PELAYANAN

KESEHATAN DI ERA
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL

dr. I Made Puja Yasa, AAK

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya
www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-

Kebijakan JKN
Profil BPJS Kesehatan KCU
Surabaya
Kepesertaan
Pelayanan Kesehatan
Sosialisasi
Hambatan & Harapan
Tantangan

www.bpjs-

UUD 1945 PASAL 28H

Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan
batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan
lingkungan hidup yang baik dan sehat serta
berhak memperoleh pelayanan kesehatan.
Setiap orang berhak mendapat kemudahan
dan perlakuan khusus untuk memperoleh
kesempatan dan manfaat yang sama guna
mencapai persamaan dan keadilan.
Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang
memungkinkan pengembangan dirinya secara
utuh sebagai manusia yang bermartabat.
www.bpjs-

UU No 40 / 2004

Tentang SJSN

UU No 36 / 2009

Tentang Kesehatan

UU No 24 / 2011

Tentang BPJS

PP No 101 / 2012

Tentang PBI
Tentang Jaminan
Kesehatan

Perpres No 12 /
2013
Roadmap JKN, Rencana Aksi
Pengembangan Pelayanan Kesehatan,
Permenkes, Peraturan BPJS
Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari
prioritas reformasi pembangunan
kesehatan
www.bpjs-

Mengapa Diperlukan Jaminan

Kesehatan
1. Kehidupan
manusia
berpotensi
mengalami risiko
2. Manusia bersifat
short sighted

1.

ASURAN
SI
KESEHAT
AN
Menjamin akses ke
pelayanan
kesehatan
SOSIAL

2. Proteksi finansial terhadap

dampak kesakitan
3. Meningkatkan derajat
kesehatan
www.bpjs-

Apa yang Terjadi di

Sekitar
Kita?
Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda
yang terkena serangan jantung/perlu masuk
ICU/RS:

Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa

banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan
kesehatan, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi?
www.bpjs-

PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan

berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg
telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh
Pemerintah

www.bpjs-

www.bpjs-

PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

Sosial

Kepesertaan
Wajib bagi
seluruh
(100%)
penduduk

Komers
ial

Kepesertaan
Sukarela

Non Profit

Profit

Manfaat
Komprehensi
f

Manfaat
sesuai dgn
premi yg
dibayarkan
www.bpjs-

PELAKSANAAN JKN

Memberi Pelayanan

Peserta JK

Mencari Pelayanan

Sistem Rujukan

Fasilitas
Kesehatan

www.bpjs-

Mekanisme Kontrol Monitor

Monitor

REGULATOR

ma
jasa
Ker
ian
janj
m
Per
Klai
aran
bay
Pem

Ba
Pe
ya r
nan
iura
gan
n
an
kel
uha
n

BPJS Kesehatan

Peran & Fungsi

Kementerian
Kesehatan
Regulasi Sistem
Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Regulasi (stdrisasi)
Kualitas Yankes, Obat,
Alkes
Regulasi Tarif
Pelayanan Kesehatan,
dan Co-sharing
Penanganan Program
Public Health &
Goods
Penanganan Kes
DTPK, dll

FUNGSI & TUGAS BPJS

KESEHATAN

Fungsi

BPJS Kesehatan
menyelenggaraka
n JK

Melakukan dan/atau menerima

pendaftaran Peserta
Memungut dan mengumpulkan
iuran dari Peserta dan Pemberi
Kerja
Menerima Bantuan Iuran dari
Pemerintah
Mengelola Dana Jaminan Sosial
untuk kepentingan Peserta
Mengumpulkan dan mengelola
data Peserta program jaminan
sosial
Membayar manfaat dan/atau
membiayai pelayanan
kesehatan sesuai dengan
ketentuan program jaminan
sosial ; dan
Memberikan informasi
mengenai penyelenggaraan
www.bpjs-

Tu
ga
s

Menyelenggaraka
n program
Jamsos:

Profil BPJS Kesehatan KCU

Surabaya

www.bpjs-

PROFIL BPJS KESEHATAN

CABANG UTAMA SURABAYA
Wilayah kerja : Surabaya, Sidoarjo,
Gresik
Kantor Operasional : Sidoarjo dan
Gresik
Liaison Office : Gresik
BPJS Center : Di setiap RS terutama
RSUD
www.bpjs-

WILAYAH KERJA
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA SURABAYA

www.bpjs-

KLOK, LO DAN BPJS CENTER

www.bpjs-

Kepesertaan

www.bpjs-

DATA KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN PER

KABUPATEN/KOTA
KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA
31 MARET 2014
No

Kepesertaan

Surabay
a

Sidoarjo

Gresik

Jumlah

253.183

186.418

48.313

487.914

77.373

6.511

1.413

85.297

6.203

1.813

2.173

10.189

Askes

TNI

POLRI

Jamkesmas

387.396

401.819

394.293

1.183.508

Badan Usaha

357.933

186.416

117.337

661.686

Mandiri

32.468

15.046

6.502

54.016

Jumlah

1.114.556

798.023

570.031

2.482.610

www.bpjs-

PROSEDUR PENDAFTARAN
PESERTA

www.bpjs-

Tempat Pendaftaran peserta

1.
2.

Melalui
Melalui

Jaringan Kantor BPJS Kesehatan

web BPJS Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id

3. Melalui Pihak Ketiga (Chanel perbankan)

Bank Mandiri (Mandiri Pemuda), Bank BNI dan
Bank BRI (bulan Mei, semua unit BRI sudah bisa
menerima pendaftaran peserta mandiri)

www.bpjs-

19

Aplikasi Pendaftaran di Kantor BPJS Kesehatan

(sudah link dengan Dukcapil)

Askes Copyright : Do not

quote without permission

www.bpjs-

20

Aplikasi Pendaftaran melalui WEB

Askes Copyright : Do not

quote without permission

Klick

www.bpjs-

21

Masa Transisi
1. Pemanfaatan pelayanan
menggunakan Kartu existing
2. Pencetakan kartu dilaksanakan oleh
Kantor Cabang, Askes Kab/Kota

www.bpjs-

Identitas Peserta

www.bpjs-

Besaran Iuran Anggota Keluarga

Lainnya

a. Iuran peserta penerima upah (PPU) sebesar 4 % (iuran

pemberi kerja) dan 0,5 % (pekerja)
b. Keluarga tambahan dari

PPU terdiri dari anak ke 4 dan

seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1%

dari gaji atau upah (Gaji atau Upah Pokok dan Tunjangan
Tetap
c. Peserta

pasal 16C, 16E dan 16H PerPres 111 2013

tambahan

lainya

dari

)
PPU

seperti

keponakan,

kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan

sesuai dengan manfaat yang dipilih :
1) Kelas III sebesar Rp.25.500,- per orang per bulan.
2) Kelas II sebesar Rp.42.500,- per orang per bulan.
3) Kelas I sebesar Rp.59.500,- per orang per bulan
www.bpjs-

Pendaftaran peserta mandiri

www.bpjs-

ROAD SHOW BPJS

www.bpjs-

BANK MOBILE

www.bpjs-

Pelayanan Kesehatan

www.bpjs-

www.bpjs-

KESEPAHAMAN DG PKFI DAN ADINKES

www.bpjs-

KESEP
AKATA
N DG
PERSI
&
DINKE
S
PROPI
NSI
www.bpjs-

DATA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA (FKTP)
No

Faskes

Gresik

Jumlah

1.

Puskesmas

62

26

32

120

2.

Dokter Umum

32

30

69

3.

Dokter Gigi

13

21

4.

Klinik

43

36

23

102

5.

Faskes I TNI

29

36

6.

Faskes I Polri

7.

Apotik Rubal

17

12

32

8.

Optik

14

24

9.

PMI

12

215

128

74

417

10. Laboratorium
Jumlah

Surabay Sidoarjo
a

www.bpjs-

ANALISA KEBUTUHAN FKTP

KAB/KOTA

JUMLAH
PENDUDUK

JUMLAH
PESERTA

JUMLAH
FASKES I

KEKURANG
AN FASKES

SURABAYA

3.125.576

1.114.556

171

142

GRESIK

1.307.995

570.031

65

66

SIDOARJO

2.084.281

798.023

99

109

TOTAL

6.517.852

2.482.610

356

426

www.bpjs-

Tata Laksana Pelayanan Primer

No

Item

Saat Ini

Gatekeeper

1. Dok
Keluarga
2. Puskesmas

BPJS

1. Dokter praktek (perorangan/

bersama)
2. Klinik Pratama
3. Puskesmas
4. Faskes milik TNI dan Polri
5. Bidan/Perawat untuk daerah yang
tidak memiliki tenaga dokter

Kompetens
i

Tidak
ditentukan

Kompetensi yang wajib:

Standar kompetensi dokter umum
sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI
Kompetensi tambahan:
1. Standar Kompetensi Dokter
Keluarga
2. Advance Trauma Life Support
(ATLS)
3. Advance Cardiac Life Support
(ACLS)
4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
5. Pelatihan Kesehatan Kerja
6. Sertifikat Pelatihan Kesehatan
www.bpjsLainnya

Lanjutan..
No

Item

Saat Ini

BPJS

Mekanisme
pelayanan

Belum
ditentukan

Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional

Pelayanan Kedokteran (Evidence Based)

Pemantauan
pelaksanaan
fungsi

Belum
dipantau

Dipastikan faskes primer menjalankan

fungsi pelayanan primer, yaitu :
1. First Contact (kontak pertama)
2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)
3. Comprehensiveness (komprehensif)
4. Coordination (Dokter sbg Care
Manager)

pelayanan
primer

Model
Pembayaran

Kapitasi

Pay for Performance (Kapitasi dengan

mekanisme withold sesuai performa)

Monitoring
dan evaluasi

Laporan
Manual

SIM Dokkel yang terintegrasi dengan

Faskes rujukan

www.bpjs-

Lanjutan..
No

Item

Saat Ini

BPJS

Indikator
performa

Angka Rujukan
Angka Kunjungan

1. Functional indicator:
First Contact, Kontinuitas,
Komprehensif dan
Koordinasi
2. Clinical indicator
a. Luaran kesehatan
peserta
b.Kepatuhan terhadap
panduan klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan

Besaran Kapitasi

Besaran fokus pada

aspek kelengkapan
sarana

Besaran fokus pada besaran

kapitasi dasar dan di-adjust
dengan Community Rating by
Class (CRC: sex dan umur)

Audit Medis

Tidak dilakukan

Dilakukan oleh Tim Kendali

Mutu pelayanan kesehatan
BPJS Kesehatan

10

www.bpjs-

4 Fungsi pokok pelayanan

primer
First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan)
Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager
Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
PPK I sebagai
GateKeeper

(Starfield B, 1998)
www.bpjs-

SISTEM PEMBAYARAN
KAPITASI
APA DASARNYA?
PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1)
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang
terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

BERAPA BESARANNYA?
PERMENKES 69/2013 LAMPIRAN I
Puskesmas
: Rp 3.000 Rp 6.000
RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter dan Faskes yang
setara : Rp 8.000 Rp 10.000
Praktik Dokter Gigi
: Rp 2.000
BAGAIMANA PENENTUAN BESARAN KAPITASI DI FKTP?

BERDASARKAN KESEPAKATAN DENGAN ASOSIASI FASKES (ADINKES

DAN PKFI) SESUAI KEPMENKES 455 TAHUN 2013
BERDASARKAN HASIL KREDENSIALING KETERSEDIAAN DOKTER
UMUM DAN DOKTER GIGI DI FKTP

www.bpjs-

SISTEM PEMBAYARAN
KAPITASI
KAPAN DIBAYAR?
Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar sebelum
pelayanan kesehatan diberikan, paling lambat tanggal 15 bulan berjalan.

BERAPA DIBAYAR?
Dibayar berdasarkan jumlah peserta terdaftar per bulan
Tidak dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakit
CONTOH:
Puskesmas Madantika memiliki peserta JKN yang terdaftar sebanyak
10.000 orang.
Besaran kapitasi Puskesmas Madantika adalah Rp 6.000,- per jiwa.
Jumlah kunjungan di Puskemas Madantika sebanyak 500 orang/bulan
Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Madantika adalah
= jumlah peserta x besaran kapitasi
= 10.000 orang x Rp 6.000,= Rp 60.000.000
Kapitasi dibayarkan tanpa memperhitungkan banyaknya kunjungan
www.bpjs-

TIM PENENTU BESARAN KAPITASI

KEMENKE
S

OUTPUT:

BPJSK

4
PILAR
TIM
KAPITA
SI

ORGANISA
SI
PROFESI

BESARAN
KAPITASI
SESUAI
PERMENKES
69/2013

AKADEM
ISI

www.bpjs-

MENGAPA KAPITASI?
MEMBERIKAN KEPASTIAN ANGGARAN KEPADA
FKTP
MENDORONG FKTP UNTUK MELAKUKAN UPAYA
PROMOTIF
PREVENTIF
SEHINGGA
TARAF
KESEHATAN PESERTA MENINGKAT
MENDORONG
FKTP
UNTUK
MEMBERIKAN
PELAYANAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN
EFISIEN

www.bpjs-

PERBEDAAN KAPITASI DENGAN TARIF PADA

PASIEN UMUM (FEE FOR SERVICE)
TARIF FEE FOR
SERVICE

KAPITASI

BESARANNYA DITENTUKAN
BERDASARKAN SUMBER DAYA
YANG DIPAKAI PER
TINDAKAN/PENANGANAN.
Contoh tarif pemeriksaan GDS
Rp 10,000 terdiri dari harga
reagen Rp 5.000, jasa medis Rp
2.500, biaya sarana Rp 2.000
dan administrasi Rp 500,-.
DIBAYARKAN SETELAH FKTP
MEMBERIKAN PELAYANAN
HANYA DIBAYARKAN JIKA
PASIEN MENDAPATKAN
PELAYANAN.

BESARANNYA DITENTUKAN
BERDASARKAN SUMBER DAYA
YANG DIPAKAI PER
TINDAKAN/PELAYANAN DAN
DISESUAIKAN DENGAN ANGKA
PEMANFAATAN (UTILISASI)
(DARI DATA SURVEY NASIONAL)
DIBAYARKAN SEBELUM FKTP
MEMBERIKAN PELAYANAN
(PRAUPAYA)
TETAP DIBAYARKAN
WALAUPUN TIDAK ADA
KUNJUNGAN (POPULASI SEHAT)

www.bpjs-

IDENTITAS FASKES BPJS

www.bpjs-

DATA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT LANJUTAN
No

Faskes

Surab Sidoarj Gresik

aya
o

Jumlah

1.

RS type A

2.

RS type B

3.

RS type C

16

24

4.

RS type D

5.

RS Khusus

6.

Klinik Utama

28

44

Jumlah

KETERANGAN :
RS PEMERINTAH 9 , RS SWASTA 25, RS TNI 7, RS POLRI
2
www.bpjs-

SISTEM PEMBAYARAN FASKES

LANJUTAN
INA
CBGs
Sistem casemix adalah suatu
sistem
yang
mengklasifikasikan
episode
penanganan
pasien
untuk
membentuk
group-group
dimana tiap group memiliki
kesamaan
www.bpjs-

45

CASE-MIX
Karakter klinis antara lain:
Diagnosa utama
Diagnosa penyerta dan penyulit
Tingkat keparahan (severitas)
Adanya tindakan medis
Sumber daya antara lain:
Akomodasi, biaya listrik
Makanan
Obat dan bahan medis habis pakai
Penunjang diagnostik
Hal
lain
yang
digunakan
dalam
penanganan pasien
www.bpjs-

PEMBENTUK TARIF CASEMIX

www.bpjs-

Tersi
er :
pelay
anan
kese
hata
Kasus yang
n
sudah
ditegakkan
subs
diagnosis &
pesia
rencana
lis
terapinya,
merupakan
oleh
pelayanan
Sekunderdokt
: pelayanan
berulang dan
kesehataner
spesialistik
hanya tersedia
oleh dokter
di fasker
subsspesialis
tersier
pesia
lis
Primer : pelayanan kesehatan dasar oleh
faskes tingkat pertama

SISTEM RUJUKAN
BERJENJANG

www.bpjs-

Sosialisasi

www.bpjs-

Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan di

lingkungan TNI

www.bpjs-

Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan kepada

Peserta

www.bpjs-

Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan di

lingkungan MUSPIDA

www.bpjs-

Koordinasi sinergi BPJS dengan Faskes

Pertama

www.bpjs-

Koordinasi sinergi BPJS dengan Faskes

Lanjutan

www.bpjs-

Hambatan & Harapan

www.bpjs-

www.bpjs-

Pemanfaatan dana kapitasi yg

belum optimal
Aplikasi P-care belum dimanfaatkan
secara maksimal
Belum ada panduan klinis untuk
penatalaksanaan 144 Dx yang harus
selesai di FKTP
Ratio rujukan di beberapa FKTP
masih tinggi
Jumlah dokter di beberapa
Puskesmas hanya 1 dan ada yang
belum mempunyai dokter gigi
Belum semua FKTP membuat
jejaring, khususnya jejaring bidan

Faskes
Pertama

Kondisi Saat Ini

www.bpjs-

Belum semua pihak

memiliki pemahanan
yang sama tentang Ina
Cbgs
Kesiapan RSutk risk
sharing masih rendah
Kapasitas ruangan belum
memadai
Standardisasi RS sesuai
tipe (SDM, SDS)
Besaran tarif Ina Cbgs
per type RS

Faskes
Rujukan
(RS)

Kondisi Saat Ini

www.bpjs-

Standarisasi Faskes (sarana,

prasarana, SDM)
Optimalisasi peran dan
komitmen semua elemen
terkait pelaksanaan JKN
Optimalisasi peran FKTP sbg
Gate Keeper
Dukungan SDS dan SDM dari
pemerintah thd Puskesmas
dan RS
Optimalisasi fungsi
pengawasan thd
pelaksanaan JKN

Tantanga
n
&
Harapan

Informasi & Penanganan

Keluhan
www.bpjs-

INFORMASI DAN KELUHAN

1.
2.

3.
4.
5.
6.

Hallo BPJS Kesehatan : (021) 500 400

Hotline Service Kantor Cabang :
Layanan Kepesertaan & Pemasaran : 085 852 477
830
Layanan Primer : 085 852 477 831
Layanan Rujukan : 085 852 477 832
Layanan informasi (>21.00) : 081 331 819 776
email korporat/KC : kcu-surabaya@bpjskesehatan.go.id
SMS Gateway : 08113699977
Format : Noka XXXXXXXXXXXXX
Alamat Kantor Cabang : Jl. Dharmahusada Indah No.
2 Surabaya
www.bpjsNo Telp kantor cabang : 031-5947747

HALLO BPJS
KESEHATAN
Telepon Reguler/Fixed Line :
langsung tekan 500 400
Telepon Seluler 021- 500
400
Setiap hari kerja (Senin s.d
Jumat) pukul 08.00 s.d 22.00
WIB

PT. Askes (Persero)

www.bpjs-

UNIT PENGADUAN

www.bpjs-

Terima kasih

JKN..... Wujudkan Gotong Royong

untuk Generasi yang Lebih Baik
www.bpjs-