1.

PUSKESMAS MANDIRANCAN
BULAN :

10-14 TH
NO

JENIS KASUS

Jumlah Kunjungan Remaja Sehat ke Puskesmas

Jumlah Kunjungan Remaja Sakit ke Puskesmas

JML. KUNJUNGAN REMAJA SAKIT DENGAN :

Demam Tyfoid / Febris demam

Batuk dan pilek / Influenza

Diare dan Gastroenteritis

TBC Paru

ISPA

Commond Cold

Penyakit Mata

Gastritis

Gigi dan Mulut

10

Penyakit Kulit

11

Infeksi Salur Kemih (ISK)

12

Bronchitis

13

THT (Telinga,Hidung,Tenggorokan)

14

Kecelakaan Lalu Lintas (KLL)

15

Lain-lain

SASARAN REMAJA

JUMLAH
D

JML. HASIL JENIS KASUS REMAJA KE PUSKESMAS :

Gangguan Haid

Seks Pra Nikah

Kehamilan tdk diinginkan

Persalinan Remaja

Abortus

Gangguan Gizi
a). Anemia
b). KEK
c). Obesitas

NAPZA

a). Rokok
b). Alkohol
c). Selain rokok dan Alkohol
8

Jumlah Kasus PMS :

a). Sipilis
b). GO
c). HIV / AIDS
d). Duh Tubuh Uretra / Vagina
e). Ulkus Genital
f). Tumbuhan Genital
g). Bubo Inguinal
h). Pembengkakan Skrotum
i). Penyakit Radang Panggul

Jumlah Kasus Kanker Sistem Reproduksi

10

Jumlah Pasien dilakukan Konseling Kespro/KIE

11

Masalah Kejiwaan

12

Kekerasan Berbasis Gender

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

NIP. ...........................................................................

2 CIAWIGEBANG
10-14 TH
NO

JENIS KASUS

Jumlah Kunjungan Remaja Sehat ke Puskesmas

Jumlah Kunjungan Remaja Sakit ke Puskesmas

JML. KUNJUNGAN REMAJA SAKIT DENGAN :

Demam Tyfoid / Febris demam

Batuk dan pilek / Influenza

Diare dan Gastroenteritis

TBC Paru

ISPA

Commond Cold

Penyakit Mata

SASARAN REMAJA

Gastritis

Gigi dan Mulut

10

Penyakit Kulit

11

Infeksi Salur Kemih (ISK)

12

Bronchitis

13

THT (Telinga,Hidung,Tenggorokan)

14

Kecelakaan Lalu Lintas (KLL)

JUMLAH

JML. HASIL JENIS KASUS REMAJ KE PUSKESMAS :

Gangguan Haid

Seks Pra Nikah

Kehamilan tdk diinginkan

Persalinan Remaja

Abortus

Gangguan Gizi
a). Anemia
b). KEK
c). Obesitas

NAPZA
a). Rokok
b). Alkohol
c). Selain rokok dan Alkohol

Jumlah Kasus PMS :

a). Sipilis
b). GO
c). HIV / AIDS
d). Duh Tubuh Uretra / Vagina
e). Ulkus Genital
f). Tumbuhan Genital
g). Bubo Inguinal
h). Pembengkakan Skrotum
i). Penyakit Radang Panggul

Jumlah Kasus Kanker Sistem Reproduksi

10

Jumlah Pasien dilakukan Konseling Kespro/KIE

11

Masalah Kejiwaan

12

Kekerasan Berbasis Gender

3 KUNINGAN
10-14 TH
NO

JENIS KASUS

NO

JENIS KASUS

Jumlah Kunjungan Remaja Sehat ke Puskesmas

Jumlah Kunjungan Remaja Sakit ke Puskesmas

JML. KUNJUNGAN REMAJA SAKIT DENGAN :

Demam Tyfoid / Febris demam

Batuk dan pilek / Influenza

Diare dan Gastroenteritis

TBC Paru

ISPA

Commond Cold

Penyakit Mata

Gastritis

Gigi dan Mulut

10

Penyakit Kulit

11

Infeksi Salur Kemih (ISK)

12

Bronchitis

13

THT (Telinga,Hidung,Tenggorokan)

14

Kecelakaan Lalu Lintas (KLL)

JUMLAH

JML. HASIL JENIS KASUS REMAJ KE PUSKESMAS :

Gangguan Haid

Seks Pra Nikah

Kehamilan tdk diinginkan

Persalinan Remaja

Abortus

Gangguan Gizi
a). Anemia
b). KEK
c). Obesitas

NAPZA
a). Rokok
b). Alkohol
c). Selain rokok dan Alkohol

Jumlah Kasus PMS :

a). Sipilis
b). GO
c). HIV / AIDS

SASARAN REMAJA

d). Duh Tubuh Uretra / Vagina

e). Ulkus Genital
f). Tumbuhan Genital
g). Bubo Inguinal
h). Pembengkakan Skrotum
i). Penyakit Radang Panggul
9

Jumlah Kasus Kanker Sistem Reproduksi

10

Jumlah Pasien dilakukan Konseling Kespro/KIE

11

Masalah Kejiwaan

12

Kekerasan Berbasis Gender

4.

LINGGARJATI
10-14 TH

NO

JENIS KASUS

Jumlah Kunjungan Remaja Sehat ke Puskesmas

Jumlah Kunjungan Remaja Sakit ke Puskesmas

JML. KUNJUNGAN REMAJA SAKIT DENGAN :

Demam Tyfoid / Febris demam

Batuk dan pilek / Influenza

Diare dan Gastroenteritis

TBC Paru

ISPA

Commond Cold

Penyakit Mata

Gastritis

Gigi dan Mulut

10

Penyakit Kulit

11

Infeksi Salur Kemih (ISK)

12

Bronchitis

13

THT (Telinga,Hidung,Tenggorokan)

14

Kecelakaan Lalu Lintas (KLL)

JUMLAH

JML. HASIL JENIS KASUS REMAJ KE PUSKESMAS :

Gangguan Haid

Seks Pra Nikah

Kehamilan tdk diinginkan

Persalinan Remaja

SASARAN

Abortus

Gangguan Gizi
a). Anemia
b). KEK
c). Obesitas

NAPZA
a). Rokok
b). Alkohol
c). Selain rokok dan Alkohol

Jumlah Kasus PMS :

a). Sipilis
b). GO
c). HIV / AIDS
d). Duh Tubuh Uretra / Vagina
e). Ulkus Genital
f). Tumbuhan Genital
g). Bubo Inguinal
h). Pembengkakan Skrotum
i). Penyakit Radang Panggul

Jumlah Kasus Kanker Sistem Reproduksi

10

Jumlah Pasien dilakukan Konseling Kespro/KIE

11

Masalah Kejiwaan

12

Kekerasan Berbasis Gender

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS

PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR

LAKI-LAKI
10-14 TH

JML

PEREMP
15-19 TH

JML

10-14 TH
K

JML

LAKI-LAKI
10-14 TH

PEREMP
15-19 TH

JML

10-14 TH

JML

LAKI-LAKI
10-14 TH

PEREMP
15-19 TH

10-14 TH

JML

JML

LAKI-LAKI
10-14 TH

PEREMP
15-19 TH

JML

10-14 TH

JML

UNGAN KASUS
LI REMAJA (PKPR)
TAHUN :

JML

BP

RUJUKAN
UKS

PKPR

15-19 TH

GIGI

14 TH

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI
KIA

PEREMPUAN

JML

PKM

RUJUKAN
UKS

PKPR

JML

GIGI

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI

15-19 TH

KIA

PEREMPUAN

14 TH

14 TH

PEREMPUAN
15-19 TH

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI

RUJUKAN

JML
B
L
JML
UKS

PKPR

GIGI

KIA

PKM

JML

PKM

RUJUKAN
UKS

PKPR

JML

GIGI

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI

15-19 TH

KIA

PEREMPUAN

14 TH

RUJUKAN
DIRUJUK KE

KETERANGAN

LAIN

SPESIALIS

RS

KONSELING

MEDIS

LAIN

Klp. Sebaya

TINDAKAN

Kuningan

,...............................................
Mengetahui

LAIN

SPESIALIS

RS

MEDIS

LAIN

Klp. Sebaya

DIRUJUK KE
KONSELING

TINDAKAN
RUJUKAN

KETERANGAN

Pemegang Program PKPR

RUJUKAN

DIRUJUK KE

KETERANGAN

LAIN

SPESIALIS

RS

KONSELING

MEDIS

TINDAKAN

KETERANGAN

LAIN

SPESIALIS

RS

KONSELING

MEDIS

LAIN

Klp. Sebaya

DIRUJUK KE

KETERANGAN

LAIN

TINDAKAN

SPESIALIS

RS

KONSELING

MEDIS

LAIN

Klp. Sebaya

RUJUKAN

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA

NAMA PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH PUSKESMAS PKPR :

DAT 10-14 TH
15-19 TH

L
L

1. SUMBER DAYA MANUSIA

Jumlah nakes terlatih PKPR

Jumlah nakes belum terlatih PKPR

Jumlah fasilitator PKPR

Jumlah konselor terlatih PKPR

Jumlah konselor sebaya di dalam sekolah

Jumlah konselor sebaya di luar sekolah

2. CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

Jml remaja yang hamil

< 20 thn

Jml remaja yang bersalin/melahirkan

< 20 thn

Jml remaja yang anemi

10-14 th
15-19 th

L
L

Jml remaja yang terkena IMS

10-14 th
15-19 th

L
L

Jml remaja yang terkena ISR

10-14 th
15-19 th

L
L

Jml remaja dengan HIV

10-14 th
15-19 th

L
L

Jml remaja dengan AIDS

10-14 th
15-19 th

L
L

Jml remaja yang merokok

10-14 th
15-19 th

L
L

Jml remaja yang memakai alkohol

10-14 th
15-19 th

L
L

Jml remaja yang memakai NAPZA selain merokok dan

alkohol

10-14 th
15-19 th

L
L

Jml remaja yang mendapat yankes di puskesmas

10-14 th
15-19 th

L
L

Jml remaja yang dirujuk

10-14 th
15-19 th

L
L

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

Kuningan, 2015
Petugas UKS

............................................
NIP .....................................

............................................
NIP ......................................

AN REMAJA
:
:

P:
P:

:
:

P
P

:
:

:
:

P
P

:
:

:
:

P
P

:
:

:
:

P
P

:
:

P
P

:
:

:
:

P
P

:
:

:
:

P
P

:
:

:
:

P
P

:
:

:
:

P
P

:
:

:
:

P
P

:
:

2015
etugas UKS

..........................
..........................