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PARAGONIMOSIS o PARAGONIMIASIS

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Dra. Teresa Uribarren Berrueta

Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx
Introduccin.
La paragonimosis es una enfermedad causada por diferentes especies de trematodos del gnero
Paragonimus. Afecta a unos 23 millones de personas en el mundo, con focos endmicos en zonas
tropicales y subtropicales de Asia, frica y el Continente Americano. Se estima que unas 292
millones de personas se encuentran en riesgo de adquirir la enfermedad, con alrededor de 23
millones de infectados en 48 pases (principalmente en China - con datos del ao 2005). (Blair.
2014).
Paragonimus requiere de 2 hospederos intermediarios, un molusco y un crustceo de agua dulce
antes de instalarse en hospederos definitivos, el humano y una amplia variedad de mamferos
domsticos y silvestres.
Se han reportado ms de 30 especies de Paragonimus, y al menos diez de ellas se consideran
patgenas para el humano. Entre ellas, se considera a: P. mexicanus, P. westermani, P. kellicotti, P.
skrjabini, P. miyazakii, P. heterotremus, P. africanus, P. uterobilateralis. El principal representante a
nivel global es P. westermani. En Mxico, se identifica a P. mexicanus.
Morfologa.

Esquema. Estructura de Paragonimus spp.; Paragonimus spp. adulto.

BIODIDAC

Las formas adultas de Paragonimus mexicanus se encuentran habitualmente aisladas o en parejas en

los pulmones de los hospederos definitivos, encerradas en una cpsula fibrosa con contenido
hematopurulento y abundantes huevos. Estos organismos monoicos tienen la forma y tamao de un
grano de caf, miden 7 - 13 x 5.5 - 7.5 mm, son de color castao rojizo, con un aplanamiento en
sentido dorsoventral. Su tegumento es grueso y cubierto de espinas. Presentan una ventosa oral y un
acetbulo de tamao similar. Cuentan con una vejiga excretora que se extiende desde la parte
posterior hacia la faringe; sus dos testculos lobulados se observan en el cuarto posterior del cuerpo,
y el ovario tambin lobular, se aprecia debajo del acetbulo. El tero, delicado, en forma de roseta,
se encuentra a un lado del acetbulo y se abre en el atrio genital comn. Los folculos vitelinos
estn ampliamente distribuidos en los espacios laterales. (Schmidt & Roberts. 2012).

Paragonimus westermani. Huevo.

CDC/ Dr. Mae Melvin

El parsito expulsa diariamente alrededor de 20 000 huevos operculados no embrionados, que

miden 40 - 50 x 60 - 70 m. Son eliminados con la expectoracin y/o en materia fecal si son
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deglutidos.

2o. hospedero intermediario de Paragonimus.

Oklahoma State University. J. C. Fox

En agua dulce se desarrollan las formas larvarias: miracidio, el cual nada libremente hasta penetrar
al primer hospedero intermediario, un caracol (Aroapyrgus allei, entre otros), donde se transforma
en esporoquiste y en cuyo interior se forman las generaciones de redias que dan origen a cercarias
microcercas; estas cercarias abandonan al molusco e infectan a un segundo hospedero
intermediario, crustceo (cangrejo Pseudothelphusa dilatata y otros), en el que las cercarias se
convierten finalmente en metacercarias, muy activas, localizadas principalmente en el
hepatopncreas y en menor proporcin en la musculatura y en los vasos de las branquias.
Ciclo biolgico y mecanismos de transmisin.

El humano se infecta al ingerir carne cruda o mal cocida de cangrejos o langostinos de agua dulce
parasitados (con la forma infectante - metacercaria), y por manipulacin de alimentos y utensilios
de cocina contaminados durante la preparacin de los crustceos. Mamferos carnvoros, tales como
perros, gatos, gatos silvestres, tigres, leopardos, panteras, lobos, zorros, ratas, cerdos, entre otros,
pueden adquirir la parasitosis.
Las metacercarias infectantes atraviesan la pared del estmago o duodeno en un lapso de tiempo
menor a una hora y caen a la cavidad abdominal, donde sufren cierto grado de desarrollo durante
unos 5 - 8 das. Posteriormente migran a cavidad torcica a travs del diafragma, penetran en las
capas serosas pulmonares. Durante la migracin pulmonar inducen zonas de necrosis focal,
hemorragias y exudado inflamatorio. Se alojan con frecuencia a unos centmetros de la superficie
pleural, cerca de bronquiolos y bronquios hasta convertirse en gusanos adultos en ndulos de tejido
fibrtico, con formacin de granulomas.
En los quistes fibrosos, de forma irregular, y un tamao de unos 10 - 15 mm de dimetro, los
trematods adultos se encuentran habitualmente en pares; la comunicacin con bronquiolos da lugar
a la salida de huevos y desechos.
El tiempo requerido para que se complete su desarrollo a partir de la ingesta, con eliminacin de
huevos, flucta entre 8 - 10 semanas; generalmente mueren despus de 6 aos, pero pueden persistir
por aos. En infecciones severas pueden eliminarse hasta 13 000 huevos / da.
Los huevos, eliminados con el esputo, o en heces, si son deglutidos, desarrollan en agua dulce a los
miracidios, los cuales penetran a caracoles donde se lleva a cabo la reproduccin asexual, con la
liberacin de cercarias microcercas, que dejan al primer hospedero intermediario y penetrabn en los
tejidos de crustceos (cangregos, otros), donde se desarrollan las metacercarias (sobre todo en
branquias, corazn, glndula digestiva, msculos, otras vsceras).
Inmunidad.
La respuesta del hospedero involucra, principalmente, las clulas y molculas involucradas en una
respuesta inmune Th2, incluyendo a clulas efectoras tales como los eosinfilos. La eosinofilia,
dicho sea de paso, es un hallazgo muy frecuente en este parasitosis. Se ha atribuido a los eosinfilos
el efecto proinflamatorio, as como mecanismos para modular los procesos inmunes.
La destrucccin de los parsitos por eosinfilos ha sido demostrada in vitro, pero la se requieren
estudios in vivo.
Existe una importante presencia de cistenproteasas (al menos 15 tipos diferentes), involucradas en
el desenquistamiento de las metacercarias, y la lisis de tejidos del hospedero para permitir la
migracin larvaria y la interaccin con el sistema inmune. (Blair. 2014).

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Espectro clnico.
El hbitat natural del parsito lo constituyen los pulmones, pero puede localizarse en otros tejidos,
debido a migraciones errticas. Se ha reportado en SNC, peritoneo, pared intestinal, piel, hgado,
bazo, ganglios linfticos, riones, ojos, rganos reproductores, entre otros.
A este respecto, de acuerdo a su ubicacin, la paragonimosis extrapulmonar se ha clasificado en:
paragonimosis cerebral, torcica, abdominal y generalizada. Tambin existen infecciones
asintomticas.
La evolucin de la enfermedad es crnica, y su pronstico vara. La severidad de la respuesta
inflamatoria inducida y las manifestaciones clnicas no son necesariamente reflejo de la carga
parasitaria.
Entre las manifestaciones iniciales de la paragonimosis (fase aguda y de migracin) se encuentran:
dolor abdominal cambiante, predominantemente epigstrico, con irradiacin hacia mesogastrio y
regin lumbar, tos seca, nusea y vmito, fiebre, urticaria y eosinofilia. La migracin pleural y las
manifestaciones a este nivel pueden aparecer antes que los signos y sntomas pulmonares y persistir
por largos periodos. La actividad de los gusanos puede derivar en derrame pleural, neumotrax y
engrosamiento de la pleura.
En la fase fase crnica (pulmonar) se presenta tos seca o productiva, en paroxismos, con esputo
hemoptoico, achocolatado, o hemoptisis franca, en el que pueden encontrarse los huevos del
parsito, fiebre, disnea, anorexia y prdida de peso, dolor de tipo pleural, sensacin de opresin
torcica. La prevalencia de derrame pleural oscila entre 2.9 y 48.0%; datos de neumotrax uni o
bilateral se detectan en el 17% de los pacientes.
Las migraciones errticas ms frecuente son la cerebral, cutnea, abdominal y heptica. Los casos
de paragonimosis cerebral se reportan, en mayor parte, en pases asiticos. En la fase aguda el
cuadro es semejante a una meningoencefalitis, con cefalea, vmito, fiebre y trastornos visuales.
Posteriormente se agregan papiledema, parlisis facial, hemiplejia, paraplejia y convulsiones
jacksonianas. Los pacientes crnicos pueden sufrir crisis convulsivas generalizadas, trastornos de la
visin, de la percepcin y de tipo cognitivo.
El diagnstico diferencial de la paragonimosis pulmonar debe considerar cuadros compatibles con
tuberculosis pulmonar, cncer pulmonar, hemosiderosis pulmonar, neumona e histoplasmosis,
entre otros.
Diagnstico.
El diagnstico integral incluye recursos de gabinete y de laboratorio, parasitoscpicos,
inmunolgicos, moleculares. (Shim et al., 2012; Blair. 2014).
El estudio de heces fecales mediante tcnicas coproparasitoscpicas cualitativas y cuantitativas, la
broncoscopa con lavado broncoalveolar y tincin de las muestras pueden ofrecer el diagnstico
definitivo, mediante la demostracin del trematodo y/o sus productos. Cuando los quistes
comunican con bronquiolos adyacentes o con bronquios, cantidades variables de huevos son
eliminadas en el esputo y/o en la materia fecal si son deglutidos; sin embargo, con alguna
frecuencia, son difciles de encontrar, y no son tiles en el la paragonimiasis ectpica. (Blair. 2014).
El esputo obtenido por expectoracin (espontnea o inducida) debe ser examinado de inmediato. Si
sto no es posible, es necesario agregar un fijador para su preservacin. Cuando el esputo es muy
espeso o mucoide puede tratarse con hidrxido de sodio o de potasio al 3%. Despus de centrifugar
el sedimento obtenido se observa en fresco al microscopio. Se pueden localizar huevos, eritrocitos,
material necrtico y cristales de Charcot-Leyden, que estn compuestos de la protena lisolecitina
acilhidrolasa con actividad de lipofosfolipasa, no son especficos de las parasitosis. Se encuentran
con frecuencia en tejidos, secreciones y materia fecal debidos a reacciones inflamatorias
eosinoflicas, como el asma, varias enfermedades parasitarias, alergias y otras enfermedades
inflamatorias. De manera ocasional se han encontrado en neoplasmas mieloproliferativos.
(Khrizman et al., 2010).
Los hallazgos en radiografas simples de trax varan de acuerdo al estadio de la enfermedad.
Durante la invasin pleuropulmonar es posible observar condensacin irregular de espacios areos
con definicin pobre, derrame pleural y/o neumotrax.
Los parsitos adultos pueden observarse en ocasiones en los ndulos o quistes, inicialmente de
pared delgada y lisa, con mayor frecuencia nicos, o mltiples, de baja densidad interna, que se
aprecian como sombras "en anillo"; tambin pueden identificarse zonas de condensacin y
bronquiectasias por obstruccin de vas areas adyacentes. En ocasiones se identifican opacidades
lineares perifricas que sugieren el trayecto migratorio de los parsitos.

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La tomografa computarizada ofrece informacin ms especfica sobre el contenido de la cpsula

parasitaria y los trayectos de migracin. En los casos crnicos, es posible encontrar formas
calcificadas. Esta modalidad imagenolgica y la resonancia magntica se consideran de gran
utilidad en algunas localizaciones ectpicas, al igual que las tcnicas ultrasonogrficas.
En ocasiones es necesario recurrir a la histopatologa, con el hallazgo de parsitos adultos, huevos,
huevos dentro de granulomas rodeados de material fibrtico, zonas de necrosis, cavitaciones, focos
neumnicos, con infiltrados inflamatorios importantes.

Huevos de Paragonimus sp. Biopsia pulmonar de

paciente. Tincin H&E. DPDx Image Library.

En la biometra hemtica se detecta leucocitosis con eosinofilia importante (23 - 57%).

Las tcnicas inmunolgicas, tales como ELISA y wetern blot se emplean en el diagnstico y como
criterio de la efectividad quimioteraputica.
PCR. No estandarizada para su empleo diagnstico en Mxico.
La intradermorreaccin puede ser de utilidad en contextos epidemiolgicos.
Tratamiento.
Se utilizan dos frmacos: Triclabendazol (no disponible en Mxico, para uso humano) y
praziquantel.
En algunos pacientes se requiere de ciruga, de manera concomitante.
Epidemiologa.
De acuerdo a las estimaciones de la OMS existen al menos 23 millones de casos. La infeccin es
prevalente en Asia. Los principales agentes etiolgicos son P. westermani y con menor frecuencia,
por P. skrjabini. Los reportes provienen principalmente de Taiwan, Japn, Corea, Filipinas, China
central, Tailandia y Laos.
En EEUU, la mayor parte de los casos se reporta en inmigrantes y personas con antecedente de
viaje a zonas endmicas. Los casos autctonos se atribuyen principalmente a P. kellicotti. (Diaz JH.
2013).
En Latinoamrica, la parasitosis se encuentra en Mxico, Per, Colombia, Ecuador, Venezuela,
Brasil, Costa Rica, Honduras. En el norte del continente, se han encontrado pequeos focos en
Canad.
En Mxico, se consideran zonas endmicas Colima, Puebla, Hidalgo, San Luis Potos, Michoacn,
Nayarit; tambin se ha detectado en Yucatn, Veracruz, Tabasco, Chiapas y Estado de Mxico. Se
considera una enfermedad de difcil diagnstico y un problema de salud pblica en Mxico. La
escasez de reportes puede atribuirse a una conducta diagnstica inadecuada o debido al
desconocimiento del padecimiento.
Con cierta frecuencia, el diagnstico es tuberculosis y los pacientes son tratados inefectivamente
con frmacos antifmicos. Desde luego, debe considerarse la posibilidad de coexistencia de las dos
infecciones.
Es importante resaltar que las metacercarias permanecen viables en vinagre, miso (pasta de frijol),
salmuera, sake y shoyu (salsa de soya). Sumergidas en alcohol al 47% pueden resistir hasta 5 das.
En cambio, son destruidas al ser sometidas a desecacin (3 - 4 min) o al ser cocinadas en agua (55
C /20 min).
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ltima revisin 10 marzo 2015

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