Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
INTRODUCERE
Capitolul I. Caracteristici ale Asigurarilor Sociale de Sanatate din Romania
1.1.Considerente istorice privind ocrotirea sanatatii in Romania
1.2.Bazele institutionale ale sistemului asigurrilor socialede sntate
1.3.Beneficiarii sistemului de asigurari de sanatate
Page | 1
Introducere
Asigurrile sociale reprezint modalitatea de acoperire a riscurilor, de orice natur, care i
pndete pe angajai i familiile lor, riscuri care pot duce la reducerea sau suprimarea capacitii
de ctig, de acoperire a cheltuielilor de boal, de maternitate i familiale pe seama cotizaiilor
salariale i a ajutoarelor oferite de stat. n plus, sntatea este indisolubil legat de demnitatea
uman. Pentru lucrtor, ea constituie esena participrii la viaa social i politic, dar, n aceeai
msur este condiia esenial a existenei nsei(Ioviiu M.,20001). Societatea are, deci obligaia de
a proteja, de a menine i de a restabili sntatea tuturor cetenilor ei i de a instaura condiiile care
s permit o via sntoas.
Motivaia temei
Activitatea de ocrotire a snii are o influen important asupra dezvoltrii economiei naionale.
Ea asigur satisfacerea nevoilor primare ale omului de a fi sntos i a societii de a avea o
populaie sntoas. La nivel macroeconomic ea contribuie ntr-un mod specific la asigurarea
reproduciei forei de munc i a bunstrii generale.
Realizarea unei radiografii a sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia este necesar i
oportun n acelai timp, ntruct reprezint o tem mereu actual. Sntatea are implicaii profunde
asupra vieii social-economice a rii, deci se impune analiza detaliat a sistemului asigurrilor
sociale de sntate din Romnia n contexte specifice, utilizndu-se o metodologie valid i
adecvat din perspectiva factorilor de influen ai acestuia, pentru a putea propune direcii valide de
reform ale sistemului.
Obiectivele cercetrii
Prin cercetarea ntreprins ncercm s realizm o analiz critic a ceea ce a fost, este i ar trebui s
fie sistemul asigurrilor sociale de sntate din Romnia. In acest sens dorim s identificm
problemele cu care s-a confruntat i se confrunt sistemul actual, factorii care le-au cauzat, soluiile
ncercate pentru remedierea sau nlturarea lor, s analizm transformrile suferite de acesta, s
punctm att aspectele pozitive ct i cele negative i s propunem direcii de dezvoltare a acestuia,
1 Ioviiu M (2000),Teoria i practica bunstrii, Editura Teora, Bucureti
Page | 2
Stadiul cunoasterii
La elaborarea lucrarii, am apreciat opiniile formulate de-a lungul timpului de diveri autori la
dezvoltarea teoriei privind factorii care imprim creterea rapid a cheltuielilor pentru ocrotirea
sntii. n primul rnd, trebuie subliniat meritul lui Hoffmeyer si McCarthy (1994) care
concluzionau c exist doar un singur factor statistic clar i bine determinat care influeneaz
cheltuielile pentru ocrotirea sntii, i anume corelarea acestora cu Produsul Intern Brut,
afirmaii confirmate de ctre Roberts (1999).2
Cercetrile asupra factorilor determinani ai cheltuielilor cu sntatea s-au concentrat pe evaluarea
corelaiei existente ntre volumul cheltuielilor publice cu sntatea i Produsul Intern Brut, precum
i diverse ncercri de determinarea a altor variabile exogene potrivite, validate prin studiile Hitiris
i Posnett (1992) i Di Matteo (1998, 2005). Investigaiile din sfera factorilor explicativi ai acestor
cheltuieli au fost continuate de ctre Hartwig (2008), respectiv Baltagi i Moscone (2010), n
special pentru date panel.
Wilson (1999) a formulat foarte bine concluzia c Economitii nu au dezvoltat nc o teorie
formal care s expliciteze i s prezic cheltuielile de ocrotire a sntii pe cap de locuitor ale unei
naiuni iar n absena unei teorii, cercetrile empirice n domeniu s-au bazat pe gndirea ad-hoc i
au depins de disponibilitatea datelor.
2Major, D. (2009), Asigurrile sociale n Romnia, Editura Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2009
Page | 3
Sintetizate principiile care ghideaz sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia implic:
alegerea liber a Casei de Asigurri de Sntate: asiguratul nu este legat de comuna, oraul
sau judeul n care locuiete, banii i informaiile l vor urma indiferent de alegerea pe care o
face;
concurenta rezultat din libertatea alegerii, medicii care dau dovad de profesionalism fiind
avantajai, solicitai de asigurat;
In iunie 2000, Organizatia Mondiala a Sanatatii a oferit un raspuns indelung asteptat la intrebarea
formulata obsesiv de politicieni si ziaristi: "Cum este sistemul sanitar din tara X, comparativ cu cel
din tara Y?" Rezultatele, publicate in World Health Report 2000 au incantat unele guverne, cum ar
fi cel al Frantei, care s-a situat pe primul loc, dar a starnit furia altora, cum este al Braziliei, tara
clasata pe pozitia 125. Clasificarile se bazeaza pe evaluarea modului in care au fost realizate cinci
obiective propuse de sistemele sanitare nationale. Asigurarea sanatatii este considerata a fi un
obiectiv esential al unui sistem sanitar. E firesc, asadar, ca principalele scopuri sa fie realizarea unui
nivel ridicat de sanatate si distribuirea echitabila a serviciilor de asistenta medicala. Totodata, un
sistem sanitar ar trebui sa corespunda asteptarilor populatiei, ceea ce implica respectul pentru
individ (autonomie si confidentialitate) si orientarea clientului (servicii prompte si calitate a
dotarilor). Ca si in cazul sanatatii, scopurile rezultante se coreleaza cu nivelul absolut de
receptivitate fata de exigentele populatiei si cu modul de distribuire. Al cincilea obiectiv este
finantarea echitabila, cheltuielile reflectand capacitatea de plata, si nu neaparat riscul de
imbolnavire.
OMS a stabilit clar responsabilitatea guvernelor fata de propriile sisteme sanitare pe care le
coordoneaza si a invocat conceptul de administrare, ceea ce presupune asumarea unui rol mult mai
activ in promovarea sanatatii. In al doilea rand, a oferit un cadru conceptual util, care incepe sa
Page | 4
evidentieze obiectivele sistemelor sanitare. In al treilea rand, a pus accentul pe necesitatea elucidarii
impactului pe care, indiscutabil, sistemele sanitare il au asupra sanatatii.
Este importanta intelegerea faptului ca serviciile de sanatate constituie doar un subsistem al
sistemului de sanatate si se refera la unitatile si prestatiile preponderent medicale pe care le produc
aceste unitati.
In esenta, sistemul serviciilor de sanatate a fost si este un sistem organizat si finantat de catre stat,
fiind alcatuit dintr-o retea de unitati sanitare proprietate a statului, administrate intr-o structura
centralizata, avand la varf Ministerul Sanatatii. Finantarea se face din impozite si taxe generale prin
bugetul de stat, iar medicii sunt salariati ai statului.
Examinarea critica a finantarii, organizarii si functionarii sistemului serviciilor de sanatate scoate in
evidenta pe langa neajunsurile sale si o serie de avantaje. O asemenea perspectiva este extrem de
importanta pentru ceea ce se doreste a fi in viitor asistenta medicala in serviciile de sanatate ale
caselor de asigurari si aceasta a aparut in ultima vreme tot mai evidenta in lucrarile de specialitate
elaborate mai ales in mediile academice, ale expertilor si consultantilor occidentali, chemati sa
propuna solutii de schimbare.
Medicalizarea excesiva a sanatatii, influentata si de modul de organizare si conducere a serviciilor,
marea majoritate a posturilor de conducere fiind ocupate de persoane fara nici o pregatire
manageriala, a redus mult sansele unor abordari intersectoriale, care sa tina seama de toti factorii cu
influenta asupra sanatatii.
Planificarea rigida, la care s-a adaugat sistemul centralizat si de comanda, au sufocat initiativele si
responsabilitatea in gestiunea serviciilor de sanatate si mai ales in adaptarea lor la nevoile sanitare
in schimbare. Modelul centralizat, impunand pe cale administrativa norme si standarde rigide, de
multe ori arbitrare, a impiedicat adaptarea serviciilor la nevoile locale ale populatiei, diferite de la o
zona la alta. Aceste norme au dus la un amestec ineficient de abundenta si risipa in unele regiuni si
de lipsuri in altele.
Din anul 1999, Romnia are un sistem de asigurri sociale de sntate de tip Bismarck, similar
majoritii statelor membre ale UE. Circa 90% din populaie este asigurat. Cea mai mare categorie
de asigurai este cea a salariailor, care reprezint 36% din total (vezi Figura 1). Pensionarii i copii
- inclusiv elevii - sunt urmtoarele categorii ca mrime, cu 24% i 22%.
Ponderea salariailor a crescut cu cteva puncte procentuale n ultimii ani, de la 33,5% n anul
Page | 5
2008. Cifrele au la baz declaraiile asigurailor i includ toate persoanele care au realizat munc
remunerat, chiar i de scurt durat, n ultimul an. Tendina ascendent raportat de CNAS
contrasteaz cu numrul n scdere al salariailor comunicat de Institutul Na ional de Statistic, care
era cu aproximativ 600 de mii de persoane mai mic n anul 2012 fa de anul 2008. Analizate n
contextul mbtrnirii populaiei, aceste dinamici sunt ngrijortoare. Potrivit estimrilor, n
urmtorii 15 ani numrul salariailor va scdea sub cel al pensionarilor .Baza veniturilor FNUASS
va fi n scdere, iar nevoile de cheltuieli n cretere, dat fiind morbiditatea n rndul grupelor de
vrst naintate.
ameliorarea sntii;
Fiecare stat membru i-a dezvoltat propriile mecanisme de finanare, urmrindu-i tradiiile socioeconomice i politice. Toate sistemele sunt mai mult sau mai puin hibride, n msura n care acestea
se sprijin pe o combinaie de surse de finanare, dar majoritatea fondurilor sunt controlate direct
sau indirect de ctre stat. Doar ntr-o mic proporie serviciile sunt pltite n mod direct.
Clasificarea sistemelor de sntate se face n funcie de modalitile de colectare a fondurilor de la
populaie. Astfel, avem:
sisteme naionale de sntate (tip Beveridge), unde predomin finanarea prin impozite
globale;
pentru bunuri i servicii publice de sntate cu impact major asupra strii de sntate
finanarea prin impozitare general;
pentru servicii cu necesitate redus (cu eficien nedovedit, de lux, la cererea pacientului
etc.) finanarea privat a sntii sau plata direct.
Finanarea i organizarea sistemelor de sntate n statele membre ale Uniunii Europene urmrete
tradiiile instituionale, politice i socio-economice naionale. Aceasta se concentreaz ntr-o serie
Page | 7
impozite generale;
taxe de import/export;
Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o surs stabil de finanare a sntii.
Explicaia const n faptul c, pentru unele guverne, sntatea nu reprezint un domeniu prioritar,
ceea ce, combinat cu instabilitatea economic a rilor n tranziie, conduce la o criz a fondurilor
allocate sectorului sanitar.
n practic, politicul joac un rol decisiv n distribuirea fondurilor ctre sntate, iar n cadrul
acesteia, anumite domenii pot fi favorizate n detrimentul altora, pe criterii subiective, determinate
de anumite sfere de influen. Ca exemplu, se pot cita cazuri de direcionare a banilor cu predilecie
ctre programe de sntate cu destinaie precis, cum ar fi de exemplu prevenirea i combaterea
afeciunilor pulmonare.
Donaiile i mprumuturile externe pot proveni de la organizaii internaionale, cum sunt
OMS, UNICEF, Banca Mondial, care asigur sprijin financiar i logistic destinat sectorului sanitar
din rile srace. Motivul pentru care sunt cuprinse n aceast seciune este acela c rambursarea
creditelor se realizeaz de la bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de sntate, bugetul de stat reprezint o surs de finanare. Atunci
cnd aceasta este ns principala metod de finanare, vorbim despre sisteme naionale de sntate.
Ele funcioneaz n ri precum: Marea Britanie, Canada, Spania, Irlanda, Grecia, rile
Scandinave,Noua Zeeland, Australia. Mare Britanie, de exemplu, este perceput ca o naiune al
crei sector sanitar se sprijin n totalitate pe bugetul de stat. n realitate ns, numai 76% din
fondurile sale pentru sntate provin de la buget. 11% din fonduri aparin asigurrilor sociale de
sntate, 10% asigurri private, iar 2% din pli directe.
asigurarea social nu este un drept al tuturor cetenilor, ci doar al acelora care sunt
contribuiile sunt destinate fondului asigurrilor sociale de sntate, fiind astfel separate de
printr-o decizie unilateral a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prin
intermediul legislaiei, lucru care presupune punerea de acord a tuturor prilor interesate;
sociale de sntate este obligat s i menin solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei care
l administreaz sunt rspunztori pentru colectarea i gestionarea fondurilor, existnd
deci o mai mare transparen fa de contribuabili.
Finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate se realizeaz prin contribuii obligatorii,
de obicei n pri egale, din partea angajailor (sub forma unui procent din salariu) i a angajatorilor.
n unele ri, n scopul includerii i a celor care lucreaz n afr sectorului oficial, contribuia poate
fi calculat ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori).
n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate, guvernul contribuie cu fonduri de la
bugetul de stat, n scopul finanrii unor obiective precise, care nu sunt suportate de asigurri:
programe de sntate de interes naional, construcii i reabilitri n sectorul sanitar, dotarea cu
Page | 10
aparatur de nalt performan, etc. Tot n sarcina guvernului ar trebui s cad i grupurile
defavorizate care nu sunt incluse n asigurrile sociale de sntate.
medicilor;
creterea calitii servicilor;
creterea eficienei alocative.
Problemele care apar ns sunt legate de faptul c, populaia srac sau vrstnic, principala
beneficiar a serviciilor medicale, i-ar putea reduce consumul de ngrijiri necesare datorit
imposibilitii de a plti.
n ciuda aparenelor optimiste, studiile efectuate au artat c introducerea modalitilor directe
de plat nu a condus la o cretere semnificativ a fondurilor pentru sntate, cretere estimat la mai
puin de 10%. Mai mult dect att, nu s-a constatat nici o mbuntire vizibil a calitii serviciilor
furnizate.
n concluzie, dei n ultimul timp se remarc o tendin de introducere a plii directe, exist
multe posibile efecte negative ale acestei metode de finanare. Este prin urmare important s se
neleag care sunt limitele metodei, precum i impactul sau, mai ales n contextul specific al
fiecrei tari.
MEDICAMENTE COMPENSATE
Compensarea preurilor medicamentelor la care au dreptul asiguraii reprezint cea de-a doua
categorie de cheltuieli a FNUASS. n anul 2014 plile pentru consumul curent la farmaciile cu
circuit deschis sunt bugetate la 7,2 miliarde lei, ns aproximativ 20% din aceast sum va fi
returnat de productori prin mecanismul taxei clawback. Astfel, cheltuiala real a FNUASS cu
medicamentele compensate, excluzndu-le pe cele eliberate n spital, este circa 23% din total.
Structura consumului reflect indirect morbiditatea general: cele mai costisitoare medicamente
sunt prescrise pentru afeciuni oncologice i reumatologie, boli cardiovasculare,sistem nervos
central i diabet zaharat i boli ale aparatului digestiv. Cele patru clase cumuleaz trei sferturi din
valoarea consumului de medicamente compensate din farmaciile cu circuit deschis.
Cele mai multe medicamente se prescriu n ambulatoriu. Medicii de familie prescriu de departe
cele mai multe reete (85%), cu o valoare de 45% din totalul compensat, frecvent ca urmare a
scrisorilor medicale din ambulatoriul de specialitate i spitale. n anul 2013, valoarea
Page | 12
i are ca i destinaii:
Page | 14
Colectarea contribuiilor se face de ctre Ministerul Finanelor Publice, prin intermediul ANAF,
ntr-un cont distinct deschis pe seama ANRAOS, n condiiile legii. Ministerul Finanelor Publice
transmite lunar ANRAOS i public pe website-ul propriu informaiile cu privire al contul curent i
despre: soldul final al fiecrei luni; toate rulajele i tranzaciile care au avut loc n contul curent din
luna respectiv. ANAF vireaz lunar n contul ANRAOS sumele colectate, nu mai puin dect
sumele rezultate din trimestrializarea bugetului de venituri i cheltuieli, aprobat prin lege.
Ministerul Finanelor Publice nu percepe nici un comision cu privire la gestionarea contului curent
Page | 15
Page | 16
Derularea execuiei bugetului fondului asigurrilor sociale de sntate se efectueaz prin Casa
Naional de Asigurare de Sntate i organele sale teritoriale (Casele Judeene de Asigurri de
Sntate), care, prin intermediul conturilor de venituri i cheltuieli deschise la unitile Trezoreriei
statului, efectueaz operaiuni de ncasri i pli n contul Fondului". n acest sens, pe baza unui
plan de conturi propriu i prin conturile colectoare de venituri,deschise la unitile Trezoreriei
statului pe numele caselor judeene de asigurri de sntate, sumele ncasate se centralizeaz la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate. De la nivelul central, pe baza bugetelor de venituri
i cheltuieli ale Caselor Judeene de Asigurri de Sntate i a bugetului aciunilor centralizate ale
Casei Naionale de Asigurri de Sntate, care urmeaz a se derula n judee, se efectueaz
repartizarea resurselor financiare pe Casele Judeene de Asigurri de Sntate, att pentru
cheltuielile proprii specifice acestora, ct i pentru aciunile centralizate care urmeaz a se finana
prin Casele Judeene de Asigurri de Sntate
Contribuia de asigurri de sociale de sntate, denumit n continuare CASS, este una dintre cele
apte contribuii obligatorii pe care angajatorul are obligaia de a le reine i de a face viramentele n
cauz periodic (lunar/trimestrial) n contul Bugetului Asigurrilor Sociale i Fonduri Speciale
(BASS). Aceasta este distribuit ulterior la Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate.
Legile care reglementeaz contribuia la CASS (dar nu numai) sunt:
- Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare;
- Ordonana de Urgen 148/2005 privind susinerea familiei n vederea creterii copilului, cu
modificrile i completrile ulterioare;
- Ordonana de Urgen 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de
sntate, cu modificrile si completrile ulterioare;
- Legea 571/2003 Codul Fiscal, cu modificrile si completrile ulterioare.
Categoriile de persoane asigurate, potrivit Legii 95/2006 (art. 211, alin 1), sunt:
Astfel, n aceast calitate, persoana n cauz ncheie un contract de asigurare cu casele de asigurri
de sntate, direct sau prin angajator, al crui model se stabilete prin ordin al preedintelui CNAS,
cu avizul consiliului de administraie.
Alin. 2 al aceluiai articol mai sus menionat precizeaz c nceteaz calitatea de asigurat i
drepturile de asigurare:
n schimb, exist categorii de persoane care beneficiaz de asigurare, dar fr plata contribuiei
(conform art. 213, alin.1 din Legea 95/2006):
toi copiii pn la vrsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani pn la vrsta de 26 de ani, dac sunt
elevi, inclusiv absolvenii de liceu, pn la nceperea anului universitar, dar nu mai mult de
trei luni, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc;
tinerii cu vrsta de pn la 26 de ani care provin din sistemul de protecie a copilului i nu
realizeaz venituri din munc sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat n temeiul
Spre deosebire de contribuia de asigurari sociale de stat (CAS), n baza lunar de calcul pentru
contribuia de asigurri sociale de sntate sunt incluse i urmtoarele categorii de venituri:
a.) sume reprezentnd indemnizaii de asigurri sociale de sntate, acordate n baza Ordonanei
de urgen a Guvernului nr. 158/2005, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006,
cu modificrile i completrile ulterioare, numai pentru zilele de incapacitate temporar de munc,
suportate de angajator;
b.) sumelor reprezentnd indemnizaii de incapacitate temporar de munc, survenit ca urmare
a unui accident de munc sau a unei boli profesionale, acordate n baza Legii nr. 346/2002,
republicat, cu modificrile ulterioare, numai pentru zilele de incapacitate temporar de munc,
suportate de angajator.
n comparaie cu contribuia la asigurri sociale de stat (CAS pensii), contribuia de asigurri
sociale de sntate la angajai i angajatori nu se plafoneaz. n schimb, cea care se plafoneaz este
contribuia pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate. n acest din urm
context, baza lunar de calcul nu poate fi mai mare dect produsul dintre numrul asigurailor din
luna pentru care se calculeaz contribuia i valoarea corespunztoare a 12 salarii minime brute pe
ar garantate n plat.
Contribuia de asigurri sociale de sntate se datoreaz i se reine i pentru indemnizaiile pentru
Page | 19
incapacitate temporar de munc, acordate n urma unui accident de munc sau a unei boli
profesionale. Contribuia de asigurri sociale de sntate se suport de ctre angajator sau din
fondul de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale constituit n condiiile legii.
Aadar, n situaia n care, pentru luna n curs, angajatorul nregistreaz pe statul de salarii un
concediu medical al unui salariat, pentru indemnizaia corespunztoare concediului medical
suportat din Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (FNUASS) nu se va reine
contribuia de asigurri sociale de sntate nici pentru angajat i nici pentru angajator.
Pentru indemnizaia de concediu medical suportat de ctre angajator, contribuia de asigurri
sociale de sntate se va reine numai n cazul angajatorului, salariatul nu va plti contribuie la
asigurrile sociale de sntate pentru indemnizaia corespunztoare concediului medical.
Pentru plata contribuiei la CASS, att cea a angajatului, ct i cea a angajatorului, obligaia i
revine angajatorului.Termenul de plat este lunar/trimestrial pn la data de 25 a lunii urmtoare
celei pentru care s-a constituit datoria de plat.
Cardul national de asigurari sociale de sanatate este principalul proiect strategic al CNAS,
proiect de utilitate publica de interes national, asa cum este definit prin Legea 95/2006.
Cardul confirma prezenta asiguratului la furnizorul de servicii mediale. Astfel, nu se vor
Page | 20
Ce contine cardul?
Pe card sunt imprimate:
Numele si prenumele asiguratului
Cod unic de identificare in sistemul de asigurari sociale de sanatate-numrul de identificare al
cardului naional de asigurri sociale de sntate (CID)
Termenul de valabilitate al cardului ( 5 ani)
In cip-ul cardului sunt inscrise urmatoarele date:
CNP
Nume si prenume
CID (cod unic de identificare n sistemul de asigurri sociale de sntate;
10 zile lucratoare, pe care CN Posta Romana il are la dispozitie pentru a preda cardul casei de
asigurari.
Tiparirea si distribuirea cardului national vor continua in urmatorii patru ani pentru persoanele care
vor implini varsta de 18 ani si /sau vor dobandi calitatea de asigurat.
Dupa distribuirea cardului national, va urma o perioada in care vor rula in paralel cele doua
sisteme, pentru ca atat asiguratii cat si furnizorii de servicii medicale sa se acomodeze cu aceasta
solutie informatica
Activarea cardului de sanatate:
Cadrul primit acasa de asigurat prin prin servicii postale este inactiv.
Intrat in posesia cardului de sanatate, asiguratul il va prezenta la prima vizita la medic, indiferent
daca este medic de familie, specialist sau alt furnizor de servcii medicale, unde cadrul va fi activat.
Mai exact, cardul national ajunge la asigurat cu un pin de transport ( 000). In momentul in care
cardul este introdus pentru prima data in cititor, se va afisa mesajul ca acest card este inactiv si se
va solicita introducerea unui pin personalizat, compus din 4 cifre, la fel ca si la cardul bancar.
Pin-ul personalizat va fi introdus si confirmat personal de catre pacient.
Personalizarea pin-ului este obligatorie, altfel cardul ramane in stare inactiva si nu poate confirma
servicii medicale in system.
Asadar, personalizarea pin-ului reprezinta activarea cardului national si se realizeaza la prima
vizita la un furnizor de servicii medicale.
Acest pin va fi introdus de catre asigurat la primirea fiecarui serviciu medical pentru validarea si,
mai apoi, decontarea acestuia din fondul asigurarilor sociale de sanatate.
Daca pin-ul personalizat este introdus gresit de cinci ori consecutiv, cardul se blocheaza.
In aceasta situatie, asiguratul va suna la centrul de asistenta din CNAS si se va solicita deblocarea
cardului. Asiguratul va trebui sa furnizeze datele sale de identificare operatorului. Dupa deblocare,
asiguratul va tasta un nou pin.
Inscriptionarea( introducerea datelor) cardului de sanatate:
Introducerea datelor in cardul de sanatate se realizeaza doar la medicul de familie, dar nu este
obligatoriu sa se faca concomitent cu activarea cardului.
Odata ajuns la medical de familie, acesta va introduce urmatoarele date obligatorii:
nume si prenume asigurat;
numele medicului de familie;
parafa electronica a medicului de familie.
Page | 22
nu acoper costurile n situaia n care scopul expres al cltoriei este de a obine tratament
medical;
nu garanteaz servicii gratuite; date fiind diferenele dintre sistemele de sntate ale fiecrei
ri, este posibil ca unele servicii care sunt gratuite n ara natala s nu fie gratuite ntr-o alt
ar.
Aa dup cum prevede legea, dar i cum a rezultat din dezbaterile ce au avut loc n ultimile luni,
pn la 31 decembrie a.c. trebuie s se introduc pentru fiecare asigurat:
Conform Legii:
a.) asiguraii din sistemul de asigurri obligatorii de sntate, beneficiari ai PSSB, au dreptul de a
beneficia la cerere de cardul european de asigurri obligatorii de sntate, denumit n continuare
card european;
b.) cardul european confer asiguratului dreptul de a beneficia de asisten medical necesar n
cursul unei ederi temporare ntr-un stat membru al Uniunii Europene, altul dect Romnia;
Page | 23
c.) costul cardului european se suport de ctre asigurtori pentru asiguraii proprii care beneficiaz
de serviciile incluse n PSSB;
d.) cardul european nu vizeaz asistena medical n situaiile n care scopul ederii este obinerea
de tratament medical;
e.) cardul european se elibereaz asigurailor de ctre asiguratul cu care acetia au ncheiat un
contract pentru asigurarea obligatorie de sntate;
f.) modalitile de eliberare a cardului european precum i drepturile pe care acesta le confer
deintorului legal mpreun cu responsabilitile instituiilor implicate n acest proces se stabilesc
prin norme metodologice aprobate prin Hotrre a Guvernului.
Cardul european conine urmtorul set obligatoriu de informaii vizibile:
-
cardului european;
-
Cardul european este un card individual, eliberat pe numele asiguratului. Perioada de valabilitate a
cardului european este stabilit astfel nct s acopere perioada de timp necesar ederii temporare,
dar nu poate depi 3 luni de la data emiterii. Excepiile de la aceste prevederi legale se stabilesc
prin Normele metodologice. Carudl european confer dreptul pentru un asigurat de a beneficia de
asisten medical necesar n cursul unei ederi temporare ntr.un stat membru al Uniunii europene.
Cheltuielile ocazionate de asistena medical, conform legii, vor fi rambursate de asigurtor pentru
asiguraii proprii beneficiari ai PSSB, prin ANRAOS. Asigurtorul poate refuza rambursarea
costului asistenei medicale, pe motive c persoana n cauz nu mai este asigurat, sub rezerva ca
asistena medical s fi fost furnizat asiguratului n perioada de valabiliate a cardului european.
Persoanele asigurate n unul dintre statele membre ale Uniunii Europene, posesoare ale unui card
european, vor beneficia de serviciile de sntate din PSSB, ca i asiguraii romni. Din sumele
Page | 24
repartizate de ANRAOS, asigurtorii prevd n bugetele proprii sume distincte pentru operaiunile
de rambursare.
Detalii tehnice:
obligatorii de sntate;
producerea cardului naional de sntate se realizeaz de ctre Compania Naional
Page | 26
Asiguratul care poseda CEASS beneficiaza de serviciile medicale devenite necesare, n timpul
ederii temporare pe teriotoriul unui stat membru
UE/SEE/Elveia, in aceleai conditii ca i asiguraii din ara n care s-a deplasat.
Este ns posibil ca, pentru anumite servicii, s fie necesar co-plata, chiar dac n Romnia
aceleai servicii sunt decontate integral. Acest lucru depinde de sistemul de asigurri din ara n
care ne sunt acordate aceste servicii.
Cardul european nu acopera situatia in care asiguratul se deplaseaz ntru-un stat membru
UE/SEE/Elveia n scopul obnerii unui tratament medical planificat.
CEASS acoper numai serviciile medicale obinute de la furnizorii care fac parte din sistemul de
securitate social din ara respectiv.
Titularii Cardului European emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene, n perioada
de valabilitate a cardului, beneficiaz de servicii medicale n Romania n aceleai condiii ca i
persoanele asigurate n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din ara noastra. Furnizorii
de servicii medicale aflai n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate au obligaia de a
acorda asisten medical necesar, urmand a evidenia i raporta distinct caselor de asigurri
sociale de sntate serviciile medicale acordate pentru aceste categorii de persoane.
Decontarea serviciilor medicale aferente cardului european se face la nivel interinstituional.
Cum se procedeaza in caz de pierdere a CEASS?
n situaia n care asiguratul se afl pe teritoriul unui stat membru UE/SEE/Elveia i, din diferite
motive, nu se mai afl in posesia cardului european de sntate ( a fost distrus sau i-a fost furat) ,
acesta trebuie s contacteze casa de asigurri care i-a emis cardul ( prin pot, fax, email) i s
solicite certificatul provizoriu de nlocuire al cardului european de asigurari sociale de sanatate.
Casa de asigurri de sntateii va trimite certificatul la adresa menionat n termen de 24 ore.
Certificatul provizoriu de nlocuire (CIP) confer asiguratului aceleai drepturi ca i cardul
european de sntate.
Page | 27
S presupunem c exist un numr de 5.000 persoane care doresc s-i fac o asigurare. Ei au
venitul 10.000 um i riscul de mbolnvire 10% .
Costurile asociate mbolnvirii sunt egale cu 2000 u.m. pentru fiecare individ.
Dac asiguratorul percepe o prim de asigurare conform riscului : 200 u.m., atunci veniturile
asiguratorului sunt egale cu numrul de persoane x prim.
=5.000 x200=1.000.000 u.m.
Cheltuielile sunt egale cu costurile/bolnav x numrul de bolnavi (10% din 5.000 de persoane)
=2000 x 500=1.000.000 u.m.
Deci veniturile sunt egale cu cheltuielile.
n aceste condiii, asiguratorul nu poate s funcioneze. El trebuie s i acopere costurile de
administrare i s realizeze i profit n cazul n care este o agenie pentru profit. Suma cerut n plus
peste prima conform riscului se numete factor de ncrcare.
Acest model, expus mai sus, este un model ideal de simplu, folosit pentru a prezenta principiile care
stau la baza asigurrilor de sntate.
n realitate veniturile persoanelor sunt diferite, costurile asociate bolilor sunt diferite, riscurile
persoanelor sunt diferite.
n lumea real, piaa asigurrilor private trebuie s fac fa numeroaselor surse de eec.
Economiile de scal: ntr-un sistem de asigurri este important numrul de persoane asigurate,
costurile variabile depinznd de volumul de activitate (de ex. cererile de rambursare). Veniturile
cresc odat cu volumul de activitate , astfel nct la un moment dat veniturile depesc costurile
totale.
Riscul Moral: Acoperirea cu asigurare a individului poate schimba comportamentul sau legat de
sntate. El va avea tendina de a cheltui mai mult pentru sntate, dect dac ar fi pltit din
buzunarul propriu. Persoanele tind s creasc consumul de servicii medicale, atunci cnd acestea
sunt subvenionate.
Un plan de asigurri optimal ar trebui s plteasc pentru tratament suma pe care asiguratul nsui
ar fi dispus s o plteasc.
Ce s-ar ntmpla dac persoana care pltete prima de 200 u.m., ca s beneficieze de ngrijiri de
2000 u.m., ar consuma 2 500 u.m.?
Page | 29
La un numr de 500 de bolnavi (10% din 5000 de asigurai), s-ar aduna un cost suplimentar de
250.000 u.m care nu ar fi acoperit de prima de 200 um pe care o pltesc fiecare din cei 5000 de
persoane.
Efectul de substituie : oamenii cheltuie mai mult pe ngrijiri medicale atunci cnd preul este sczut.
Efectul de venit : oamenii consum mai multe ngrijiri medicale din cauza existenei asigurrii care
realizeaz transferul eficient al resurselor din starea de sntate ctre starea de boal, fcnd ca
oamenii s fie mai bogai atunci cnd sunt bolnavi ( de Meza, 1983).
Furnizarea unor servicii complet gratuite modific mai mult comportamentul asigurailor (n sensul
creterii nejustificate a consumului), dect acumularea unor venituri mari n urma asigurrii,
spernd c n acest fel va fi determinat consumul mai mare.
Asimetria informaional este o alt problem care poate s apar ntr-un sistem de asigurri. Ea
poate s existe de ambele pri att asiguratul ct i asiguratorul avnd informaii disproporionate
privind procesul de asigurare.
Cel care se asigur are informaii mai bune despre starea sa de sntate dect asiguratorul.
S presupunem c exist n grupul de 5.000 de asigurai persoane cu riscuri diferite de mbolnvire,
5%,10% i 15%. Am listat n tabel balana de venituri i cheltuieli a asiguratorului :
Scenariul 1.
Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoan
Presupunem c toi se asigur la prima de risc mediu i asiguratorul nu tie c 2000 de persoane au
risc mai mare de mbolnvire dect riscul mediu de 10%.
Tabel nr.1- Prima de asigurare conform riscului mediu de 10%.
Venituri
1000 de persoane
cu risc 5% de mbolnvire
2000 de persoane
cu risc 10% de mbolnvire
2000 de persoane
cu risc 15% de mbolnvire
Total venituri
Deficit -100.000 um
1000x200=
200.000
2000x200=
400.000
2000x200=
400.000
1.000.000
Cheltuieli
50 bolnavi x 2000 u.m
100.000
400.000
600.000
Total cheltuieli
1.100.000
Page | 30
Scenariul 2.
Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoan. Deoarece prima conform riscului
este egal cu costul bolii x riscul de mbolnvire, cei cu risc de 5% nu accept o prim mai mare de
2000 um x 5%=100 um i prsesc schema de asigurare.
Tabel nr.2- Prima de asigurare conform unui risc de 5%.
Venituri
2000 de persoane
cu risc 10% de mbolnvire
2000 de persoane
cu risc 15% de mbolnvire
Total venituri
Deficit -200.000 um
2000x200=
400.000
2000x200=
400.000
800.000
Cheltuieli
200 bolnavi x 2000 u.m
400.000
600.000
Total cheltuieli
1.000.000
n consecin, atunci cnd asiguratorul ofer o prim conform riscului mediu n populaia
respectiv, persoanele care tiu c au un risc mai mare se asigur, iar cei care au un risc mai mic,
refuz s cumpere prima de asigurare.
n consecin planul de asigurri i pierde pe cei cu un risc mai mic i trebuie s plteasc o sum
mai mare pentru servicii dect cea ateptat.
Constatm c asimetria informaional poate face ca asiguratorul s piard bani n situaia n care
persoanele i cunosc riscul de mbolnvire mai bine dect asiguratorul. Procesul prin care indivizii
cu risc sczut prsesc grupul, rmnnd numai indivizii cu risc nalt se numete selecie advers.
Asimetria informaional poate s fie ns i n dezavantajul asigurailor n situaia n care
informiile despre pre, calitatea i condiiile polielor nu l ajut pe cumprator s ia o decizie
informat.
Dei n domeniul asigurrilor private clientul este informat despre produs, n situaia n care nu
poate s evalueze exact ce nevoi are se afl n ipostaza n care decizia lui de cumprare a unei polie
de asigurri poate s nu fie concordan cu necesarul de servicii medicale din viitor. Alegerea ntre
diferite modele de asigurare poate constitui o problem pentru client. Prin polie asiguratorul
realizeaz ns i o segmentare a pieei, oferind pachete mai avanjoase celor care sunt clieni mai
buni.
Un alt model de selectare a riscului este cel prin care asiguratorul i alege numai pe cei cu risc
sczut, refuznd s i asigure pe cei cu risc mai ridicat. Acest proces este cunoscut n literatur ca
luarea caimacului (sau smntnire).
Scenariul 3.
Tuturor li se aplic prima conform riscului mediu=200 um, cei cu risc mai mare dect riscul
Page | 31
Cheltuieli
1000 de persoane
cu risc 5% de mbolnvire
200.000
2000 de persoane
400.000
Total venituri
600.000
Total cheltuieli
100.000
400.000
500.000
Beneficiu -100.000 um
Acesta situaie este mult mai favorabil asiguratorului, balana venituri/cheltuieli fiind pozitiv.
n afar de aceast politic, asiguratorii pot s fac astfel nct indivizii s se auto-selecteze prin
politica de co-pli, deductibile sau co-asigurri incluse n poliele oferite.
O comparaie realizat n Irlanda ntre dou companii de asigurri: Voluntary Health Insurance
Board i BUPA Ireland arta c cea din urm are primele de asigurare cu 10 % mai ieftine pentru
nscriii sub 19 ani, cu 4% mai ieftine pentru cei cuprini ntre 19-49 de ani i cu 20% mai scumpe
pentru cei cu vrste peste 54 de ani. n acest fel BUPA Ireland realizeaz smntnirea prin atragerea
celor cu risc sczut de mbolnvire ( Mossialos 2001).
Pentru a face fa seleciei adverse asiguratorul poate adopta evaluarea riscului la nivel individual.
n acest fel se poate estima costul indus de persoana respectiv, iar prima de asigurare s fie
conform cu riscul individului. Aceast soluie, dei pare a rezolva problema seleciei adverse ridic
ns dou probleme.
Prima este aceea c acest proces este destul de costisitor inducnd costuri mari asiguratorului, iar
evaluarea se face destul de grosier. Exist factori de ajustare pentru vrst, sex, ocupaie,
antecedente, mrimea familiei, etc., ce trebuiesc luai n calcul atunci cnd se evalueaz riscurile.
A doua este aceea c evaluarea riscului la nivel individual exacerbeaz problemele de echitate, cei
care au venituri mai mici nu i permit s cumpere asigurri i tocmai acetia sunt cei care au un risc
mai mare de mbolnvire.
O alt abordare pentru reducerea seleciei adverse este asigurarea de grup. Prin acest model se ofer
o asigurare la un grup, definit fie pe criterii administrative; cazul asigurrilor publice de sntate,
fie pe criteriul locului de munc; cel mai frecvent folosit de asiguratorii privai. n acest fel se
Page | 32
realizeaz distribuirea riscului ntre angajaii unei companii, care pltesc toi aceeai prim
conform cu riscul mediu al grupului. Acest model este convenabil i pentru asigurator, care
realizeaz un volum mai mare de asigurri cu un efort de pia mai mic i n acelai timp obine
asigurri din grupa de populaie activ (mai tineri, mai sntoi).
O alta surs de eec pentru asigurri este relaia de agenie.
Pn n acest moment am presupus c asiguratul este cel care alege cantitatea de servicii de care are
nevoie, dintre mai multe variante de tratament i mai multe preuri posibile. n realitate ns, pentru
cheltuieli importante legate de sntate, medicul este cel care ia decizia pentru pacient. Deci
medicul funcioneaz ca agent al pacientului n relaia cu asiguratorul. Deoarece asiguratorul i ia
msuri de precauie i aplic co-participare la costuri, interesul pacientului i asiguratorului ca
serviciile s aib un cost sczut merg n aceeai direcie i atunci controlul agentului este realizat
de ambele pri. ns cnd deciziile de tratament sunt foarte importante i complexe, atunci medicul
este cel care decide tratamentul i funcioneaz ca agent al asiguratului producnd costuri
asiguratorului.
n extremis relaia de agenie poate s funcioneze de aa natur nct medicul s-l determine pe
pacient s consume mai multe servicii dect are nevoie, sau s consume servicii care nu sunt
neaprat necesare. Aceast influen este cunoscut n literatur ca oferta induce cererea. Pentru
a contracara acest efect companiile de asigurri au departamente care evalueaz i pltesc facturile
pentru serviciile furnizate asigurailor emise de diferii furnizori agreai de companii. n momentul
n care un furnizor nu este sigur c pacientul su are dreptul la un anumit serviciu, trebuie s se
adreseze companiilor de asigurri, alfel asumndu-i riscul de a nu-i fi rambursate aceste servicii.
De aici reiese nc un aspect specific sistemelor de asigurri de sntate cu muli asiguratori privai,
versus cele publice: costurile administrative mari. Acestea apar din dou surse. Prima este de partea
asiguratorilor, datorit cheltuielilor de marketing, de tranzacionare i nevoii de a fi mereu activ pe
pia i de a satisface clienii. A doua surs este cea reprezentat de furnizori, care trebuie s fac
fa cerinelor diferitelor companii de asigurri n ceea ce priveste modul de raportare i rambursare.
Studiile realizate pe acest subiect estimeaz costuri administrative de 7-8% din totalul costurilor
pentru sntate n Canada (sistem public) i de 19-25% n Statele Unite (sistem privat)
(Himmelstein i Woolhandler, 1986; Woolhandler i Himmelstein 1991). La nivelul companiilor de
asigurri din Statele Unite se estimeaz c 15% din totalul primelor sunt reprezentate de costuri
administrative. O mare parte a costurilor sunt reprezentate de procesarea cererilor de plat, costul
nedepinznd de valoarea facturii pltite. Din aceasta cauz, asiguratorii ncerc s evite procesarea
facturilor mici, transferndu-le n deductibile i co-pli direct ctre furnizori i s pstreze doar
Page | 33
Concluzii i recomandri
Sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia a fcut progrese importante n cei
cincisprezece ani de existen. Serviciile medicale sunt la parametrii mult superiori i n evolu ie
continu, comparativ cu sfritul anilor 1990, iar infrastructura de date reprezint o referin la nivel
european. Criza financiar din anii 2009 - 2011 a obligat autoritile din domeniu la msuri de
control al costurilor, care au avut adesea consecine neintenionate. n ultimii doi ani, resursele
FNUASS au fost suplimentate, iar pachetul serviciilor de baz revizuit. n viitorul apropiat, este
esenial ca CNAS s obin mai mult calitate n schimbul finanrii mai generoase a furnizorilor.
Pe termen mediu i lung, ns, perspectiva este complicat de provocri structurale care vor obliga
sistemul de asigurri de sntate s se reinventeze.
Cele mai importante sunt:
1. Orientarea spre pacient. Succesul reformelor din sistemul de sntate depinde de
Page | 34
schimbarea mentalitii tuturor actorilor implicai, astfel nct pacientul s fie plasat n centrul
activitilor, iar deciziile, inclusiv cele financiare, s se alinieze intereselor acestuia.
2. Evoluia costurilor. Costurile prestaiilor medicale cresc pretutindeni odat cu progresul
tehnologic. Acestei tendine i se altur mbtrnirea populaiei, schimbrile profilului
morbiditii i mbuntirea treptat a accesului la servicii.
3. Diminuarea bazei de impozitare. Dei presiunea pentru majorarea cheltuielilor va crete,
ncasrile FNUASS din contribuii nu vor ine pasul, deoarece baza veniturilor se diminueaz
odat cu inversarea raportului dintre salariai i pensionari.
4. Identificarea unor noi contribuabili. Aproximativ 3,5 milioane de persoane din populaia
activ a Romniei nu pltesc impozite, dar sunt beneficiari de servicii publice. Transformarea
acestora n contribuabili trebuie s fie o prioritate continu a statului i societii.
Analiza strii de fapt, realizat pe baza datelor statistice i modificrilor legislative din ultimii cinci
ani, relev o serie de probleme structurale. Pentru soluionarea lor, APSR face un set de
recomandri menite s contribuie la agenda reformei n sistemul de asigurri de sntate.
Problemele de natura structural pe care le-am identificat sunt:
4. Veniturile sunt insuficiente. Criza financiar din anii 2009 - 2011 a avut un impact major
asupra FNUASS. Au sczut ncasrile din cote de contribuii, pe fondul diminurii veniturilor
populaiei i a conformrii la plat. Gradul de colectare este nc suboptim.
5. Controlul resurselor prevaleaz. n anii 2009 - 2013, controlul resurselor a prevalat n faa
calitii i accesului la servicii. Reformele nu au fost ntotdeauna corelate, iar analizele de
impact au lipsit. n general, msurile de reducere a costurilor au restrns accesul asigura ilor
la toate serviciile medicale.
4. Acces deficitar la servicii. Dezechilibrul de acces la servicii dintre mediile urban i rural se
amplific. Dezvoltarea insuficient a medicinei primare las fr alternativ numeroi
asigurai, care apeleaz la spitale pentru afeciuni tratabile la alte niveluri de asisten.
5. Activitatea din asistena spitaliceasc este concentrat la vrf . Cele mai mari 25% dintre
spitale publice au o pondere de 70% n sistem. Dei spitalele mari ar trebui s trateze afeciuni
complexe, ele interneaz numeroase cazuri simple, compatibile cu uniti de categorie
inferioar sau cu ambulatoriul de specialitate.
6. Internrile de urgen predomin Ponderea internrilor de urgen a rmas constant din
anul 2009, respectiv 50%, sugernd c msurile de descurajare a acestora nu au avut impact
structural. Spitalele continu s interneze mai muli pacieni dect numrul contractat cu
casele de asigurri.
7. Subdezvoltarea alternativelor de ngrijire. Ponderea redus a ngrijirilor la domiciliu i a
ngrijirilor pe termen lung face ca Romnia s iroseasc aportul forei de munc ce renun la
activiti productive pentru a oferi sprijin rudelor care sufer de boli imobilizante.
Lista urmatoare de propuneri conine apte puncte principale. Desigur, agenda reformei n sistemul
de sntate este mult mai ampl, dar nu am insistat pe recomandri formulate cu alte ocazii sau pe
proiecte n curs de implementare (precum informatizarea asigurrilor de sntate).
1. Planificarea strategic. Stabilitatea i predictabilitatea politicilor n domeniu sunt precondiii
pentru ameliorarea calitii serviciilor. Sistemul de asigurri de sntate are nevoie de strategii
anuale prin care CNAS s stabileasc obiective, aciuni i resurse pentru urmtorii 3-5 ani.
2. Diminuarea dezechilibrelor de acces la servicii. Autoritile trebuie s fac mai mult pentru
a atrage profesioniti n zonele deficitare, ameliornd printre altele:
indicatori de performan;
decontarea n funcie de performan;
ghidurile i protocoalele terapeutice;
traseele clinice;
raportarea satisfaciei pacienilor.
4. Creterea veniturilor n sistem . Romnia trebuie s genereze venituri mai mari din
contribuiile de asigurri de sntate. Pn i Fondul Monetar Internaional consider
c vom fi nevoii s majorm cheltuielile publice n sntate cu cel puin 1,25 puncte
procentuale din PIB pn n anul 20304. Din multitudinea de alternative, propunem:
5. Eficiena utilizrii resurselor. Pe termen mediu, FNUASS poate obine beneficii prin
dezvoltarea alternativelor mai ieftine de servicii, alocarea obiectiv a fondurilor pe case de
asigurri i ajustarea tarifelor la costurile reale ale serviciilor.
6. Adaptarea activitii unor spitale. MS, CNAS i autoritile locale pot orienta activitatea
celor mai mici 25% dintre spitalele publice ctre ambulatoriul de specialitate i spitalizri de
zi. n schimb, spitalele mari trebuie descurajate s trateze cazuri simple i stimulate s se
concentreze pe cele complexe.
7. Reducerea birocraiei. Trebuie redus povara reglementrilor i interveniile caselor de
asigurri. Acestea i pot atinge obiectivele, concentrndu-se monitorizarea indicatorilor
eseniali pentru sistem, dar lsndu-le prestatorilor libertate de aciune.
Concluzii pe larg
Morbiditatea la nivel naional a cunoscut o evoluie continu n ultimele decenii. Spre deosebire de
4 Romania: Selected Issues Paper, cap. IV. Ensuring the Financial Viability of the Health Care System Financing
Options for Romania, IMF Country Report No. 12/291, Fondul Monetar Internaional, Washington,DC, 2012.
Page | 37
anii 1970, bolile cronice precum cele de nutriie i metabolism, cardiovasculare, cancerul i
tulburrile mentale nregistreaz prevalene mari i incidene n cretere. Tendinele vor continua,
fiind alimentate n special de mbtrnirea populaiei i schimbarea stilului de via . Aceste procese
creeaz provocri serioase sistemului de asigurri de sntate, care va trebui s se adapteze la
cererea de servicii tot mai numeroase, diversificate i costisitoare. Sarcina i va fi ngreunat de
diminuarea treptat a bazei veniturilor, deoarece n urmtorii cincisprezece ani raportul dintre
salariai i pensionari se va inversa. Prin urmare, FNUASS va trebui s foloseasc resurse relativ
mai reduse pentru a satisface nevoi n cretere.
Pentru a atenua presiunea financiar asupra sistemului de asigurri de sntate, statul romn va
trebui s rezolve pe termen mediu un dezechilibru structural important: to i locuitorii consum
servicii, inclusiv medicale, finanate din surse publice, dar mai puin de jumtate contribuie. Exist
un bazin de aproximativ 3,5 milioane de romni activi - omeri, persoane ocupate n agricultur,
lucrtori la negru - care nu pltesc impozite directe, dar sunt beneficiari de servicii publice.
Criza financiar din anii 2009 - 2011 a avut un impact major asupra sistemului de asigurri de
sntate din Romnia. Pe partea veniturilor, rezultatul anilor de criz a fost dependen a n cre tere a
FNUASS de bugetul de stat i scderea gradului de colectare. Statul romn, ca acionar la diver i
operatori economici, este cel mai mare debitor la FNUASS.
n privina cheltuielilor, reacia CNAS la efectele crizei financiare s-a concretizat n msuri de
raionalizare i control, care au variat de la un an la altul i au avut uneori consecine neinten ionate.
n perioada 2009 - 2013, controlul resurselor a fost prioritar, iar calitatea serviciilor i accesul la
acestea au reprezentat preocupri secundare. Aadar, serviciile contractate au reflectat deciziile de
politic bugetar ale Guvernului i nu politicile publice n sntate. Obiectivul major al perioadei a
fost reducerea ponderii sectorului spitalicesc prin prevenirea internrii cazurilor ce puteau fi
rezolvate la alte niveluri de asisten medical. Medicina primar a primit o aten ie special relativ
trziu, primele msuri stimulative, de amploare relativ redus, fiind luate abia n anul 2013.
Alocarea resurselor FNUASS ctre cele 43 de case de asigurri nu se face obiectiv, prin formula
care s in cont de profilul morbiditii pacienilor i costurile asociate, ci istoric, pe baza
realizrilor din anii precedeni. n acest fel, CNAS irosete o bun oportunitate de a influen a
comportamentul i performana caselor de asigurri de sntate. n practic, se remarc un nivel
mare de concentrare a resurselor n grupul celor mai mari dintre acestea. Primele opt case jude ene
de asigurri utilizeaz 35% din total, dei populaia lor cumulat se ridic la numai 22%. Este
adevrat c spitalele din respectivele judee au adresabilitate regional, ns dezechilibrele se
Page | 38
mai mici 92 de spitale (cuartila inferioar) efectueaz numai 3,8% din cheltuielile totale, deci au o
importan sistemic nesemnificativ. Anvergura spitalelor mari pare problematic: acestea ar trebui
s trateze afeciuni de complexitate ridicat, ns cifrele arat c ele interneaz i numeroase cazuri
simple, care ar trebui rezolvate n uniti de categorie inferioar.
Mulumit taxei clawback, cheltuiala real a FNUASS cu medicamentele compensate eliberate n
farmacii cu circuit deschis s-a redus sub 25% din total. Structura consumului reflect indirect
morbiditatea general: cele mai costisitoare medicamente sunt indicate pentru afec iuni oncologice
i reumatologie, boli cardiovasculare, sistem nervos central i diabet zaharat/ boli ale aparatului
digestiv; aceste patru clase cumuleaz trei sferturi din valoarea total compensat de FNUASS. Cele
mai multe medicamente se prescriu n ambulatoriu, mai ales de ctre medicii de familie, frecvent ca
urmare a scrisorilor medicale din ambulatoriul de specialitate i spitale. n privin a beneficiarilor,
pensionarii sunt cea mai mare categorie att ca volum, ct i ca valoare. Salariaii, dei sunt sursa a
dou treimi din veniturile FNUASS, consum numai 12% din medicamentele compensate.
Recomandri cu caracter sistemic
Contractele-cadru i alte acte normative din anii 2010-2013 au declanat o succesiune rapid de
schimbri n sistemul de asigurri de sntate. Analiza retrospectiv sugereaz c acestea nu au fost
ntotdeauna corelate sau concepute dintr-o perspectiv de timp multianual6. Att furnizorii, ct i
pacienii au resimit lipsa de predictibilitate, unele dintre msuri nefiind anunate n prealabil.
Sistemul de asigurri de sntate ar avea mult de ctigat din utilizarea planificrii strategice
multianuale. CNAS ar trebui s elaboreze i s dezbat o Strategie multianual a sistemului de
asigurri de sntate, prin care s comunice din timp principalele schimbri n contractarea,
prestarea, raportarea, tarifarea i decontarea serviciilor. Strategia ar urma s fie actualizat anual sau
bienal. Exerciiul planificrii prealabile ar ajuta la corelarea msurilor din diverse ramuri de
asisten, a celor bugetare i a politicilor iniiate de Ministerul Sntii. Mai mult, ar da ocazia
evalurii ex-ante i ex-post a impactului, care pare s fi lipsit cu desvrire n anii anteriori.
Ministerul Sntii preconizeaz investiii importante n infrastructura de servicii medicale
6 Exemple de msuri adoptate i apoi abandonate dup unul sau doi ani de implementare sunt: (i) eliminarea serviciilor
diagnostic i terapeutice din pachetul de baz al ambulatoriului clinic de specialitate, (ii) limitele consulta iilor pentru
monitorizarea clinic a bolnavilor cronici de ctre medicii de familie, (iii) restric iile privind eliberarea de prescrip ii i
bilete de trimitere recunoscute n sistem cu ocazia consultaiilor la cerere, (iv) sumele orientative lunare decontabile n
medicina dentar, (v) sistemul de tarifare a ngrijirilor medicale i paliative la domiciliu, (vi) spitalizarea continu de 24
de ore, (vi) plafonarea numrului de paturi contractabile de ctre casele de asigurri cu spitale private, (vii) tarifele
pentru servicii hoteliere de nalt confort oferite de spitale, (viii) criteriile de evaluare retrospectiv a oportunit ii
internrii etc.
Page | 40
primare, potrivit Strategiei naionale de sntate 2014 2020 7. Se propune reabilitarea sau
construirea a sute de centre comunitare integrate i ambulatorii de specialitate. n acest context,
atragerea profesionitilor n comunitile respective devine i mai necesar: dac stimulentele
ntrzie sau eueaz, toate investiiile vor fi inutile.
Calitatea serviciilor de sntate nu a reprezentat o preocupare predilect a autoritilor din
sntate, iar puinele msuri luate n ultimii ani au rmas fr efect 8. Ea nu este evaluat i nu
reprezint un criteriu la contractarea sau decontarea serviciilor de ctre casele de asigurri de
sntate. Drept rezultat, pacienii romni sunt cei mai nemulumii din ntreaga Uniune European
de calitatea general a ngrijirilor9. Este timpul ca CNAS s foloseasc prghii asupra furnizorilor
pentru a cunoate natura activitii lor i a le alinia comportamentul la priorit ile na ionale din
domeniu. Civa pai sunt necesari; ei au mai fost recomandai n alte rapoarte de analiz, ns pn
n prezent nu au fost urmai. De aceea, APSR i readuce n discuie:
1. Elaborarea i implementarea unui set de indicatori de performan pentru evaluarea
furnizorilor, pe fiecare tip de asisten medical; indicatorii trebuie s urmreasc aspecte
cheie din activitate, s fie corelai cu prioritile naionale n domeniu i cu lista serviciilor
pe care le pot realiza furnizorii (de exemplu, monitorizarea clinic activ a pacien ilor cu
boli cronice cu impact major asupra strii de sntate);
2. Stabilirea unui sistem de decontare per performan obiectiv i fr echivoc, cu pl i
ajustate n funcie de gradul de ndeplinire a unor niveluri valorice prestabilite;
3. Adaptarea SIUI la msurarea i evaluarea performanei i dezvoltarea abilitilor analitice
necesare personalului caselor de asigurri i Ministerului Sntii;
4. Elaborarea/ revizuirea ghidurilor i protocoalelor terapeutice asociate serviciilor/
activitilor evaluate cu ajutorul indicatorilor de performan; monitorizarea utilizrii
acestora de ctre furnizorii de servicii;
5. Elaborarea traseelor clinice pentru pacieni/ serviciile evaluate cu ajutorul indicatorilor de
7 Aprobata prin H.G. nr. 1028/2014
8 De exemplu, chestionarul de evaluare a satisfaciei pacien ilor la externarea din spital
9 Conform Eurobarometrului nr. 411, Sigurana i calitatea serviciilor medicale acordate pacien ilor,
publicat de Comisia European n luna iunie 2014, accesibil la
http://ec.europa.eu/public_opinion/index_en.htm
Page | 41
Veniturile FNUASS din cotele de contribuii la sntate s-au situat istoric ntre 2,3% i 2,5% din
PIB. Dac actualii parametri fiscali se menin i n urmtorii 15 ani 10, nivelul veniturilor va rmne
acelai. Prognoza este un semnal de alarm pentru sistemul de asigurri de sntate, care va avea,
ncepnd din jurul anului 2020, mai muli pensionari dect salariai. FNUASS va fi supus unor
presiuni tot mai puternice pentru creterea cheltuielilor, dar veniturile din contribu ii nu le vor putea
satisface. Ori, pn i Fondul Monetar Internaional consider c Romnia trebuie s majoreze
cheltuielile publice n sntate cu cel puin 1,25 puncte procentuale din PIB pn n anul 2030 11.
Este greu de crezut c fondurile suplimentare ar putea proveni din subvenii de la bugetul de stat,
care sunt deja la niveluri nesustenabile pe termen mediu i lung. Prin urmare, Guvernul i CNAS
sunt obligate s genereze venituri mai mari din contribuiile de asigurri de sntate , pentru a
garanta echilibrul bugetar al FNUASS.
BIBLIOGRAFIE
Brgnescu C. (2008), Descriere, analiz comparat i modaliti de finanare a serviciilor de
sntate, Revista Medic.ro nr. 46, VII VIII;
Cepoi V., Dragomiriteanu A. (2005), Managementul i organizarea serviciilor de sntate,
Master Managementul sistemului de sntate, Modulul Structura asistenei medicale
managementul i organizarea serviciilor de sntate, Suport de curs, Bucureti;
Ciuma C., Ft C.M., Videan V.L. (2008), Protecie i asigurri sociale lumea conceptual,
vol. Reforma sistemului asigurrilor sociale din Romnia n vederea aderrii la Uniunea European,
CasaCr ii de Stiin, Cluj-Napoca;
Constantinescu D. (2007), Asigurrile de sntate, Editura Mustang, Bucureti;
Constantinescu D. i colectiv (1998), Asigurri personale, Editura Semne, Bucureti;
Constantinescu D., Constantinescu M. (2005), Fonduri Private de Pensii, Editura Bren,
Bucureti;
Enchescu D., Marcu M. (1998), Sntate public i management sanitar, Editura All, Bucureti;
10 Respectiv, procentul cotei de contribuie, regimul aplicabil pensionarilor, scutirile, gradul de colectare i
necontributivitatea a aproximativ 3,5 milioane de persoane active
11 Romania: Selected Issues Paper, cap. IV. Ensuring the Financial Viability of the Health Care System- Financing
Options for Romania, IMF Country Report No. 12/291, Fondul Monetar Internaional, Washington, DC, 2012.
Page | 42
Enchescu D.i colectivul (1998), Management sanitar i sntate public, Editura All, Bucureti;
Gal A.,Roca M. (2011), Dezvoltarea economic i progresul tehnic factori generatori de omaj,
n volumul: Romnia i provocrile crizei economice.
Gal A. (2012), Protecia social aomerilor n Romnia n perioada 2004-2010, n volumul:
Economia i afacerile pe pieele emergente. Contribuii ale tinerilor cercettori, Editor coordonator:
prof.univ.dr. Alina Bdulescu, Editura Universitii din Oradea, ISBN 978-606-10-0659-5
Litu M. (2007), Elemente de etic n analiza performanelor sistemelor de sntate , Revista
Romna de Bioetic, editat de Colegiul Medicilor Iai, Vol.4, Nr.4;
Luchian M. (2007), Management sanitar, Facultatea de Medicina si Stomatologie
"Apollonia",Iasi;
Marcu A., Galan A., Cucu A.,Vitcu L. (2006), Implicarea seciei de sntate public n programe
internaionale de sntate public n domeniul monitorizrii i evalurii strii de sntate a
populaiei, A 40-a Conferin Anual a Institutului de Sntate Public Bucureti;
Nelson K, Fritzell J (2014), Protecia social i sntatea public: Rolul venitului minim n
mortalitate;
Nistor I. (2008), Sisteme de sntate studiu comparativ, vol. Reforma sistemului asigurrilor
sociale din Romnia n vederea aderrii la Uniunea European, Casa Crii de Stiin, Cluj-Napoca;
Poenaru, M. (1996), Politici sociale i indicatori sociali, Editura All, Bucureti;
Preda M.(2002), Politica social romneasc ntre srcie i globalizare, Editura Polirom,
Bucureti;
Rdulescu V. (2007), Marketingul n domeniul serviciilor de sntate din Romnia n contextul
integrrii n Uniunea European, Bucureti;
eulean V. (2003), Protecie i asigurri sociale, Editura Mirton, Timioara;
urlea E. (2003), BIM - ndrumar metodologic al Sistemului de Asigurri Sociale de Sntate,
Vaughan E., Vaughan T. (1999), Fundamentals of Risk and Insurance, John Wiley&Sons, Inc.,
New York;
Videan V.L. (2007), The public private partnership for health insurance, The Proceedings Of The
International Conference Competitiveness And European Integration, Finance Section, Editura
Alma Mater, Cluj-Napoca;
*** Economie sanitar i management financiar, Ghid pentru finanarea ngrijirilor de sntate i
administrarea spitalelor, Institutul Naional de Cercetare-Dezvoltare n Sntate, Bucureti, 2003;
*** Ghidul pacientului 2010, Cum s te vindeci ntr-un sistem sanitar bolnav?, Editura Jurnalul
Naional, Bucureti 2010;
*** Comisia European (2013), Ctre investiii sociale pentru promovarea creterii i coeziunii
inclusiv implementarea Fondului social european pentru perioada 2014-2020;
Page | 43
*** Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului, Raportul Comisiei Prezideniale pentru
analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice din Romnia, Bucureti, 2008;
*** Declaraia Universal a Drepturilor Omului;
*** Decretul nr. 246 din 29 mai 1958 privind reglementarea acordrii asistenei medicale i a
medicamentelor, publicat n B.Of nr.24 din 2 iunie 1958, abrogat prin Legea nr. 158 din 14 mai
2004, publicat n M.Of. nr.467 din 25 mai 2004;
*** Ordonan de urgen OUG nr.150 din 31 octombrie 2002 privind organizarea i funcionarea
sistemului de asigurri sociale de sntate;
*** Rezoluia Parlamentului European din 20 noiembrie 2012 privind Pactul referitor la
investiiile sociale ca rspuns la criz.
http://www.cnas.ro
http://www.euro.who.int
http://www.eurohealthnet.org
http://www.epp.eurostat.ec.europa.eu/
http://www.casan.ro
http://www.incds.ro
http://www.ms.ro
http://www.snspms.ro
http://www.who.ch
http://www.ceass.ro/
http://www.entersingapore.info
http://www.eur-lex.europa.eu
http://www.europarl.europa.eu
http://www.insse.ro/
http://www.mathworks.com/
http://www.ms.ro
http://www.gretl.sourceforge.net/
http://www.onuinfo.ro
http://www.statistics.gov.uk
Page | 44