Вы находитесь на странице: 1из 1

13/11/2015

SistemadeAdministraodeBenefcioporIncapacidade

RequerimentodeAuxlioDoena
ComprovantedoRequerimento
Requerimento:169978366
BenefcioN:6125150732
Data:13/11/2015

DadosDoRequerimento
NIT(PIS/PASEP): 11961613896
Nome: NEUSAMARIAMALTACOEHO
Endereo: RUAMONSENHORLEAO103CASA
Bairro/Municpio/UF/CEP: APARECIDA/OLIVEIRA/MG/35540000
Agncia: APSOLIVEIRA
EndereodaRealizao AVENIDAMARACAN914
daPercia:
Bairro/Municpio/UF/CEP CENTRO/OLIVEIRA/MG/35540000
daPercia:
Examemdicopericial 20/01/201609:20
agendadopara:

TermodeResponsabilidade
Confirmoadatadoltimodiadetrabalho
informada:
___________________________
CarimboeAssinatura
doresponsvelpelaEmpresa

Responsabilizomesobaspenasdalei
pelaveracidadedasinformaesprestadas.
Data:___/___/_____

_________________________
Assinatura

Observao
1. Quando do comparecimento para a realizao da percia mdica apresentar os seguintes
documentos:
a. DocumentodeIDENTIDADEOriginal
b. EXAMESouRELATRIOSMDICOS,casopossua
c. Seempregado,excetodomstico,declaraopreenchidapelaempresacomainformaodo
ltimo dia trabalhado, valendo para esse fim, a informao prestada neste formulrio de
requerimento
d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes
parafinsdesalriofamlia,casoinformado
e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentao que comprove a
atividade
2. Aagnciabancriaselecionadapodersofreralteraodeacordocomasregrasparaseleo
delocaldepagamentodebenefciosdoINSS.Ainformaodolocaldepagamentoconstarna
CartadeConcessodoBenefciooupoderserobtidanoendereowww.previdencia.gov.br ou
ligandoparaonmero135daCentral.
3. Para que a Previdncia Social possa localizlo(a), mantenha o seu endereo sempre
atualizado,oquepodeserfeito,inclusive,pormeiodaCentral135.
4. Comparea Agncia da Previdncia Social com no mnimo 1 (uma) hora de antecedncia do
horrio da percia mdica, munido de documentos pessoais, a fim de regularizar dados
cadastrais.

Encerrar Imprimir
SABIAX1.V2.0.1

MPS|INSS

http://www2.dataprev.gov.br/sabiweb/agendamento/escolherAgenciaBancaria.view

Sextafeira,13deNovembrode2015

1/1

Вам также может понравиться