Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik KKD Bedah

1. Fraktur cruris
Selamat pagi bapak, saya dr muda ......... yang bertugas hari ini.
a. Anamnesis
identitas : Nama
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Status nikah
Suku
KU dan lokasi
Sejak kapan
mekanisme jatuh
Bagian yang luka bisa digerakkin atau ga?
ada luka di tempat lain ga? kepala? wajah? leher? dada?
tulang belakang?
ada nyeri kepala yang hebat ga?
sempet ga sadar ga?
ada muntah hebat?
uda dikasih pertolongan apa aja?
RPD: pernah dioperasi?
riwayat kecelakaan?
darah tinggi?
kencing manis?
RPK: darah tinggi?
kencing manis?
Kebiasaan: rutin olahraga?
minum obat-obatan?
minum alcohol?
merokok?
b. Pemeriksaan Fisik
Baik pak, saya periksa dulu ya. Silahkan berbaring di tempat tidur
pak
Cuci tangan sebelum pemeriksaan
Primary Survey :
o Nilai Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure
Secondary Survey (status generalis)
o Evaluasi A,B,C,D,E
o Keadaan umum
o Tanda Vital
o Kepala (mata, THT, mulut)
o Leher
o Jantung

o Paru
o Abdomen
Status Lokalis
o Look: ada tidaknya luka
jejas
tulang yang keluar
deformitas
angulasi
pembengkakan
o Feel: nyeri tekan
krepitasi
hangat pada perabaan
nilai denyut nadi pd distal daerah fraktur
o Move: ada/tidak gang. fungsi pd ekstremitas
nyeri saat pergerakan
Cuci tangan setelah pemeriksaan
2. Hernia
Selamat pagi bapak, saya dr muda ......... yang bertugas hari ini.
a. Anamnesis :
identitas : Nama
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Status nikah
Suku
KU dan lokasi
Sejak kapan
Deskripsi KU : bentuk?
jumlah?
ukurannya? makin besar apa ga?
konsistensi?
permukaan?
nyeri? bisa digerakkan?
benjolannya hilang timbul/menetap?
benjolannya munculnya saat bapak lagi apa?
batuk/mengejan?
benjolan ilang saat lagi apa?
sebelum benjolan muncul bapak sedang
melakukan apa?
ada gang. BAB, BAK?
Tambahan : mual muntah kembung?
demam?
batuk lama?
uda minum obat?
RPD : pernah ga sakit kayak gini?

Batuk lama?
pernah didiagnosa tumor/kanker ga?
pernah dioperasi?
kencing manis? darah tinggi? peny.jantung? paru2?
b. Pemeriksaan Fisik
Baik pak saya periksa dulu ya. silahkan berbaring di tempat tidur ya
pak
cuci tangan sebelum pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Kepala (mata, THT, mulut)
Leher
Paru-paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Genitalia Eksterna
Status Lokalis
o Inspeksi benjolan di lipat paha: warna kulit
ukuran
bentuk
jumlah
ada tanda radang/ga?
o Palpasi: ukuran
konsistensi
permukaan
nyeri tekan/ga?
batas tegas/ga?
melekat dengan dasarnya/ga?
o Finger tip test
o Auskultasi pd benjolan: ada bising usus/ga?
Cuci tangan setelah pemeriksaan
3. Tumor payudara
a. Anamnesis
Selamat pagi ibu, saya dr muda ......... yang bertugas hari ini.
a. Anamnesis
identitas : Nama
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Status nikah
Suku
KU dan lokasi

Sejak kapan
Deskripsi benjolan : Benjolannya ada berapa?
awalnya besarnya segimana? sekarang
sebesar apa?
benjolan hilang timbul/terus menerus?
nyeri ga?
benjolannya muncul pas lagi mens ga?
bisa digerakkin ga?
keras/lunak/kenyal?
ada benjolan di tempat lain ga?
Payudara: kulit kemerahan?
ulkus/luka tidak sembuh?
dimpling/ada cekungan di payudara?
peau de orange/seperti kulit jeruk?
retraksi aerola dan papilla mammae?
keluar cairan dari putting susu?
Faktor Resiko: menstruasi pertama usia berapa? <12 tahun
hamil pertama kali usia berapa?
sedang menyusui ga bu?
pernah di radiasi di daerah dada?
menopause usia berapa?
lagi pake KB hormonal ga?
Ada demam?
akhir2 ini nafsu makannya gimana? ada penurunan BB ga?
BAB, BAK ada masalah ga/
Gejala mestastasis: KGB
Paru
Otak
Tulang
Hepar
Uda berobat belom?
Menstruasinya teratur ga?
RPD: pernah ga sakit kayak gini?
pernah didiagnosa tumor/kanker ga?
pernah dioperasi?
kencing manis? darah tinggi? peny.jantung? paru2?
pernah ada benjolan di payudara?
Kebiasaan: merokok? minum alcohol? rutin olahraga?
minum jamu-jamuan?

b. Pemeriksaan Fisik
Baik ibu saya periksa dulu ya. silahkan berbaring di tempat tidur ya
ibu
cuci tangan sebelum pemeriksaan

Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Kepala (mata, THT, mulut)

Leher
Paru-paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Genitalia Eksterna

Status Lokalis
Cuci tangan setelah pemeriksaan
4. Struma
a. Anamnesis
Selamat pagi bapak, saya dr muda ......... yang bertugas hari ini.
identitas : Nama
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Status nikah
Suku
KU dan lokasi
Sejak kapan
Deskripsi benjolan : Benjolannya ada berapa?
awalnya besarnya segimana? sekarang
sebesar apa?
benjolan hilang timbul/terus menerus?
nyeri ga?
bisa digerakkin ga?
keras/lunak/kenyal?
Gejala toksisitas : jantung berdebar
gelisah
gangguan emosi
tremor
gang. tidur
Gang. menelan
Gang.bicara
Gang. nafas
Akhir2 ini nafsu makannya gimana? ada penurunan BB ga?
demam?
BAB & BAK ada masalah ga?
Menstruasinya ada masalah ga?
Fak. resiko : tempat tinggalnya di dataran tinggi/rendah?
konsumsi garam beryodium ga bu?
pernah di radiasi di daerah leher ga?
uda pernah diobatin blm?
RPD : pernah sakit seperti ini?

pernah didiagnosa tumor/kanker ga?

pernah dioperasi?
kencing manis? darah tinggi? peny.jantung? paru2?
kecelakaan?
RPK : ada yg alami seperti ini?
tumor/kanker?
darah tinggi? kencing manis?
Kebiasaan : merokok? minum alcohol? rutin olahraga?
minum jamu-jamuan?

b. Pemeriksaan Fisik
Baik pak saya periksa dulu ya. silahkan berbaring di tempat tidur ya
pak
cuci tangan sebelum pemeriksaan

Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Kepala (mata, THT, mulut)
Leher (KGB)
Paru-paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Genitalia Eksterna

Status Lokalis
o Inspeksi (pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa):
warna kulit
ukuran
jumlah
rata/tidak
o Palpasi (pemeriksa berdiri di belakang pasien) :
ukuran
konsistensi
permukaan
batas tegas/tidak
bisa digerakkan?
berdenyut/ga?
o Pak coba telen ludah : nilai benjolan ikut gerak apa ga
o Auskultasi : arterial bruit
Cuci tangan setelah pemeriksaan
5. Hemmorhoid
Selamat pagi bapak, saya dr muda ......... yang bertugas hari ini.
identitas : Nama
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan

Status nikah
Suku
KU dan lokasi
Sejak kapan
Deskripsi KU : Uda berapa kali?
Darahnya banyak ga pak?
darahnya merah segar/merah kehitaman/hitam
spt ter?
darah menetes/nempel di pup?
bentuk garis di pup?
merasa ada benjolan keluar dari dubur ga pak?
benjolannya bisa masuk lagi ga? harus di bantu/masuk
sendiri?
nyeri/gatal di dubur?
demam?
mual muntah kembung? sakit perut?
nafsu makannya gimana? ada penurunan BB drastis ga?
BAB : berapa kali? sembelit ga?
ada masalah BAK?
uda minum obat belom?
RPD : pernah sakit seperti ini?
pernah didiagnosa tumor/kanker ga?
pernah dioperasi?
kencing manis? darah tinggi? peny.jantung? paru2?
kecelakaan?
RPK : ada yg alami seperti ini?
tumor/kanker saluran cerna?
darah tinggi? kencing manis?
Kebiasaan : merokok? minum alcohol? rutin olahraga?
makan sayur ga? minum air putih sehari berapa
gelas?
b. Pemeriksaan Fisik
Baik pak saya periksa dulu ya. silahkan berbaring di tempat tidur ya
pak
cuci tangan sebelum pemeriksaan

Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Kepala (mata, THT, mulut)
Leher (KGB)
Paru-paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Genitalia Eksterna

Status Lokalis
o Inspeksi : daerah anus dan perineum

o Palpasi : daerah anus dan perineum

o Kualitas tonus sfingter ani (normotoni/hipotoni/hipertoni)
o Ampula rekti ( isi, kolaps/tidak, nyeri tekan/ga, ada
massa/ga, permukaannya gimana)
o Cavum douglas/Prostat
o Nilai sarung tangan ada feses/darah ga
Cuci tangan setelah pemeriksaan
6. Batu Saluran Kemih & BPH
Selamat pagi bapak, saya dr muda ......... yang bertugas hari ini.
identitas : Nama
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Status nikah
Suku
KU dan lokasi
Sejak kapan
Deskripsi KU : kapan sulit BAK
BAKnya tiba2 berhenti/makin lama makin sedikit?
yang bapak lakuin pas BAK macet?
pancaran urinnya gimana?
ada nyeri?
ada nyeri yang menjalar?
warna pipisnya apa?
pas pipis keluar batu/pasir ga?
Iritatif : berapa kali pipis dalam 1 hari?
kalo pipis bisa ditahan ga?
pas pipis nyeri ga?
sering pipis pada malam hari ga?
Sal. kemih atas : ada nyeri pinggang?
nyeri perut?
ada benjolan di pinggang?
demam?
nafsu makannya gimana? ada penurunan BB drastis ga?
mual muntah?
ada gangguan BAB?
uda minum obat?
RPD : pernah sakit seperti ini?
kencing batu/ sakit ginjal?
pembesaran prostat?
pernah didiagnosa tumor/kanker ga?
pernah dioperasi?
kencing manis? darah tinggi? peny.jantung? paru2?
kecelakaan?

RPK : ada yg alami seperti ini?

kencing batu/ sakit ginjal?
pembesaran prostat?
darah tinggi? kencing manis? Jantung?
Kebiasaan : merokok? minum alcohol? rutin olahraga?
minum air putih sehari berapa gelas? minum
suplemen?

b. Pemeriksaan Fisik
Baik pak saya periksa dulu ya. silahkan berbaring di tempat tidur ya
pak
cuci tangan sebelum pemeriksaan

Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Kepala (mata, THT, mulut)
Leher (KGB)
Paru-paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Genitalia Eksterna

Status Lokalis
7. Apendisitis
Selamat pagi bapak, saya dr muda ......... yang bertugas hari ini.
identitas : Nama
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Status nikah
Suku
KU dan lokasi
Deskripsi KU : Nyeri hilang timbul/menetap
Nyeri tajam/tumpul?
nyeri menjalar/tidak
nyeri bertambah hebat/tidak
Yang ngurangin dan perberat nyeri apa?
Nyeri timbul saat apa?
demam?
Mual, muntah, kembung?
Fak. resiko : keputihan
kencing batu
mens teratur ga
perdarahan pervaginam

trauma
pake IUD?
BAB & BAK ada masalah ga?
uda minum obat?
RPD : uda pernah sakit kayak gini?
pernah didiagnosa kanker/tumor?
pernah dioperasi?
darah tinggi? kencing manis? jantung? paru2?
pernah kecelakaan?
punya batu saluran kemih?
RPK : di keluarga ada yang punya keluhan seperti ini?
kanker/tumor?
darah tinggi? kencing manis?
Kebiasaan: merokok?
rutin olahraga?
suka makan sayur dan buah?
minum air putih?
b. Pemeriksaan Fisik
Baik pak saya periksa dulu ya. silahkan berbaring di tempat tidur ya
pak
cuci tangan sebelum pemeriksaan

Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Kepala (mata, THT, mulut)
Leher (KGB)
Paru-paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Genitalia Eksterna

Status Lokalis
o Inspeksi : warna kulit, benjolan ada/ga
o Auskultasi
o Palpasi : benjolan/ga
nyeri tekan/ga
nyeri lepas di McBurney
defens muscular
o Uji Rovsing
o Uji Blumberg
o Uji Obturator
o Uji Psoas
o Maaf pak saya minta izin periksa colok dubur
o Pemeriksaan selesai, terima kasih atas kerjasamanya ya pak
Cuci tangan setelah pemeriksaan