma

pelan

N/

N/

Kaku kuduk

+/-

++++

Kelumpuhan

Hemiplegi
Tangan = kaki

Hemiparese +/Sdh 3-5 hari

Hemiparese
Tangan kaki

Hemiparese
Tangan kaki

Afasia

++/-

++/-

LP darah

+/-

+++++

Arteriografi

Shift midline

Aneerysma +

Oklusi /
Stenosis

Oklusi

CT Scan

Hiperdens ++++
Intraserebral

N / Hiperden
Ekstraserebral

Hipodens
Sdh 4 7 hari

Hipodens
Sdh 4 7 hari

DIAGNOSIS BANDING
Hipoglikemia
Paralisis post epileptik
Trauma kepala (Epidural, Subdural)
Hipertensi ensefalopati
Tumor intrakranial
Migrain
Meningitis
Bells Palsy
(Ooi Shirley, Manning Peter, 2015)

MANAGEMENT PRE HOSPITAL

1. Mengenali lebih awal tandatanda stroke
2. Telepon ED jika ada tanda2
stroke akut
3. Perawatan dan transport
emergensi

CINCINNATI PRE HOSPITAL STROKE

SCALE

ACLS, 2014

ALGORITME
PREHOSPITAL

(Gabrielli A, 2004)

ALGORITM
E HOSPITAL

(Gabrielli A, 2004)

ACLS, 2014

ACLS, 2014

TATALAKSANA STROKE
Menjaga status fisiologis optimal termasuk oksigenasi, hidrasi, IV isotonik
dan kadar glukosa darah

Definitif diagnosis stroke dan subtipenya membutuhkan CT Scan

kepala yang harus dilakukan pada semua pasien dengan dugaan
stroke dalam waktu 24 jam

Monitor kadar glukosa darah

Periksa EKG

(Ooi Shirley,
Manning
Peter, 2015)

TREATMENT
Ischemic
Stroke

Hemorrhagic
Stroke

rt-PA
Endovascular
procedure

Endovascular
procedure
Surgical Treatment

Treatment
Text

STROKE ASSOCIATION.ORG

TREATMENT OF ACUTE ISCHEMIC

STROKE
Rapid assessment- NIHSS
Consider tPA
Anti-coagulation
Anti-platelet agent
Blood pressure, glucose monitoring, fever control
Surgery
Early evaluation- fasting glucose & lipids, brain &
vessel imaging, screen for Atrial Fibrillation
Rehabilitation

Prinsip Terapi
1. Anti Trombus
Stroke Infark
1.1. Trombolitik : R.t. PA
fase akut < 3 jam
resiko perdarahan otak
1.2. Anti koagulan Cardio Emboli
Heparin: resiko perdarahan otak
LMWH: Fraxiparin, 1 - 2x 0,4/sc
7-10 hari
Warfarin: 10 mg/hari 2 4 bulan
Simarc
1.3. Anti
platelet
Aspirin: 160 325 mg/hari (80, 100, 160 mg/tab)
Ticlopidine (Ticlid) 250mg/tablet
Clopidogrel (Plavix) 75 mg/tablet
Dipyridamol (Persantin) 25, 50, 75 mg/tablet
Cilostazol (Pletaal) 50, 100 mg/tablet
2 terakhir hanya post fase akut
Kombinasi aspirin & dipyridamol (Aggrenox)/
aspirin & cilostazol

2. Sistem Kolateral memperbaiki

homeorologi
Pentoksifilin (Trental)
3. Neuro Protektif
Citicoline (Nicholine, Brain act) 2 - 4 x
250mg/iv/hr
dilanjutkan dgn oral 2 x 500mg/1000mg
Piracetam (Nootropil, Neurotam) 12
gr/iv/20 mnt
4 x 3 gr/iv/hr dilanjutkan dgn oral 2-4 x
1200mg
Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet
3 - 4 x 1 tab/hr

4. Faktor Sistemik
Tensi diatur > tinggi CBF ditingkatkan
Kecuali TDS > 220 TDD > 120 mmHg
Jangan > 20% TDAR
Tekanan darah arteri rata-rata (TDAR)
= S + 2D= D + 1 (S D)
3
3
Tensi dikontrol sesudah hari 7 10 dengan
target
TDS 160 190 atau TDD 90 100
Kadar gula darah diatur kira-kira 100 200
gr %
dengan optimal 150 gr %
Kontrol Hiperlipidemia
Hindari Hipoksemia (Pnemonia-aspirasi),
Hiponatremia dan panas (infeksi nosokomial)

PRINSIP TERAPI STROKE

PERDARAHAN (PIS)
1. Medis : menurunkan tekanan darah
menurunkan risiko perdarahan ulang dan
ekspansi hematoma

(Ooi Shirley, Manning Peter, 2015)

1.3. Kalau kejang : Valium 10 mg (iv bolus) kemudian Dilantin

15 20 mg/kgbb iv bolus, dgn kecepatan 50
mg/mnt
1.4. Cegah infeksi saluran nafas, saluran kencing, dekubitus,
phlebitis, dll.
1.5. Neuroprotectant : Nimodipine (4x1 tablet)
1.6. Nutrisi yang cukup
1.7. Cegah stres ulcer : H2 antagonist (Cimetidine), Omeprazole
1.8. Cegah obstipasi: Laxant
1.9. Cegah Decubitus: Fisioterapi dini, matras anti dekubitus

PERDARAHAN SUBARAKHNOID
1. Medis: sama dengan PIS &
Tambahan:
1.1. Anti fibrinolitik
- Epsilon-aminocaproic acid (Amicar)
30-36 gr/hr/iv
- Tranexamic acid
(Transamin/Ditranex)
4 6 gr/hr/iv
1.2. Anti Vasospasme
Vasospasme dapat timbul sesudah hari
ke 3 5
- Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet
6 x 1 2 tablet /p.o selama 3 minggu

EDUKASI
PREVENTION is key
Berhenti merokok
Aktivitas fisik
Berat badan

Menurunkan kolesterol LDL

Statins
> HDL

Kontrol tekanan darah

ACE inhibitors
ARB
Thiazide diuretics

Agen Antiplatelet
ASA

DM

KOMPLIKASI

MOHEET, 2014

CASE REPORT

PEMBAGIAN CVA MENURUT PERJALANAN KLINISNYA:

1.

TIA (Transient Ischemic Attack)

Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung singkat
< 24 jam dan sembuh tanpa gejala sisa.
Identik dengan Angina Pectoris pada IMA

2.

RIND (Residual Ischemic Neurological Defisit)

Sama dengan TIA tetapi berlangsung > 24 jam dan sembuh
sempurna dalam waktu < 3 minggu

3.

Completed Stroke
Stroke dg defisit neurologi berat & menetap, dalam waktu 6 jam
dg penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu

4.

Progressive Stroke
Stroke dengan defisit neurologi fokal yang terjadi bertahap dan
mencapai puncaknya dalam waktu 24 48 jam (sistem karotis)
atau 96 jam (sistem VB) dengan penyembuhan tidak sempurna

Deteksi Dini
Stroke

Terutama:
- usia > 40 th
- stroke prone person (faktor resiko +)
1.

General check up + Heart check up

- Laboratorium lengkap
- EKG + bila perlu Treadmil,
Echocardiography
- Foto Toraks
- Funduskopi
- Imaging (MS CT)
2. Brain check up
- Non invasive
- Doppler (Carotid & TCD)
- CT Scan/MRI/MRA/MS CT
- Invasive

EDUKASI
PREVENTION is key
Berhenti merokok
Aktivitas fisik
Berat badan

Menurunkan kolesterol LDL

Statins
> HDL

Kontrol tekanan darah

ACE inhibitors
ARB
Thiazide diuretics

Agen Antiplatelet
ASA

DM

Thank You!