No

Perihal

: 22/VIII/2014
: Usulan Permintaan Barang

Kepada Yth
Ka. Bagian Karungga
Di Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Ns. Feri Kuswoyo, S.Kep

Jabatan

: Spv. Keperawatan

Melihat tingginya angka kunjungan pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) serta demi
mewujudkan suatu pelayanan optimal yang berorientasi terhadap kepuasan pasien, maka saya
selaku Spv. Bidang Pelayanan Keperawatan bermaksud mengajukan beberapa alat / barang
guna menunjang peningkatan kinerja perawat/bidan yang bekerja agar lebih optimal.
Berikut daftar alat / barang yang diminta :
NO

RUANG

Arrafah

Mina

NAMA BARANG
a.
b.
c.
a.
b.
c.

Tensi Meter Raksa

Stethoscope
Thermometer Digital
Tensi Meter Raksa
Wastafel (Cuci Tangan)
Kursi Roda

JUML
AH
1
1
1
1
1

OK

a. Baju Operasi
b. Jas Operasi

1
5
5

Marwa

Sepatu Boat

UGD

Kursi Roda

Perinatal
ogi

a. Suction Manual Bayi

b. Ambubag Neonatus

1
1

ALASAN PERMINTAAN BARANG

Kebutuhan Ruangan guna
mewujudkan pelayanan yang optimal
terhadap pasien.
Wastafel Indikator pencegahan infeksi
dari dan ke pasien.
Peningkatan jumlah operasi khususnya
pasien JKN, serta penambahan baju dan
jas operasi yang sudah rusak dan lama.
Permintaan dr. Iqball Untuk tindakan
pasien di VK.
Kursi roda untuk pasien rawat jalan
dan pasien yang ketergantungan minimal
care.
Retur Alat yang lama sudah rusak

Besar harapan saya untuk segera dapat ditindak lanjuti.

Demikian pengajuaan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh,
Manajer Pelayanan Medik RSHB

Seputih Jaya, 13 Agustus 2014

Dibuat oleh,
Spv. Keperawatan RSHB

(Dr. Dwi Robbiardy Eksa)

(Ns. Feri Kuswoyo, S.Kep)

Kepada Yth
Ka. Bagian Logistik RSHB
Di Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:Hadi prayogo,Amd.KL

Jabatan

: Kepala Ruang

Ruang

:Kesehatan lingkungan

Bermaksud mengajukan permohonan untuk pengurusan izin air bersih dan air limbah periode
tahun 2015
Berikut daftar unit terkait air bersih dan air limbah :
1. Unit terkait
N
O
1
2

Unit
Gizi
Tempat penampungan
/tower
oka
UGD
Tempat bersalin /VK

3
4
5
6
7
8

Ruangan VIP (mekah dan

madinah)
Poli
Ruangan kelas 2 Mina

9
10

Sumur bor
Ruangan kelas 3 bangsal

11 Air limbah
Jumlah

izin
Air bersih unit gizi
Tempat penampungan air/
tower
Air bersih oka
Air bersih UGD
Air bersih tempat bersalin/
VK
Air bersih Ruangan VIP
(mekah dan madinah)
Air bersih poli
Air bersih Ruangan kelas 2
Min
Sumur bor RSHB
Air bersih Ruangan kelas 3
bangsal
Air limbah RSHB

Masa berakhir
Izin
05 januari 2015
05 maret 2015

Harga

05 maret 2015
05 januari 2015
05 maret 2015

Rp 450.000
Rp 450.000
Rp 450.000

05 maret 2015

Rp 450.000

17 juli 2015
07 juli 2015

Rp 450.000
Rp 450.000

07 juli 2015
07 juli 2015

Rp 450.000
Rp 450.000

Rp450.000
Rp 450.000

Rp 350.000

Rp4.850.000
Demikian pengajuaan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh,
Kepala Seksi Penunjang Medik RSHB

(Dr. Syahrul Hamidi Nasution)

Diketahui Oleh,
Ka. Bagian Logistik RSHB

Seputih Jaya, 17 november 2015

Dibuat oleh,
Kepala Ruang

(Hadi prayogo, Amd.KL)

Diketahui Oleh,
Manajer Keuangan RSHB

(Suyatmi)

(Ari Dani Asri)

2. Box Rujuk Pasien

N
O
1

NAMA ALAT

JUMLAH

MERK

Tensi Meter

Riester

Stetoscope

Lietment

Ambubag Set

Senter

Toungspatel

Termometer Digital

ALASAN PERMINTAAN BARANG

Demikian pengajuaan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh,
Spv. Keperawatan RSHB

Seputih Jaya, 19 Desember 2014

Dibuat oleh,
Kepala Ruang

(Ns. Feri Kuswoyo, S.Kep)

(....................................................)

Diketahui Oleh,
Ka. Bagian Logistik RSHB

Diketahui Oleh,
Manajer Keuangan RSHB

(Suyatmi)

(Ari Dani Asri)