> ttressatud | ric —oenrenonnyny Tabla N°O1 FORMULARIO SOLICITUD DE PAGO POR LACTANCIA ) 0 | pocuwero 1 Pot 8011 L J (a | cami extaiia cennowon ‘Allenar por ESSALUD 1 Exped feta coon ) I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apel patero Alida mateo Nombres ocumente \imero ‘espn te aa eae Se taentiges te “ bila eco acme Sl ‘recto 00) rrr acc TI, DATOS DE LA MADRE (Wo lenar en caso de ser Asourada Titular) -Aplid paterno peli mater Nombres Documente ipo limero MONTO A SUBSIDIAR Ge identigad Tor “ TILDATOS DEL RECIEN NACIDO (Consgnar N° CU cuando CRV es manual) Fecha Nacimiento IV, CORREO ELECTRONICO PARA NOTIFICACIONES Firma del Asegurado Titular () © Madre Derechohabiente ( ) 0 Tutor ( ) \V. CASOS ESPECIALES (Harcarconx) Seguro Potestativo DECLARACION JURADA Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son verdaderos, sujeténdome a verificacién posterior y a las sanciones administrativas y Decuniarias a que hubiere lugar. Agrario Independiente Madre Fallecida Madre Menor de Edad Madre Incapaz WO SE ACEPTAN BORRONES NT ENNENDADURAS ) essatuo( tt kessalud ) DISTHBUCION GRATUTA-PROMEIDA SUVENTA Tabla N°O1 FORMULARIO SOLICITUD DE PAGO POR LACTANCIA | | 70 | boawewo 8011 L Ja wessen oy ‘Allenar por ESSALUD_ {we Expea Fees pogo } I. DATOS DEL ASEGURADOTITULAR, J Aplidopaterna foalgomateno Documento Numero Aspe ar Cura en Vee SI Ge tdentigad tee Lata fecha race ge su (retnso neat err rar an TI, DATOS DE LA MADRE (Nolen en caso de ser Asogurada Tula) Apeldo pater Agee mateo Nomares Documento 709 limero MONTO A SUBSIDIAR Ge identaad a ‘ TILDATOS DEL RECIEN NACIDO (Consgnar N° CU cando CRY es manual) Fecha Nacimiento IV.CORREO ELECTRONICO PARA NOTIFICACIONES Firma del Asegurado Titular () © Madre Derechohabiente ( } 0 Tutor ( ) \V. CASOS ESPECIALES (Warcarconx) Seguro Potestativo DECLARACION JURADA Agrario Independiente Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son verdaderos, sujetandome a verificacién posterior y a las sanciones administrativas y Madre Fallecida Madre Menor de Edad pecuniarias a que hubiere lugar, Madre Incapaz NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS ) UsuARIO