CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO ODONTOLGICO ALTERNATIVO

Yo.. De .aos de edad identificado

con DNI N domiciliado en .. Y/o Sr. /Sra.
. Con DNI N , en calidad de represntate legal, familiar o allegado
del paciente , en pleno uso de mis facultades y bajo mi absoluta responsabilidad, MANIFIESTO
VOLUNTARIAMENTE lo siguiente:
Declaro:
PRIMERO: Que el Dr./(A) con Registro del Colegio Odontolgico del Per
N ME HA INFORMADO de manera confidencial, respetuosa compresible y veraz, el
diagnstico y pronstico de mi enfermedad odontolgica que es:
a)
b)
c)
SEGUNDO: Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, as como sobre la
posibilidad
de
tratamientos
alternativos...
................................................y se ha
referido a las consecuencias de la no realizacin del tratamiento.

TERCERO: He realizado las preguntas que consider oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con
repuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma consiente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me realice el
tratamiento . el cual eh decidido escoger VOLUNTARIAMENTE ,
ejerciendo mi derecho establecido en la Ley General de Salud N26842 ART.4 Y 15, COMO
PACIENTE Y/O FAMILIAR RESPONSABLE ME HAN BRINDADO INFORMACION OPORTUNA
EN FORMA AMPLIA Y COMPLETA DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS , COMPLICACIONES O
EVENTOS NEGATIVOS QUE PUDIERAN PRESENTARSE EN EL PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGICO, BRINDO MI CONSENTIMIENTO PREVIO Y EN CONSIDERACION A LO
ANTERIORMENTE EXPUESTO, DE ACUERDO A LEY EXONERO DE RESPONSABILIDAD
ADMINISTRATIVA, CIVIL O PENAL AL PERSONAL DE SALUD Y AL CONSULTORIO
ODONTOLOGICO DE LOS EFECTOS ADVERSOS QUE PUDIERAN PRESENTARSE EN MI
SALUD.
Luego de la lectura precedente, en seal de libre manifestacin, voluntad y conformidad con todo lo
expresado y sin necesidad de autenticacin notarial lo suscribo y/o estampo mi huella digital, el da del
mes de .. Del ao 2.. Asimismo, doy fe de la firma del cirujano dentista tratante.
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podran desprenderse
de dicho acto.

Firma del paciente o responsable legal

DNI

Firma del profesional

DNI