Nama Pengkaji

: Nurul Firdaus Mayasari

Tanggal Pengkajian

: 15 Oktober 2015

Ruang

: UGD

A. Biodata klien
Nama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Usia
No RM
Diagnosa Medis
Tanggal Masuk

: Tn. Z
: Krandan 3/1 Kaujembe, Bringin
: SLTA
: Petani
: 53 tahun
: 004621
: Udem Pulmo
: 15 10 2015

B. Pengkajian primer
1. Airways (jalan nafas)
Sumbatan :
Tidak terdapat benda asing pada jaln nafas klien, tidak ada sputum, lendir, suara nafas
ronchi
2. Breathing (pernafasan)
Klien sesak dengan aktivitas, menggunakan otot pernafasan tambahan, RR:
32x/menit, irama nafas kadang cepat kadang lambat, pernafasan klien dangkal tidak
ada reflek batuk, tidak ada sputum, bunyi nafas ronchi.
3. Circulation (sirkulasi)
Nadi 125x/menit, teraba kuat dan teratur, TD: 171/112 mmHg, tangan dan kaki klien
teraba hangat, tidak terdapat sianosis/kemerahan pada ekstremitas klien, tidak ada
nyeri dada, CRT < 3 detik, tidak ada edema
4. Disability
Kesadaran klien CM (sadar penuh)
5. Eksposure
Tidak terdapat jejas maupun perdarahan pada bagian tubuh klien, klien tidak
hipotermi, S: 370C
C. Pengkajian sekunder
1. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas
2. Riwayat kesehatan sekarang
Anak klien mengatakan klien datang ke RST pada tanggal 15-10-2015 jam 09.00
dengan keluhan sesak nafas, batuk-batuk, kepalanya sakit, klien sesak sudah 5 hari
lalu, awalnya sesaknya tidak terlalu berat.
3. Riwayat kesehatan yang lalu

Anak klien mengatakan klien mempunyai riwayat sakit gula, tekanan darah tinggi,
dan sakit paru-paru, klien juga pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit darah
tinggi
4. Genogram
Ket :

: Laki laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Pasien

5. Anak mengatakan tidak ada alergi pada obat maupun makanan tertentu
6. Pola nutrisi
Keluarga klien mengatakan belum ada sarapan sejak tadi pagi, terakhir makan malam
jam 19.00 wib.
7. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Pasien BAB 1x sehari, tidak ada keluhan.
b. Buang air kecil
Pasien BAK 2 jam sebelum masuk ke UGD ini, tidak ada keluhan saat BAK.
8. Pola istirahat/tidur
Keluarga klien mengatakan klien tidur tadi malam tidak nyenyak, seing terbangun,
tetapi saat tidak sakit lien tidur sekitar 7 jam pada malam hari dan siang hari jarang
istirahat.
9. Pola aktivitas
Aktivitas klien biasanya tidak terganggu, keluarga klien mengatakan klien sangat
pekerja keras mengurus sawah.
10. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien dan keluarganya mengetahui sakit yang dialami klien hanya sebatas sakit
tekanan darah tinggi dan sakit paru saja. Oleh karena itu pasien siap dirawat sampai
sembuh dan akan mentaati apapun yang dilakukan demi kesembuhan penyakitnya.
11. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Pasien merasa bahwa saat ini sedang sakit dan menjalankan saran dokter / perawat
untuk melakukan perawatan dan pengobatan. Ia sudah siap dengan pengobatan saat
ini.
D. Pemeriksaan head to toe
Tanda-tanda Vital
Keadaan umum : lemah
TD: 171/112 mm/Hg
RR: 20 x/m
N : 80 x/m
S : 36oC

BB/TB: TB 150 cm, BB: 50 kg

SPO2 : 96 %
GDS : 240
1. Kepala
Bentuk simetris, warna rambut hitam ikal, pendek, tampak bersih
Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/+, fungsi
penglihatan baik. Wajah terlihat mengantuk dan lesu.
Mulut: mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau
Tidak teraba adanya benjolan
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada
peningkatan JVP
3. Thorak
Bentuk simetris, tidak ada luka/jejas, tidak ada nyeri tekan, perkusi paru redup pada
dada kanan dan kiri, suara nafas vesikuler kanan kiri, terdapat retraksi dinding dada,
jantung S1 S2 murni, ictus cordis tidak teraba.
4. Abdomen
Hepatomegali (-), splenomegali (-), peristaltic 4x/m, nyeri tekan (-),
5. Ekstrimitas
(termasuk keadaan kulit, kekuatan): gerak bebas, kekuatan penuh, tidak ada
kelemahan ekstrimitas.
E. Data penunjang
1. Hasil laboratorium
Jenis pemeriksaan
glukosa
Mg/dl

240

Angka normal
80-120

WBC

X103/UL

12.2

4.8-10.8

RBC

X106/UL

5.6

3.7-6.5

HGB

g/dl

13.8

12-17

HCT

42.2-

47-75

MCV

Fl

75.4-

80-99

MCH

Pg

24.6-

27-31

MCHC

g/dl

32.7-

33.37

PLT

x103/ul

216

150-450

RDW

fl

35.4

35-47

PDW

fl

11.7

9-13

MPV

fl

9.0

7.2-11.1

P-LCR
LYM%

%
%

19.4
12.3-

15-25
19-48

MXD%

7.8

0-8

Neut%

79.9+

40-74

Lym#

103/ul

2.0

1-3.7

MDX#

103/ul

1.3+

0-1.2

Neut#

103/ul

12.9+

1.5-7

2. Terapi
Belum diberikan terapi.
F. ANALISA DATA
No
Data
1
DS :
- Klien mengeluh sesak nafas

Etiologi
Penumpukan cairan

Masalah
Gangguan

pada alveolus

pertukaran gas

Perubahan

Pola nafas tidak

kedalaman

efektif

sejak 5 hari yang lalu dengan

aktivitas

yang

biasa,

sering

pusing dan badan terasa lemas

DO :
-

Klien sesak dengan aktivitas,

menggunakan otot pernafasan
tambahan,

RR:

32x/menit,

irama nafas kadang cepat

kadang

lambat,

pernafasan

klien dangkal, suara nafas

ronchi,

terpasang

oksigen

dengan sungkup NR 8-10 lpm

Hasil foto thorax: terdapat

cairan pada paru-paru klien

2

DS :
- Klien mengeluh sesak nafas
sejak 5 hari yang lalu dengan
aktivitas yang biasa, sering
pusing dan badan terasa lemas
DO :
-

Klien sesak dengan aktivitas,

pernafasan

menggunakan otot pernafasan

tambahan,

RR:

32x/menit,

irama nafas kadang cepat

kadang

lambat,

pernafasan

klien dangkal, suara nafas

ronchi,

terpasang

oksigen

dengan sungkup NR 8-10 lpm

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d Penumpukan cairan pada alveolus
2. Pola nafas tidak efektif b.d perubahan kedalaman pernafasan

H. PERENCANAAN
No
1

Dx keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

Gangguan

pertukaran NOC
- Respiratory status : gas
gas b.d penumpukan
exchange
cairan di alveoli
- Respiratory status : ventilation
- Vital sign status :
Kriteria Hasil
-

Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru
parudan bebas dari tanda tanda

distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada

pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang

Intervensi

TTD

1. Kaji ttv klien

2. Observasi terhadap sianosis
3. Pantau pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan

Aswar

kebutuhan
4. Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan
pemberian oksigen
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
diuretik

Pola nafas tidak efektif NOC

- Respiratory status : gas
b.d
perubahan
exchange
kedalaman pernafasan
- Respiratory status : ventilation
- Vital sign status :
Kriteria hasil :
-

Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dispnea (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada

pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nfas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas

abnormal)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan)

1. Pantau adanya pucat atau sianosis

2. Pantau kecepatan,irama,kedalaman dan usaha
respirasi
3. Pantau respirasi yang berbunyi.
4. Posisikan klien untuk mengoptimalkan pernafasan
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
oksigen

Aswar

I. IMPLEMENTASI
No
1

TANGGAL/
JAM
14-9-2015
12.00

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji ttv klien

EVALUASI
S

TTD

O : TD : 161/119 mmHg, suhu : 37,5 0 C, RR :

27x/menit, HR : 117x/menit, SPO2 98, rencana
2. Mengobservasi terhadap sianosis

pindah keruangan jika target tensi 160/90 mmHg,

S

3. Memantau pernafasan dan

oksigenasi sesuai dengan
kebutuhan

:-

O : klien terlihat pucat, tidak terdapat sianosis pada

kuku klien
S

klien

mengatakan

masih

sesak

Maya

4. Menjelaskan kepada pasien dan

O : Klien terpasang oksigen dengan menggunakan

keluarga alasan pemberian oksigen

simple masker (sungkup) NR dengan aliran

yang dipasang tersebut

8L/menit
S : Klien dan keluarga pasien mengatakan mengerti
tentang

5. Berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat diuretik lasik 1
ampul

tindakan

pemberian

oksigen

O: Keluarga klien tampak mengerti dengan

penjelasan perawat dengan banyak bertanya tentang
oksigen
S : klien mengatakan nafasnya masih cepat dan
masih

terasa

sulit

saat

bernafas

O : RR klien : 27x/menit dan wajah klien mulai

2

14-9-2015
12.05

1. Memantau adanya pucat atau

sianosis
2. Memantau kecepatan, irama,
kedalaman dan usaha respirasi

tampak tenang
S

O : Kapileri refil klien kembali dalam waktu 2

detik,

jawah

klien

masih

tampak

pucat
-

O : dilakukan pemantauan RR : 26x/menit, bunyi

nafas ronchi dan pengembangan dada masih
3. Memantau respirasi yang berbunyi.

dangkal
S

O : dilakukan pemantauan RR : 26x/menit, masih

4. Memposisikan klien untuk

terdengar

suara

ronchi

namun

lebih

sedikit

Maya

mengoptimalkan pernafasan

dibanding pemeriksaan awal dan pengembangan

dada masih dangkal
S : klien mengatakan masih fanasnya masih sesak
O : klien diposisikan fowler untuk mengoptimalkan
pernafasan

J. CATATAN PERKEMBANGAN
NO
1

TANGGAL/
JAM
15-9-2015
08.00

EVALUASI

TTD

S:

Maya
-

Klien mengatakan masih sesak

Klien mengatakan minta dilepaskan

kateternya
Klien mengatakan angin oksigennnya
kurang kencang dan minta ditambah

O:
-

Klien masih terpasang oksigen dengan

menggunakan

simple

masker

(sungkup) NR dengan aliran 8L/menit

TD : 133/91 mmHg, suhu : 37,50 C, RR

: 24x/menit, HR : 99x/menit, SPO2 98,

Intake 200cc, output 200cc, balance
cairan -93,

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
-

Kaji ttv klien

Observasi terhadap sianosis
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Pantau pernafasan dan oksigenasi
sesuai dengan kebutuhan

15-9-2015
08.05

S:

Maya
-

Klien mengatakan masih sesak

Klien mengatakan minta dilepaskan

kateternya
Klien mengatakan angin oksigennnya
kurang kencang dan minta ditambah

O:
-

Klien masih terpasang oksigen dengan

menggunakan

simple

masker

(sungkup) NR dengan aliran 8L/menit

TD : 133/91 mmHg, suhu : 37,50 C, RR

: 24x/menit, HR : 99x/menit, SPO2 98,

Intake 200cc, output 200cc, balance
cairan -93,

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
-

Kaji ttv klien

Observasi terhadap sianosis
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Pantau pernafasan dan oksigenasi
sesuai dengan kebutuhan

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. Z DENGAN

DIAGNOSA MEDIS EDEMA PARU DI RUANG UGD RS Dr. ASMIR.
DKT
SALATIGA

OLEH :

Nama : Nurul Firdaus Mayasari

Nim

: 010214A062

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN
2014/2015