CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

DELIRIUM

DISUSUN OLEH:
HELGA MARWA AFIFAH
NITA ANDRIANI

12100114064
12100114099

PRESEPTOR:
YULIANA RATNA WATI, DR., SPKJ

RS TNI AU DR. SALAMUN

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
TAHUN 2015
DELIRIUM

I.

Definisi
Tanda utama dari delirium adalah suatu gangguan kesadaran, biasanya terlihat bersamaan

dengan gangguan fungsi kognitif secara global. Kelainan mood, persepsi dan perilaku adalah
gejala psikiatrik yang umum; tremor asteriksis, nistagmus, inkoordinasi dan inkontinensia urin
merupakan gejala neurologis yang umum. Onset yang mendadak (beberapa jam atau hari),
perjalanan yang singkat atau berfluktuasi, dan perbaikan yang cepat jika faktor penyebab
diidentifikasi dan dihilangkan.
II.

Nama Lain Delirium

Intensive care unit psychosis
Acute confusional state
Acute brain failure
Encephalitis
Encephalopathy
Toxic metabolic state
Central nervous system toxicity
Paraneoplastic limbic encephalitis
Sundowning
Cerebral insufficiency
Organic brain syndrome

III.

Epidemiologi
10-15% di bangsal bedah umum, 15-25% di bangsal medis, 30% di ICU & ICCU, 40-

50% dalam pemulihan setelah pembedahan fraktur panggul memiliki episode delirium. 20%
pasien dg luka bakar berat;

30% pada AIDS. Usia lanjut faktor risiko utama untuk

perkembangan delirium, 30%-40% pasien dg usia >65 tahun mengalami delirium. Faktor lain
untuk perkembangan delirium: Usia muda, cedera otak, riwayat delirium, ketergantungan
alkohol, DM, kanker, gangguan sensoris dan malnutrisi Adanya delirium merupakan tanda
prognosis yang buruk, Angka mortalitas 3bulan pada pasien delirium: 23-33% sedangkan Angka
mortalitas 1 tahun: 50%.
IV.

Etiologi

Penyebab utama delirium adalah penyakit sistem saraf pusat (contoh: epilepsi), penyakit
sistemik (contoh: gagal jantung), dan adanya intoksikasi

atau

efek withdrawal dari

farmakologikal atau agen toksik.

Central nervous

Seizure (postictal, nonconvulsive status, status)

system disorder

Migraine
Head trauma, brain tumor, subarachnoid hemorrhage, subdural, epidural
hematoma, abscess, intracerebral hemorrhage, cerebellar hemorrhage,

nonhemorrhagic stroke, transient ischemia

Metabolic disorder Electrolyte abnormalities
Systemic illness

Diabetes, hypoglycemia, hyperglycemia, or insulin resistance

Infection (e.g., sepsis, malaria, erysipelas, viral, plague, Lyme disease,
syphilis, or abscess)
Trauma
Change in fluid status (dehydration or volume overload)
Nutritional deficiency
Burns
Uncontrolled pain
Heat stroke

Medications

High altitude (usually >5,000 m)

Pain medications (e.g., postoperative meperidine [Demerol] or morphine
[Duramorph])
Antibiotics, antivirals, and antifungals
Steroids
Anesthesia
Cardiac medications
Antihypertensives
Antineoplastic agents
Anticholinergic agents
Neuroleptic malignant syndrome

Over-the-counter

Serotonin syndrome
Herbals, teas, and nutritional supplements

preparations
2

Botanicals

Jimsonweed, oleander, foxglove, hemlock, dieffenbachia, and Amanita

Cardiac

phalloides
Cardiac failure, arrhythmia, myocardial infarction, cardiac assist device,

Pulmonary

cardiac surgery
Chronic obstructive pulmonary disease, hypoxia, SIADH, acid base

Endocrine

disturbance
Adrenal crisis or adrenal failure, thyroid abnormality, parathyroid

Hematological
Renal
Hepatic
Neoplasm
Drugs of abuse
Toxins

abnormality
Anemia, leukemia, blood dyscrasia, stem cell transplant
Renal failure, uremia, SIADH
Hepatitis, cirrhosis, hepatic failure
Neoplasm (primary brain, metastases, paraneoplastic syndrome)
Intoxication and withdrawal
Intoxication and withdrawal

Heavy metals and aluminum

SIADH, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone.

V.

Faktor Predisposisi

VI.

Diagnosis dan Gambaran Klinis

Diagnosis berdasarkan PPDGJ III dan DSM V

F.05 Delirium, bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainnya

Pedoman diagnostik:
a. Gangguan kesadaran dan perhatian
o Dari taraf kesadaran berkabut sampai dengan koma;
o Menurunnya
kemampuan
untuk
mengarahkan,

memusatkan,

mempertahankan, dan mengalihkan perhatian;

b. Gangguan kognitif secara umum
o Distorsi persepsi, ilusi, dan halusinasi seringkali visual;
o Hendaya daya pikir dan pengertian abstrak, dengan atau tanpa waham yang
bersifat sementara, tetapi sangat khas terdapat inkoherensi yang ringan;
o Hendaya daya ingat segera dan jangka pendek, namun daya ingat jangka
panjang relatif masih utuh;
o Disorientasi waktu, pada kasus yang berat, terdapat juga disorientasi tempat
dan orang;
c. Gangguan psikomotor
o Hipo- atau hiper-aktivitas dan pengalihan aktivitas yang tidak terduga dari
satu ke yang lain;
4

o Waktu bereaksi yang lebih panjang;

o Arus pembicaraan yang bertambah atau berkurang;
o Reaksi terperanjat meningkat;
d. Gangguan siklus tidur-bangun
o Insomnia atau, pada kasus yang berat, tidak dapat tidur sama sekali atau
terbaliknya siklus tidur-bangun; mengantuk pada siang hari;
o Gejala yang memburuk pada malam hari;
o Mimpi yang mengganggu atau mimpi buruk, yang dapat berlanjut menjadi
halusinasi setelah bangun tidur;
e. Gangguan emosional
Misalnya depresi, anxietas atau takut, lekas marah, euphoria, apatis atau rasa
kehilangan akal.
f. Onset biasanya cepat, perjalanan penyakitnya hilang timbul sepanjang hari, dan

keadaan itu berlangsung kurang dari 6 bulan.

Diagnosis banding:
1. Sindrom organik lainnya, Demensia( F00-F03)
2. Gangguan psikotik akut dan sementara (F23)
3. Skizofrenia dalam keadaan akut (F20.-)
4. Gangguan afektif + confusional features (F30-39)
5. Delirium akibat alkohol / zat psikoaktif lain (F1x.4) (F1x.03)
F.05.0 Delirum, Tak bertumpang-tindih dengan Demensia
Delirium yang tak bertumpang tindih dengan demensia yang sudah ada sebelumnya.
F.05.1 Delirium, Bertumpang-tindih dengan Demensia
Kondisi yang memenuhi kriteria delirium diatas tetapi terjadi pada saat sudah terjadi

demensia.
F.05.8 Delirium Lainnya
F.05.9 Delirium YTT

VII.

Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium

Delirium biasanya didiagnosis disamping pasien berdasarkan karakteristiknya yaitu

terjadi dalam onset gejala yang tiba-tiba. Pemeriksaan mental seperti Mini-Mental State
Examination (MMSE) dapat berguna dalam mencatat gangguan kognitif dan memberikan suatu
dasar yang digunakan untuk mengukur perjalanan klinis pasien. Pemeriksaan fisik sering kali
mengungkapkan petunjuk penyebab delirium. Adanya penyakit fisik yang diketahui atau riwayat
trauma kepala atau ketergantungan alkohol atauzat lain dapat meningkatkan kemungkinan
diagnosis.
Table 10.2-10 Physical Examination of the Delirious Patient
5

Parameter
1. Pulse

2. Temperature
3. Blood pressure

4. Respiration

5. Carotid vessels
6. Scalp and face
7. Neck
8. Eyes

9. Mouth
10. Thyroid
11. Heart

12. Lungs
13. Breath
14. Liver
15.

Finding
Bradycardia

Clinical Implication
Hypothyroidism
Stokes-Adams syndrome
Increased intracranial pressure
Tachycardia
Hyperthyroidism
Infection
Heart failure
Fever
Sepsis
Thyroid storm
Vasculitis
Hypotension
Shock
Hypothyroidism
Addison's disease
Hypertension
Encephalopathy
Intracranial mass
Tachypnea
Diabetes
Pneumonia
Cardiac failure
Fever
Acidosis (metabolic)
Shallow
Alcohol or other substance
intoxication
Bruits or decreased pulse Transient cerebral ischemia
Evidence of trauma
Evidence of nuchal
Meningitis
rigidity
Subarachnoid hemorrhage
Papilledema
Tumor
Hypertensive encephalopathy
Pupillary dilatation
Anxiety
Autonomic overactivity (e.g.,
delirium tremens)
Tongue or cheek
Evidence of generalized tonic-clonic
lacerations
seizures
Enlarged
Hyperthyroidism
Arrhythmia
Inadequate cardiac output,
possibility of emboli
Cardiomegaly
Heart failure
Hypertensive disease
Congestion
Primary pulmonary failure
Pulmonary edema
Pneumonia
Alcohol
Ketones
Diabetes
Enlargement
Cirrhosis
Liver failure
Nervous system
6

a. Reflexesmuscle stretch

b. Abducent nerve (sixth

cranial nerve)
c. Limb strength
d. Autonomic

Asymmetry with
Babinski's signs

Mass lesion
Cerebrovascular disease
Preexisting dementia
Snout
Frontal mass
Bilateral posterior cerebral artery
occlusion
Weakness in lateral gaze Increased intracranial pressure
Asymmetrical
Hyperactivity

Mass lesion
Cerebrovascular disease
Anxiety
Delirium

Pemeriksaan laboratorium pada pasien delirium, harus mencakup tes-tes standard dan
pemeriksaan tambahan yang diindikasikan oleh situasi klinis. EEG pada delirium secara
karakteristik menunjukkan perlambatan umum pada aktivitas dan dapat berguna dalam
membedakan delirium dari depresi atau psikosis. EEG dari seseorang pasien delirium sering kali
menunjukkan daerah fokal hiperaktivitas.Pada kasus yang jarang, sulit membedakan anatara
delirium yang berhubungan dengan epilepsy dari delirium yang berhubungan dengan penyebab
lain.

VIII. Diagnosis Banding

7

1. Delirium vs demensia
Penting untuk membedakan delirium dari demensia, dan sejumlah gambaran klinis
membantu membedakannya. Berbeda dengan onset delirium yang tiba-tiba, onset demensia
biasanya perlahan-lahan. Walaupun kedua kondisi melibatkan gangguan kognitif, perubahan
dementia adalah lebih stabil dengan berjalannya waktu dan tidak berfluktuasi selama perjalanan
sehari. Sebagai contoh seorang pasien dengan demensia biasanya siaga; seorang pasien dengan
delirium mempunyai episode penurunan kesadaran. Kadang-kadang delirium terjadi pada pasien
yang menderita demensia, suatu keadaan yang dikenal sebagai pengaburan demensia (beclouded
dementia). Suatu diagnosis delirium dapat dibuat jika terdapat riwayat definitif tentang demensia
yang ada sebelumnya.

Tabel. Frekuensi Gambaran Klinis Delirium dibandingkan Demensia

Gambaran

Delirium

Demensia

Gangguan daya ingat

+++

+++

Gangguan berpikir

+++

+++

Gangguan pertimbangan

+++

+++

Pengaburan kesadaran

+++

Defisit atensi mayor

+++

+*

Fluaktuasi selama sehari

+++

Disorientasi

+++

++

Gangguan persepsi yang jelas

++

Bicara inkoheren

++

+*

Gangguan siklus tidur-bangun

+++

+*
8

Eksaserbasi nokturnal

++

+*

Tilikan

++

Onset akut atau subakut

++

+++ Selalu ada

++ Biasanya ada
+ Kadang kadang ada
Biasanya tidak ada
* Lebih sering pada stadium lanjut dari demensia
Ditemukan selama interval jernih ( interval lucid ), atau saat pemulihan dari delirium, ditemukan selama stadium awal dari
demensia
Onset mungkin akut atau subakut pada beberapa demensia, misalnya, demensia multi-infark, hipoksemsia, demensia reversibel
tertentu.

Tabel. Perbedaan klinis delirium dan Demensia

Gambaran

Delirium

Demensia

Riwayat

Penyakit akut

Penyakit kronik

Awal

Cepat

Lambat laun

Sebab

Terdapat penyakit lain (infeksi,

dehidrasi, guna/putus obat

Biasanya penyakit otak kronik (spt

Alzheimer, demensia vaskular)

Lamanya

Ber-hari/-minggu

Ber-bulan/-tahun

Perjalanan sakit

Naik turun

Kronik progresif

Taraf kesadaran

Naik turun

Normal

Orientasi

Terganggu, periodic

Intak pada awalnya

Afek

Cemas dan iritabel

Labil tapi tak cemas

Alam pikiran

Sering terganggu

Turun jumlahnya

Bahasa

Lamban, inkoheren, inadekuat

Sulit menemukan istilah tepat

Daya ingat

Jangka pendek terganggu nyata

Jangka pendek & panjang terganggu

9

Persepsi

Halusinasi (visual)

Halusinasi jarang kecuali sundowning

Psikomotor

Retardasi, agitasi, campuran

Normal

Tidur

Terganggu siklusnya

Sedikit terganggu siklus tidurnya

Atensi & kesadaran

Amat terganggu

Sedikit terganggu

Reversibilitas

Sering reversible

Umumnya tak reversibel

Penanganan

Segera

Perlu tapi tak segera

Catatan: pasien dengan demensia amat rentan terhadap delirium, dan delirium yang bertumpang
tindih dengan demensia adalah umum.

2. Delirium vs Psikosis atau Depresi

Delirium juga harus dibedakan dengan skizofrenia dan gangguan depresif. Pasien dengan
gangguan buatan mungkin berusaha untuk mensimulasi gejala delirium; tetapi mereka biasanya
mengungkapkan sifat berpura-pura dari gejalanya dengan inkonsistensi pada pemeriksaan status
mentalnya, dan EEG dapat secara mudah memisahkan kedua diagnosis. Beberapa pasien dengan
gangguan psikotik, biasanya skizofrenia, atau episode manik mungkin mempunyai episode
perilaku yang sangat terdisorganisasi yang mungkin sulit dibedakan dari delirium. Tetapi pada
umumnya, halusinasi dan waham pada skizofrenik biasanya tidak mengalami perubahan dalam
tingkat kesadaran atau orientasinya. Pasien dengan gejala hipoaktif dari delirium mungkin
tampak agak mirip dengan pasien yang depresi berat tapi dapat dibedakan atas dasar EEG.
Diagnosis psikiatrik lain yang dapat dipertimbangkan dalam diagnosis banding delirium adalah
gangguan psikotik singkat, gejala skizofreniform, dan gangguan disosiatif.

IX.

Perjalanan Dan Prognosis

Walaupun onset delirium biasanya mendadak, gejala prodromal (sebagai contoh,

kegelisahan dan ketakutan) dapat terjadi pada hari sebelum onset gejala yang jelas. Gejala
delirium biasanya berlangsung selama faktor penyebab yang relevan ditemukan , walaupun
10

delirium biasanya berlangsung kurang dari satu mingggu. Setelah identifkasi dan menghilangkan
faktor penyebab, gejala delirium biasanya menghilang dalam periode tiga sampai tujuh hari,
walaupun beberapa gejala mungkin memerlukan waktu sampai dua minggu untuk menghilang
secara lengkap. Semakin lanjut usia pasien, dan semakin lama pasien mengalami delirium,
semakin lama waktu yang diperlukan bagi delirium untuk menghilang. Ingatan tentang apa yang
di alami selama delirium, jika delirium telah berlalu, biasanya hilang timbul, dan pasien mungkin
menganggapnya sebagai mimpi buruk atau pengalaman yang mengerikan yang hanya di ingat
samar-samar. Terjadinya delirium berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi pada tahun
selanjutnya, terutama disebabkan oleh sifat serius dari kondisi medis penyerta yang
menyebabkan delirium.
Apakah delirium berkembang menjadi demensia belum ditunjukkan dalam penelitian
terkontrol yang cermat. Tetapi, suatu observasi klinis yang telah disahkan oleh suatu penelitian,
adalah bahwa periode delirium kadang-kadang diikuti oleh depresi atau gangguan stress pasca
traumatic.
X.

Pengobatan
Tujuan utama adalah untuk mengobati gangguan dasar yang menyebabkan delirium. Jika

kondisinya dalah toksisitas antikolinergik, penggunaan physostigmine salicylate (Antrilirium) 12 mg intravena (IV) atau intramuscular (IM) dengan dosis ulang dalam 15 sampai 30 menit,
dapat diindikasikan. Tujuan pengobatan yang penting lainnya dalah memberikan bantuan fisik,
sensorik, dan lingkungan. Bantuan fisik adalah diperlukan sehingga pasien delirium tidak masuk
ke dalam situasi dimana mereka mungkin mengalami kecelakaan. Pasien dengan delirium tidak
boleh dalam lingkungan tanpa stimulasi sensorik atau dengan stimulasi yang berlebihan.
Biasanya pasien delirium dibantu dengan meminta teman atau sanak keluarga di dalam ruangan

11

atau oleh adanya penunggu yang teratur. Gambar dan dekorasi yang akrab, adanya sebuah jam
atau kalender, dan orientasi yang teratur terhadap orang, tempat, dan waktu membantu pasien
delirium menjadi nyata. Delirium kadang dapat terjadi pada pasien lanjut usia dengan penutup
mata setelah pembedahan katarak. (black-patch delirium). Pasien tersebut dapat dibantu dengan
menempatkan sebuah lubang kecil pada penutup mata untuk membiarkan masuknya suatu
stimuli atau dengan kadang-kadang melepaskan satu penutup pada suatu waktu selama
pemulihan.
Pengobatan Farmakologis
Dua gejala utama dari delirium yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis
adalah psikosis dan insomnia. Obat yang terpilih dari psikosis adalah haloperidol (Haldol), suatu
obat antipsikotik golongan butyrophenone. Tergantung pada usia, berat badan, dan kondisi fisik
pasien, dosis awal dapat terentang antara 2 sampai 10 mg IM, dapat diulang dalam satu jam jika
pasien tetap teragitasi. Segera setelah pasien tenang, medikasi oral dalam cairan konsentrat atau
bentuk tablet dapat dimulai. Dua dosis oral harian harus mencukupi, dengan dua pertiga dosis
diberikan sebelum tidur. Untuk mencapai efek terapeutik yang sama, dosis oral harus kira-kira
1,5 kali lebih tinggi dari dosis parenteral. Dosis harian efektif total dari haloperidol mugnkin
terentang dari 5 sampai 50 mg untuk sebagian besar pasien delirium.
Droperidol (Inapsine) adalah suatu butyrophenone yang tersedia sebagai suatu formula
intravena alternatif, walaupun monitoring elektrokardiogram adalah sangat penting dalam
pengobatan ini. Golongan phenothiazine harus dihindari pada pasien delirium, karena obat
tersebut disertai dengan aktivitas antikolinergik yang bermakna.
Insomnia paling baik diobati dengan golongan benzodiazepine dengan waktu paruh
pendek atau dengan hydroxyzine 25 sampai 100 mg. Golongan benzodiazepine dengan waktu

12

paruh panjang dan barbiturate harus dihindari kecuali obat tersebut telah digunakan sebagai
bagian dari pengobatan untuk gangguan dasar (sebagai contohnya, putus alkohol).
Penatalaksanaan Klinis
Pertama, kondisi medis diperbaiki seoptimal mungkin. Sampai kondisi baik, pemantauan
harus tetap dilakukan untuk mempertahankan kesehatan dan keselamatan pasien, termasuk
observasi rutin, perawatan konsisten, menenangkan dengan penjelasan sederhana secara
berulang. Mengurangi ketegangan jiwa diperlukan oleh pasien dengan agitasi tinggi meskipun
pengalaman menunjukkan bahwa pada beberapa pasien cenderung mengalami peningkatan
agitasi. Rangsangan eksternal diperkecil. Karena bayangan atau kegelapan mungkin menakuti
mereka. Pasien delirium sangat sensitif terhadap efek samping obat, jadi pengobatan yang tidak
perlu harus dihentikan termasuk golongan hipnotik-sedatif (contoh benzodiazepin). Pasien
dengan agitasi tinggi ditenangkan dengan dosis rendah obat antipsikotik potensi tinggi (contoh :
haloperidol, thiothixene). Obat dengan efek antikolinergik seperti klorpomazine, tioridazin di
hindari karena dapat memperburuk atau memperpanjang delirium. Kenyataannya, tingkat
antikolinergik plasma yang memicu delirium ditemukan pada pasien-pasien bedah. Bila sedasi
diperlukan gunakan dosis rendah benzodiazepin dengan kerja singkat seperti oxazepam,
lorazepam.

Rekomendasi untuk penatalaksanaan Delirium

Lingkungan rumah sakit yang tenang, penerangan yang baik adalah terapi yang baik
untuk pasien.
1. Pribadi yang konsisten menenangkan pasien delirium
2. Secara rutin pasien dilatih mengingat hari, tanggal, waktu dan situasi dalam ruangan
pasien
13

3. Pengobatan untuk penatalaksanaan tingkah laku harus di batasi

Hanya obat-obatan yang penting diberikan pada pasien, polifarmasi harus dihindari
Hipnotik-sedatif dan ansiolitik harus dihindari
Tingkah laku yang sulit dikoreksi diberikan neuroleptik dosis rendah, benzodiazepin
dengan kerja singkat

XI.

PROGNOSIS
Onset delirium biasanya mendadak, gejala prodromal (kegelisahan dan ketakutan) dapat

terjadi pada hari sebelum onset gejala yang jelas. Gejala delirium biasanya berlangsung selama
faktor penyebab yang relevan ditemukan, walaupun delirium biasanya berlangsung kurang dari 1
minggu setelah menghilangnya faktor penyebab, gejala delirium menghilang dalam periode 3 - 7
hari, walaupun beberapa gejala mungkin memerlukan waktu 2 minggu untuk menghilang secara
lengkap. Semakin lanjut usia pasien dan semakin lama pasien mengalami delirium, semakin lama
waktu yang diperlukan bagi delirium untuk menghilang. Beberapa pada lanjut usia susah untuk
diobati dan bisa melanjut jadi kronik. Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada pasien yang
masuk sudah dengan delirium dibandingkan dengan pasien yang menjadi delirium setelah di
Rumah Sakit. Beberapa penyebab delirium seperti hipoglikemia, intoxikasi, infeksi, faktor
iatrogenik, toxisitas obat, gangguan keseimbangan elektrolit biasanya cepat membaik dengan
pengobatan.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, Benjamin James; Sadock, Virginia Alcott. Delirium, dementia, amnestic and
cognitive disorders. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
2. Mansyur Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke 3. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2014
3. Gangguan Delirium. Dalam : Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa; rujukan ringkas dari
PPDGJ III DSM V, penyunting. Jakarta; 2013.27-8
4. Kaplan. H. I, Sadock B.J. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Ed
5. American Psychriatric Association. Highlight of Changes from DSM IV TR to DSM V.
American Psychriatric Publishing.
6. Soejono CH. Sindrom delirium. Buku ajar ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran
Indonesia. Jilid 3 edisi 5. 2009.

15

16