CIRCULOS CIUDADANOS

FORMATO DE REGISTRO
El presente formato se emite con fundamento en el artculo 27 numeral 9, de los Estatutos de Movimiento Ciudadano, y en los
artculos 12 y 13 del Reglamento de los Crculos Ciudadanos.

Nombre (s):
Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Colonia:
Delegacin/Municipio:
C.P.
Telfono Fijo:
Telfono Celular
Correo Electrnico:
Redes Sociales:
Es Afiliad@ o Simpatizante de Movimiento Ciudadano?
SI

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C.P.
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Telfono Celular
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Es Afiliad@ o Simpatizante de Movimiento Ciudadano?
SI

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C.P.
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Es Afiliad@ o Simpatizante de Movimiento Ciudadano?
SI

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C.P.
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Telfono Celular
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Es Afiliad@ o Simpatizante de Movimiento Ciudadano?
SI

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C.P.
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Telfono Celular
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Es Afiliad@ o Simpatizante de Movimiento Ciudadano?
SI

Estado

No. 1
NO
1__1_

Estado

No. 2
NO

Estado

No. 3
NO

Estado

No. 4
NO

Estado

No. 5
NO

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Domicilio:
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C.P.
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Telfono Celular
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Es Afiliad@ o Simpatizante de Movimiento Ciudadano?
SI

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Es Afiliad@ o Simpatizante de Movimiento Ciudadano?
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Es Afiliad@ o Simpatizante de Movimiento Ciudadano?
SI

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C.P.
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Telfono Celular
Correo Electrnico:
Redes Sociales:
Es Afiliad@ o Simpatizante de Movimiento Ciudadano?
SI

Estado

No. 6
NO

Estado

No. 7
NO

Estado

No. 8
NO

Estado

No. 9
NO

Entidad: ______________________________________________________________________________
Secretari@ y/o Coordinador(a) Estatal de
CrculosCiudadanos:_____________________________________________________________________
Nombre del Responsable Municipal de
Crculos Ciudadanos: ____________________________________________________________________
Nombre y cargo de quien solicita el registro del Crculo Ciudadano (en caso de ser afiliado a Movimiento
Ciudadano: ____________________________________________________________________________
Fecha: _______________________________________________________________________________