Tahun Anggaran

: 2015

Nomor Bukti :
/SPJ/VII/2105
MAK

: 526115

TANDA PENERIMAAN UANG

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Mayangan
Jumlah Uang

: Rp. 90.000,-

Terbilang

: Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran

: Transport perjalanan dinas petugas monitoring

SDIDTK Posyandu Buduk, Sumber Selatan, Subentoro Desa
Sumbermulyo tanggal 1, 2, 3 Juli 2015
Setuju dan lunas dibayar tanggal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayangan
Uang

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

LUKMAN TAUFIK, SKM

Amd. Keb
NIP. 1 9651105 198803 1 014

Umi Khofifah

Penerima

Ayu Galuh S.R,

NIP. 19760508 200801 2 012

Tahun Anggaran

: 2015

Nomor Bukti :
/SPJ/VII/2105
MAK

: 526115

TANDA PENERIMAAN UANG

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Mayangan
Jumlah Uang

: Rp. 90.000,-

Terbilang

: Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran

: Transport perjalanan dinas petugas monitoring

SDIDTK Posyandu Sidowaras, Kebun Melati, Bapang Desa Sumbermulyo
tanggal 6, 7,8 Juli 2015
Setuju dan lunas dibayar tanggal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayangan
Uang

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

LUKMAN TAUFIK, SKM

Amd. Keb
NIP. 19651105 198803 1 014

Umi Khofifah

Penerima

Ayu Galuh S.R,

NIP. 19760508 200801 2 012

Tahun Anggaran

: 2015

Nomor Bukti :
/SPJ/VII/2105
MAK

: 526115

TANDA PENERIMAAN UANG

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Mayangan
Jumlah Uang

: Rp. 90.000,-

Terbilang

: Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran

: Transport perjalanan dinas petugas monitoring

SDIDTK Posyandu Sumber Utara, Sumber Perum Semanding Desa
Sumbermulyo tanggal 9, 13, 14 Juli 2015
Setuju dan lunas dibayar tanggal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayangan
Uang

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

LUKMAN TAUFIK, SKM

Amd. Keb
NIP. 19651105 198803 1 014

Umi Khofifah

Penerima

Ayu Galuh S.R,

NIP. 19760508 200801 2 012

Tahun Anggaran

: 2015

Nomor Bukti :
/SPJ/VI/2105
MAK

: 526115

TANDA PENERIMAAN UANG

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Mayangan
Jumlah Uang

: Rp. 30.000,-

Terbilang

: Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport perjalanan dinas petugas monitoring SDIDTK Posyandu

Sumber Tengah
Desa Sumbermulyo tanggal 15 Juli 2015
Setuju dan lunas dibayar tanggal
Mengetahui
Kepala Puskesmas Mayangan
Uang

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

LUKMAN TAUFIK, SKM

Amd. Keb
NIP. 19651105 198803 1 014

Umi Khofifah

Penerima

Ayu Galuh S.R,

NIP. 19760508 200801 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYANGAN

Jl. Raya Mayangan No.243 Telp. 864484 Jogoroto

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/

DASAR

/.................../2015

: 1. DIPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun Anggaran

2015
2. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan nomor 188.4/5274/415.25/2015
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan TA 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA

: Nama
Pangakat/ Gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

Ayu Galuh S.R, Amd. Keb

Bidan Mandiri

UNTUK

: Monitoring SDIDTK Posyandu Buduk, Sumber Selatan dan Subentoro

pada :
Hari
: Rabu, Kamis, Jumat
Tanggal
: 1, 2, 3 Juli 2015
Tempat
: Posyandu Buduk, Sumber Selatan dan
Subentoro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal :
Juli 2015
Kepala UPTD Puskesmas Mayangan
Kabupaten Jombang

LUKMAN TAUFIK, SKM

NIP. 19651105 198803 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYANGAN

Jl. Raya Mayangan No.243 Telp. 864484 Jogoroto

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/

DASAR

/.................../2015

: 1. DIPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun Anggaran

2015
2. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan nomor 188.4/5274/415.25/2015
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan TA 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA

: Nama
Pangakat/ Gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

Ayu Galuh S.R, Amd. Keb

Bidan Mandiri

UNTUK

: Monitoring SDIDTK Posyandu Sidowaras, Kebun Melati dan Bapang

pada :
Hari
: Senin, Selasa, Rabu
Tanggal
: 6, 7, 8 Juli 2015
Tempat
: Posyandu Sidowaras, Kebun Melati dan
Bapang

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal :
Juli 2015
Kepala UPTD Puskesmas Mayangan
Kabupaten Jombang

LUKMAN TAUFIK, SKM

NIP. 19651105 198803 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MAYANGAN

Jl. Raya Mayangan No.243 Telp. 864484 Jogoroto

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/

DASAR

/.................../2015

: 1. DIPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun Anggaran

2015
2. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan nomor 188.4/5274/415.25/2015
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan TA 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA

: Nama
Pangakat/ Gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

Ayu Galuh S.R, Amd. Keb

Bidan Mandiri

UNTUK

: Monitoring SDIDTK Posyandu Sumber Utara, Sumber Perum dan

Semanding pada :
Hari
: Kamis, Senin,Selasa
Tanggal
: 9, 13, 14 Juli 2015
Tempat
: Posyandu Sumber Utara, Sumber Perum dan
Semanding

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal :
Juli 2015
Kepala UPTD Puskesmas Mayangan
Kabupaten Jombang

LUKMAN TAUFIK, SKM

NIP. 19651105 198803 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MAYANGAN

Jl. Raya Mayangan No.243 Telp. 864484 Jogoroto

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/

DASAR

/.................../2015

: 1. DIPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun Anggaran

2015
2. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan nomor 188.4/5274/415.25/2015
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan TA 2015

MEMERINTAHKAN

KEPADA

: Nama
Pangakat/ Gol
NIP
Jabatan

:
:
:
:

Ayu Galuh S.R, Amd. Keb

Bidan Mandiri

UNTUK

: Monitoring SDIDTK Posyandu Sumber Tengah pada :

Hari
: Rabu
Tanggal
: 15 Juli 2015
Tempat
: Posyandu Sumber Tengah

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal :
Juli 2015
Kepala UPTD Puskesmas Mayangan
Kabupaten Jombang

LUKMAN TAUFIK, SKM

NIP. 19651105 198803 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MAYANGAN

Jl. Raya Mayangan No.243 Telp. 864484 Jogoroto

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini
Nama
Pangakat/ Gol
NIP
Jabatan

: Ayu Galuh S.R, Amd. Keb

: : : Bidan Mandiri

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal ................. Surat perintah
tugas Nomor : Nomor : 094/
/.................../2015. Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1.
NO.

Biaya Transportasi Pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaranya meliputi:
URAIAN

JUMLAH (Rp)

Monitoring SDIDTK Posyandu Buduk, Sumber

Selatan, dan Subentoro tanggal 1, 2, 3 Juli 2015
JUMLAH

2.

Rp.90.000,-

Rp.90.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Mayangan
Kabupaten Jombang

Puskesmas Mayangan, Juli 2015

Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan Dinas

LUKMAN TAUFIK, SKM

NIP. 19651105 198803 1 014

Ayu Galuh S. R, Amd. Keb

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MAYANGAN

Jl. Raya Mayangan No.243 Telp. 864484 Jogoroto

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini
Nama
Pangakat/ Gol
NIP
Jabatan

: Ayu Galuh S.R, Amd. Keb

: : : Bidan Mandiri

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal ................. Surat perintah
tugas Nomor : Nomor : 094/
/.................../2015. Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
3.
NO.

Biaya Transportasi Pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaranya meliputi:
URAIAN

JUMLAH (Rp)

Monitoring SDIDTK Posyandu Sidowaras, Kebun

Melati dan Bapanag tanggal 6, 7, 8 Juli 2015
JUMLAH

4.

Rp.90.000,-

Rp.90.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Mayangan
Kabupaten Jombang

Puskesmas Mayangan, Juli 2015

Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan Dinas

LUKMAN TAUFIK, SKM

NIP. 19651105 198803 1 014

Ayu Galuh S. R, Amd. Keb

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MAYANGAN

Jl. Raya Mayangan No.243 Telp. 864484 Jogoroto

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini
Nama
Pangakat/ Gol
NIP
Jabatan

: Ayu Galuh S.R, Amd. Keb

: : : Bidan Mandiri

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal ................. Surat perintah
tugas Nomor : Nomor : 094/
/.................../2015. Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
5.
NO.

Biaya Transportasi Pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaranya meliputi:
URAIAN

JUMLAH (Rp)

Monitoring SDIDTK Posyandu Sumber Utara, dan

Sumbe Perum dan Semanding tanggal 9, 13, 14 Juli
2015
JUMLAH

6.

Rp.90.000,-

Rp.90.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Mayangan
Kabupaten Jombang

Puskesmas Mayangan, Juli 2015

Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan Dinas

LUKMAN TAUFIK, SKM

NIP. 19651105 198803 1 014

Ayu Galuh S. R, Amd. Keb

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MAYANGAN

Jl. Raya Mayangan No.243 Telp. 864484 Jogoroto

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini
Nama
Pangakat/ Gol
NIP
Jabatan

: Ayu Galuh S.R, Amd. Keb

: : : Bidan Mandiri

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal ................. Surat perintah
tugas Nomor : Nomor : 094/
/.................../2015. Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
7.
NO.

Biaya Transportasi Pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaranya meliputi:
URAIAN
Monitoring SDIDTK Posyandu Sumber Tengah 15
Juli 2015
JUMLAH

8.

JUMLAH (Rp)

Rp.90.000,-

Rp.90.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Mayangan
Kabupaten Jombang

Puskesmas Mayangan, 15 Juli 2015

Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan Dinas

LUKMAN TAUFIK, SKM

NIP. 19651105 198803 1 014

Ayu Galuh S. R, Amd. Keb

NIP.

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR

: 1. DIPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun Anggaran

2015
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementrian Negara/ Lembaga
3. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan nomor 188.4/5274/415.25/2015
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan TA 2015

Telah dilakukan perjalanan dinas ke Posyandu Buduk, Sumber Selatan dan Subentoro pada
tanggal 1, 2, 3 Juli 2015 dalam rangka Monitoring SDIDTK dan hasilnya sebagai berikut :
-

Monitoring SDIDTK di Posyandu Buduk

Jumlah balita yang di DDTK

L : anak

P : anak

Jumlah Ds meragukan

L:-

P: -

Monitoring SDIDTK di Posyandu Sumber Selatan

Jumlah balita yang di DDTK

L : anak

P : anak

Jumlah Ds meragukan

L:-

P: -

Jumlah balita yang di DDTK

L : anak

P : anak

Jumlah Ds meragukan

L:-

P: -

Monitoring SDIDTK di Posyandu Subentoro

Kesimpulan / saran perbaikan :

-

Peserta posyandu balita mengikuti kegiatan sampai selesai

Monitoring SDIDTK tidak ditemukan penyimpangan

Kegiatan berjalan dengan lancar

Bekerja sama dengan kader guna meningkatkan cakupan posyandu

Mayangan, 3 Juli 2015

Pelapor :

Ayu Galuh S. R.,Amd. Keb

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR

: 1. DIPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun Anggaran

2015
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementrian Negara/ Lembaga
3. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan nomor 188.4/5274/415.25/2015
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan TA 2015

Telah dilakukan perjalanan dinas ke Posyandu Sidowaras, Kebun Melati dan Bapang pada
tanggal 6, 7, 8 Juli 20152015 dalam rangka Monitoring SDIDTK dan hasilnya sebagai
berikut :
-

Monitoring SDIDTK di Posyandu Sidowaras

Jumlah balita yang di DDTK

L : anak

P : anak

Jumlah Ds meragukan

L:-

P: -

Monitoring SDIDTK di Posyandu Kebun Melati

Jumlah balita yang di DDTK

L : anak

P : anak

Jumlah Ds meragukan

L:-

P: -

Jumlah balita yang di DDTK

L : anak

P : anak

Jumlah Ds meragukan

L:-

P: -

Monitoring SDIDTK di Posyandu Bapang

Kesimpulan / saran perbaikan :

-

Peserta posyandu balita mengikuti kegiatan sampai selesai

Monitoring SDIDTK tidak ditemukan penyimpangan

Kegiatan berjalan dengan lancar

Bekerja sama dengan kader guna meningkatkan cakupan posyandu

Mayangan, 8 Juli 2015

Pelapor :

Ayu Galuh S. R.,Amd. Keb

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR

: 1. DIPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun Anggaran

2015
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementrian Negara/ Lembaga
3. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan nomor 188.4/5274/415.25/2015
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan TA 2015

Telah dilakukan perjalanan dinas ke Posyandu Sumber Utara, Sumber Perum dan Semanding
pada tanggal 9, 13, 14 Juli 2015 dalam rangka Monitoring SDIDTK dan hasilnya sebagai
berikut :
-

Monitoring SDIDTK di Posyandu Sumber Utara

Jumlah balita yang di DDTK

L : anak

P : anak

Jumlah Ds meragukan

L:-

P: -

Monitoring SDIDTK di Posyandu Sumber Perum

Jumlah balita yang di DDTK

L : anak

P : anak

Jumlah Ds meragukan

L:-

P: -

Jumlah balita yang di DDTK

L : anak

P : anak

Jumlah Ds meragukan

L:-

P: -

Monitoring SDIDTK di Posyandu Semanding

Kesimpulan / saran perbaikan :

-

Peserta posyandu balita mengikuti kegiatan sampai selesai

Monitoring SDIDTK tidak ditemukan penyimpangan

Kegiatan berjalan dengan lancar

Bekerja sama dengan kader guna meningkatkan cakupan posyandu

Mayangan, 14 Juli 2015

Pelapor :

Ayu Galuh S. R.,Amd. Keb

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR

: 1. DIPA BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun Anggaran

2015
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementrian Negara/ Lembaga
3. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan nomor 188.4/5274/415.25/2015
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan TA 2015

Telah dilakukan perjalanan dinas ke Posyandu Sumber Tengah pada tanggal 15 Juli 2015
dalam rangka Monitoring SDIDTK dan hasilnya sebagai berikut :
-

Monitoring SDIDTK di Posyandu Buduk

Jumlah balita yang di DDTK

L : anak

P : anak

Jumlah Ds meragukan

L:-

P: -

Kesimpulan / saran perbaikan :

-

Peserta posyandu balita mengikuti kegiatan sampai selesai

Monitoring SDIDTK tidak ditemukan penyimpangan

Kegiatan berjalan dengan lancar

Bekerja sama dengan kader guna meningkatkan cakupan posyandu

Mayangan, 15 Juli 2015

Pelapor :

Ayu Galuh S. R.,Amd. Keb