CASE REPORT

NEFROLITIASIS

Oleh:
Revi Fitradewi, S.Ked

Pembimbing:
dr. Teguh Astanto, Sp.B

SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. D

Usia

: 55 tahun

Jenis Kelamin
Pekerjaan

: Perempuan
: Ibu rumah tangga

Alamat
Pendidikan

:Lampung Tengah
: Tidak sekolah

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

ANAMNESIS
Autoanamnesis

Tanggal: 9September 2015

Pukul:

10.00 WIB
Keluhan Utama
Nyeri pinggang sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu

Keluhan Tambahan
Batuk dimalam hari. Kedua lutut terasa nyeri ketika os sehabis
duduk langsung berdiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke RSPBA dengan keluhan nyeri pinggang sebelah

kanan sejak 1 tahun yang lalu. Os mengatakan nyeri datang tibatiba terasa seperti ditusuk pisau dan panas, os juga mengatakan
nyeri terasa menjalar ke daerah punggung, os juga merasakan
nyeripinggang yang hilang timbul, jika sedang kelelahan os
mengatakan nyeri kumat, setelah beristirahat nyeri hilang.Os
tidak mengeluhkan nyeri pada saat BAK. Os juga mengatakan
pada saat BAK tidak keluar pasir dan darah. Os juga tidak
mengeluh demam, tidak mengalami sakit kepala, tidak ada mual,
muntah, dan BAB lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit bronchitis 1 tahun yang lalu

penyakit hipertensi
penyakit maagh
operasi batu ginjal 3 kali sebelah kiri
infeksi (-)
trauma (-)

Riwayat Keluarga
(-)

Riwayat Alergi
-

Riwayat alergi debu (-)

Riwayat alergi obat(-)
Riwayat makanan (-)

A. STATUS UMUM
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Tampak baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 140/100 mmHg

Pernafasan

: 25 x/menit

Nadi

: 85 x/menit

Suhu

: 36,50C

Kepala dan Muka

Bentuk dan ukuran

: Normocephali

Mata
Konjungtiva

: Anemis/hiperemis (-) Reflek

Cahaya

: Baik
Sklera

: Anikterik

Pupil

isokor
Telinga

: Aurikula (n)

Liang telinga: serumen (n), edem (-), eritem (-)

Gendang telinga: hiperemis (-), perforasi (-)
Hidung
deviasi (-)

: Mukosa: edem (-), hiperemis (-), septum nasal:

Mulut

: Deviasi (-), bibir: sianosis (-), pucat (-), gusi:

gingivitis (-)
Tenggorokan
Gigi

: Faringitis (-), tonsilitis (-)

: Karies dentis (-)

Leher
Kelenjar Getah Bening : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Kelenjar tiroid

: pembesaran kelenjar tiroid (-)

Dada

Paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: simetris, tak tampak massa

: nyeri tekan (-), vocal fremitus (-)
: sonor

Auskultasi : suara vesikuler normal, Rhonki -/-, Wheezing -/

Cor

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

:Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Redup, batas jantung normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: distensi (-), asites (-), gambaran dan gerakan usus

(-), caput

Aukultasi

medusa (-), spider navi (-)

: bising usus (+)

Palpasi

: nyeri ketok kostovertebrae (+), massa (-),

defans muskular (-), hepar tidak teraba

Perkusi

: timpani

Ekstremitas
Edem (-), sianosis (-), akral hangat
B. STATUS LOKALIS

Status Lokalis: Regio Flank Dextra

Inspeksi
:
Kiri Kanan
- Ramping pinggang
+
+
Palpasi
-

Nyeri tekan
Nyeri lepas
Nyeri tekan kostovertebrae

+
-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. Hematologi
Hemoglobin

: 11,0 gr%

Leukosit
Hitung jenis leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
B. Kimia Darah
SGOT
SGPT
Urea
Creatinin

: 6.100 ul
:0%
:0%
:
:
:
:
:
:
:
:

:0%
61 %
28 %
11 %
5,2 ul
34 %
295.000 ul
70 fi
21 pg
: 30 g/di

:
:
:
:

42 U/L
21 U/L
19 mg/dl
1,0 mg/dl

RESUME
Os datang ke RSPBA dengan keluhan nyeri pinggang
sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu. Os mengatakan nyeri
datang tiba-tiba terasa seperti ditusuk pisau dan panas, os juga
mengatakan nyeri terasa menjalar ke daerah punggung, os juga
merasakan nyeri pinggang yang hilang timbul, jika sedang
kelelahan os mengatakan nyeri kumat, setelah beristirahat nyeri
hilang.Os tidak mengeluhkan nyeri pada saat BAK. Os juga
mengatakan pada saat BAK tidak keluar pasir dan darah. Os juga
tidak mengeluh demam, tidak mengalami sakit kepala, tidak ada
mual, muntah, dan BAB lancar.

DIAGNOSA KERJA

Suspek nefrolitiasis + Suspek osteoartritis + Hipertensi

DIAGNOSA BANDING
-Appendisitis akut
-Tumor testis
-Kehamilan ektopik
-Kista ovarian terpuntir
-Batu empedu dengan atau tanpa obstruksi

PENATALAKSAAN
Medikamentosa:
-

Infus RL
Minum sehingga diuresis 2 liter/hari
Alfa-blocker
NSAID

Nonmedikamentosa:
Pembedahan