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al trauma y la ciruga
Carolina Giraldo Escobar
Residente de Anestesiologa
Diciembre de 2008
Historia
1920. Aubb.
1928. Landis.
1942. Cuthberson.
1991. SIRS
Muertes tempranas:
-Trauma cerebral primario
-Prdida sangre: shock hemorrgico
Muertes tardas:
-injuria cerebral secundaria
-Falla en la defensa celular
Pathophysiology of polytrauma
Injury, Int. Care injured 2005:36, 691-70
Respuesta Inicial
CONSERVAR ENERGIA
RETRASO ANABOLICO,
MODULACIN INMUNE
FLOW
ANABLICA
C02.
EBB
horas
Posterior
a resucitacin
Reparacin
tisular en la tasa metablica
Disminucin
Utilizacin deaguda
sustratos mixtos
Hipoperfusin
tisular.
hidratos
Aumento
deaminocidos
glucosa sangunea,
de carbono,
y cidoslactato
srico
grasos.y cidos grasos.
Disminucin
temperatura corporal
Catabolismo de
acentuado
Resistencia
la insulina
Aumento dela gasto
energtico
Aumento
de
catecolaminas
1.5-2 veces del basal.
Vasoconstriccin
> Consumo de 02 y > produccin de
semanas
meses
Respuesta al estrs
Respuesta
neuroendocrina:
Respuesta metablica
secundaria:
Eje hipotlamo-hipofisissuprarrenal
Efectos hormonales en
pncreas, hgado, msculo
estriado
Respuesta hemodinmica:
Por sustancias
neuroendocrinas, citocinas y
derivados
Fisiopatologa de la respuesta
neuroendocrina
Va aferente: sistema nervioso simptico
Sangrado
Acidosis
Hipercapnia
Hipoxemia
hipoglicemia
Hipovolemia
Activa baro R
Carotida y aorta
Activa baro R
yuxtaglomerulares
Sistema RAA
Soporta perfusin
de rganos vitales
quimioR de SNC
Vasoconstriccin,
Retencin renal de Na+ y H2O
Estimula liberacin aldosterona
termoR
Activan
respuesta
neuroendocri
ADH
(hipfisi
s
posterio
r)
Cambia
osmolaridad
OsmoR
hipotalamico
s
Fisiopatologa de la respuesta
neuroendocrina
Va aferente
GH
Hipfisis
Hipfisisanterior
anterior
ACTH
STRH
Hm
liberadora
somatotropin
a
CTRH
Hm liberadora
corticotropina
Estmulo aferente
Fisiopatologa de la respuesta
neuroendocrina
Va eferente
Va neural que
reacciona al estrs
Elevando niveles
Sricos catecolaminas
Fisiopatologa de la respuesta
neuroendocrina
Va eferente: catecolaminas
contractilidad,
frecuencia y
Precarga
gasto energtico
Glucogenolsis heptica
gluconeognesis heptica (lactato)
liberacin de cidos grasos libres
Suprimen secrecin de insulina
Se eleva liberacin de glucagn
Resistencia perifrica a la insulina
Respuesta neuroendocrina
Respuesta neuroendocrina
Respuestas metablicas
Respuestas hormonales
Respuestas hemodinmicas
Activada por:
Balance N+ negativo
Nociceptivos
Hiperglicemia
Lesin tisular
Ret de Na+ y H2O
Isquemia tisular
Aumento de lipolisis
reperfusin
Libera Hm contraregulad.
Sintesis hepatica de fase ag.
Estmulos de la respuesta
neuroendocrina
1.
Estmulos de la respuesta
neuroendocrina
2. Alteracin acido-base:
3. Dolor y emociones:
Estmulos de la respuesta
neuroendocrina
5. Alteraciones de glucosa:
Sustancias liberadas
TSH
ACTH
Actan en RECEPTORES
De membrana
o de citoplasma
Polipptidos pequeos:
Insulina (anablica)
Glucagn (catablica)
Glicoprotenas:
Prostaglandinas
Protenas:
Cortisol (catablica)
Aldosterona
Vasopresina (catablica)
Encefalina
Aminas
Catecolaminas (catablica)
Serotonina
Funcin adrenocortical
CRH
(hipotalamo)
ACTH
(hipofisis)
Cortisol
(suprarrenal)
Hipercortisolismo:
Citocinas
sistema noradrenrgico
aldosterona
Enfermedad crnica:
ACTH pero cortisol (endotelina)
Funcin adrenocortical
sepsis
politrauma
control
politrauma
control
sepsis
Eje somatotrpico
6h
21 h
6h
21 h
6h
GH
(hipfisis)
Eje tiroideo
Sano
TSH
(hipfisis anterior)
T4
(tiroides)
T3: acta en R
T3 reversa: inactiva
Eje tiroideo
21h
6h 21h
Enfermedad aguda
6h 21h
6h
Enfermedad crnica
Eje tiroideo
TRH y TRH/secretagogos de GH
en enfermedad critica:
- Elevan T4
TRH y TRH/secretagogos de GH
en enfermedad critica:
- Elevan T3
Eje Gonadal
Sano
Hm liberadoras de gonadotropinas (hipotlamo)
LH (hipfisis anterior)
Estrs
agudo
Prolactina
Agravantes de la respuesta
neuroendocrina: envejecimiento
Prospectivo
End point:
point evaluar el efecto de la edad en la respuesta metablica a
la injuria
Metodos: 52 ptes > y < 60 aos. 4 dias soporte nutricional. Medicin de
metabolismo energtico y Nitrogeno
Resultados > 60 a: menor evidencia de fiebre (P:0,02); menor consumo de
O2 (P:0,003); mayor hiperglicemia (P: 0,0001), mayor azoemia (P:0,004),
perdida de nitrgeno y rata catablica miofibrilar
enyambos
grupos
Alt similar
de aprendizaje
cognoscitivas<
Agravantes de la respuesta
neuroendocrina
Disfuncin inmune
Agravantes de la respuesta
neuroendocrina
Que hacer?
Control de hemorragia
Control acidosis
Normotermia
EtCO2 A-a cercano
Microcirculacin
Que hacer?
Posttraumatic Inflammatory Response, Secondary Operations, and Late Multiple Organ Failure. J Trauma 1996 April;40(
Respuesta Neuroendocrina al Estrs en Pacientes Sometidas a Ciruga por Quistes de Ovario Benignos mediante Laparoscopia,
Minilaparotoma y Laparotoma. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(2):159-165, May 2003
Que hacer?
Terapia antioxidante:
Que hacer?
GH
Insulina
Factor de crecimiento similar a la insulina-I (IGF-I)
GH / IGF-I
Tetosterona
Glutamina
Acidos grasos omega 3
Que hacer?
inmunomodulacin
Sustitutos sanguineos
Corticosteroides
Interferon gamma
SShipertonica
Que hacer?
Prevenir la CID
Antiagregantes
Heparinas profilacticas
Anticoagulantes
Que hacer?
Tcnicas anestsicas
Betabloqueadores
Alfa 2 agonistas:
Clonidina
Dexmedetomidina:
catecolamijnas:
injuria hipoxica-isqumica
Menor sensibilidad a glutamato
Menor liberacin de NT excitatorio
Retarda la muerte neuronal (suprime la expresin de
protenas proapoptoticas)
medetomidina and neuroprotection. Seminars in anesthesia, perioperative medicine and pain 2006;25:7
Que hacer?
Tcnicas anestsicas
Halogenados: sevoflurano
Isoflurano + opioides
Preqx
30 min
Al fin qx
2 h POP
4 h POP
Sevoflurano + opioides
Preqx
30 min
Al fin qx
2 h POP
4 h POP
20 pacientes
Que hacer?
Tcnicas anestsicas
Que hacer?
Tcnicas anestsicas
OPIOIDES
Anestesia regional o combinada
Adecuado control del dolor, la ansiedad
y estrs perioperatorio