UKM KEWIRAUSAHAAN

POLITEKNIK NEGERI MADIUN

Jl. Serayu No. 84 Madiun Telp. (0351) 452970
Website : www.pnm.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama

NIM

TTL

Jenis Kelamin

Alamat

Jurusan/ Kelas

No. Telp

Pengalaman Organisasi atau kepanitiaan:

1.

Sebagai

2.

Sebagai

3.

Sebagai

Penghargaan yang pernah di raih:

1.
2.
3.
Hobby

Motto Hidup

Alasan mendaftar

No Telp. / HP

Foto

Madiun,
Ttd
(

NB : Formulir berbentuk Hardcopy(diketik), Dikumpulkan terakhir tanggal 16 November

2015