Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Nama Mahasiswa
Nim
: 070114B002
Tempat praktik
: Ruang Melati 2
riwayat thalasemia.
Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri pada paha bagian kanan apabila digerakkan.
2. Riwayat kesehatan saat ini :
6 jam sebelum masuk rumah sakit klien sedang dibonceng oleh ibunya
dengan menggunakan sepeda motor dari rumah menuju ke puskesmas di
daerah klien, tiba-tiba sepeda motor klien ditabrak dari arah samping oleh
sepeda motor lain sehingga menyebabkan klien dan ibunya tidak sadarkan
diri. Kemudian klien dibawa ke rumah sakit Sukoharjo untuk
mendapatkan perawatan. Selang beberapa jam di rumah sakit Sukoharjo
1
klien dirujuk ke rumah sakit Dr. Moewardi karena klien memiliki riwayat
thalasemia yang selama ini dalam perawatan rutin transfuse di rumah
sakit Dr. Moewardi. Klien dalam keadaan tidak sadarkan diri, klien
mengalami fraktur pada femur paha bagian kanan. setelah mendapatkan
tindakan medis di IGD klien ditransfer ke ruang HCU melati 2 untuk
mendapatkan perawatan yang lebih intensive karena kondisi klien tidak
stabil. Pada saat pengkajian klien telah mendapatkan perawatan selama 7
hari di ruang melati 2, didapatkan data klien mengeluh kaki kanan dari
bagian paha sampai jari kaki tidak dapat digerakkan karena apabila
digerakkan terasa sakit sampai klien meringis kesakitan dan menangis
apabila beraktifitas. Terpasang balut gips dari tibia sampai pedis dextra,
terpasang traksi, posisi tidur kliem supinasi (bedrest), semua aktivitas
klien dibantu oleh keluarga klien dan perawat. Klien tampak takut
menggerakkan kaki kanannya, semua aktivitas klien ADL (mandi, makan,
berpakaian dan toileting) semua dibantu oleh keluarga klien. Saat ini klien
terpasang infuse WIDA D5% 1/4 16 tpm, terpasang daur cateter, terpasang
traksi pada kaki kanan.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien memiliki riwayat thalasemia 1 tahun yang lalu yang saat ini
dalam perawatan control rutin dirumah sakit Dr. Moewardi dengan rutin
transfuse setiap bulan. Ibu klien mengatakan semenjak klien An.R lahir
sehat dan tidak pernah mengidap penyakit apapun, hanya demam biasa
saja dan klien mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan usia
pemberian imunisasinya. Sebelumnya klien tidak pernah mengalami
kecelakaan, baru pertama kali ini klien mengalami kecelakaan yang
membuat klien harus dirawata di rumah sakit dan menjalani operasi pada
kakinya. Klien tidak memilki riwayat operasi sebelumnya, tetapi untuk
saat ini klien sedang dalam perawatan untuk menjalani operasi pada
fraktur kakinya. Untuk saat ini klien belum bisa menjalani operasi karena
masih dalam perawatan thalasemia dan mendapatkan transfusi 2 kolf.
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan tetapi
sebelumnya klien pernah mengalami gatal-gatal pada seluruh tubu
sebelum mengalami kecelakaan. Ibu klien mengatakan An.R sedah
dokter dan perawat diruang melati 2 yang merawat klien baik dan
kooperatif dengan semua tindakan keperawatan dan medis yang
diberikan. Klien percaya bahwa semua tindakan keperawatan dan
medis yang diberikan membantu klien agar cepat sembuh dari penyakit
dan sakit yang klien alami saat ini.
c. Teori Piaget (perkembangan kognitif)
Pada tahap ini egosentris klien mulai berkurang, klien selalu
berinteraksi dengan anggota keluarga yang menjeguk klien dan dokter
serta perawat yang merawat klien saat ini.
d. Teori Kohlberg (perkembangan Moral)
Pada tahap ini perawat menganjurkan pada keluarga untuk mengikuti
rekomendasi untuk perawatan anak selama dirawat di rumah sakit,
memberikan kesepakatan waktu tidur dan meningkatkan perawatan diri
dan kebersihan yaitu klien selalu disibin oleh ibu klien setiap pagi.
III.
tidak mau minum susu karena tidak menyukainya. Pada pengkajian nutrisi
didapatkan :
A : TB : cm, BB : kg
B : Hb 12,5 g/dl Hematokrit 36%
C : klien terbaring lemah, terpasang traksi pada kaki kanan, mukosa bibir
kering.
D : diit 1500 kkl/hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit ; ibu klien mengatakan untuk pola BAK dan BAB
sebelum sakit klien normal tanpa ada gangguan. BAK biasanya 4-5
kali/hari denga warna kuning jernih, bening bdan bau khas urine, jumlah
urine biasanya banyak seperti biasanya tidak ada kesulitan saat BAK.
Untuk BAB biasanya 1 kali/hari dengan konsistensi lembek setengah
padat dan bau khas feses, tidak ada konstipasi maupun diare. BAB dan
BAK sudah mandiri, tidak ada penggunaan obat-obatan untuk membantu
BAK dan BAB klien.
Selama dirawat : ibu klien mengatakan klien BAB berwarna hitam
setelah mengalami kecelakaan, BAK terpasang daur cateter dengan
jumlah urine 200 ml.
4. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien biasannya tidur mulai jam
21.00-06.00 WIB jam tidur klien sekitar 8 jam perhari. Klien tidak
mengalami kesulitan saat akan tidur dan tidak ada ritual khusus menjelang
tidur, klien hanya berdoa sebelum tidur. Biasanya akan tidur dengan
sendirinya apabila klien sudah mulai ngantuk.
Selama sakit : selama klien dirawat di rumah sakit ibu klien mengatakan
klien tidur sesuai jam tidur klien sebelum masuk rumah sakit tetapi
terkadang klien tidak bisa tidur karena nyeri pada kaki kanannya yang
mengalami fraktur.
5. Pola Aktifitas Latihan
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien adalah anak yang aktif
sehari-hari setelah pulang sekolah selalu bermain dengan anak
seumurannya/teman sebayannya. Untuk aktivitas makan, mandi dan
berpakaian dan toileting sudah dilakukan klien secara mandiri, klien tidak
menggunakan alat bantu dalam beraktivitas dan ibu klien juga
mengatakan kalau aktivitas bermain anaknya tampak menyenangkan.
Selama sakit : ibu klien mengatakan selama sakit aktivitas klien agak
terbatas, karena klien mengalami patah tulang pada paha kanan sehinnga
klien tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri karena kaki kanan
klien mengalami fraktur dank lien dianjurkan untuk bedrest karena
terpasang traksi pada kaki kanan.
6. Pola Persepsi Kognitif
Sebelum dan selama sakit tidak ada perubahan pada pola persepsi kognitif
klien. Indra penglihatan, indra pendengar dan indra peraba, penciuman
klien normal. Klien tidak menggunakan alat bantu penginderaan seperti
kacamata alat bantu dengar dan sebagainya, klien merasa tidak nyaman
karena terapang balutan gips dan traksi pada kaki kanannya.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Keadaan sosial klien tampak dalam situasi keluarga yang harmonis
anatara ayah dan ibu klien serta kakak klien, yang terus mendampingi
klien terutama ibu klien yang selalu menjaga klien dirumah sakit sehingga
klien merasa nyaman dan tampak menikmati hospitalisasi yang ada
dilingkungan rumah sakit. Klien tampak tidak terpengaruh perannya
sebagai anak perempuan dalam keluarga. Ayah dan ibunya tetap
memperlakukan klien seperti dalam kesehariannya dirumah.
8. Pola Hubungan Peran
Klien sebagai anak perempuan dalam keluarga yang saat ini dalam
kondisi sakit. Efeknya dalam status kesehatan klien menjadi lebih
diperhatikan untuk mempercepat kesembuhan klien. Dukungan dari
keluarga untuk klien sangat besar untuk kesembuhan klien. Hubungan
dengan orang lain juga tampak baik, sudah ada yang menjenguk klien
selama klien dirawat dirumah sakit Dr. Moewardi.
9. Pola Seksual Repsoduksi
Klien saat ini berusia 15 tahun, ibu klien mengatakan klien belum pernah
mengalami gangguan dalam sistem reproduksi seperti riwayat reproduksi,
klien juga belum menstrusasi. Pada alat genetalia juga tidak didapatkan
keabnormalitasan.
10. Pola Koping Toleransi Stress
kepada
klien
tidak
ada
yang
lebih
penting
dan
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien tampak lemah.
Tinggi badan : Berat badan : Tanda-tanda vital : Nadi : 100x/menit, RR : 18 x/ menit, Suhu : 37oc
Pengkajian nyeri :
P : klien mengalami kecelakaan sepeda motor bersama ibunya yang
ditabrak dari arah samping sehingga klien mengalami fraktur femur
dextra
dan
tibia.
Faktor
yang
memperberat
apabila
klien
menggerakkan kakinya.
Q : menurut klien rasa nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terlihat
klien meringis kesakitan apabila sengaja atau tidak sengaja kakinya
digerakkan.
R:
2. Sistem Neurobihaviour
a. Kesadaran : composmentis
GCS : 15 E4 , M6 , V5
b. Pengkajian perkembangan anak
Ibu klien mengetakan perkembangan anak sesuai dengan umurnya
yang tumbuh sesuai dengan perkembangannya.
c. Riwayat kejang
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat kejang.
d. Fungsi saraf
Bicara : klien sudah masuk tahap dimana klien sudah mulai belajar
bagaimana berbicara dengan baik dalam berkomunikasi
dengan orang lain. Klien sudah dapat berkomunikasi dengan
baik dan memiliki makna pada saat ditanya oleh perawat atau
dikter yang merawat klien. Pada saat pengkajian klien dapat
mengungkapkan apa yan\g dirasakan saat ini.
Sensorik :
e. Fungsi motorik
Inspeksi sikap : sikap klien pada saat dilakukan pengkajian baik, klien
kooperatif
dengan
perawat
saat
diberikan
tindakan
keperawatan.
Bentuk : bentuk tubuh klien normal tidak ada anggota tubuh klien
yang abnormal.
Ukuran tubuh : BB : kg, TB : cm
Gerakan abnormal ; tidak ada anggota tubuh yang abnormal dan
kemampuan berjalan klien untuk saat ini klien belum bisa
berjalan karena klien mengalami kecelakaan dan fraktur
femur dextra dan tibia. Klien dianjurkan berderst karena
terpasang balut gips dan traksi.
f. Pemeriksaan Reflek
Reflek tendon :
- Bisep :
- Trisep
- Archiles
- Patella
3. Sistem Penginderaan
Pemeriksaan mata :
Bentuk mata simetris mata kanan dan mata kiri, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, kornea jernih, iris normal, reaksi pupil terhadap cahay
normal (mengecil), pupil isokor ukuran 2mm, tidak mengalami gangguan
penglihatan, lensa normal jernih dan transparan, sclera putih.
Pemeriksaan Hidung :
Inspeksi : bentuk hidup simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat
luka/lesi pada hidup, tidak terdapat massa, tidak ada cairan
yang keluar dari hidung, tidak pembesaran polip, hidung
tampak bersih, tidak ada perdarahan/epistaksis.
Palpasi : tidak ada perubahan bentuk antomis pada hidung, tidak ada nyeri
tekan.
Pemeriksaan Telinga :
Inspeksi : bentuk simetris antara telinga bagian kiri dan kanan. Kebrsihan
telinga tampak bersih tidak terdapat serumen, tidak terdapat
lesi disekitar area telinga, tidak terdapat massa.
Palpasi daun telinga: tidak ada nyeri tekan pada saat pemeriksaan, tidak
ada benjolan dan tidak ada massa.
Pemeriksaan rine : klien mendengar dideoan maetus skustikus eksternus
lebih keras
Pemeriksaan weber : klien lebih keras pada sisi disebelah kanan dan kiri
sama kerasnya.
Pemeriksaan swabach : klien mendengar suara pada saat meletakkan
pangkal garputala yang sudah digetarkan pada puncak kepala.
4. Sistem Pernapasan
Pernapasan : frekuensi 24x/menit, kedalaman normal, irama regular,
dada bagian kiri dan kanan simetris, klien menggunakan alat bantu
pernapasan oksigen 3 liter/menit, pernapasan cuping hidung, klien tidak
batuk tidak ada sputum, taktil fremitus paru kanan dan paru kiri normal.
Perkusi : sonor paru kanan dan paru kiri.
Auskultasi : suara napas vesikuler antara paru kanan dan paru kiri.
5. Sistem Kardiovaskuler
Denyut nadi 100x/menit pada tangan kanan di radialis. Ekstremitas suhu
36,6oc, warna pucat, CRT < 2 detik, penyebaran rambut merata,
membrane mukosa bibir lembab konjungtiva merah muda, sclera tidak
ikterik.
Pemeriksaan jantung :
I : tidak tampak lesi, massa abnormal, ictus cordis tidak tampak.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, ictus cordis teraba pada garis
midclavicula 5 garis sterna kiri.
P : Tidak ada pembesaran jantung, suara redup
A : terdengar suara S1 dan S2 reguler, tidak terdengar bunyi jantung
tambahan.
6. Sistem Pencernaan
data subyektif :
7. Sistem Perkemihan
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Musculoskeletal
10. Sistem Integument
11. Sistem Endokrin
DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan diagnostic
VI.
Terapi
10
B. PROSES KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
NO
HARI
TANGGAL
DATA FOKUS
KEMUNGKINAN
MASALAH
PENYEBAB
KEPERAWATAN
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
11
12
3. RENCANA KEPERAWATAN
4.
5.
HA
RI
TANGGAL
DP
14.
15.
n,
16.
Seni
6.
7.
11-2015
RENCANA TINDAKAN
10.
11.
RASIONAL
12.
13.
ARAF
17.
keperawatan
02-
8.
9.
TUJUAN
selama
3x8
jam
1. Kaji
18.
criteria hasil :
- Nyeri berkurang
- Skala nyeri 2
- Ekspresi
wajah
19.
kesakitan
nyeri
melakukan aktivitas
Ekspresi wajah tidak tegang
Nadi 80x/menit s/d 120
x/menit.
skala
meringis
terhadap
dapat
mengurangi lice
32.
pergerakan fragmen tulang
33.
yang menjadi penyebab 34.
35.
nyeri.
36.
Nyeri dipengaruhi oleh
lice
kecemasan,
ketegangan,
37.
suhu, distensi kandung 38.
39.
kemih dll.
40.
Menurunkan gejala dan
lice
melancarkan
peredaran
41.
darah.
42.
Mengalihkan
perhatian 43.
13
50.
51.
56.
57.
58.
nyeri akut.
26.
6. Kolaborasi pemberian analgetik
47.
48.
Seni
II
n,
49.
02-
54.
11-2015
55.
59.
14
60.
61. CATATAN KEPERAWATAN
62.
63.
RI
TANGGAL
64.
JA
DP
HA
65.
66.
TINDAKA
79.
HA
RI
TANGGAL
DP
84.
JAM
85.
69.
70.
80.
81.
ARAF
M
71. 72.
73.
76.
77. EVALUSI KEPERAWATAN
78.
67.
68.
74.
75.
82.
83.
EVALUASI
ARAF
86.
87.
88.
15