AMIBAS DE VIDA LIBRE - Recursos en Parasitologa - UNAM

5/29/15, 19:05

NAEGLERIA, ACANTHAMOEBA, BALAMUTHIA

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Dra. Teresa Uribarren Berrueta

Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx
Introduccin.
Durante la primera mitad del siglo XX, las amibas de vida libre eran conocidas como "amibas del
suelo", protozoos no patgenos, ubicuos en suelos y agua, utlizados como modelos por los bilogos
celulares. En 1958, Culbertson demostr el potencial patgeno de Acanthamoeba spp., y en 1965
Fowler y Carter reportaron el primer caso de meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP)
causado por Naegleria fowleri en Australia; posteriormente, en Checoeslovaquia se identific, de
manera retrospectiva, un brote de 16 casos de MEAP adquirida en una alberca calentada
artificialmente (1962 - 1965).
En 1972 se hizo evidente que Acanthamoeba spp., produca enfermedad en el humano; varios
genotipos de Acanthamoeba (entre ellos, algunas especies conocidas, tales como A. castellani, A.
culbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes) son agentes causales de encefalitis granulomatosa
(en sujetos inmunocomprometidos, casi exclusivamente) y queratitis en personas aparentemente
sanas. Balamuthia mandrillaris, aislada de un mandril por Visvesvara y cols, en 1990, fue
reconocida como agente etiolgico de encefalitis granulomatosa en pacientes
inmunocomprometidos y ms recientemente en personas inmunocompetentes, sobre todo en los
extremos de la vida; asimismo, se ha identificado en forma creciente en individuos de origen
latinoamericano y en pacientes recipientes de transplantes.
Entre cientos de amibas de vida libre (AVL), Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba y
Balamuthia mandrillaris, son considerados organismos emergentes, de alta patogenicidad,
causantes de enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad >95%. Presentan formas de trofozoito
y quiste, y ambas pueden ser infectantes. (Visvesvara et al., 2007).
Balamuthia mandrillaris y Acanthamoeba spp. tambin pueden causar infecciones granulomatosas
diseminadas, que involucran a la piel, pulmones, senos nasales.
Sappinia pedata, antes S. diploidea, otra amiba de vida libre, se report como agente etiolgico en
un caso de encefalitis en 2001 y su ultraestructura se di a conocer en 2003. (Walochnik et al.,
2010).
Desde hace algunos aos, se ha observado el papel de estas amibas como reservorios de bacterias y
virus patgenos. (Visvesvara GS, Schuster FL. 2008).

Amibas de vida libre. Caractersticas.

Morfologia.
Las AVL presentan 2 formas: Trofozoto (vegetativa) y quiste (resistencia), con ncleo vesicular,
nucleolo prominente, vacuolas contrctil y digestivas, mitocondrias, retculo endoplsmico. Los
quistes de Naegleria y Acanthamoeba tienen 2 capas, con poros. En Balamuthia mandrillaris se
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identifican 3 capas, sin poros.

Se ha detallado, de manera muy reciente, la forma, superficie, con medidas en tres dimensiones, en
espcimenes vivos, de quistes y trofozotos de A. castellanii y B. mandrillaris, mediante estudios de
microscopa atmica, lo cual ofrecer abundante informacin sobre la biologa molecular de estos
organismos, tales como la visualizacin de la transformacin qustica y los cambios estructurales
implicados, entre ellos. Esta herramienta ser de gran utilidad, asimismo, en el estudio de otros
protistas. (Aqeel et al., 2014).
Naegleria fowleri. Naegleria spp. es un gnero de protistas de la familia Vahlkampfiidae, en la
clase Heterolobosea. Actualmente se reconocen 8 tipos de N. fowleri, que se distinguen mediante
pruebas de secuenciacin de DNA. (De Jonckheere JF. 2011). Naegleria spp. se alimentan de
bacterias y son organismos ameboflagelados, lo que significa que en determinadas condiciones
desarrollan flagelos. Los trofozotos son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma claro y
endoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contrctil, mitocondrias pleomrficas,
grnulos, un ncleo con halo claro y un nucleolo grande y central. Miden 15 - 25 m y emiten
seudpodos anteriores de movimiento rpido de extremo romo (lobpodos). Su reproduccin es por
promitosis (membrana celular intacta).
Los trofozotos flagelados son una forma transicional, ante cambios ambientales; la flagelacin se
realiza en laboratorio en agua destilada, solucin salina diluida o medio de Page (2 flagelos aunque es posible identificar un nmero mayor).
El quiste, forma que adopta Naegleria para sobrevivir en condiciones adversas, tiene pared lisa,
operculada (poros con tapones mucosos), es esfrico, con granulaciones escasas, ncleo y mide 8 12 m.

N fowleri. Trofozotos en LCR. CDC

Acanthamoeba spp. Los trofozotos son pleomrficos, tienen una vacuola contrctil, polaridad
antero-posterior, seudpodos con apariencia de espinas (acantpodos), ncleo tambin con nucleolo
grande, central y su tamao oscila entre 15 - 50 m, de acuerdo a la especie. Videos de a
- Amoeba clip 3 (con luz polarizada y contraste de fase). Amibas con acantpodos. YouTube.
- Acanthamoeba en cultivo, con gelosa y E. coli. YouTube.
Los quistes son esfricos, con doble pared, la externa lisa (cuenta con protenas y lpidos) y la
interna poligonal, estelar o globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan poros. El
ncleo tiene caractersticas semejantes a las de los trofozotos. Miden 10 - 25 m.
Se ha observado recientemente que Acanthamoeba spp., puede sufrir una rpida diferenciacin,
particularmente ante propilenglicol y soluciones oftlmicas que lo contienen, transformndose en
unas estructuras de bajo metabolismo, conocidas como "seudoquistes", "cuerpos refrctiles",
"cuerpos redondos", no mtiles, que constituyen un riesgo adicional en la adquisicin de queratitis
amibiana. Estos seudoquistes presentan una nica capa, y revierten a la forma de trofozoto cuando
las condiciones ambientes son ms favorables. (Sidiqui et al., 2013; Ahearn et al., 2012;
Kliescikova et al. 2011). La microscopa de fuerza atmica se ha convertido en una herramienta de
gran utilidad en el estudio de amibas de vida libre in vivo. (Aqeel et al. 2014).

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Acanthamoeba sp. Quiste.

CDC/ Dr. George R. Healy

Acanthamoeba sp. Trofozoito.

Dr. Benjamn Nogueda T, Depto. de Parasitologa, ENCB-IPN.

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Acanthamoeba polyphaga. Trofozoito. CDC/

C. Armbruster; M, Williams, Janice Haney Carr

Balamuthia mandrillaris. Los trofozotos y quistes encontrados en cortes histopatolgicos son

similares a los de Acanthamoeba; sin embargo, con cierta frecuencia presentan 2 ncleos y ms de
un nucleolo. Este organismo se replica bien en cultivos celulares (rin de mono, fibroblastos
pulmonares humanos, clulas endoteliales de microvasculatura), ya que, a diferencia de Naegleria y
Acanthamoeba, no se alimenta de bacterias; su movimiento "aracnoideo" constituye otra diferencia
a considerar. Los trofozotos miden 15 - 60 m. El tamao de los quistes es 10 30 m, con una
pared compuesta por tres capas, la interior ondulada, la media, fibrilar, y la exterior delgada e
irregular, con protrusiones.

Balamuthia mandrillaris. Trofozoto en tejido cerebral.

DPDx/CDC.

Ciclos biolgicos.

Ciclos biolgicos de: Naegleria fowleri, Balamuthia

mandrillaris, Acanthamoeba spp. De: DPDx/CDC.
Traducidos al espaol.

- Meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP)

El agente causal de la meningoencefalitis amibiana primaria es Naegleria fowleri.
Este cuadro afecta a sobre todo a nios, adolescentes y adultos jovenes aparentemente sanos,
generalmente con el antecedente de natacin o juego en fuentes de agua dulce calentadas de manera
natural o artificial (existen antecedentes de enfermedad por inhalacin de agua durante el lavado
facial en zonas donde las tuberas o los contenedores se encuentran expuestos a una temperatura
ambiental alta, contaminados, as como la posibilidad de infeccin por inhalacin de polvo).
Tambin se ha reportado la enfermedad despus de irrigacin nasal con agua contaminada en
adultos (Yoder et al. 2012).
A pesar de que Naegleria es un hallazgo comn en cuerpos de agua dulce, calentada por medios
artificiales o por el sol, y de la alta exposicin de millones de personas, MEAP se considera una
enfermedad rara, si bien es cierto que se le ha encontrado recientemente, causando enfermedad, en
clima templado. (Kemble et al. 2012).
Naegleria fowleri se encuentra en el agua en nmero variable. En algunos pases se ha estipulado un
nmero permisible de estos organismos en aguas utilizadas en la industria y en zonas de agua
recreacional. (De Jonckheere JF. 2012).
Factores patognicos:
N. fowleri penetra va nasal placa cribiforme neuroepitelio olfatorio espacio subaracnoideo
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parnquima cerebral.
- Tamao del inculo y virulencia de la cepa.
- Mecanismos de contacto.
- Fagocitosis. Altamente fagoctica. Utiliza amebostomas.
- Protena CD59-like en su superficie. Inhibe formacin poro MAC.
- Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa desmielinizacin, lisis celular.
- Protena formadora de poros lisis celular.
- Protena citoptica apoptosis. Experimental.
- Actualmente se cuenta con el genoma mitocondrial completo de N. fowleri, y un segmento de 60
kb del genoma nuclear. El genoma ofrece candidatos nuevos en el rea de la patogenesis y campos
de investigacin para tratamientos efectivos. (Herman et al., 2013).
Cuadro clnico:
Los signos y sntomas inician en promedio 1 -7 das despus de la exposicin, aunque se han
reportado perodos de incubacin de 24 - 48 horas, y el curso de la enfermedad es fulminante, con
una mortalidad del 95%, habitualmente dentro de los 10 - 15 das posteriores a la aparicin de
manifestaciones clnicas:
Cefalea bifrontal, bitemporal
Fiebre elevada
Nusea, vmito
Cambios en la conducta (irritabilidad, conductas aberrantes)
Datos de irritacin menngea
Confusin
Convulsiones
Parlisis pares craneales (III, IV, VI) x edema cerebral
Progreso rpido hacia el coma
Muerte: hipertensin intracraneal herniacin cerebral paro cardiopulmonar
Histopatologa:
Los hallazgos patolgicos incluyen meningoencefalitis difusa y leptomeningitis purulenta que
puede abarcar hasta mdula espinal. Se observan hemorragias y edema corticales y necrosis de los
bulbos olfatorios. Se identifican trofozotos en tejido, principalmente en zonas perivasculares, en
exudados purulentos de meninges, espacio subaracnoideo y LCR. se ha reportado miocarditis o
necrosis miocrdica asociada.

N. fowleri. Trofozotos en cerebro.

SJ Upton, Kansas University.

N. fowleri. Inmunofluorescencia directa. CDC./

GS Visvesvara.

Diagnstico:
La enfermedad debe incluirse en el diagnstico diferencial de meningitis bacteriana en nios y
jovenes con antecedentes de actividades acuticas.
- Antecedentes, edad, cuadro clnico.
- Observacin en fresco de LCR recin extrado trofozotos mviles, eritrocitos, leucocitosis,
aumento deprotenas y glucosa
- Flagelacin de trofozotos en agua destilada, solucin salina o MPAS.
- Biopsia y tincin (Tricrmica).
- Cultivo en agar no nutritivo con capa de E. coli a 37 C, en Pages amoeba saline (MPAS) con o
sin E. coli, en monocapas. celulares, en medios qumicos.
- Inmunofluorescencia directa.
- IFI con anticuerpos monoclonales.
- PCR. Estandarizado hace aos en laboratorios de referencia en EEUU. (Visvesvara GS, CDC).
Tratamiento:
El tratamiento es agresivo, con frmacos de alta toxicidad, ineficaz en la mayora de los casos; se
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han utilizado combinaciones de: anfotericina B (intravenosa, intratecal) al cual es sensible esta
amiba, miconazol, ketoconazol, fluconazol, rifampicina y sulfisoxasol. Uno de los reportes de
Mxico hace mencin de un nio de 10 aos, tratado efectivamente con anfotericina B, fluconazol y
rifampicina. (Vargas-Zepeda J, et al., 2005).
La azitromicina ha resultado efectiva in vitro (cultivo celular) e in vivo (modelo en ratn). (Da
Rocha-Azevedo, et al. 2009).
- Encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) y otras infecciones.
Los agentes causales de la encefalitis granulomatosa subaguda y crnica son Acanthamoeba spp. y
Balamuthia mandrillaris.
El gnero Acanthamoeba, grupo con alrededor de 24 especies, ha sido reclasificado en 15 diferentes
genotipos. La especie predominante en gran parte de los casos corresponde al genotipo T4, y se
sugiri que fuera denominado complejo A. castellanii (Booton G, Visvesvara G, et al. 2005.)
Es una amiba de vida libre particularmente ubicua, ha sido aislada de crnea, cavidades nasal y de
senos,oidos, gargante, faringe, pulmones, lesiones de piel, heces humanas. Tambin tiene
importancia en veterinaria, puesto que se ha encontrado en animales enfermos o muertos (vacas,
perros, cerdos, conejos, pichones, ovejas, reptiles, peces, pavos, tucnes, caballos y primates no
humanos). (Carlesso et al., 2014).
La infeccin es de presentacin insidiosa (semanas, meses). Vas de entrada de los trofozotos:
piel, aparato respiratorio bajo, nasal. La diseminacin a partir de lesiones en piel y aparato
respiratorio apoyadas por los principales investigadores del tema, sera hematgena; en caso de
ingreso nasal, la presentacin del cuadro sera ms rpida. Tambin se han reportado casos
relacionados con sinusitis, rinitis, infeccin de lcera pptica y glndulas adrenales, transplantes.
La infeccin del SNC asociada a Acanthamoeba involucra en la mayor parte de los casos a personas
inmunocomprometidas, con HIV+/SIDA, quimioterapia, enfermedades crnicas, debilitantes,
diabetes, lupus sistmico, cncer, desnutricin y alcoholismo, TB, otras. Tambin influye el empleo
excesivo de esteroides y antibiticos.
Diversos estudios han demostrado altos porcentajes de individuos que presentan anticuerpos sricos
contra Acanthamoeba, lo cual implica una exposicin frecuente.
Factores patognicos:
Se considera que la patogenicidad de Acanthamoeba se debe tanto a caractersticas inherentes a este
organismo, como a la correlacin de factores, entre ellos: adhesin, fagocitosis, actividad
proteoltica y el efecto mecnico durante el proceso de invasin, as como la condicin del
hospedero. (Omaa-Medina et al., 2013). As pues, deben considerarse tanto los posibles factores
patognicos del parsito como la respuesta del hospedero. (Khan. 2007; Siddiqui R, et al., 2011).
- Las clulas inmunes presentes en cerebro sugieren un desequilibrio en los niveles de citocinas, con
sobreproduccin de citocinas proinflamatorias o la deficiencia de factores de proteccin del
hospedero mediados por molculas antiinflamatorias.
- Adhesin a clulas de la barrera hematoencenflica (endotelio capilar, plexos coroides, membrana
de la coroides) mediante la protena de unin de la manosa (BMP) expresada en el trofozoto.
- Las serin-proteasas de Acanthamoeba alteran la integridad de la barrera hematoenceflica:
degradan las uniones estrechas, incluyendo la zonal ocluddens1 y la ocludina. Otras proteasas
presentes en el parsito no estn involucradas en este mecanismo.
- Induccin de apoptosis (Sissons et al., 2005; Sissons et al., 2006; Khan. 2007).
- Fagocitosis mediante las llamadas copas de alimentacin o amebostomas.
- Se ha caracterizado una protena formadora de poros, acantoporina. (Michalek et al., 2013).
Acanthamoeba y Balamuthia pueden albergar Legionella pneumophila, Coxiella burnetii,
Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Helicobacter pylori, Listeria monocytogenes y
Mycobacterium avium, mimivirus y deben ser considerados como reservorios potenciales.
Hallazgos in vitro y en especmenes clnicos. (Shadrach et al., 2005; Visvesvara et al., 2007;
Visvesvara et al., 2008).
Cuadro clnico:
Los principales datos clnicos, que son semejantes a los presentados en meningitis de origen viral,
bacteriano o tuberculoso, consisten en cefalea, cambios conductuales, fiebre, hemiparesia, ataxia,
afasia, rigidez de cuello (signos de irritacin menngea), letargo, nusea, vmito, parlisis de
nervios craneales, elevacin en la presin intracraneal, convulsiones y muerte.
Con cierta frecuencia, sobre todo en pacientes debilitados inmunolgica o fisiolgicamente, se
presentan lesiones cutneas que suelen ser de curso prolongado, pero una vez que existe invasin
del SNC, el resultado fatal puede presentarse en el transcurso de das/semanas.

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A. polyphaga. Trofozoto. Glndula adrenal. Enfermedad

diseminada. CDC/Dr. Visvesvara

Diagnstico:
Antecedentes del paciente.
Biopsia, autopsia: identificacin, pre o postmortem, de trofozotos y quistes en tejidos; tambin se
han identificado trofozoitos en LCR. El hallazgo patolgico caracterstico consiste en lesiones
hemorrgicas, necrticas, multifocales y una reaccin granulomatosa. Los granulomas pueden estar
ausentes en sujetos con respuesta inmune celular deprimida.
Es necesario el examen histolgico de lesiones en piel cuando se encuentren presentes.
Cultivo en agar no nutritivo con E. coli o E. aerogenes, cultivo axnico, celular.
Se considera un "estndar de oro" la IFI y la PCR (deteccin de DNA del organismo en tejidos,
LCR), estandarizada en algunos laboratorios de referencia. (Visvesvara. 2008; da Rocha-Azevedo et
al., 2009).
Imagenologa: RMN y TAC se emplean para visualizar la localizacin y extensin de las lesiones
("masa ocupativa", edema, hidrocefalia, otras).
Deben contemplarse los factores asociados a EAG debida a B. mandrillaris: La exposicin a suelos
o agua dulce estancada, una mayor frecuencia en edad pediatrica y el ser de origen latinoamericano
(hispnico, en literatura sajona), independientemente del estado inmune.
Se adquiere usualmente a travs de la exposicin de la mucosa (nasal, respiratoria, oral - en
modelos murinos) o por piel ulcerada a partir de quistes o trofozotos en el medio ambiente. Se
considera que ingresa al sistema nervioso central por va hematgena o por migracin a travs del
neuroepitelio olfatorio. Se ha observado despus de un curso insidioso de origen cutneo (sobre
todo en rostro en los casos identificados en Per). El periodo de transicin de la forma cutnea a la
encefalitis oscila entre 30 das a 2 aos, con un promedio 5 - 8 meses (Bravo & Seas, 2012). Las
lesiones cutneas, nicas o mltiples, pueden aparecer en rostro, tronco, miembros.
Es importante enfatizar que se ha identificado tanto en pacientes inmunocomprometidos con
encefalitis como en sujetos inmunocompetentes, despus del establecimiento de una infeccin
primaria en piel, pulmones, hgado. Tambin es necesario considerar que Balamuthia puede infectar
a perros, ovejas, caballos y primates no humanos. (Cabello-Vlchez et al., 2014; Lobo et al., 2013;
Diaz. 2011; Visvesvara et al. 2007; Schuster et al. 2004); existen reportes fatales en caucsicos y
asiticos, aunque en mucho menor proporcin (Stidd et al., 2012). Asimismo, se ha reportado EAG
en grupos de pacientes sometidos a transplantes (MMWR. Sept 17, 2010 / 59(36);1182).
Es necesario realizar diagnstico diferencial con encefalitis viral, meningitis bacteriana,
tuberculomas, neurocisticercosis, tumores y otras patologas que cursen como masa ocupativa.

Balamuthia mandrillaris. Cerebro. CDC/NCID/DPD

Tratamiento:
El tratamiento de EAG ocasionada por Acanthamoeba o Balamuthia implica la utilizacin de
combinaciones antimicrobianas: azlicos (clotrimazol, miconazol ketoconazol, fluconazol,
itraconazol) isetionato de pentamidina, 5-fluorocitosina, claritromicina o rifampicina, y
sulfadiazina.
Por lo que respecta a los casos de EAG debida a B. mandrillaris, se han reportado apenas 10
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pacientes que han sobrevivido ante diferentes tratamientos, algunos de ellos con secuelas.
(Krasaelap et al., 2013; Lorenzo-Morales et al., 2013).
El tratamiento efectivo en 2 casos de encefalitis por B. mandrillaris reportados por Deetz, et al.,
incluy pentamidina, flucitosina (5-fluorocitosina), fluconazol, un antibitico macrlido
(azitromicina o claritromicina) y sulfadiazina. Curtis, et al., (2010) tambin reporta el tratamiento
eficaz de un paciente peditrico con estos frmacos. En Per se utiliz recientemente un rgimen
consistente en miltefosine, fluconazol y albendazol, para el tratamiento de una paciente con
extensas lesiones cutneas y encefalitis. (Martnez et al., 2010, Lorenzo-Morales et al., 2013).
En Australia, una paciente de 80 aos de edad, fue tratada exitosamente con itraconazol,
fluocitosina, sulfadiazina, anfotericina liposomal y pentamidina. (Botterill et al. 2011).
Se tiene el antecedente de un militar, inmunocompetente, tratado de manera satisfactoria, con
voriconazol, miltefosine y cido valprico. (Webster et al. 2012).
- Algunos antimicrobianos con potencial teraputico in vitro, son: amlodipina, apomorfina,
demetoxicurcumina, haloperidol, loperamida, proclorperazina, prociclidina, y resveratrol. (Kalsoom
et al. 2014).
- Queratitis amibiana
Hallazgos recientes implican al genotipo T4 - principalmente A. castellanii en ~ 94% de los casos
como agente etiolgico de la queratitis de origen amibiano (Booton, Visvesvara et al, 2005; Booton
et al. 2009).
La enfermedad se asocia en el 80% de los casos a uso de lentes de contacto (limpieza y/o
almacenamiento inadecuados) por sujetos sanos e inmunocomprometidos, a su empleo durante
deportes acuticos y a traumatismos corneales.
Cabe mencionar la observacin reciente de la transformacin de trofozotos en "seudoquistes" o
"cuerpos refrctiles" ante ciertas condiciones ambientales, particularmente la presencia de
propilenglicol o soluciones oftlmicas que lo contienen, lo cual significa un riesgo para personas
que utilizan lentes de contacto. Se estudian otras posibles repercusiones de estas estructuras.
(Sidiqui et al., 2013; Ahearn et al., 2012; Kliescikova et al. 2011).
El dao corneal se atribuye, segn hallazgos recientes, de forma preponderante, a la penetracin de
las amibas a travs de las uniones celulares, fagocitosis, actividad de proteasas, particularmente en
el proceso de separacin de las clulas, fagocitosis, el efecto mecnico de las mismas amibas.
(Omaa-Marina, et al. 2013).
Cuadro clnico.
Lesiones unilaterales casi siempre.
Dolor, fotofobia, lagrimeo
Sensacin de cuerpo extrao
Conjuntivitis
Visin borrosa
Si no se detecta tempranamente, se presentan infiltracin del estroma en 360(infiltrados anulares)
con PMN, trofozotos y quistes, lceras. Tambin se reportan perforaciones, cataratas, presin
introacular elevada, esclerosis nodular anterior.
Prdida de la visin

Acanthamoeba sp. Raspado de crnea.

DPDx/CDC.

Acanthamoeba sp. Raspado

de crnea. CDC.

Acanthamoeba sp. Biopsia de crnea. CDC.

Diagnstico temprano.
Es fundamental, y se basa en el hallazgo de los infiltrados tempranos, antecedentes, signos y
sntomas, an antes de que aparezcan lceras. Se emplean:
Raspado de epitelio, para su observacin en fresco y con diferentes tinciones: Giemsa, Tricrmica,
PAS, Calcofluor white, este ltimo permite observar infiltrado inflamatorio, quistes y trofozotos.
De acuerdo a un estudio reciente, las tinciones de mayor utilidad para visualizar los quistes, fueron:
tincin de yodo (92 %), seguida de eosina (84 %), tincin de Gimenez (76 %), azul metileno (72
%), calcoflor blanco (64 %), tricrmica modificada (56 %), y en menor proporcin, Giemsa (44
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%). (El-Sayed & Hikal. 2014).

En lesiones avanzadas, es necesario recurrir a la biopsia corneal.
Cultivo.
Microscopa confocal in vivo, es un examen no invasivo, que ofrece la visualizacin inmediata de
los quistes de Acanthamoeba y la inflamacin de los nervios en el estroma. En Reino Unido,
Francia. (Cateau et al., 2014).
IFI, ELISA.
Tcnicas recientes incluyen, con excelentes resultados, PCR. (Khairnar et al. 2011).
Diagnstico diferencial. Existen queratitis de diversas etiologas con muchos signos y sntomas en
comn, entre ellas, la causada por virus (HSV), que presenta un infiltrado dendrtico caracterstico,
especies de hongos (Aspergillus, Candida, Fusarium, Curvularia, otros, principalmente asociadas a
inmunocompromiso), bacterias (Staphyloccocus sp. Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, bacilos entricos, colonizacin de organismos de la
microbiota epidrmica normal).
Recurran a Cornea and external diseases. Digital Reference of Ophthalmology. De: Eduard S.
Harkness Eye Institute, Columbia. Es sencillo y de gran utilidad, con imgenes muy ilustrativas
para conocer las caractersticas distintivas de cada patologa ocular dentro del diagnstico
diferencial. Pueden leer con mayor detalle sobre las tcnicas de evaluacin corneal en Corneal
assessment technologies: Current status.
Tratamiento:
La utilizacin de 2 o 3 biocidas combinados es la mejor alternativa. Se han utilizado:
Isetionato de propamidina, polihexametilen-biguanida (PHMB), gluconato de clorhexidina,
isetionato de hexamidina, isetionato de dibromopropamidina (Brolene), clotrimazol, ketoconazol,
miconazol, itraconazol, otros.
Se consideran de eleccin: PHMB, gluconato de clorhexidina y Brolene. (Visvesvara et al. 2008).
La aplicacin inicial es c/h, posteriormente c/2-3 h y hacia el final se considera 4 veces al da,
durante meses.
El tratamiento quirrgico contempla opciones tales como debridacin extensa, crioterapia (poco
utilizada, destruye trofozoitos), queratoplasta teraputica (en situaciones muy especficas). (Dart et
al., 2009). Si el tratamiento falla, la pentamidina IV puede ser una opcin prequirrgica para
incrementar la oportunidad de la cura microbiolgica con la queratoplasta penetrante.
La dexametasona (esteroides) promueve desenquistamiento. Ante un cuadro inflamatorio
persistente (escleritis anterior, dolor severo, lceras, inflamacin de crnea y cmara anterior), se ha
sugerido el empleo de terapia tpica con esteroides de baja potencia, como prednisolona 0.5%/c 6 h,
cuando se ha cubierto al menos 2 semanas de tratamiento con biguanida.
El pronstico depende de la severidad del cuadro en el momento de la atencin mdica y del inicio
temprano del tratamiento. (Dart et al., 2009).
Otros organismos.
Sappinia pedata produce encefalitis, con lesiones inflamatorias, necrosis y hemorragia. Se report
un caso en 2001 y su ultraestructura se di a conocer en 2003. La va de entrada fue, aparentemente,
el tracto respiratorio, y el paciente identificado, un adulto, respondi al tratamiento propuesto. Cabe
la posibilidad de que existan otras amibas de vida libre patgenas.
Epidemiologa.
Se han reportado casos de enfermedades por amibas de vida libre con distribucin mundial,
principalmente en EUA (en estados del sur, como Florida y Texas), Reino Unido, Australia, Nueva
Zelanda y Checoeslovaquia; en menor proporcin en India, Africa, Per y Mxico. Es importante
tener en cuenta que estos protozoos son ubicuos en la naturaleza, anfizoicos. Se han aislado en todas
las altitudes y climas.
Naegleria es termoflica, se encuentra idealmente entre 30 - 45 grados C, y Acanthamoeba entre 25
- 35 grados C, por lo que se localizan tanto en climas tropicales y subtropicales, durante todo el
ao, como en zonas geogrficas templadas, donde proliferan en los meses de verano.
Se han detectado amibas de vida libre en redes pblicas de agua, albercas, estanques, lagos, ros,
aguas termales, lodos, suelos desnudos y encharcados, canales artificiales, aguas de desecho
industrial, redes de agua potable, agua embotellada, unidades dentales, de dilisis, fisioterapia, y
aire acondicionado, asi como en materia fecal de diversos animales. Algunas especies pueden
encontrarse en aguas saladas. Adicionalmente, Naegleria y Acanthamoeba han sido aisladas en
tracto respiratorio de sujetos con y sin datos de infeccin en vas respiratorias.
Sin embargo, cabe hacer notar que en la mayor parte de los casos reportados en Amrica, la
infeccin se adquiri en fuentes de agua calentadas de forma natural (De Jonckheere JF. 2011).
El nicho identificado de B. mandrillaris es el suelo; se aisl por primera vez de tierra de maceta en
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la casa habitacin de un paciente de EAG y posteriormente en polvo de una regin urbana (Schuster
et al., 2003; Dunnebacke et al., 2004; Niyyati et al., 2009; Lorenzo-Morales et al., 2013). En un
estudio mucho ms reciente, Lares-Jimenez et al., reportan, por primera ocasin, el hallazgo de B.
mandrillaris en lagunas de agua dulce en el Norte de Mxico; la confirmacin de su presencia en
ambientes acuticos ampla la ubicuidad de este organismo. (Lares-Jimenez et al., 2014).
Un estudio epidemiolgico reciente llevado a cabo en el sur de EEUU, sugiere que la exposicin a
esta amiba es mucho ms frecuente de lo que se contemplaba, independientemente de edad, sexo y
etnicidad; en la mayor parte de los casos la exposicin no implica enfermedad clnica, lo que
significa un riesgo detectado recientemente en casos de transplante de rganos, ya que no existe una
prueba de tamizaje para este patgeno en los centros de donacin. (Jackson et al., 2014).
Datos a nivel mundial.
Naegleria fowleri ~235 casos de meningoencefalitis (De Jonckheere JF. 2011). Tan solo en
EEUU se reportaron 118 casos (1965 - 2010). (Budge et al., 2013).
Acanthamoeba spp. ~150 casos de encefalitis granulomatosa (84 en EEUU, 50 HIV+). Debido
a problemas de identificacin, es muy probable que la infeccin se encuentre subdiagnosticada.
(Trabelsi et al., 2012).
Acanthamoeba spp. como agente causante de queratitis amibiana ~10 000 casos a nivel mundial,
80% asociado a empleo inadeacuado de lentes contacto. Sin embargo, en otras publicaciones se
mencionan cifras diferentes:
~5 000 casos tan solo en EEUU. No se reporta obligatoriamente (Visvesvara et al., 2007).
En el Reino Unido 15 veces + que en EEUU. (Investigative Ophthalmology and Visual Science.
2004; 45:165-169.)
Balamuthia mandrillaris ~200 casos. Tambin se considera una subestimacin. (Matin. 2008;
Schuster et al., 2009; Lorenzo-Morales et al., 2013). Los casos identificados en Mxico son: 4
en DF; 4 de Jalisco; 2 de Guanajuato; 1 Edo. de Mxico y 1 de Puebla. Tambin hay
importantes reportes de otras reas geogrficas en Amrica Latina: Per, Venezuela, Brasil,
Argentina. Destaca el reporte de alrededor de 50 casos en Per, ms del 50 % debidos a B.
mandrillaris, con lesiones asociadas en piel, sobre todo a nivel de rostro. (Schuster &
Visvesvara. 2004; Gotuzzo et al., 2006). Alrededor del 55% de los casos corresponden a
pacientes menores a 15 aos de edad y con ascendencia latinoamericana el 45% de ellos.
Sappinia pedata - Un caso de encefalitis por S. diploidea (Schuster et al. 2005), ahora Sappinia
pedata (Qvarnstrom et al. 2009)
Mxico: ~5 casos de queratitis amibiana, ~35 de MEAP por N. fowleri, ~3 casos de
EAG/Acanthamoeba spp., ~12 casos de EAG/Balamuthia mandrillaris. (Lares-Villa F. 2001;
Lemus et al., 2007).
Es importante insistir en que las patologas causadas por amibas de vida libre se consideran
subregistradas, por lo que es probable que el nmero de casos sea mayor. La mayor proporcin se
diagnostica en pases de clima templado, con mejores recursos diagnsticos y sensibilidad sobre
este tipo de infecciones.
El Manual para la vigilancia epidemiolgica de la meningitis por amibas de vida libre, fue emitido
por la Direccin General de Epidemiologa, SSA, en 1993. Se puede encontrar informacin
adicional en la Norma Oficial Mexicana NOM-245-SSA1-2010, sobre "Requisitos sanitarios y
calidad del agua que deben cumplir las albercas" (2010).
En 1987 se llev a cabo un estudio atmosfrico en la Ciudad de Mxico con el objeto de aislar
amibas de vida libre. Se identificaron varias especies y entre ellas algunas cepas patgenas de
Naegleria sp., A. castellanii., A. polyphaga y A. culbertsoni.
El reporte de casos humanos de MEAP ha sido irregular; resalta la asociacin entre el nado
recreativo en canales de irrigacin (en Sonora) y MEAP en 5 jovenes que fallecieron (Lares Villa F.
1993) y uno ms, tratado con xito (Vargas-Zepeda. 2003), lo cual destaca la importancia de
mantener programas constantes de vigilancia y educacin en la salud a la poblacin general sobre
los factores de riesgo y los patgenos. Asimismo, es fundamental que los mdicos conozcan la
enfermedad.
Factores de riesgo para infecciones de amibas de vida libre: Balamuthia, Acanthamoeba, Naegleria.
Empleo de lentes de contacto, traumatismo corneal, deportes acuticos queratitis por Acanthamoeba.
Inmunocompromiso y contacto con equipo mdico, dental, humidificadores, equipos de aire acondicionado, agua,
tierra contaminados EAG por Balamuthia y Acanthamoeba.
Tambin sujetos inmunocompetentes, principalmente nios y jovenes EAG por Balamuthia mandrillaris.
Nado recreativo en agua dulce clida,, irrigacin nasal con agua contaminada MEAP por Naegleria fowleri en
nios y jovenes.
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del script para que puedas ingresar tus respuestas.
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