Identitas Pasien

Nama

: Tn. Didin

Usia

: 35 tahun

Alamat

: Garut

Pendidikan

: STM

Pekerjaan

: Tukang Cukur

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Tgl pemeriksaan

: Senin 16 November 2015

Waktu pemeriksaan

: Pukul 11.00 wib

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Banyak Pikiran

Anamnesis
Pasien datang ke poliklinik RS Muhammadiyah Bandung dengan keluhan banyak
pikiran. Keluhan tersebut dirasakan sejak 18 tahun yang lalu semenjak pasien mengkonsumsi
narkoba. Pasien mengkonsumsi narkoba minimal 1minggu sekali dalam kurun waktu 1 tahun
selama dia bersekolah di STM. Keluhan tersebut timbul secara tiba-tiba dan pikiran berisi
khayalan yang terus- menerus ada dalam pikirannya sendiri.
Keluhan disertai dengan bisikan-bisikan yang hanya terdengar oleh pasien. Bisikan
berupa suara yang menyuruhnya untuk pergi ke beberapa kota, pasien pun mengikuti suruhan
bisikan dengan pergi ke tempat tersebut. Pasien juga mengeluhkan adanya kesulitan tidur di
malam hari sehingga baru dapat tidur pada keesokan harinya. Keluhan tersebut makin lama
makin menganggu aktivitasnya, sehingga pasien gagal melanjutkan sekolahnya. Pasien juga
sering merasa mudah marah dan lebih senang menyendiri.
Pasien mengetahui jelas mengenai tempat, waktu dan orang disekitarnya. Pasien
mengingat kejadian-kejadian masa lalu dan sekarang. Pasien menyangkal sering melihat,
mencium hal-hal yang tidak dilihat dan dicium oleh orang lain.
Pasien menyatakan bahwa ia tidak memiliki kelebihan membaca pikiran orang lain,
pasien tidak ada rasa curiga pada orang lain, tidak merasa berdosa, tidak merasa dirinya paling
hebat, tidak merasa dirinya dikontrol dari luar dan tidak merasa seperti mendapat mukjizat.
Pasien menyangkal melakukan kegiatan yang berulang-ulang kali. Pasien tidak memiliki
ketakutan terhadap hal yang umumnya tidak ditakuti oleh orang lain serta tidak memiliki
ketakutan terhadap keramaian. Pasien tidak merasa sedih yang mendalam, putus asa, kehilangan
minat. Kehidupan sosial pasien tidak terganggu. Pasien tidak merasa isi pikirannya diketahui
orang lain, merasa dimasuki pikiran oleh orang lain atau dikontrol oleh orang lain.

Riwayat Penyakit Dahulu

Dengan keluhan-keluhan tersebut pasien dibawa oleh keluarganya ke paranormal dan
dikatakan bahwa pasien kesurupan. Namun keluhan tersebut tidak membaik, sehingga keluarga
memutuskan pada tahun 2003 (12 tahun yang lalu) untuk berobat ke dokter spesialis jiwa di
RSMB. Pasien menjalani pengobatan rawat jalan dan minum obat secara rutin. Semakin lama
keluhan dirasakan semakin membaik, namun pasien sempat putus berobat yang mengakibatkan
keluhannya timbul kembali.

Saat ini keluhan-keluhan tersebut tidak lagi dirasakan pasien,

namun pasien tetap rutin kontrol 3 bulan sekali.

Riwayat Medik Dan Psikiatrik

Pasien tidak pernah mengalami riwayat penyakit sistemik seperti darah tinggi, kencing
manis, tuberkulosis, stroke. Pasien tidak pernah di operasi, Pasien pernah dirawat di RS
karena penyakit lambung saat kecil.
Pasien belum pernah mengalami penyakit psikiatri sebelumnya.
Pasien sudah mengobati keluhannya ke paranormal, dan saat ini sedang menjalani rawat jalan
di poliklinik RSMB selama 12 tahun.

Riwayat Keluarga
Berdasarkan pengakuan pasien tidak ada riwayat penyakit serupa dikeluarga. Keluarga
pasien tidak ada yang mengkonsumsi narkoba maupun alkohol. Saat remaja pasien tinggal
dengan kedua orangtua dan pergaulannya dibebaskan, namun saat ini pasien tinggal dengan istri
dan kedua orang anaknya

Riwayat Pribadi

Masa dikandungan dan Sekitar Persalinan: Data mengenai masa kandungan dan persalinan

pasien tidak diketahui.

Masa Bayi dan kanak-kanak: Data mengenai perkembangan bayi dan kanak-kanak pasien

tidak diketahui.
Masa Remaja: Hubungan pasien dengan teman-temanya tidak ada permusuhan dan mudah
bergaul. Pasien merokok sejak usia 17 tahun 1 hari 4 bungkus. Sudah mulai menyukai teman
3

lawan jenis. Pasien mengkonsumsi narkoba minimal 1minggu sekali yang diminum selama 1

tahun. Pasien berhenti menggunakan narkoba setelah 1 tahun secara bertahap.

Masa Dewasa: Pasien menikah dan memiliki dua orang anak, yaitu laki-laki dan perempuan.
Pasien merokok saat ini sudah kurang dari 1 bungkus dalam sehari. Pasien tidak pernah
minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak tidak sakit

Kesadaran

Tanda Vital

TD
N
R
S

: Composmentis

: 130/80 mmHg
: 80 x/menit
: 20/menit
: Afebris

Status gizi

: Cukup

Status interna

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Psikiatrik

Kesadaran

: Composmentis

Roman Muka

: Baik

Kontak / Rapport : Ada /Adekuat

Orientasi
o

Tempat

: baik

Waktu

: baik

Orang

: baik

Perhatian

: baik

Emosi

: Mood baik/normal
Afek appropriate/normal

Ingatan / Memori
o Remote

: baik

o Recent Past: baik

o Recent

: baik

o Immediate retention and call : baik

Persepsi
o

Halusinasi: halusinasi auditorik (+) (namun saat ini tidak ada), halusinasi Visual (-),
halusinasi taktil (-), halusinasi olfaktori(-)

Ilusi

: tidak ada (-)

Pikiran
o

Bentuk : normal

Isi

Waham kejar (-), waham kebesaran (-), waham kendali (-), waham dosa (-)

Idea of reference (-)

Thought broadcasting (-), Thought insertion (-), Thought control (-), thought
echo (+) saat ini dalam perbaikan

Jalan

: Koheren

Insight of illnes

: Baik

Tingkah laku

: Normal

Bicara

:Berespon normal terhadap petunjuk pewawancara, kecepatan baik, volume baik,

artikulasi baik

Dekorum
6

a. sopan santun

: Baik

b. cara berpakaian : Baik

c. kebersihan

: Baik

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I

: Skizofrenia Paranoid
DD/ gangguan psikotik akibat zat
DD/ psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan
DD/ keadaan paranoid invulosional
DD/ paranoia
DD/gangguan skizofreniform
DD/ gangguan skizoafektif

Aksis II

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Aksis V

: Tidak ada

: GAF Scale waktu diperiksa 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

TATALAKSANA

Umum
1) Berikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan rencana
pengobatannya.
2)

Pro lanjutkan pengobatan rawat jalan.

Psikofarmaka
1)

Obat antipsikotik

: Haloperidol 1,5 mg 3x1/2 perhari

2)

Obat anticholinergic: Triheksiphenidil (THF) tab 2 mg 3x1

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam