Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia
merupakan angka tertinggi dibandingkan dengan negara negara ASEAN lainnya.
Berbagai faktor yang terkait dengan resiko terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan
kehamilan dan cara pencegahannya telah diketahui, namun demikian jumlah kematian ibu
dan bayi masih tetap tinggi (Depkes RI, 2001).
Berdasarkan Profil Kesehatan Indonesia 2006 (2008, dalam Depkes RI), AKI
Indonesia adalah 307/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2002, sedangkan AKB di Indonesia
sebesar 35/1000 kelahiran hidup. Penyebab langsung kematian maternal yang paling umum
di Indonesia adalah perdarahan 28%, eklamsi 24%, dan infeksi 11%. Penyebab kematian
bayi yaitu BBLR 38,94%, asfiksia lahir 27,97%. Hal ini menunjukkan bahwa 66,91%
kematian perinatal dipengaruhi oleh kondisi ibu saat melahirkan.
Angka kematian ibu dan bayi mengalami penurunan yang cukup signifikan dari tahun
2004 sampai tahun 2007. Di tahun 2007, angka kematian bayi mencapai 26,9 persen per 1000
kelahiran hidup dan angka kematian ibu berkisar 248 per 100 ribu kelahiran. Padahal di tahun
2004, angka kematian bayi sekitar 30,8 persen per 1000 kelahiran hidup dan angka kematian
ibu sekitar 270 dari per 100 ribu kelahiran.
Kehamilan merupakan mekanisme utama dalam peristiwa kelahiran bayi, merupakan
proses yang dimulai dengan konsepsi dan berakhir dengan adanya permulaan persalinan.
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan ketuban keluar dari rahim ibu. Ibu yang
mengalami proses kelahiran akan memasuki masa nifas. Nifas adalah masa pulih, dimana
dimulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti semula. (Mochtar,
1998)
Wiknjosastro (2002) berpendapat dalam menurunkan angka mortalitas dan morbiditas
ibu dan bayi diadakan pengawasan wanita hamil secara teratur, makin tua kehamilannya
makin cepat pemeriksaan harus diulang. Sedapat mungkin wanita tersebut diberi pengarahan
sedikit tentang kehamilan yang sedang di kandungnya. Kualitas pemeriksaan oleh tenaga
kesehatan (bidan) yang baik diharapkan setiap ibu hamil dapat melewati masa kehamilan
yang normal tanpa komplikasi.
Memberi perawatan kepada wanita hamil dan melibatkan orang-orang yang dekat
dengannya merupakan hal yang menarik sekaligus menantang. Untuk berbagi dan
memfasilitasi pertemuan wanita dan pasangannya ketika mereka mulai membuka diri dan
mengeksplorasi perasaan mereka adalah kesempatan untuk berpartisipasi dalam pengalaman
kehidupan seseorang yang menakjubkan. Oleh karena itu, memberi perawatan untuk
kehamilan dan fokus terkait tentang cara wanita dan pasangannya mengalami kehamilan ini
harus disesuaikan dengan dengan keunikan pengalaman mereka (Varney, 2007).
Pemanfaatan pelayanan antenatal care oleh sejumlah Ibu hamil di Indonesia belum
sepenuhnya sesuai dengan pedoman yang ditetapkan. Hal ini cenderung menyulitkan tenaga
kesehatan dalam melakukan pembinaan pemeliharaan kesehatan Ibu hamil secara teratur
dan menyeluruh, termasuk deteksi dini terhadap faktor risiko kehamilan yang penting untuk
segera ditangani.
Kurangnya pemanfaatan antenatal care oleh Ibu hamil ini berhubungan dengan
banyak faktor. Yaitu faktor-faktor predisposisi (predisposing factors) yang terwujud dalam
pendidikan, jumlah anak, pendidikan suami, sikap, umur, pekerjaan, pendapatan,
pengetahuan Ibu hamil dan sebagainya, faktor-faktor pemungkin/pendukung (enabling
factors) yang terwujud dalam jarak fisik lokasi, biaya antenatal care, fasilitas pelayanan
antenatal care, waktu tunggu dan sebagainya
Selain itu terdapat pula faktor-faktor penguat (reinforcing factors) yang terwujud
dalam perilaku petugas pelayanan antenatal care, sikap petugas pelayanan antenatal care dan
sikap tokoh masyarakat.
Dampak dari kurangnya pembinaan pemeliharaan kesehatan Ibu hamil akan
menimbulkan kerugian tidak saja pada Ibu hamil itu sendiri tetapi juga berpengaruh buruk
bagi anak yang akan dilahirkan kemudian.
Seorang ibu hamil membutuhkan informasi tentang kehamilannya itu baik ibu yang
mengandung dan janin yang ada dalam kandungannya. Maka perlunya pengawasan dan
pendidikan yang diberikan oleh seorang petugas kesehatan kepada ibu hamil. Petugas
kesehatan ini kemudian di jadikan sebuah program yang di sebut Antenatal care. Program ini
sebuah program untuk mengarahkan dan memberikan informasi tentang hal-hal yang harus
dilakukan seorang ibu hamil agar janin nya tetap sehat dan terjadi kelahiran normal bagi bayi.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menggambarkan dan melakukan asuhan kebidanan pada ibu hamil normal Ny.L 21
tahun G2P1A0 hamil 33 34 minggu di Puskesmas DTP Malangbong tahun 2011 sesuai
Standar Pelayanan Kebidanan dengan didokumentasikan dalam bentuk SOAP.
2. Tujuan Khusus
a.
Mampu menggambarkan dan melakukan pengkajian berupa data subjektif yang didapat dari
Ny.L selama kehamilan.
b. Mampu menggambarkan dan melakukan pengkajian berupa data objektif Ny.L selama
kehamilan.
c.
Mampu menegakkan diagnose berdasarkan data subjektif dan data objektif dalam assesment
pada kasus Ny.L selama kehamilan.
d. Menyusun
perencanaan,
implementasi,
dan
mengevaluasi
respon
ibu
terhadap tindakan dan asuhan yang telah diberikan kepada Ny.L selama kehamilan.
e.
C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
Mahasiswa mengerti mengenai penatalaksanan pada ibu hamil normal, dan mahasiswa
mampu menganalisa keadaan pada ibu hamil normal dan mengerti tindakan segera yang
harus dilakukan.
2. Bagi Ny.L
Mengetahui tentang keadaan kehamilannya secara keseluruhan, dan dapat mengetahui arti
penting pemerikasaan kehamilan untuk mencegah terjadinya komplikasi kehamilan dan
persalinan.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber referensi, sumber bahan bacaan dan bahan pengajaran terutama yang
berkaitan dengan asuhan kebidanan pelayanan antenatal
4. Bagi Puskesmas DTP Malangbong
Diharapkan dapat menjadi bahan masukan bagi Puskesmas DTP Malangbong dalam rangka
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan pelaksanaan Asuhan Kebidanan pada Ibu
hamil Normal sesuai standar pelayanan sehingga dapat mengoptimalkan penurunan angka
kematian ibu dan bayi.
D. Ruang Lingkup
1. Lingkup Masalah
Masalah yang dikaji pada laporan kasus ini adalah Asuhan Kebidanan pada ibu
hamil normal.
2. Lingkup Metode
Adapun metode dan teknik pengumpulan data diperoleh melalui:
a. Anamnesa
1) Auto Anamnesis
Teknik ini dilakukan melalui komunikasi secara langsung dengan klien untuk
memperoleh data yang berhubungan dengan permasalahan klien yang akan
dijadikan kasus sehingga yang diperoleh lebih akurat.
2) Alo Anamnesis
Teknik ini dilakukan melalui komunikasi secara langsung dengan keluarga untuk
memperoleh data yang berhubungan dengan permasalahan klien yang akan
dijadikan kasus sehingga yang diperoleh lebih akurat.
b. Pemeriksaan Fisik
Penulis
melaksanakan
pemeriksaan
fisik
pada
klien
dengan
teknik
dalam
laporan
kasus
ini
yaitu
Ny.L
G 2P1A0 Hamil
33 34minggu fisiologis.
4. Lingkup Tempat dan Waktu
Laporan kasus ini dilaksanakan di Puskesmas DTP Malangbong Garut yang
beralamat di Jl. Alun alun Timur No.11 dan kegiatan home visit dikerjakan di
rumah Ny.L tepatnya di Kp.Muncang Agung Ds.Malangbong. Laporan kasus ini
dilaksanakan pada tanggal 07 Desember 2011.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Teori
1. Kehamilan
a.
Definisi
Kehamilan adalah rangkaian peristiwa yang baru terjadi bila ovum dibuahi dan
pembuahan ovum akhirnya berkembang sampai menjadi fetus yang aterm (Guyton, 1997).
Kehamilan adalah dikandungnya janin hasil pembuahan sel telur oleh sel sperma
(Kushartanti, 2004).
Masa kehamilan dimulai dan konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal
adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terahir
(Hanifa, 2000).
Kehamilan adalah proses dimana sperma menembus ovum sehingga terjadinya
konsepsi dan fertilasi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40
minggu atau 9 bulan), dihitung dari pertama haid terakhir (Sumber : Alzam Faisal, 2009).
Kehamilan adalah sebuah proses yang diawali dengan keluarnya sel telur yang
matang pada saluran telur yang kemudian bertemu dengan sperma dan keduanya menyatu
membentuk sel yang akan bertumbuh (BKKBN, 2004).
Dari definisi kajian penulis maka disimpulkan kehamilan adalah masa dimana wanita
membawa embrio dalam tubuhnya yang diawali dengan keluarnya sel telur yang matang pada
saluran telur yang kemudian bertemu dengan sperma dan keduanya menyatu membentuk sel
yang akan bertumbuh yang membuat terjadinya proses konsepsi dan fertilisasi sampai
lahirnya janin.
b. Diagnosis kehamilan
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal
adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir.
Ditinjau dari tuanya kehamilan, kehamilan dibagi dalam 3 trimester yaitu:
1) Trimester pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan
2) Trimester kedua dari bulan ke 4 sampai 6 bulan
3) Trimester ketiga dari bulan ke 7 sampai 9 bulan
2. Tanda dan gejala kehamilan
Menurut Widiyastuti (2006) tanda dan gejala kehamilan merupakan sekumpulan
tanda/gejala yang timbul pada wanita hamil yang terjadi akibat perubahan fisiologis dan
psikologis pada masa kehamilan.
Tanda/gejala kehamilan ini dibagi dalam 3 bagian yaitu:
a.
Keadaan ini disebabkan oleh pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus
dan alveoli pada mamae, sehingga glandula Montglomery tampak lebih jelas.
5) Anoreksia (tidak ada nafsu makan)
Terjadi pada bulan bulan pertama, tetapi setelah itu nafsu makan akan timbul lagi.
Hendaknya dijaga jangan sampai salah pengertian makan untuk dua orang, sehingga
kenaikan berat badan tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
6) Sering kencing
Terjadi karena kandung kencing pada bulanbulan pertama kehamilan tertekan oleh uterus
yang mulai membesar. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini hilang oleh karena uterus
yang membesar keluar dari rongga panggul . Pada akhir triwulan gejala bisa timbul kembali
karena janin mulai masuk ke rongga panggul dan menekan kembali kandung kencing.
7) Obstipasi
Terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid.
8) Pigmentasi kulit
Terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas. Pada pipi, hidung dan dahi, kadang-kadang
tampak deposit pigmen yang berlebihan, dikenal sebagai kloasma gravidarum ( topeng
kehamilan ). Areola mamae juga menjadi lebih hitam karena didapatkan deposit pigmen yang
berlebihan. Daerah leher menjadi lebih hitam dan linea alba . Hal ini terjadi karena pengaruh
hormon kortiko steroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.
9) Epulis
Suatu hipertrofi papilla ginggivae. Sering terjadi pada triwulan pertama.
10) Varises (penekanan vena vena)
Sering dijumpai pada triwulan terakhir. Didapat pada daerah genetalia eksterna, fossa
poplitea, kaki dan betis. Pada multigravida kadang-kadang varises ditemukan pada kehamilan
yang terdahulu, kemudian timbul kembali pada triwulan pertama. Kadang kadang
timbulnya carises merupakan gejala pertama kehamilan muda.
b. Tanda tanda kemungkinan hamil
1) Pembesaran, perubahan bentuk dan konsistensi rahim.
a) Pemeriksaan dalam diraba bahwa uterus membesar dan makin lama makin bundar
bentuknya.
b) Tanda piscazek, uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas.
c) Konsistensi rahim menjadi lebih lunak terutama daerah isthmus uteri yang disebut tanda
Hegar.
2) Perubahan pada serviks.
a) Di luar kehamilan konsistensi serviks keras, seperti ujung hidung.
b) Dalam kehamilan serviks menjadi lunak, seperti bibir atau ujung bawah daun telinga.
3) Kontraksi Braxton hicks.
1) Pada perabaan di bagian perut dirasakan adanya janin serta gerak janin.
2) Bila didengarkan menggunakan alat Doppler maka akan terdengar detak jantung janin.
3) Pada pemeriksaan USG dilihat gambaran janin.
4) Pada pemeriksaan rontgen terlihat gambaran rangka janin.
3. Perubahan fisik dalam kehamilan
Kehamilan menyebabkan banyak perubahan pada tubuh, kebanyakan perubahan ini
akan menghilang setelah persalinan. Jantung dan pembuluh darah. Selama kehamilan,
jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output, curah jantung)
meningkat sampai 30-50%. Peningkatan ini mulai terjadi pada kehamilan 6 minggu dan
mencapai puncaknya pada kehamilan 16-28 minggu. Karena curah jantung meningkat, maka
denyut jantung pada saat istirahat juga meningka (dalam keadaan normal 70 kali/menit
menjadi 80-90 kali/menit).
Setelah mencapai kehamilan 30 minggu, curah jantung agak menurun karena rahim
yang membesar menekan venayang membawa darh dari tungkai ke jantung. Selama
persalinan, curah jantung meningkat sebesar 30%, Setelah persalinan curah jantung menurun
sampai 15-25% diatas batas kehamilan, lalu secara perlahan kembali ke batas kehamilan.
Peningkatan curah jantung selama kehamilan kemungkinan terjadi karena adanya
perubahan dalam aliran darah ke rahim. Karena janin terus tumbuh, maka darah lebih banyak
dikirim ke rahim ibu. Pada akhir kehamilan, rahim menerima seperlima dari seluruh darah
ibu.
Ketika melakukan aktivitas/olah raga, maka curah jantung, denyut jantung dan laju
pernafasan pada wanita hamil lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak sedang
hamil. Rontgen dada dan EKG menunjukkan sejumlah perubahan dalam jantung, dan kadang
terdengar murmur jantung tertentu serta ketidakteraturan irama jantung. Semua perubahan
tersebut adalah normal terjadi pada masa hamil, tetapi beberapa kelainan irama jantung
mungkin akan memerlukan pengobatan khusus.
Selama trimester kedua biasanya tekanan darah menurun tetapi akan kembali normal
pada trimester ketiga.
Selama kehamilan, volume darah dalam peredaran meningkat sampai 50%, tetapi
jumlah sel darah merah yang mengangkut oksigen hanya meningkat sebesar 25-30%. Untuk
alasan yang belum jelas, jumlah sel darah putih (yang berfungsi melindungi tubuh terhadap
infeksi) selama kehamilan, pada saat persalinan dan beberapa hari setelah persalinan, agak
meningkat.
a.
Ginjal
Selama kehamilan, ginjal bekerja lebih berat. Ginjal menyaring darah yang
volumenya meningkat (sampai 30-50% atau lebih), yang puncaknya terjadi pada kehamilan
16-24 minggu sampai sesaat sebelum persalinan (pada saat ini aliran darah ke ginjal
berkurang akibat penekanan rahim yang membesar).
Dalam keadaan normal, aktivitas ginjal meningkat ketika berbaring dan menurun
ketika berdiri. Keadaan ini semakin menguat pada saat kehamilan, karena itu wanita hamil
sering merasa ingin berkemih ketika mereka mencoba untuk berbaring/tidur.
Pada akhir kehamilan, peningkatan aktivitas ginjal yang lebih besar terjadi pada
wanita hamil yang tidur miring. Tidur miring mengurangi tekanan dari rahim pada vena yang
membawa darah dari tungkai sehingga terjadi perbaikan aliran darah yang selanjutnya akan
meningkatkan aktivitas ginjal dan curah jantung.
b. Paru-paru
Ruang yang diperlukan oleh rahim yang membesar dan meningkatnya pembentukan
hormon progesteron menyebabkan paru-paru berfungsi lain dari biasanya. Wanita hamil
bernafas lebih cepat dan lebih dalam karena memerlukan lebih banyak oksigen untuk dirinya
dan untuk janin. Lingkar dada wanita hamil agak membesar.
Lapisan saluran pernafasan menerima lebih banyak darah dan menjadi agak tersumbat
oleh penumpukan darah (kongesti). Kadang hidung dan tenggorokan mengalami
penyumbatan parsial akibat kongesti ini. Tekanan dan kualitas suara wanita hamil agak
berubah.
c.
Sistem pencernaan
Rahim yang semakin membesar akan menekan rektum dan usus bagian bawah
sehingga
terjadi
sembelit
(konstipasi).
Sembelit semakin berat karena gerakan otot di dalam usus diperlambat oleh tingginya kadar
progesteron.
Wanita hamil sering mengalami heartburn (rasa panas di dada) dan sendawa, yang
kemungkinan terjadi karena makanan lebih lama berada di dalam lambung dan karena
relaksasi sfingter di kerongkongan bagian bawah yang memungkinkan isi lambung mengalir
kembali ke kerongkongan.
Ulkus gastrikum jarang ditemukan pada wanita hamil dan jika sebelumnya menderita
ulkus gastrikum biasanya akan membaik karena asam lambung yang dihasilkan lebih sedikit.
d. Kulit
Topeng kehamilan (melasma) adalah bintik-bintik pigmen kecoklatan yang tampak di
kulit
kening
dan
pipi.
Peningkatan pigmentasi juga terjadi di sekeliling puting susu. Sedangkan di perut bawah
bagian tengah biasanya tampak garis gelap.
Spider angioma (pembuluh darah kecil yang memberi gambaran seperti laba-laba)
bisa muncul di kulit, biasanya di atas pinggang. Sedangkan pelebaran pembuluh darah kecil
yang berdinding tipis seringkali tampak di tungkai bawah.
e.
Hormon
Kehamilan mempengaruhi hampir semua hormon di dalam tubuh. Plasenta
menghasilkan sejumlah hormon untuk membantu tubuh dalam mempertahankan kehamilan.
Hormon utama yang dihasilkan oleh plasenta adalah HCG, yang berperan mencegah ovulasi
dan
merangsang
pembentukan
estrogen
serta
progesteron
oleh
ovarium
untuk
mempertahankan kehamilan.
Plasenta juga menghasilkan hormon yan gmenyebabkan kelenjar tiroid menjadi lebih
aktif. Kelenjar tiroid yang lebih aktif menyebabkan denyut jantung yang cepat, jantung
berdebar-debar (palpitasi), keringat berlebihan dan perubahan suasana hati; selain itu juga
bisa terjadi pembesaran kelenjar tiroid. Tetapi hipertiroidisme (overaktivitas kelenjar tiroid)
hanya terjadi pada kurang dari 1% kehamilan.
Plasenta juga menghasilkan melanocyte-stimulating hormone yang menyebabkan
kulit berwarna lebih gelap dan hormon yang menyebabkan peningkatan kadar hormon
adrenal di dalam darah. Peningkatan kadar hormon ini kemungkinan menyebabkan tanda
peregangan berwarna pingk pada kulit perut.
Selama kehamilan diperlukan lebih banyak insulin yang dihasilkan oleh pankreas.
Karena itu penderita diabetes yang sedang hamil bisa mengalami gejala diabetes yang lebih
buruk.
4. Pertumbuhan janin
Dalam dunia kedokteran, proses kehamilan dibagi menjadi tiga fase sesuai dengan
pertumbuhan fisik bayi. Masing-masing fase tersebut disebut trimester.
a.
berkembang
pesat
menjadi
sempurna.
Pada bulan ke-9 ini , janin mengambil posisi kepala di bawah dan siap untuk
dilahirkan. Berat bayi lahir berkisar antara 3 -3,5 kg dengan panjang 50 cm.
5. Tanda bahaya kehamilan
a.
Pada awal kehamilan, perdarahan yang tidak normal adalah perdarahan yang banyak,
merah atau disertai nyeri. Perdarahan ini dapat berarti keguguran, kehamilan mola (hamil
anggur) atau kehamilan ektopik (kehamilan di luar rahim).
Pada kehamilan lanjut, perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak dan
berulang, disertai atau tidak diserati rasa nyeri. Perdarahan ini dapat berarti plasenta previa
(plasenta meutupi jalan lahir) atau solusio plasenta.
b. Sakit kepala yang hebat, menetap yang tidak hilang
Sakit
kepala
bisa
terjadi
selama
kehamilan,
dan
seringkali
merupakan
Bengkak dapat menjadi masalah serius jika muncul pada wajah dan tangan, tidak
hilang setelah beristirahat dan disertai dengan keluhan fisik lain. Hal ini dapat merupakan
pertanda dari anemia, gangguan fungsi ginjal, gagal jantung ataupun pre eklampsia.
Gejala anemia dapat muncul dalam bentuk oedema (bengkak) karena dengan
menurunnya kekentalan darah pada penderita anemia, disebabkan oleh berkurangnya kadar
hemoglobin (Hb, sebagai pengangkut oksigen dalam darah). Pada darah yang rendah kadar
Hb-nya, kandungan cairannya lebih tinggi dibandingkan dengan sel-sel darah merahnya.
f.
Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin
b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial pada ibu dan bayi
c.
Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau implikasi yang mungkin terjadi selama
hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan
d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya
dengan trauma seminimal mungkin
e.
Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif
f.
Memepersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh
kembang secara normal
3. Keuntungan ANC
Dapat mengetahui berbagai resiko dan komplikasi hamil sehingga ibu hamil dapat
diarahkan untuk melakukan rujukan kerumah sakit. (Manuaba,1998)
4. Fungsi ANC
a.
b. Melakukan screening, identifikasi dengan wanita dengan kehamilan resiko tinggi dan
merujuk bila perlu
c.
Memantau kesehatan selama hamil dengan usaha mendeteksi dan menangani masalah yang
terjadi.
f.
Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan.
Tatalaksana kasus.
j.
Kunjungan Pertama
1) Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil.
2) Mendeteksi masalah dan menanganinya
3) Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi,
penggunaan praktek tradisional yang merugikan
4) Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi
5) Mendorong perilaku yang shat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya
b. Trimester kedua sebelum minggu ke 28
Sama seperti diatas, ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklampsia (tanya ibu
tentang gejala gejala preeklamsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk
apakah ada kehamilan ganda
c.
Kebijakan Program
Kebijakan Departemen Kesehatan dalam upaya mempercepat penurunan AKI dan
AKB pada dasarnya mengacu kepada intervensi strategis Empat Pilar Safe Motherhood
yaitu meliputi : Keluarga Berencana, ANC, Persalinan Bersih dan Aman, dan Pelayanan
Obstetri Essensial.
Pendekatan pelayanan obstetric dan neonatal kepada setiap ibu hamil ini sesuai
dengan pendekatan Making Pregnancy Safer (MPS), yang mempunyai 3 (tiga) pesan kunci
yaitu :
melibatkan kader dan perangkar desa serta kegiatan kelompok Kelas Ibu Hamil.
2) Peningkatan kemampuan penjaringan ibu hamil melalui kegiatan kemitraan Bidan dan
Dukun.
3) Peningkatan akses ke pelayanan dengan kunjungan rumah.
4) Peningkatan akses pelayanan persalinan dengan rumah tunggu.
(Depkes, 2009)
9. Pelaksana dan Tempat Pelayanan Antenatal
Pelayanan kegiatan pelayanan antenatal terdapat dari tenaga medis yaitu dokter
umum dan dokter spesialis dan tenaga paramedic yaitu bidan, perawat yang sudah mendapat
pelatihan. Pelayanan antenatal dapat dilaksanakan di puskesmas, puskesmas pembantu,
posyandu, Bidan Praktik Swasta, polindes, rumah sakit bersalin dan rumah sakit umum.
(Depkes RI, 1995)
10. Wewenang Bidan Dalam Asuhan Kehamilan
Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, pasal 50
penjelasan menyatakan bahwa : Yang dimaksud dengan standar profesi adalah batasan
kemampuan ( knowledge, skill and professional attitude ) minimal yang harus dikuasai oleh
seorang individu untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara
mandiri yang dibuat oleh organisasi profesi.
Dalam melaksanakan profesinya, Bidan memiliki 9 (sembilan) kompetensi yaitu:
a.
b. Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap
budaya dan pelayanan menyeluruh dimasyarakat dalam rangka untuk meningkatkan
kehidupan keluarga yang sehat, perencanaan kehamilan dan kesiapan menjadi orang tua.
c.
Bidan memberi asuhan antenatal bermutu tinggi untuk mengoptimalkan kesehatan selama
kehamilan yang meliputi: deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari komplikasi tertentu.
d. Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, tanggap terhadap kebudayaan setempat
selama persalinan, memimpin selama persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi
kegawatdaruratan tertentu untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayinya yang baru
lahir.
e.
Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan mneyusui yang bermutu tinggi dan tanggap
terhadap budaya setempat.
f.
Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komperhensif pada bayi baru lahir sehat
sampai dengan 1 bulan.
g. Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komperhensif pada bayi dan balita sehat (1
bulan 5 tahun).
h. Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komperhensif pada keluarga, kelompok
dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat.
i.
a.
Pelayanan kebidanan dalam masa kehamilan,masa persalinan dan masa nifas meliputi
pelayanan yang berkaitan dengan kewenangan yang diberikan. Perhatian khusus diberikan
pada masa sekitar persalinan karena kebanyakan kematian ibu dan bayi terjadi dalam masa
tersebut.
Enam Standar Pelayanan Antenatal:
a.
Hasil yang diharapkan dari standar ini adalah ibu dapat memahami tanda dan gejala
kehamilan. Ibu , suami, anggota masyarakat menyadari manfaat pemeriksaan kehamilan
secara dini dan teratur.meningkatkan cakupan ibu hamil yang memeriksakan diri sebelum
kehamilan 16 minggu.
b. STANDAR 4: Pemeriksaan dan Pemantauan Antenatal
Bidan hendaknya paling sedikit memberikan 4 kali pelayanan antenatal. Pemeriksaan
meliputi anamnesis dan pemantauan ibu dan janin dengan seksama untuk menilai apakah
perkembangan berlangsung normal.bidan juga harus bisa mengenali kehamilan dengan
risti/kelainan, khususnya anemia, kurang gizi, hipertensi, PMS/infeksi HIV; memberikan
pelayanan imunisasi, nasehat dan penyuluhan kesehatan serta tugas terkait lainnya yang
diberikan oleh puskesmas.
Tujuan yang diharapkan dari standar ini adalah bidan mampu memberikan pelayanan
antenatal berkualitas dan deteksi dini komplikasi kehamilan.
Adapun hasil yang diharapkan yaitu ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal
minimal 4 kali selama kehamilan. Meningkatnya pemanfaatan jasa bidan oleh masyarakat.
Deteksi dini dan penanganan komplikasi kehamilan. Ibu hamil, suami, keluarga dan
masyarakat mengenali tanda bahaya kehamilan dan tahu apa yang harus dilakukan. Mengurus
transportasi rujukan ,jika sewaktu-waktu dibutuhkan.
c.
hamil sedikitnya 1 tablet selama 90 hari berturut-turut . beripenyuluhan gizi dan pentingnya
konsumsi makanan yang mengandung zat besi, dll.
Hasil yang diharapkan dari pelaksanaan standar ini yaitu jika ada ibu hamil dengan
anemia berat dapat segera dirujuk, penurunan jumlah ibu melahirkan dengan anemia,
penurunana jumlah bayi baru lahir dengan anemia/BBLR.
e.
f.
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.L 21 TAHUN
G2P1A0 HAMIL 33 34 MINGGU FISIOLOGIS
Tanggal Pengkajian
: 07 Desember 2011
Tempat Pengkajian
Pengkaji
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Klien
Suami
Nama
: Ny.L
Tn.A
Umur
: 21 tahun
29 tahun
Agama
: Islam
Islam
Pendidikan
: SMP
SD
Pekerjaan
: IRT
Wiraswasta
Alamat
2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang kedua. Ibu pernah memeriksakan
kehamilannya ke bidan. Gerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 4 5
bulan. Ibu sudah pernah di imunisasi TT 2 kali. HPHT pada tanggal 15 April 2011 dan
taksiran persalinan pada tanggal 22 Januari 2012.
4. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali haid pada usia 14 tahun dengan siklus teratur setiap bulan.
Lama haid 7 hari dan tidak ada keluhan apapun saat haid.
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
No
Kehamilan
1.
Persalinan
Ke 1
Penyulit
Tahun
Penolong
Jenis
2007
Paraji
Spontan
Anak
Keadaan
JK
BB
PB
3000
50
Hidup
6. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak sedang sakit atau pernah memiliki penyakit berat, turunan atau pun
menular begitu pun dengan keluarganya
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 1 tahun kemudian tidak
menggunakan KB lagi dengan alasan ingin memiliki anak
8. Pola Hidup Sehari hari
a.
Nutrisi
Ibu mengatakan makan sehari 3x dan minum lebih dari 10 gelas sehari. Ibu mengatakan
sering mengkonsumsi kopi dan tidak menyukai sayuran.
b. Eliminasi
Ibu mengatakan BAB 1x sehari dan sering BAK
c.
Hygiene
Ibu mengatakan mandi 2x sehari,ganti pakaian dan celana dalam 2x sehari, dan gosok gigi 2x
sehari
d. Aktifitas
Ibu mengatakan tidak pernah melakukan aktifitas berat
e.
Istirahat
Ibu mengatakan tidur malam 8 jam dan tidur siang 2 jam
: Baik
2. Kesadaran
: Composmentis
3. Emosional
: Stabil
4. Antropometri
BB saat hamil
: 57 kg
TB
: 152 cm
BB sebelum hamil
: 48 kg
Lila
: 24,5 cm
Kenaikan BB
: 9 kg
: 110/80 mmHg
: 22x/menit
: 88x/menit
: 36,50C
6. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Muka
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Inspeksi
: DJJ: 140x/menit
: Tidak oedema, kuku tidak pucat
: Tidak oedema, tidak ada varices, ada reflex patella
7. Pemeriksaan Penunjang
Darah : Hb = 8,5 gr%
Urine : Protein Urine = Negatif (-)
Glukosa Urine = Negatif (-)
C. ANALISA
G2P1A0 hamil 33 34 minggu fisiologis
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga ibu mengetahui hasil
pemeriksaan bahwa keadaan ibu normal
2. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yg seimbang ibu mengkonsumsi
makanan yang seimbang
3. Menganjurkan ibu untuk tidak atau mengurangi mengkonsumsi kopi ibu tidak lagi
mengkonsumsi kopi
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayur sedikit tapi sering dan mencoba
memvariasikannya ibu mengkonsumsi sayuran dengan menu yang divariasikan
5. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi tablet Fe ibu tetap mengkonsumsi tablet Fe
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi ibu lebih sering berjalan jalan disekitar rumah saat
pagi dan sore hari
7. Menjelaskan tanda tanda bahaya kehamilan ibu mengetahui tentang tanda tanda
bahaya kehamilan seperti keluar cairan sebelum waktunya, ada perdarahan, sakit kepala
berlebihan, dan lain lain
8. Menjelaskan tanda tanda persalinan ibu mengetahui tentang tanda tanda persalinan
seperti mules mules yang sering dan teratur dan keluar darah bercampur lendir lendir
9. Menganjurkan ibu untuk bersalin di tenaga kesehatan ibu mengerti tentang pentingnya
bersalin di tenaga kesehatan
10. Menganjurkan
ibu
untuk
mulai
mempersiapkan
proses
persalinan
dan
PEMERIKSAAN ANC KE II
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.L 21 TAHUN
G2P1A0 HAMIL 34 35 MINGGU FISIOLOGIS
Tanggal Pengkajian
: 13 Desember 2011
Tempat Pengkajian
Pengkaji
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu tidak mengeluh apapun
B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Penunjang
Darah
: Hb = 11,2 gr%
C. ANALISA
G2P1A0 hamil 34 35 minggu fisiologis
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga ibu mengetahui hasil
pemeriksaan bahwa keadaan ibu normal
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan penunjang ibu mengetahui hasil pemeriksaan
penunjang yaitu Hb = 11,2 gr%
3. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan yg seimbang ibu mengkonsumsi
makanan yang seimbang
4. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi tablet Fe ibu tetap mengkonsumsi tablet Fe
5. Dokumentasi
BAB IV
PEMBAHASAN
ada kemungkinan perubahan terjadi karena standar haemometer yang tidak sesuai dan disertai
dengan telah terjadi perubahan pola nutrisi ibu yang mulai mengkonsumsi sayuran yang
mengandung lebih banyak zat besi dan mengkonsumsi tablet Fe. Dengan hasil akhir kadar Hb
11,2 gr%, hal ini sesuai dengan teori menurut Widiyastuty (2006) menyatakan bahwa kadar
Hb ibu hamil normal adalah sebesar 11 gr%. Pada data objektif penulis juga melakukan
pemeriksaan penunjang selain pemeriksaan Hb Sahli yaitu protein urine dan glukosa urine
dengan hasil negative yang berarti bahwa Ny.L hamil fisiologis dan tidak mengalami
komplikasi kehamilan dan penyulit apapun.
Sedangkan saat dilakukan pengukuran TFU yaitu sebesar 31 cm. Dan TBBA yaitu
2430 2790 gr dan dapat dikatakan normal dan sesuai dengan usia kehamilan yang
menandakan pertumbuhan dan perkembangan janin tidak mengalami hambatan. Keadaan ini
dipengaruhi pula oleh factor ibu, factor janin, dan factor plasenta yang masih berfungsi secara
normal.
Dan mengenai palpasi abdominal pada ibu hamil, penulis melakukan pemeriksaan
Leopold dan didapatkan hasil posisi janin memanjang, pada bagian fundus teraba bagian
lunak (bokong), pada bagian samping kiri teraba bagian bagian kecil dan bagian samping
kanan teraba punggung, bagian terbawah janin kepala dan bagian terbesar kepala belum
masuk PAP. Dan setelah dilakukan Leopold, dapat di tentukan letak untuk pemeriksaan DJJ
dengan cara menghitung 1 menit penuh dengan hasil 140x/menit.
C. Analisa
Berdasarkan data subjektif yang dikaji langsung oleh penulis mengenai pengakuan
riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu bahwa ini adalah kehamilan yang kedua,
pernah melahirkan satu kali dan tidak pernah mengalami keguguran, serta usia kehamilan
yang dirasakan oleh Ny.L adalah 8 bulan yang sesuai HPHT pada tanggal 15 April 2011, yang
mana dapat ditentukan pula taksiran persalinan dengan menggunakan rumus Neagle (HPHT
hari +7, bulan -3, tahun +1) yaitu pada tanggal 22 Januari 2012. Selain itu penulis juga
mengkaji data objektif yang salah satunya dengan melakukan pemeriksaan fisik dengan
melihat conjungtiva Ny.L yang berwarna merah muda sehingga dapat disimpulkan bahwa
Ny.L tidak mengalami anemia yang dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium
menggunakan metode Sahli dengan hasil Hb 11,2 gr%. Disamping itu penulis juga
melakukan palpasi dan mengukur TFU yang sesuai dengan tuanya kehamilan berdasarkan
data subjektif yang telah dikaji oleh penulis.
Dengan demikian berdasarkan data subjektif dan objektif diatas maka penulis dapat
menarik kesimpulan bahwa Ny.L G2P1A0 hamil 33 34 minggu tenyata benar hamil normal
dengan janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala.
D. Penatalaksanaan
Asuhan yang diberikan oleh penulis kepada Ny.L salah satunya adalah dengan
melakukan pemeriksaan palpasi guna meyakinkan letak bayi dalam kandungan Ny.L, yang
kemudian hasilnya diberitahukan pada ibu bahwa bayi ibu dalam keadaan normal.
Selain itu penulis memberikan konseling pada ibu seperti tanda bahaya kehamilan,
persiapan persalinan dan tanda tanda persalinan. Dan juga penulis memberikan asuhan
dengan menganjurkan ibu untuk memakan makanan bergizi terutama memperbanyak sayuran
dan divariasikan, mengurangi konsumsi kopi. Dan menganjurkan untuk mobilisasi seperti
jalan jalan dan menganjurkan ibu untuk bersalin di tenaga kesehatan. Dari keseluruhan
asuhan yang di berikan pada Ny.L tersebut sesuai dengan wewenang bidan dan juga
disesuaikan dengan kompetensi bidan di Indonesia.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Diharapkan dengan adanya kegiatan ini dapat memberikan manfaat untuk institusi
agar dapat meningkatkan kualitas mahasiswanya,menambah bahan bacaan agar dapat
menjadi acuan buat mahasiswa
4. Bagi Penulis
diharapkan dengan adanya laporan ini dapat meningkatkan kualitas dan pengetahuan
penulis khususnya keterampilan dalam melakukan Asuhan Kebidanan Kehamilan Normal.
BAB III
TINJAUAN KASUS
I.
PENGKAJIAN
Tanggal
: 20 Mei 2013
Pukul
: 10.00 WIB
1. Biodata
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: NyD
Nama
: Tn D
: 28 tahun
Umur
: 35 tahun
: Islam
Agama
: Islam
: SMU
Pendidikan : SMU
: Ibu Rumah Tangga Pekerjaan
: TNI AD
: Asrama Dodikjur
2. Alasan Datang
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan mual muntah sejak awal mula kehamilan.
4. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti batuk
berdarah, penyakit menurun seperti kencing manis, darah tinggi, dan penyakit
menahun seperti sessak nafas dan jantung
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini dalam keadaan sehat, dan
tidak sedang menderitapenyakit menular seperti batuk berdarah, penyakit
menurun seperti kencing manis, darah tinggi, dan penyakit menahun seperti
sessak nafas dan jantung.
: 12 tahun
: 28 hari
Lamanya
Keluhan
Keputihan
HPHT
: 7-8 hari
: tidak ada
: tidak ada
: 22-10-2012
11. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik tiga bulan.
12. Pola Kebiasaan Sehari-hari
No.
Pola
Hamil
1.
Nutrisi
2.
Eliminasi BAB
BAK
3.
Istirahat
4.
Aktivitas
5.
Kebersihan
b. Palpasi
Leher
: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis.
Payudara
: tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal, ASI
belum keluar..
Abdomen :
TFU : 24 cm
o Lepold I
TFU setinggi pusat, teraba keras, bundar dan melenting (kepala).
Leopold II
Dibagian perut ibu samping kiri teraba bagian-bagian kecil janin.
Dibagian perut ibu samping kanan teraba keras seperti papan, memanjang =
PUKA.
o Leopold III
Pada bagian bawah teraba lunak, kurang bundar, kurang melenting (bokong).
Belum masuk PAP.
o Leopold IV
Konvergen.
Eksteremitas : tidak teraba oedem, tidak ada varises.
o Perkusi
Reflek Patella : kanan/kiri = positif / positif.
c. Auskultasi
Frekuensi DJJ = 135 kali/menit (teratur terdengar disebelah kanan perut ibu)
II.
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TTV
:
TD = 120/80 mmHg
N = 82 kali/menit
S = 36, 5 0C
RR = 24 kali/menit
BB sebelum hamil
: 49 kg
BB sekarang
: 53 kg
TB
: 157 cm
Lila
: 24 cm
TFU
: 25 cm
HPHT
: 22-10-2012
TP
: 29-7-2013
2. Pemeriksaan Fisik
Abdomen
o Lepold I
IV.
V.
INTERVENSI
DX : GIIIP1001Ab100 Usia Kehamilan 30-32 Minggu dengan Kehamilan Letak
Sungsang
Tujuan
:
Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan bayi lahir dengan letak kepala.
Kriteria Hasil :
-
Intervensi :
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.
R : ibu lebih kooperatif kepada tindakan petugas.
2. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang
R : memenuhi asupan gizi ibu dan unuk pertumbuhan serta perkembanganjanin.
3. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
R : memenuhi kebutuhan istirahat ibu
4. Jelaskan kepada ibu tentang ketidaknyamanan trimester III
R : ibu dapat menyesuaikan dan menerima kondisi dirinya saat ini
5. Jelaskan tentang tanda bahaya kehamilan
R : deteksi dini komplikasi kehamilan
6. Jelaskan tentang tanda-tanda persalinan
R : Kesiapan ibu menghadapi persalinan
7. Anjurkan ibu untuk sering menungging
R : mengubah letak bokong janin menjadi letak kepala
8. Anjurkan ibu mengkonsumsi teratur vit C, B12, B6, mevomit.
R : meningkatkan daya tahan dan kesehatan ibu serta janin
9. Anjurkan ibu untuk makan porsi kecil tapi sering
R : menanggulangi mual muntah ibu agar asupan nutrisi tetap terpenuhi
10. Anjurkan ibu menghindari makanan yang merangsang mual muntah ibu
R : mengurangi mual muntah ibu
11. Ingatkan ibu untuk melakukan kontrol ulang 2 minggu lagi atau jika terjadi
keluhan
R : mengetahui perkembangan ibu dan posisi janin sehingga dapat dilakukan
tindakan segera bila terjadi masalah
VI.
IMPLEMENTASI
Tanggal
: 20 Mei 2013
Pukul : 10.15 WIB
DX
: GIIIP1001Ab100 Usia Kehamilan 30-32 Minggu dengan
Kehamilan Letak Sungsang.
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini kondisi kehamilan ibu dan
janin baik.
2. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
Tidur siang kurang lebih dua jam dan tidur malam kurang lebih delapan jam.
4. Menjelaskan kepada ibu tentang ketidaknyamanan trimester III.
Nyeri Punggung, konstipasi, nyeri uluh hati, hemoroid dan varises, insomnia,
kram tungkai, sering kencing, edema dan sakit kepala atau pingsan.
5. Mejelaskan tentang tanda bahaya kehamilan.
6. Mejelaskan tentang tanda-tanda persalinan.
7. Menganjurkan ibu untuk sering menungging.
8. Menganjurkan ibu mengkonsumsi teratur vit C, B6, B12, mevomit.
9. Menganjurkan ibu untuk makan porsi kecil tapi sering.
10. Menganjurkan ibu menghindari makanan yang merangsang mual muntah ibu.
11. Mengingatkan ibu untuk melakukan kontrol ulang 2 minggu lagi atau jika terjadi
keluhan.
VII.
EVALUASI
DX : GIIIP1001Ab100 Usia Kehamilan 30-32 Minggu dengan Kehamilan Letak
Sungsang
S
: Ibu mengatakan hamil anak ketiga usia 8 bulan.
O
: Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan bayi dalam letak sungsang.
Keadaan ibu dan janin baik.
A
: GIIIP1001Ab100 Usia Kehamilan 30-32 Minggu dengan Kehamilan Letak
Sungsang.
P
:
Anjurkan ibu untuk sering menungging.
Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.
Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi teratur vit C, B6, B12, mevomit.
Anjurkan ibu untuk melakukan kontrol ulang 2 minggu lagi atau jika terjadi
keluhan.