O SONO NORMAL e seus

Distrbios

Regina Maria Frana Fernandes

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO USP
Disciplina de Neurologia

EVOLUO DO CONHECIMENTO
SOBRE O SONO
1930

SCULO 21

O Sono Normal e seus Distrbios

O que o Sono Normal ?

Como se classificam os Distrbios

do Sono ?
Distrbios do Sono mais caractersticos
da Criana

O Sono Normal e seus Distrbios

CARACTERIZAO ELETROGRFICA DO SONO

ELETRENCEFALOGRAMA
ELETROMIOGRAMA SUBMENTONIANO

ELETRO-OCULOGRAMA

O Sono Normal e seus Distrbios

SONO NO-REM (NREM)

fase I (N1)
fase II (N2)
fase III (N3)
fase IV (includo no N3, atualm/)
SONO REM (Rapid Eye Movements)

POLISSONOGRAFIA

o estudo eletrogrfico do sono, incluindo, pelo

menos, as 3 variveis (EEG, EMG, EOG)
essenciais para seu estadiamento, ou acrescido
de diversos outros parmetros eletrogrficos de
registro, com vistas avaliao de variveis
fisiolgicas que podem estar comprometidas,

nos vrios distrbios do sono.

ELETRODOS ESSENCIAIS PARA O ESTADIAMENTO DO

SONO

EEG

EOG

EMG

Eletrodos usados para Eletrencefalograma de

Rotina

ELETRENCEFALOGRAMA DE ROTINA EM VIGLIA

OLHOS FECHADOS

10 seg : Uma poca ou unidade de anlise do

EEG

O Sono Normal e seus Distrbios

1
SEG

50 V
1
SEG

Ritmo Alfa (8 a 13 ciclos/seg) Posterior de Viglia em

escalas de 1 cm/seg (PSG) e 3 cm/seg (EEG)

Polissonografia

1 seg

Viglia

Polissonografia

1 seg

Sono NREM Estgio N1

Polissonografia

1 seg

Sono NREM Estgio N1

Polissonografia

1 seg

Sono NREM Estgio N2

Polissonografia

1 seg

Sono NREM Estgio N3

1 seg

Polissonografia

1 seg

Sono NREM Estgio N3 (antigo estgio 4 : mais de 50% de ondas delta de 0,5 a
2 Hz com amplitude maior ou igual a 75 microvolts.

Polissonografia

Viglia, de Olhos Fechados

Polissonografia

Viglia, de Olhos Abertos

Polissonografia

Sono NREM Estgio N2

Polissonografia

Sono NREM Estgio N3 (antigo estgio 4 : mais de 50% de ondas delta de 0,5 a
2 Hz com amplitude maior ou igual a 75 microvolts.

O Sono Normal e seus Distrbios

CARACTERSTICAS GERAIS DO SONO NO-REM

RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO

MANUTENO DO TONO MUSCULAR

PROGRESSIVA REDUO DE MOVIMENTOS

AUMENTO PROGRESSIVO DE ONDAS LENTAS NO

ELETRENCEFALOGRAMA (20%-50% NO SONO III/
MAIS DE 50% NO SONO IV)
AUSNCIA DE MOVIMENTOS OCULARES RPIDOS/
RESPIRAO E ECG REGULARES

Polissonografia

Sono REM

Polissonografia

Sono REM

O Sono Normal e seus Distrbios

CARACTERSTICAS GERAIS DO SONO REM

HIPOTONIA-ATONIA MUSCULAR
MOVIMENTOS FSICOS E MIOCLONIAS MULTIFOCAIS/
EMISSO DE SONS
MOVIMENTOS OCULARES RPIDOS
ELETRENCEFALOGRAMA COM PREDOMNIO DE RITMOS
RPIDOS/ SEMELHANAS COM O TRAADO DE VIGLIA
E DE SONO NO-REM NA FASE 1

RESPIRAO E ECG IRREGULARES / EREO PENIANA

SONHOS

HIPNOGRAMA
VIGLIA
REM

NREM
FASE I
FASE
II
.
FASE III
FASE IV

3
HORAS

5
DE

6
SONO

Distribuio do Sono e da Viglia nas 24 horas, com o processo de

maturao

O Sono Normal e seus Distrbios

PROPORES ENTRE OS DIVERSOS TIPOS

DE SONO DURANTE O PERODO
NOTURNO

NREM-fase I: 5%-10%
NREM-fase II: 50%-60%
NREM-fases III-IV: 15%-20%
REM: 20%-25%

Mudanas do
Hipnograma
ao longo da
vida

O Sono Normal e seus Distrbios

NECESSIDADE DIRIA DE SONO

Recm-Nascido: 15-18 horas (70%-80% do

tempo)
Lactente: 13-15 horas
Pr-Escolar: 12-13 horas
Escolar: 10-12 horas
Adolescente: 10 horas
Adulto: 5-8 horas

BIO-RITMO DA TEMPERATURA NO CICLO

CIRCADIANO

PADRES DE SECREO HORMONAL EM RELAO AO SONO

CORTICOSTERIDES/ H. TIREOIDEANO/ INSULINA

(matinal)
TESTOSTERONA / H. DO CRESCIMENTO /H.
ANTIDIURTICO
(sono NREM)
LEPTINA (peptdeo da saciedade) : produzido
durante o sono
Grelina (peptdeo indutor de fome) : inibido durante o
sono
COLECISTOQUININA / BOMBESINA
(ps-prandial)
MELATONINA
(pico noturno)

Melatonina : produzida
pela glndula pineal,
iniciada pela estimulao
luminosa carreada pelo
trato retino-hipotalmico
(retina para o ncleo
supra-ptico)
Pico noturno : porto de
entrada para o sono

Mecanismos Neurais envolvidos na Viglia

Neurnios Catecolaminrgicos e Colinrgicos da SRAA; Neurnios

Histaminrgicos do Hip. Posterior
Neurotransmissores: Subst. P, CRF, TRF, VIP

Mecanismos Neurais envolvidos na gnese do sono NREM

Neurnios Serotoninrgicos da Rafe do Tronco Enceflico

Neurotransmissores : Adenosina, GABA, Opiides Endgenos,
Somatostatina, MSH

Mecanismos Neurais envolvidos na gnese do sono REM

Atonia
Muscular

Ondas Pontogeniculooccipitais
Neurnios da rea Peri-locus ceruleus

Neurotransmissores : Acetilcolina, Glutamato, Hipocretina

O Sono Normal e seus Distrbios

O sono um estado fisiolgico cclico na vida de uma

grande diversidade de espcies no reino animal.

mandatrio para a preservao das condies

homeostticas, do funcionamento psquico e da
vida.
Suas funes exatas no podem ser ainda
completamente descritas pela cincia, mas a
privao de sono, ou o sono anormal, resultam em
diversos distrbios e patologias que reforam o
seu papel essencial na preservao da vida.

CLASSIFICAO INTERNACIONAL DOS DISTRBIOS DO SONO

INSNIAS
DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO
HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL NO DEVIDAS A
Distrbios do Ciclo Circadiano, a Distrbios
Respiratrios do Sono ou a outra causa de Distrbio
do Sono Noturno

DISTRBIOS DO CICLO CIRCADIANO

PARASSONIAS
DISTRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O
SONO
SINTOMAS ISOLADOS, APARENTEMENTE, VARIANTES
NORMAIS E QUESTES NO RESOLVIDAS

OUTROS DISTRBIOS DO SONO

O Sono Normal e seus Distrbios

I - INSNIAS
INSNIA DE AJUSTAMENTO OU AGUDA
INSNIA PSICOFISIOLGICA
INSNIA PARADOXAL
INSNIA IDIOPTICA
INSNIA DEVIDA A DOENAS MENTAIS
INSNIA POR HIGIENE DE SONO INADEQUADA
INSNIA COMPORTAMENTAL DA INFNCIA
INSNIA DEVIDA A USO DE DROGAS OU SUBSTNCIAS
INSNIA DEVIDA A CONDIES MDICAS
INSNIA INESPECFICA, NO DEVIDA A SUBSTNCIAS OU
CONDIES FISIOLGICAS CONHECIDAS (NOORGNICA)
INSNIA FISIOLGICA (ORGNICA) NO-ESPECIFICADA

MODELO CONCEITUAL DE INSNIA

INSNIA

FATORES
CONSTITUCIONAIS

FATORES
PRECIPITANTES

FATORES
PERPETUADORES

O Sono Normal e seus Distrbios

I - INSNIAS
INSNIA DE AJUSTAMENTO OU AGUDA
INSNIA PSICOFISIOLGICA
INSNIA PARADOXAL
INSNIA IDIOPTICA
INSNIA DEVIDA A DOENAS MENTAIS
INSNIA POR HIGIENE DE SONO INADEQUADA
INSNIA COMPORTAMENTAL DA INFNCIA
INSNIA DEVIDA A USO DE DROGAS OU SUBSTNCIAS
INSNIA DEVIDA A CONDIES MDICAS
INSNIA INESPECFICA, NO DEVIDA A SUBSTNCIAS OU
CONDIES FISIOLGICAS CONHECIDAS (NOORGNICA)
INSNIA FISIOLGICA (ORGNICA) NO-ESPECIFICADA

MEDICAES ASSOCIADAS COM INSNIA

ANTIEPILPTICOS
Lamotrigina e Fenitona
ANTIDEPRESSIVOS
Bupropiona, Protriptilina, Fluoxetina, Fenilezina, Venlaflaxina...
BETA-BLOQUEADORES
Propranolol, Pindolol, Metoprolol
BRONCODILATADORES

Teofilina
DESCONGESTIONANTES
Pseudoefedrina, Fenilpropanolamina

ESTERIDES
Prednisona
ESTIMULANTES

Dextroanfetamina, Metanfetamina, Metilfenidato, Modafinil, Pemoline

Condies Clnicas associadas com Insnia - I

DOENAS

REUMATOLGICAS
Osteoartrite
Artrite Reumatide

DOENAS ENDOCRINOLGICAS
Hipertireoidismo
Doena de Cushing

DOENA RENAL
Insuficincia Renal em Fase Terminal

Condies Clnicas associadas com Insnia - II

DOENAS NEUROLGICAS
D. de Alzheimer
D. de Parkinson

D. de Huntington
Paralisia Supranuclear Progressiva
DOENAS PULMONARES

DPOC
Asma
DOENAS CARDACAS

Insuficincia Cardaca Congestiva

Cardiopatia Isqumica

II - DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO

SNDROMES COM APNIA CENTRAL
Apnia Central Primria
Apnia Central devida a padro respiratrio de Cheyne-Stokes
Apnia Central devida a Respirao Peridica das Altitudes
Apnia Central devida a Condies Mdicas no Cheyne-Stokes
Apnia Central por efeito de Drogas ou Substncias
Apnia Primria da Infncia (anteriormente, Apnia Primria do Recm-nascido)

SNDROME DA APNIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)

SAOS do Adulto
SAOS da Criana

SNDROMES DE HIPOVENTILAO/HIPOXEMIA RELACIONADAS AO SONO

Hipoventilao Alveolar No-Obstrutiva do Sono, Idioptica
Sndrome da Hipoventilao Alveolar Central Congnita

SNDROMES DE HIPOVENTILAO/HIPOXEMIA DEVIDAS A CONDIES

MDICAS
Devidas a Patologia Pulmonar Parenquimatosa ou Vascular

Devida a Obstruo de Vias Areas Inferiores

Devida a Doenas Neuromusculares ou Desordens da Parede Torcica

OUTROS DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO

No Especificados

Apnia Obstrutiva do Sono

Apnia Obstrutiva do Sono

APNIA OBSTRUTIVA DO SONO

Fluxo Nasal-Oral

Esforo Torcico

Esforo Abdominal

10 seg

Hipopnia Obstrutiva do Sono

Fluxo Nasal-Oral
Esforo Torcico

Esforo Abdominal

10 seg

APNIA OBSTRUTIVA

ndice de Apnia-Hipopnia (IAH) = nmero

de eventos obstrutivos / hora de sono
5 < IAH 15 = SAOS leve
15 IAH 30 = SAOS moderada
30 < IAH = SAOS grave

Patofisiologia da SAOS

Opposing forces theory

dilator muscles contraction

Chemoreceptors
sensibility

Anatomic structures

Pressure-sensing
mechanisms

Negative pressure on inspiration

Synchrony among activation mechanisms

Anatomic findings (OSAS)

Craniofacial structures

Small retroposed mandible

Narrow hard palate
Retroposition of the maxilla
Inferiorly positioned hyoid
bone

Soft tissue
structures

Enlarged tonsils and

adenoids
Long soft palate
Enlargement of the
tongue
Enlargement of the
lateral pharyngeal
walls

O Sono Normal e seus Distrbios

RONCOS

APNIA DO SONO

O Sono Normal e seus Distrbios

O Sono Normal e seus Distrbios

Sintomas da Apnia Obstrutiva do Sono

Ronco / Despertar com sufocao noturna
Respirao Bucal
Cefalia matinal / ressecamento de orofaringe matinal
Hiper-sonolncia diurna
Irritabilidade / Depresso
Hiperatividade/Dficit de Ateno / Problemas de
Aprendizado
Dficit de memria / Baixo rendimento intelectual
Reduo de libido / Impotncia sexual

O Sono Normal e seus Distrbios

Sinais da Apnia Obstrutiva do Sono

Obesidade

Fascies Pletrico

Fascies Adenoideano
Aumento da circunferncia do pescoo
Hipertenso Arterial e Sndrome Metablica

TRATAMENTO DA SAOS

PERDA DE PESO
CONDICIONAMENTO POSTURAL
SUPRESSO DE ALCOOL OU SEDATIVOS
TRATAMENTO DA RINITE ALRGICA
DROGAS (medroxiprogesterona, protriptilina,
agentes serotoninrgicos)
TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO
DISPOSITIVO INTRA-ORAL (Dental Appliances)

CPAP / BIPAP
CIRURGIA DAS VIAS AREAS SUPERIORES
TRAQUEOSTOMIA

Aparelho de CPAP nasal

TRATAMENTO DA SAOS com CPAP

APNEA OBSTRUTIVA

EFEITO DO CPAP

RONCO

APARELHOS INTRA-ORAIS

UVULOPALATOFARINGOPLASTIA NA SAOS

UVULOPALATOFARINGOPLASTIA NA SAOS

UVULOPALATOFARINGOPLASTIA NA SAOS

O Sono Normal e seus Distrbios

III HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL

(no devidas a alteraes do Ciclo Circadiano, Distrbios Respiratrios do Sono ou outras
causas de sono noturno perturbado)
NARCOLEPSIA COM CATAPLEXIA
NARCOLEPSIA SEM CATAPLEXIA
NARCOLEPSIA DEVIDA A CONDIES MDICAS
NARCOLEPSIA INESPECFICA
HIPER-SONOLNCIA RECORRENTE
Sndrome de Kleine-Levin
Hiper-sonolncia relacionada Menstruao
HIPER-SONOLNCIA IDIOPTICA COM LONGO TEMPO DE SONO

HIPER-SONOLNCIA IDIOPTICA SEM LONGO TEMPO DE SONO

SNDROME DO SONO INSUFICIENTE DE ORIGEM COMPORTAMENTAL
HIPER-SONOLNCIA DEVIDA A CONDIES MDICAS
HIPER-SONOLNCIA DEVIDA A DROGAS OU SUBSTNCIAS
HIPER-SONOLNCIA NO DEVIDA A SUBSTNCIAS OU CONDIES CLNICAS
CONHECIDAS (Hipersonia No Orgnica)
HIPER-SONOLNCIA FISIOLGICA (ORGNICA) NO-ESPECIFICADA

O Sono Normal e seus Distrbios

III NARCOLEPSIA

Ataques Incontrolveis de Sono

Cataplexia

Alucinaes Hipnaggicas
Paralisia do Sono

Incio: da primeira quarta dcadas. Mais

comumente na segunda
Doena do Sono REM

Reduo de Hipocretina no Hipotlamo

O Sono Normal e seus Distrbios

IV DISTRBIOS DO CICLO CIRCADIANO

ATRASO DE FASE DE SONO (Delayed Sleep Phase Disorder)
AVANO (Adiantamento) DE FASE DE SONO (Advanced Sleep Phase Disorder)
RITMO VIGLIA-SONO IRREGULAR
DISTRBIO DO TIPO CICLO-LIVRE (Free Running ou Nonentrained

Type)

DISTRBIO DO CICLO CIRCADIANO POR MUDANAS DE FUSO HORRIO (Jet Lag

Disorder)
DISTRBIO DO CICLO CIRCADIANO POR MUDANA DE TURNOS DE TRABALHO
(Shift-Work Disorder)

DISTRBIO DO CICLO CIRCADIANO DEVIDO A CONDIES MDICAS

OUTROS DISTRBIOS DO CICLO CIRCADIANO (No includos em outros pontos da
classificao)
OUTROS DISTRBIOS DO CICLO CIRCADIANO DEVIDOS A USO DE
SUBSTNCIAS

DROGAS OU

O Sono Normal e seus Distrbios

V PARASSONIAS

DESORDENS DO DESPERTAR (A partir do Sono NREM)

Despertar Confusional
Sonambulismo (Sleep Walking)
Terror Noturno
PARASSONIAS USUALMENTE ASSOCIADAS COM O SONO REM
Distrbio do Comportamento do Sono REM (superpe-se a Status Dissociatus)
Paralisia do Sono Recorrente
Pesadelo
OUTRAS PARASSONIAS

Estados Dissociados do Sono

Enurese Noturna
Gemido relacionado com o sono (Catathrenia)
Exploding Head Syndrome
Alucinaes Hipnaggicas
Desordem Alimentar do Sono
Parassonias No-Especificadas
Parassonias devidas a Drogas ou Substncias
Parassonias devidas a Condies Mdicas

HIPNOGRAMA
Parassonias do Despertar ou do Sono NREM
VIGLIA
REM

NREM
FASE I
FASE
II
.
FASE III
FASE IV

HORAS

DE

SONO

Sono Delta N3

SONAMBULISMO

O Sono Normal e seus Distrbios

Terror Noturno

O Sono Normal e seus Distrbios

Despertar confusional / terror noturno

O Sono Normal e seus Distrbios

Abordagem das Parassonias do Despertar

1) Regular a higiene do sono

evitar privao !

2) Se necessrio, introduzir um cochilo no perodo da tarde

3) Avaliar eventuais fatores fsicos de fragmentao do sono

(transtornos clnicos, psicolgicos e outros distrbios do
sono)
4) Quando muito intenso e frequente, avaliar eventual
tratamento com drogas (tricclicos, benzodiazepnicos,
uso transitrio de anti-histamnicos), para romper o ciclo
vicioso

O Sono Normal e seus Distrbios

V PARASSONIAS

DESORDENS DO DESPERTAR (A partir do Sono NREM)

Despertar Confusional
Sonambulismo (Sleep Walking)
Terror Noturno
PARASSONIAS USUALMENTE ASSOCIADAS COM O SONO REM
Distrbio do Comportamento do Sono REM (superpe-se a Status Dissociatus)
Paralisia do Sono Recorrente
Pesadelo
OUTRAS PARASSONIAS

Estados Dissociados do Sono

Enurese Noturna
Gemido relacionado com o sono (Catathrenia)
Exploding Head Syndrome
Alucinaes Hipnaggicas
Desordem Alimentar do Sono
Parassonias No-Especificadas
Parassonias devidas a Drogas ou Substncias
Parassonias devidas a Condies Mdicas

HIPNOGRAMA
Pesadelos
VIGLI
A
REM

NREM
NI
.
N II
N III/ IV

HORAS

DE

SONO

VI DISTRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO

SNDROME DAS PERNAS INQUIETAS

DESORDEM COM MOVIMENTOS PERIDICOS DO SONO
CIMBRAS DE PERNAS RELACIONADAS COM O SONO
BRUXISMO DO SONO
DESORDEM COM MOVIMENTOS RTMICOS DO SONO
DISTRBIOS NO-ESPECIFICADOS DO MOVIMENTO
RELACIONADOS COM O SONO
DISTRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO
DEVIDOS A DROGAS OU SUBSTNCIAS
DISTRBIOS DO MOVIMENTO DO SONO DEVIDOS A
CONDIES MDICAS

Movimentos Peridicos de Membros

Movimentos de Perna e Microdespertar

VII SINTOMAS ISOLADOS, APARENTEMENTE, VARIANTES NORMAIS OU

QUESTES NO-RESOLVIDAS

DORMIDOR LONGO
DORMIDOR CURTO
RONCO

SONILQUIO
MIOCLONIAS ABRUPTAS DO INCIO DO SONO (Sleep Starts,
Hypnic Jerks)

MIOCLONO BENIGNO DO SONO NA INFNCIA

TREMOR HIPNAGGICO DOS PS E ATIVAO DOS MSCULOS
DA COXA DURANTE O SONO (ALMA: alternated leg movements
activation)

MIOCLONO PROPRIOSPINAL NO INCIO DO SONO

MIOCLONO FRAGMENTAR EXCESSIVO

VIII OUTROS DISTRBIOS DO SONO

Distrbios do sono de origem ambiental

Outros distrbios do sono, provavelmente de

origem orgnica, que no se encaixam em
outros pontos da classificao
Outros distrbios do sono, provavelmente de
origem no-orgnica, que no se encaixam em
outros pontos da classificao

APNDICE A DISTRBIOS DO SONO ASSOCIADOS COM CONDIES

CLASSIFICVEIS EM OUTROS LOCAIS

INSNIA FAMILIAR FATAL

FIBROMIALGIA
EPILEPSIA RELACIONADA COM O SONO
CEFALIA RELACIONADA COM O SONO (OU HPNICA)
DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO DURANTE O
SONO
ISQUEMIA CORONARIANA RELACIONADA COM O SONO
DEGLUTIO ANORMAL RELACIONADA COM O SONO,
CHOKING E LARINGOESPASMO

APNDICE B OUTRAS DOENAS PSIQUITRICAS E DESORDENS

COMPORTAMENTAIS FREQENTEMENTE ENCONTRADAS NO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DISTRBIOS DO SONO

TRANSTORNOS DO HUMOR
DESORDENS DE ANSIEDADE
DISTRBIOS SOMATOFORMES
ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICTICOS
DISTRBIOS USUALMENTE DIAGNOSTICADOS PRIMEIRO
NO PERODO DE LACTENTE, NA INFNCIA OU
ADOLESCNCIA (Retardo Mental, Autismo,
Sndromes de Rett, Asperger, Angelman, TDAH)
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

SONO NORMAL E SEUS DISTRBIOS

Obrigada !