PLAN DE INGRIJIRE

CULEGEREA DE DATE
Informatii generale:
Nume si prenume: Diaconu. Dumitru (D.D.)
Sexul: masculin
Varsta: 65 ani
Starea civila: casatorit
Ocupatia: pensionar
Religia: ortodoxa
Surse de sustinere: sotia si copiii
Nivel de instruire: studii medii
Cetatenie: romana
Domiciliul: Iasi, Jud. Iasi
Perioada internarii: 23.07.2015 - 29.07.2015

ANAMNEZA
a) Antecedente heredo-colaterale:
- mama cardiaca
1

b) Antecedente personale:
- operatie hernie inghinala
c) Conditii de viata si de munca:
- locuieste in mediul urban, intr-un apartament de 2 camere/3 persoane
- pensionare de boala din 1996
- fost fumator
- consuma alcool si cafea ocazional
d) Comportare fata de mediu:
- coopereaza

ISTORICUL BOLII
Boala actuala a debutat in urma cu aproximativ 7 saptamani cu aparitia la nivelul
patului unghial haluce stang, o formatiune tumorala insotita de dureri locale de
intensitate medie.
In prezent acuza persistenta formatiunii tumorale la nivelul patului unghial
haluce stang pe marginea interna dar fara dureri locale. Se adeseaza medicului
specialist DV care decide internarea in vedea rezolvarii chirurgicale a formatiunii
si in vederea investigatiilor necesare.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Granulom periunghial + HVS Gr. I

Interventie chirurgicala principala: electroexcizie si cauterizarea

formatiunii granulomatoase sub anestezie locala: 06-06-2012

Motivele internarii:
- Formatiune pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a
unghiei
EVALUAREA LA INTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respire si de a avea o buna circulatie:

- Torace normal conformat
- Murmur vezicular prezent bilateral fara raluri supraadaugate
- Fost fumator
- Nu teseste, nu expectoreaza
T.A. 130/90 mmHg
AV= 82b/min
Examene paraclinice:
a) Examen pulmonar
b) Examan de laborator examenul sangelui:
VDRL negativ
VSH 2 mm/ h
Glicemie 88 mg%
Uree 31 mg%
Creatinina 0,82mg%
TGO 18 u/L
TGP 24 u/L
3

APTT 29,8
INR 1,03
2. Nevoia de a manca si de a bea
- mananca de obicei cand ii este foame, mananca orice
- inaltime 1,78m
- greutate 83kg
- ne prezita leziuni la nivelul mucoasei bucale
- nu prezinta greturi sau varsaturi

3. Nevoia de a elimina
-mictiuni fiziologice 4-5/zi
-semnul Giordano negativ
-scaun normal

4. Nevoia de a se misca
-sistem osteo-articular integru, mobil
-sistem muscular normoton, normokinetic
-se deplaseaza singur fara ajutor

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

-numar obisnuit de ore de somn: 8
- nu obisnuieste sa doarma dupa-masa

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

-se imbraca si se dezbraca fara ajutor
- imbracamintea este curata

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

-temperatura corpului la internare este de 36,60C

8. Nevoia de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate

-parul este tuns, ingrijit
-isi efectueaza igiena personala o data la 2 zile sic ea buco-dentara zilnic
- nu necesita ajutor in efectuarea igienei personale

9. Nevoia de a evita pericolele

-prezinta durere locala minima la nivelul halucelui stang care devine medie in
ortostatism sau in deplasare
-bolnavul este anxios

10. Nevoia de a comunica

-reactii senzoriale prezente si integre
-vorbeste si scrie in limba romana
-limbaj coerent, adecvat

11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori

-este de regie ortodoxa
-participa la serviciul religos duminica, impreuna cu sotia

12. Nevoia de a fi ocupat in vederea realizarii

-fiind pensionar isi ajuta sotia la treburile casnice
-este un om realizat, isi ajuta copiii

13. Nevoia de a se recrea

-se uita la televizor, citeste ziare
-se plimba foarte rar

14. Nevoia de a invata

-doreste sa invete cat mai multe lucruri
- prezita deficit de cunostinte despre ingrijirea postoperatorie.

Nevoi prioritare alterate preoperator

(23-07.2015)

1. Nevoia de a evita pericolele

6

Diagnostic de ingrijire

1. a) Dificultate minima in deplasare datorata durerii scazute la nivelul

halucelui stang, manifestata prin repaos prelungit la pat.
b) Deficit de cunostinte datorita lipsei sursei de informatie, maninfestat prin
anxietate.

Obiective

Interventii
autonome
a)pacientul sa nu
- am pansat
mai prezinte durere halucele stang in
conditii perfecte de
asepsie

b)pacientul sa nu
mai prezinte
anxietate

Interventii
delegate
-am administrat
medicamentele
prescrise de medic:
Algocalmin
pentru calmarea
durerii, Cefalexin
si Fluconazol

-am favorizat un
climat de liniste
-am explicat
pacientului c are
nevoie de o
intervenie
chirurgical
-am insuflat
ncredere n echipa
operatorie
-am explicat
pacientului ce se
ntmpl n timpul
transportului ,n
sala de anestezie
-am ajutat bolnavul
s-i exprime
gndurile,teama
-am asigurat

Evaluare
-durerea se
amelioreaza odata
cu administrarea
medicamentelor

-pacientul nu mai
prezint anxietate
-are ncredere n
echipa operatorie

__________

pacientul c e n
siguran , c va fi
nsoit i ajutat
-am msurat i
notat n F.O.
funciile vitale

ngrijiri postoperatorii imediate :

- Pregtirea salonului :
-Salonul se aerisete
-Se schimb lenjeria de pat
- Transportul pacientului n salon
- Se urmresc funciile vitale
- Supraveghez n continuare starea pacientului

Nevoi prioritare alterate postoperator

(23- 29.07.2015)

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
3. Nevoia de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate

Diagnostic de ingrijire
8

1.Durere legat de intervenia chirurgical efectuat,manifestat prin anxietate.

2. Disconfort legat de plaga, manifestat prin repaos prelungit la pat.
3. Dificultate in intretinerea igienei corporale datorita durerii manifestata prin
miros dezagreabil.

Obiective

Interventii
autonome
1. pacientul s nu
-am efectuat
mai prezinte durere toaleta si
dezinfectia plagii,
urmata de
pansament adeziv
cu unguent
Kanamicina
-am discutat cu
pacientul despre
evoluia bolii
2. pacietul sa
-psihoterapie
inceapa sa faca
-i-am explicat
plimbari scurte
bolnavului ca a
doua zi dupa
interventia
chirurgicala este
bine sa inceapa sa
faca plimbari
scurte pentru a
favoriza circulatia
sangelui avand o
perioada destul de
lunga de repaos la
pat
3.pacientul sa-si
-ajut pacientul in
poata efectua
efectuarea igienei
corect igiena
personale

Interventii
delegate
-am administrat in
continuare
tratamentul
prescris de medic:
Cefalexin,
Fluconazol si
Algocalmin pentru
calmarea durerii.

Evaluare

-am administrat
zilnic, la indicatia
medicului, 2 fiole
de Algocalmin
pentru calmarea
durerii

-obiectiv realizat

-obiectiv realizat

-obiectiv realizat:
pacientul reuseste
sa-si efectueze
9

personala fara a
uda pansamentul

-ii arat cum sa-si

protejeze
pansamentul cu o
folie de plastic,
pentru a nu uda
pansamentul si a
incetini vindecarea

__________

correct si singur
igiena personala.

Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare

(29.07.2015)

Nr.Crt

Nevoia fundamentala

1.
2.

Nevoia de a respira i de a avea o

bun circulaie
Nevoia de a mnca i a bea

X
X

3.

Nevoia de a elimina

4.

Nevoia de a se mica i a
avea o bun postur
Nevoia de a dormi i a se odihni

5.
6.
7.
8.

Dependent

Nevoia de a se mbrca
/dezbrca
Nevoia de a menine temperature
corpului n limite normale

Independent

X
X
X

9.

Nevoia de a fi curat,ngrijit, de a
proteja tegumentele i mucoasele
Nevoia de a evita pericolele

X
X

10.

Nevoia de a comunica

11.

Nevoia de a aciona conform

10

13.

propriilor convingeri i valori

Nevoia de a fi preocupat n
vederea realizrii
Nevoia de a se recreea

14.

Nevoia de a nva

12.

X
X
X

29.07.2015 Externare
Pacientul in varsta de 64 de ani, se interneaza in sectia de dermatologie pentru o
formatiune pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a unghiei.
Medicul specialist decide rezolvarea chirurgicala a formatiunii.
Sub anestezie locala cu Xilina 2% in conditii de asespsie si antisepsie s-a practicat
electroexcizia formatiunii pseudotumorale, enuclearea marginii interne a unghiei
halucelui stang, urmata de cauterizarea formatiunii granulomatoase cu obtinerea
hemostazei.Se efectueaza toaleta si dezinfectia plagii, urmata de pansament adeziv
cu unguent Kanamicina.
Evolutia fiind favorabila, pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:
- Regim igieno-dietetic;
- Supravegherea si ingrijirea ulceratiei post DTC (pansament ocluziv +
Unguent cu Kanamicina) pana la epitalizare completa;
- Control in policlinica DV cu programare;
- Luare in evidenta prin cabinetul medicului de familie.

Plan terapeutic
Nr.

Ziua

23.07

24.07
11

25.07

26.07

27.07

28.07

29.7

crt.

1.
2.
3.
4.

Zi de boala
Cefalexin 500
(1c/6h)
Algocalmin 2/zi
Fluconazol 50mg
(1/3 zile)
Xilina 2% (3f)

1
4

2
4

3
4

4
4

5
4

6
4

7
4

2
1

2
1

2
1

2
1

12