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ARCH SOC ESP OFTALMOL.

2011;86(12):407411

ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD
ESPAOLA DE OFTALMOLOGA
www.elsevier.es/oftalmologia

Original

Coriorretinopata serosa central recidivante y crnica.


Estudio del espesor retiniano al mes del tratamiento con
una inyeccin de bevacizumab intravtreo
I. Gregori-Gisbert a, , F. Aguirre-Balsalobre b , J. Garca-Snchez b , G. Len-Salvatierra a ,
E. Mengual-Verd a y J.R. Hueso-Abancns a
a

Servicio de Oftalmologa, Hospital Clnico Universitario San Juan de Alicante, Alicante, Espana
Fellow of the European Board of Ophthalmology (FEBO), Servicio de Oftalmologa Hospital Clnico Universitario San Juan de Alicante,

Alicante, Espana
b

INFORMACIN DEL ARTCULO

R E S U M E N

Historia del artculo:

Propsito: Evaluar la ecacia de la inyeccin intravtrea de bevacizumab en pacientes diag-

Recibido el 25 de noviembre de 2010

nosticados de coriorretinopata serosa central crnica.

Aceptado el 3 de mayo de 2011

Mtodo: Estudio de ocho pacientes con corioretinopata serosa central tratada con inyeccin

On-line el 11 de octubre de 2011

intravitrea de bevacizumab. Se incluye la agudeza visual con la escala de Snellen y el grosor


de la mcula, ambas pre- y post-inyeccin.

Palabras clave:

Resultados: La edad media de los pacientes fue de 50,25 anos.


El estudio se evalu al cabo de

Bevacizumab

un mes de evolucin. La agudeza visual previa media fue de 0,4310,249 lneas de visin y

Corioretinopata serosa central

la posterior a la inyeccin fue de 0,6310,310 lneas de visin (P = 0,017). El grosor medio de


la mcula fue de 351,25 78,492 m y post-tratamiento de 183,50 22,640 m (P = 0,012).
Conclusin: El bevacizumab intravtreo puede ser una alternativa en los pacientes con
coriorretinopata serosa central ya que existe una mejora objetiva tanto de la agudeza visual
como del grosor macular objetivado con tomografa de coherencia ptica.

2010 Sociedad Espanola


de Oftalmologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.

Recurrent and chronic central serous chorioretinopathy. Retina thickness


evaluation one month after intravitreal bevacizumab injection
A B S T R A C T

Keywords:

Purpose: To evaluate the efcacy of intavitreal injection of bevacizumab in patients with

Bevacizumab

chronic central serous chorioretinopathy.

Central serous chorioretinopathy

Methods: A study of 8 patients with central serous chorioretinopathy who were treated with
intravitreal injection of bevacizumab. We studied the visual acuity with Snellens method
and the foveal thickness, before and after the injection.
Results: The mean age of the patients was 50.25 years. After one month of follow-up,
visual acuity before the injection was 0.431 0.249 vision lines and after was 0.631 0.310
vision lines (P=.017).The foveal thickness was 351.25 78.492 m and after treatment was
183.5022.640 m (P=.012).

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: airengg@hotmail.com (I. Gregori-Gisbert).

0365-6691/$ see front matter 2010 Sociedad Espanola


de Oftalmologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.oftal.2011.05.021

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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2011;86(12):407411

Conclusions: Intravitreal bevacizumab can be an alternative treatment in patients with serous


central chorioretinopathy as it leads to a better objective visual acuity and foveal thickness
with optical coherence tomography.

2010 Sociedad Espanola


de Oftalmologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.

Introduccin
La coriorretinopata serosa central (CSC) es una enfermedad
idioptica que se caracteriza por un desprendimiento seroso
de la retina neurosensorial (DNE).
Generalmente afecta a varones sanos jvenes que cursan
con visin borrosa, metamorfopsia y en ocasiones con escotomas paracentrales. Se han asociado diferentes factores con la
aparicin de la CSC como el tipo A de personalidad, algunos
frmacos psiquitricos y sobre todo con el estrs, aunque no
existen an estudios concluyentes1 .
Existen diferentes opciones de tratamientos tanto farmacolgicos, que incluyen la acetazolamida, antiinamatorios no
esteroideos o inhibidores de la anhidrasa carbnica y otras
tcnicas como la fotocoagulacin con lser argn y la terapia
fotodinmica.
El objetivo de este estudio es evaluar la ecacia de la
inyeccin de bevacizumab intravtreo en la CSC como nueva
alternativa de tratamiento.

CSC con resolucin espontnea a los cinco meses pero que


debido a su profesin, preferan una mayor brevedad de los
sntomas del episodio. El paciente 6 presentaba ya una gran
atroa del EPR debido a cuatro episodios de CSC durante su
vida, pero se le dio como opcin alternativa para intentar
resolver el episodio antes. El resto haba presentado anteriormente un episodio de CSC de duracin mayor a los seis meses.
Todos los pacientes en sus anteriores episodios fueron tratados con inhibidores de la anhidrasa carbnica va oral durante
un mes, a dosis de 500 mg/da. El estudio se realiz con la
aprobacin del comit tico del hospital y todos los pacientes rmaron el consentimiento autorizando el tratamiento con
bevacizumab intravitreo bajo la gura de uso compasivo.
Todas las inyecciones se realizaron en quirfano bajo condiciones de asepsia. La dosis empleada de bevacizumab era de
1,25 mg en 0,05 ml. Posteriormente se trataron con antibitico
tpico (ciprooxacino) durante 10 das. Los pacientes se revisaron a los 10 y 30 das tras la inyeccin; en las revisiones se
recogieron adems de los datos de las variables de estudio, la
presencia o no de mejora subjetiva de los sntomas (Spss15.0).

Sujetos, material y mtodo


Resultados
Se estudiaron ocho ojos de ocho pacientes, que presentaban
un cuadro recidivante de DNE. Tras tres meses de evolucin,
tratados con inhibidores de la anhidrasa carbnica va oral
durante un mes (acetazolamida), a dosis de 500 mg/da, no
se haba resuelto el DNE y persistan los sntomas, donde
se decide entonces la inyeccin intravtrea de bevacizumab
(Avastin ), la cual se realiza una semana despus.
Todo ello documentado con tomografa de coherencia
ptica (OCT), modelo SOCT Copernicus, OPTOPOL Technology
(Alemania), con el anlisis predeterminado por el software para
medir espesores.
Las variables principales a estudio fueron:
- la agudeza visual con la escala de Snellen previa y posterior
al tratamiento con el frmaco.
- grosor macular en cm, midiendo el espesor a nivel foveal
mediante OCT, previa y posterior al tratamiento del frmaco.
Todas las mediciones se realizaron por el mismo examinador.
Adems se recogieron datos demogrcos de los pacientes,
as como si el ojo afecto era derecho o izquierdo (tabla 1).
Se excluyeron pacientes con enfermedades sistmicas
como cardiopatas, insuciencia cardiaca, tromboembolismo
previo y mujeres en edad frtil. Como antecedentes sistmicos
y oftalmolgicos encontramos al paciente 1 con hipertensin
arterial sistmica, al paciente 3 con ciruga refractiva hace

5 anos,
al paciente 5 que era pseudofquico y al paciente 7 con
obesidad y ansiedad en tratamiento. Todos ellos presentaban
alteraciones del epitelio pigmentario de la retina (EPR) excepto
los pacientes 2 y 4, que haban padecido un solo episodio de

La edad media fue de 50,25 anos,


50% ojos derechos y otro 50%
ojos izquierdos, siete varones y una mujer.
La agudeza visual media previa fue de 0,431 0,249 lneas
de visin.
Tras un mes de la inyeccin se midi de nuevo la agudeza
visual comprobando efectivamente un aumento en las lneas
de visin con una media de 0,631 0,310 lneas de visin,
(P = 0,017) (test de Wilcoxon), resultado estadsticamente signicativo (tabla 2). Siete de los ocho pacientes obtuvieron
mejora subjetiva de los sntomas y agudeza visual. Como
hemos mencionado anteriormente, este paciente presentaba
una gran atroa del EPR porque haba tenido varios episodios
recurrentes de DNE.
El grosor medio de la mcula previo a la inyeccin era de
351,25 78,492 m. Cuatro pacientes presentaban en la angiografa uorescenica el punto de fuga cercano a fvea, en el
resto no se observaba puntos de fuga claros, sino difusos.
El grosor medio de la mcula tras la inyeccin intravtrea
de bevacizumab fue de 183,50 22,640 m (P = 0,012) (test de
Wilcoxon) (tabla 3). Las guras 1 y 2 muestran ejemplos de dos
pacientes.
Todos los pacientes presentaron una mejora subjetiva de
los sntomas excepto el paciente 6, que presentaba previamente una baja agudeza visual y alteraciones oftalmoscpicas
a nivel del EPR.
Adems, en todos ellos hubo una disminucin signicativa
de lquido subretiniano tras la inyeccin de bevacizumab,
no obstante, en algunos casos la disminucin fue parcial,

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Tabla 1 Datos de los pacientes de nuestra serie de casos


Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8

Edad

Sexo

AV pre

54
48
56
46
61
45
43
49

Varn
Varn
Varn
Varn
Varn
Varn
Varn
Mujer

0,2
0,7
0,5
0,7
0,2
0,05
0,6
0,5

AV post

OCT pre

0,6
1
0,6
1
0,4
0,05
0,7
0,7

OCT post

292
391
263
480
249
400
355
380

180
176
195
190
160
230
159
178

AV post: agudeza visual posterior al tratamiento; AV pre: agudeza visual previa al tratamiento; OCT post: espesor medido en la OCT posterior
al tratamiento; OCT pre: espesor medido en la OCT previa al tratamiento.

Tabla 2 Comparacin de la agudeza visual previa y posterior a la inyeccin de bevacizumab

AV pre
AV pos

Media

Desviacin tpica

Mnimo

Mximo

8
8

0,4313
0,6313

0,24920
0,31046

0,05
0,05

0,70
1,00

Z
2,379

P
0,017

Test de Wilcoxon.

Tabla 3 Comparacin del espesor retiniano medido en previa y posterior a la inyeccin de bevacizumab

PRE
POS

Media

Desviacin tpica

Mnimo

Mximo

8
8

351,25
183,50

78,492
22,640

249
159

480
230

Z
2,521

P
0,012

Test de Wilcoxon.

quedando un mnimo DNE, que no produca sintomatologa a


los pacientes.

Discusin
La CSC es una enfermedad sin un esquema claro de tratamiento. Clsicamente se han empleado diversos tratamientos
mdicos para esta ella, como los inhibidores de la anhidrasa
carbnica tpicos o sistmicos2 . Sin embargo, solo resultan
beneciosos en aquellos pacientes con primeros episodios de

DNE, cuando este desprendimiento es pequeno.


Otros tratamientos empleados son la fotocoagulacin con
lser argn y la terapia fotodinmica. El primero se realiza si en

la angiografa se ve un punto claro de fuga, siempre y cuando


nunca est cercano a la fvea, pues las complicaciones de la
expansin de la cicatriz y las consecutivas alteraciones graves
del epitelio pigmentario de la retina pueden reducir drsticamente la visin del paciente. La terapia fotodinmica se ha
empleado en pacientes con CSC crnica. Sin embargo, se
ha sugerido que esta puede producir neovascularizacin coroidea a largo plazo3 .
La siopatologa es an desconocida. Se cree que existen

pequenas
alteraciones de las funciones de barrera y bombeo
del epitelio pigmentario de la retina. Gracias a la angiografa con verde de indocianina se han observado estas zonas
de hiperpermeabilidad que derivan posteriormente en el
DNE.

presenta coroidopata serosa central del OI en seguimiento. Izquierda) Su


Fig. 1 Varn de 46 anos
que desde hace un ano
AV previa es de 0,7 y en la OCT se observa desprendimiento del neuroepitelio asociado a desprendimiento del epitelio
pigmentario de la retina. Derecha) Se decide la inyeccin de bevacizumab, observndose al mes una mejora de su AV de 1
y en la OCT una gran disminucin de lquido.

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Fig. 2 Varn de 45 anos


con coroidopata serosa central de muy larga evolucin en OI descrita hace varios anos.
Izquierda)
Su AV era de 0,05 y en el fondo de ojo se observa una alteracin del epitelio pigmentario. Pese al largo tiempo de evolucin,
se decide intentar tratamiento con bevacizumab. Derecha) Al mes, su AV no aument pero en la OCT se observ un
aplanamiento completo del desprendimiento y reabsorcin del lquido subretiniano.

El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que se une


de forma selectiva a una protena que se llama factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Se ha utilizado en
el campo de la oftalmologa en varias afecciones como la
neovascularizacin coroidea mipica, la retinopata diabtica,
la oclusin de vena central de la retina, el glaucoma neovascular, etc4 . No se conoce el mecanismo del bevacizumab en la
CSC, pero se cree que quizs est relacionado con la afectacin
de la permeabilidad vascular. Los hallazgos ultraestructurales encontrados en modelos experimentales de CSC crnica
demuestran que la fuga del lquido subretiniano proviene de
la disrupcin de la barrera hemato-retiniana externa causada
por la degeneracin de las clulas del epitelio pigmentario

en las clulas endoteliales de la coriocaacompanada


de dano
pilar. Se ha postulado que cierto grado de congestin venosa o
capilar posterior a la isquemia en uno o varios sectores coroideos podra ser la causa de la hiperpermeabilidad asociada a
la CSC crnica, as como el estmulo para la sobreexpresin de
VEGF en estos pacientes5 .
En nuestra serie de casos se ha comprobado efectivamente
una disminucin del DNE en todos ellos, correspondiente a
una disminucin de la permeabilidad vascular que apoyara
esta hiptesis del mecanismo de accin del bevacizumab en
los pacientes con CSC crnica.
Junto con la disminucin del DNE tambin hemos comprobado en nuestro estudio la mejora tanto objetiva como
subjetiva de la agudeza visual, excepto en uno de los pacientes. Dicho paciente parta de una visin inicial inferior a
0,1 lneas de visin, debido a que presentaba una alteracin
del EPR muy extensa. Se sabe que la agudeza visual de los
pacientes con un primer episodio de CSC generalmente se
recupera, aunque esto se produce meses despus de la resolucin del DNE cuya resolucin espontnea se alcanza hasta
en un 80-90% de los casos a los 4 meses. Por ello en la mayora
de las ocasiones no se realiza tratamiento de entrada. Con
frecuencia despus persisten metamorfopsia leve, escotomas
tenues, alteraciones de la sensibilidad al contraste y defectos
ligeros de la visin del color, explicados por las alteraciones
sufridas ultraestucturalmente durante el episodio de CSC.
Algunos ojos sin embargo, sufren una disminucin permanente de la agudeza visual, y hasta un 50% de los pacientes

presentan episodios recidivantes. En la literatura la mayora


de los autores usa el bevacizumab para tratar pacientes con
CSC crnica6 y hay pocos pacientes tratados en el primer
episodio7 , aunque en todos ellos la resolucin del cuadro se
produce tras el tratamiento. La controversia aparece porque
no se sabe si la resolucin se debe al uso del frmaco o a
la historia natural de la enfermedad4 . Es lgico pensar con
los resultados que hemos obtenido y comparndolos con lo
publicado, que el tratamiento con bevacizumab acelerara el
proceso de resolucin, por lo que cabe pensar tambin que
habra menos probabilidad de sufrir una mayor alteracin del
epitelio pigmentario al recortar la duracin del episodio y las
repercusiones visuales en los pacientes seran menores8 .
En ningn caso existi recidiva, aunque el perodo de seguimiento muy limitado (1 mes) no permite conocer la evolucin
a medio plazo.
Podemos concluir que la terapia antiangiognica (bevacizumab) podra ser til en el tratamiento de la CSC recidivante
y crnica para acelerar la resolucin del cuadro clnico, ya que
hemos observado en esta serie de casos una disminucin del
lquido subretiniano y una mejora objetiva y subjetiva, siempre y cuando el largo tiempo de evolucin de la enfermedad
irreversibles de los fotorreceptores y
no haya producido danos
otras estructuras retinianas. Sin embargo, debemos tener en

cuenta las limitaciones de este estudio, como son el pequeno


nmero de pacientes y la falta de un grupo control. Para saber
si se aporta algn benecio real con esta modalidad teraputica, hara falta realizar en un futuro estudios aleatorizados
con un mayor nmero de pacientes.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

bibliograf a

1. Wang M, Munch I, Hasler P, Prunte C, Larsen M. Central


serous chorioretinopathy. Acta Ophthalmol. 2008;86:12645.

ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2011;86(12):407411

2. Ontiveros-Orozco I, Garca-Franco R, Levine-Berevichez A,


Lpez-Star E, Rojas-Jurez S, et al. Brinzolamida tpica para el
tratamiento de la coroidorretinopata serosa central
idioptica. Rev Mex Oftalmol. 2006;80:1327.
3. Reche-Frutos J, Calvo-Gonzlez C, Donate-Lpez J,
Saenz-Francs F, et al. Terapia fotodinmica en
coriorretinopata serosa central crnica severa. Arch Soc Esp
Oftalmol. 2008;83:914.
4. Quiroz-Mercado H, Vlez-Montoya R, Fromow-Guerra J,
Guerrero-Naranjo J, Moreno-Pramo D, Morales-Cantn V.
Terapia antiangiognica ocular: experiencia clnica en
Mxico. Gac Md Mx. 2008;144:24553.
5. Regillo C, Hollkamp N, Johnson M, Kaiser P, Schubert H,
Spaide R, et al. Curso de ciencias bsicas y clnicas. Seccin

411

SL: Elsevier;
12: retina y vtreo. 2008-2009. Barcelona, Espana,
2009.
6. Schaal K, Hoeh A, Scheuerle A, Schuett F, Dithmar S.
Intravitreal bevacizuamb for treatment of chronic central
serous chorioretinopathy. Eur J Opht. 2009;19:
6137.
7. Torres-Soriano M, Garca-Aguirre G, Kon-Jara V,
Ustariz-Gonzales O, Abraham-Marn M, Ober M, et al. A pilot
study of intravitreal bevacizumab for the treatment of central
serous chorioretinopathy (Case reports). Graefes Arch Clin
Exp Ophthalmol. 2008;246:12359.
8. Jin Lim S, In Roh M, Woong Kwon O. Intravitreal bevacizumab
injection for central serous chorioretinoapthy. Retina.
2010;30:1006.