RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien

: An. G

Nama Mahasiswa

: Rita Amba Rante, S.Kep

No. RM

: 731019

NIM

: 15 3145 901 073

Ruangan

: Lontara IV A,D

No
.
1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan/Sasaran

Setelah
dilakukan
Kelebihan
volume
cairan tindakan keperawatan
berhubungan dengan penurunan selama 2 x 24 jam,
tekanan osmotik plasma
tidak
terjadi
akumulasi
cairan,
DS :
intake dan output
Klien mengatakan kedua seimbang dengan,
pipi kanan dan kiri bengkak
DO :
Kriteria Hasil :
1. Pipi kanan dan kiri klien 1. Tidak
terjadi
tampak bengkak
edema
2. Wajah klien tampak bulat 2. Tidak
terjadi
(moon face)
peningkatan berat
badan

Rita Amba Rante, S.Kep

Mega Rezky Makassar
(15 3145 901 073)

Intervensi

Rasional

1. Pantau, ukur dan catat intake

dan output cairan

1. Pemantauan
membantu
menentukan status cairan
pasien

2. Observasi perubahan edema

2. Edema terjadi terutama

pada
jaringan
yang
tergantung pada tubuh

3. Batasi intake garam

3. Diberikan
untuk
mengurangi jumlah cairan
tubuh yang ditahan oleh
natrium. Penahanan cairan
oleh natrium inilah yang
menyebabkan edema

Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes

2.

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan nafsu makan

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam,
kebutuhan
nutrisi
klien
terpenuhi
dengan,

DS :
Klien mengatakan kurang
nafsu makan
DO :
Kriteria Hasil :
1. Nafsu makan klien tampak 1. Nafsu makan klien
menurun
meningkat
2. Porsi makan klien tidak 2. Porsi
makan
dihabiskan
dihabiskan

3.

Resiko
tinggi
berhubungan
menurunnya imunitas

infeksi Setelah
dilakukan
dengan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam,
tidak terjadi infeksi
Faktor resiko :
dengan,
1. Tanda tanda infeksi
(REEDA)
Kriteria Hasil :
2. TD
:
120/70,
N: 1. Tidak
terdapat
60x/menit, P: 20x/menit,
tanda-tanda infeksi
S: 360C
2. TTV dalam batas
normal

Rita Amba Rante, S.Kep

Mega Rezky Makassar
(15 3145 901 073)

1. Tanyakan makanan kesukaan

pasien

2. Timbang BB tiap hari

1. Pasien
cenderung
mengonsumsi
lebih
banyak porsi makan jika
ia
diberi
makanan
kesukanannya
2. Perubahan kelebihan 0,5
kg dapat menunjukkan
perpindahan
keseimbangan cairan

3. Kaji dan catat pemasukan diet

3. Membantu
mengidentifikasi
kebutuhan diet klien

dan

1. Monitor TTV dan tanda tanda

infeksi

1. Deteksi
dini terhadap
adanya tanda-tanda infeksi

2. Cuci tangan sebelum

sesudah tindakan

2. Menurunkan
kontaminasi silang

dan

resiko

3. Lakukan
perawatan
pada
daerah yang dilakukan prosedur
invasif

3. Mencegah
masuknya
bakteri ke dalam tubuh

1. Kolaborasi tim medis dalam

pemberian obat antibiotik dan
obat kortikosteroid

4. Memblok
invasi
berkembangbiaknya
mikroorganisme

Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien

: An. G

Nama Mahasiswa

: Rita Amba Rante, S.Kep

No. RM

: 731019

NIM

: 15 3145 901 073

Ruangan

: Lontara IV A,D

Hari/Tgl

No.
Dx

Rita Amba Rante, S.Kep

Mega Rezky Makassar
(15 3145 901 073)

Implementasi

Evaluasi

Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes

Senin,

02/11/2015

10.00

13.30

S : Klien mengatakan pipi kiri dan kanan bengkak

1. Memantau, mengukur dan mencatat intake dan
O:
output cairan
1. Pipi kanan dan kiri klien tampak bengkak
Hasil : Intake 2000 cc, output : 350 cc
2. Wajah klien tampak bulat (moon face)
A
:
Kelebihan volume cairan belum teratasi
10.03
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Pantau, ukur dan catat intake dan output cairan
2. Mengobservasi perubahan edema
2. Observasi perubahan edema
Hasil : Edema pada pipi kiri dan kanan klien
10.05

II

3. Membatasi intake garam

Hasil : Klien mengurangi makanan yang
mengandung tinggi garam
10. 07
13.40
1. Menanyakan makanan kesukaan pasien
Hasil : Klien mengatakan suka makan ayam goreng S : Klien mengatakan nafsu makan menurun
10.09
O:
1. Nafsu makan klien tampak menurun
2. Porsi makan klien tidak dihabiskan
2. Menimbang berat badan
Hasil : BB klien 32 kg
A : Perubahan nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
10.15
2. Timbang BB tiap hari
3. Kaji dan catat pemasukan diet
3. Mengkaji dan mencatat pemasukan diet

Rita Amba Rante, S.Kep

Mega Rezky Makassar
(15 3145 901 073)

Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes

Hasil : porsi makan klien tidak dihabiskan

III

10.18
1. Memonitor TTV dan tanda tanda infeksi
Hasil :
TD : 120/70, N: 60x/menit, P: 20x/menit, S: 360C
10.25
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Hasil : mencuci tangan menggunakan alkohol
dengan cara 5 langkah
10.28

13.50
S:O:
1. Tidak tampak tanda-tanda infeksi
2. TD : 120/70, N: 60x/menit, P: 20x/menit, S:
360C
A : Infeksi tetap menjadi resiko
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV dan tanda tanda infeksi
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
3. Kolaborasi tim medis dalam pemberian obat
antibiotik dan obat kortikosteroid

2. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotik dan

obat kortikosteroid
Hasil : memberikan klien obat methylpredisolone
16 mg/12 jam/oral dan cefixime 100 mg/12
jam/oral

Rita Amba Rante, S.Kep

Mega Rezky Makassar
(15 3145 901 073)

Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes

CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Hari I
Nama Klien

: An. G

Nama Mahasiswa

: Rita Amba Rante, S.Kep

No. RM

: 731019

NIM

: 15 3145 901 073

Ruangan

: Lontara IV A,D

Hari/Tgl
Selasa,

No.
Dx
I

03/11/2015

Implementasi
14.00

Evaluasi
20.30

S : Klien mengatakan pipi kiri dan kanan bengkak

1. Memantau, mengukur dan mencatat intake dan
O:
output cairan
1. Pipi kanan dan kiri klien tampak bengkak
Hasil : Intake 2000 cc, output : 400 cc
2. Wajah klien tampak bulat (moon face)
A : Kelebihan volume cairan belum teratasi
14.03
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Pantau, ukur dan catat intake dan output cairan
2. Mengobservasi perubahan edema
2. Observasi perubahan edema
Hasil : Edema pada pipi kiri dan kanan klien
20.40

II
14. 07
1. Menimbang berat badan
Hasil : BB klien 32 kg
Rita Amba Rante, S.Kep
Mega Rezky Makassar
(15 3145 901 073)

S : Klien mengatakan nafsu makan menurun

O:
1. Nafsu makan klien tampak menurun
2. Porsi makan klien tidak dihabiskan
Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes

14.13
2. Mengkaji dan mencatat pemasukan diet
Hasil : porsi makan klien tidak dihabiskan
III

14.18
1. Memonitor TTV dan tanda tanda infeksi
Hasil :
TD : 120/80, N: 70x/menit, P: 22x/menit, S: 370C
14.23
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Hasil : mencuci tangan menggunakan alkohol
dengan cara 5 langkah
14.28

A : Perubahan nutrisi belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi :
1. Timbang BB tiap hari
2. Kaji dan catat pemasukan diet
20.50
S:O:
1. Tidak tampak tanda-tanda infeksi
2. TD : 120/80, N: 70x/menit, P: 22x/menit, S: 370C
A : Infeksi tetap menjadi resiko
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV dan tanda tanda infeksi
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
3. Kolaborasi tim medis dalam pemberian obat
antibiotik dan obat kortikosteroid

3. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotik dan

obat kortikosteroid
Hasil : memberikan klien obat methylpredisolone
16 mg/12 jam/oral dan cefixime 100 mg/12
jam/oral

Rita Amba Rante, S.Kep

Mega Rezky Makassar
(15 3145 901 073)

Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes

CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Hari II
Nama Klien

: An. G

Nama Mahasiswa

: Rita Amba Rante, S.Kep

No. RM

: 731019

NIM

: 15 3145 901 073

Ruangan

: Lontara IV A,D

Hari/Tgl
Rabu,

No.
Dx
I

04/11/2015

Implementasi
14.00

Evaluasi
20.30

S : Klien mengatakan pipi kiri dan kanan bengkak

1. Memantau, mengukur dan mencatat intake dan
O:
output cairan
1. Pipi kanan dan kiri klien tampak bengkak
Hasil : Intake 2500 cc, output : 450 cc
2. Wajah klien tampak bulat (moon face)
A : Kelebihan volume cairan belum teratasi
14.03
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Pantau, ukur dan catat intake dan output cairan
2. Mengobservasi perubahan edema
2. Observasi perubahan edema
Hasil : Edema pada pipi kiri dan kanan klien
20.40

II
14. 07
1. Menimbang berat badan
Hasil : BB klien 32 kg

Rita Amba Rante, S.Kep

Mega Rezky Makassar
(15 3145 901 073)

S : Klien mengatakan nafsu makan menurun

O:
1. Nafsu makan klien tampak menurun
2. Porsi makan klien tidak dihabiskan
A : Perubahan nutrisi belum teratasi
Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes

14.13
2. Mengkaji dan mencatat pemasukan diet
Hasil : porsi makan klien tidak dihabiskan
III

14.18
1. Memonitor TTV dan tanda tanda infeksi
Hasil :
TD : 110/70, N: 80x/menit, P: 20x/menit, S: 370C
14.23
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Hasil : mencuci tangan menggunakan alkohol
dengan cara 5 langkah
14.28

P : Lanjutkan Intervensi :
1. Timbang BB tiap hari
2. Kaji dan catat pemasukan diet

20.50
S:O:
1. Tidak tampak tanda-tanda infeksi
2. TD : 110/70, N: 80x/menit, P: 20x/menit, S: 370C
A : Infeksi tetap menjadi resiko
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV dan tanda tanda infeksi
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
3. Kolaborasi tim medis dalam pemberian obat
antibiotik dan obat kortikosteroid

3. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotik dan

obat kortikosteroid
Hasil : memberikan klien obat methylpredisolone
16 mg/12 jam/oral dan cefixime 100 mg/12
jam/oral

Rita Amba Rante, S.Kep

Mega Rezky Makassar
(15 3145 901 073)

Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes

CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Hari III
Nama Klien

: An. G

Nama Mahasiswa

: Rita Amba Rante, S.Kep

No. RM

: 731019

NIM

: 15 3145 901 073

Ruangan

: Lontara IV A,D

Rita Amba Rante, S.Kep

Mega Rezky Makassar
(15 3145 901 073)

Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes

Hari/Tgl
Kamis,

No.
Dx
I

05/11/2015

Implementasi
10.00
1. Memantau, mengukur dan mencatat intake dan

output cairan
Hasil : Intake 2500 cc, output : 550 cc
10.03
2. Mengobservasi perubahan edema

Hasil : Edema pada pipi kiri dan kanan klien

14.30
S : Klien mengatakan pipi kiri dan kanan bengkak
O:
1. Pipi kanan dan kiri klien tampak bengkak
2. Wajah klien tampak bulat (moon face)
A : Kelebihan volume cairan belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Pantau, ukur dan catat intake dan output cairan
2. Observasi perubahan edema
14.40

II
10. 05
1. Menimbang berat badan

Hasil : BB klien 32 kg

10.10
2. Mengkaji dan mencatat pemasukan diet

III

Evaluasi

S : Klien mengatakan nafsu makan meningkat

O:
1. Nafsu makan klien tampak meningkat
2. Porsi makan klien dihabiskan
A : Perubahan nutrisi teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Timbang BB tiap hari
2. Kaji dan catat pemasukan diet

Hasil : porsi makan klien dihabiskan

10.15

14.50

1. Memonitor TTV dan tanda tanda infeksi

S:O:

Hasil :
TD : 110/70, N: 80x/menit, P: 20x/menit, S: 370C
10.20
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

Hasil : mencuci tangan menggunakan alkohol

dengan cara 5 langkah
Rita Amba Rante, S.Kep 10.28
Mega Rezky Makassar
3. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotik dan
(15 3145 901 073)
obat kortikosteroid

1. Tidak tampak tanda-tanda infeksi

2. TD : 110/70, N: 80x/menit, P: 20x/menit, S: 370C

A : Infeksi tetap menjadi resiko

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV dan tanda tanda infeksi
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
3. Kolaborasi tim medis dalam pemberian obat
antibiotik dan obat kotikosteroid
Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes