Fakultas/Program Studi

TULIS LENGKAP DENGAN HURUF BALOK

JUMLAH SKS/IPK :

DATA CALON PESERTA MAHASISWA KKN TEMATIK POSDAYA GEL I

UNIVERSITAS JEMBER TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Nama

NIM

Jenis Kelamin

No. Pendf. di Fakultas

No. Pendf. di LPM

Unit Kegiatan Mahasiswa ( UKM ) Yang Pernah diikuti

a.
b....................
a.

Fakultas/Program Studi

TULIS LENGKAP DENGAN HURUF BALOK

JUMLAH SKS/IPK :

DATA CALON PESERTA MAHASISWA KKN TEMATIK POSDAYA GEL I

UNIVERSITAS JEMBER TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Nama

NIM

Jenis Kelamin

No. Pendf. di Fakultas

No. Pendf. di LPM

Unit Kegiatan Mahasiswa ( UKM ) Yang Pernah diikuti

a.
b....................
a.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Pendaftaran Tahun

:./.

UNIVERSITAS JEMBER
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Lembar Ke :

Rencana Pembekalan

:.s/d..

FAKULTAS :

No

Tulisan dengan huruf balok

Nama

NIM

Program Studi

SKS

IPK

L/P

Tanda Tangan

Keterangan

Petugas Pendaftar Fakultas

.
NIP.